BỆNH VIỆN NHITW
BAO CAO TONG HOP KET QUA DE TAI
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KÉT QUÁ
DIEU TRINANG ONG MAT CHU O TRE EM
BANG PHAU THUAT NOI SOI CAT NANG CNBT : NGUYEN THANH LIEM
9498
Trang 2DAT VAN DE
Nang ống mật chủ (OMC) là một bệnh lý do bất thường giải phẫu bẩm sinh của đường mật, trong đó OMC giãn thành hình thoi hoặc hình cầu mà
không có tắc ở phần cuối của OMC
Đây là một bệnh có nhiều tên gọi khác nhau như u nang ống mật chủ, u nang tiên thiên đường mật, giãn đường mật thành nang
Bệnh được Vater mô tả lần đầu tiên năm 1723 và được Douglas mô tả
chỉ tiết hơn vào năm 1852 [19]
Bệnh gặp với tỉ lệ 3-4 nữ/1 nam Ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh là 1/100.000 trẻ đẻ ra sống và 1/13.000 số bệnh nhân vào viện[40] Ở Nhật Bản bệnh phổ biến
hơn (chiếm 2/3 số trường hợp được báo cáo trên thế giới) với tỷ lệ 1/1.000 trẻ
đẻ ra sống [64] Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể nhưng số bệnh nhân tăng lên nhanh cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại Bệnh cảnh điển hình của nang ống mật chủ là tam chứng cổ điển:
đau hạ sườn phải, vàng đa và u hạ sườn phải Trong thực tế nhiều khi bệnh nhân không có đủ tam chứng trên nên chẩn đoán khó khăn dẫn đến xử lý muộn và kết quả điều trị hạn chế
Các phương tiện chẩn đoán bệnh bằng hình ảnh bao gồm: chụp mật tụy ngược dòng, chụp mật qua da, chụp mật theo đường tĩnh mạch, phóng xạ đỏ, siêu âm, chụp CT, chụp MRI góp phân rất lớn trong chẩn đoán sớm làm cho bệnh cảnh lâm sàng của nang OMC thay đổi rất nhiều
Các phương pháp điều trị bệnh thay đổi theo thời gian từ dẫn lưu nang, ra ngoài (ngày nay chỉ dùng khi có biến chứng viêm phúc mạc mật do thủng nang coi như một thủ thuật tạm thời), dẫn lưu nang vào đường tiêu hóa (nối nang với tá tràng hay nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y hoặc kiểu
Omega ) cho đến cắt bỏ nang và nối mật - ruột: có thể nói trực tiếp ống gan chung với tá tràng, hỗng tràng hoặc ống gan chung tá tràng dùng một quai
Trang 3Phẫu thuật nội soi đang dẫn thay thế cho phẫu thuật kinh điển để điều trị
nang OMC [34],[40],[58],[60] Cùng với những ưu điểm vượt trội như thẩm
mỹ, ít gây chấn thương, thời gian phục hồi sau mỏ ngắn, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị bệnh nang OMC tại một số trung tâm phẫu
thuật lớn trên thế giới [17],[34].[58],[72] Tại Việt Nam, một số trung tâm đã
áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý này từ năm 2008, nhưng đa số các tác giả chủ trương cắt nang, nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y và mở nhỏ (5cm) đưới sườn phải dé thực hiện miệng nói mật ruột
[23][45] Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã tiến hành phẫu thuật nội soi
điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ những năm 2006, mới đầu chúng tôi chủ trương cắt nang nối ống gan với hỗng tràng, về sau tiền hành song song cả hai phương pháp nối ống gan - hỗng tràng và ống gan - tá tràng với miệng nối mật ruột được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi [46]
Cho đến nay tại Việt nam chưa có công trình nghiên cứu nào mô tả đầy đủ qui trình phẫu thuật cũng như đánh giá tính an toàn và hiệu quả của
phương pháp điều trị u nang OMC bằng phẫu thuật nội soi.Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu ứng đụng phẫu thuật nội soi điều trị nang OMC ở trẻ em với hai mục tiêu:
1 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nội soi cắt nang, ống mật chủ ở trẻ em
Trang 4CHUONG 1
TONG QUAN TAI LIEU
Nang OMC được định nghĩa là tình trạng giãn bam sinh dang cầu hay ắc nghẽn
đạng thơi của đường mật trong và ngoài gan, mà không có sự nguyên phát của OMC [32], [54], [64]
Như vậy, giãn OMC đến kích thước nào thì được xem là nang OMC, nhất là khi kích thước đường mật ở trẻ em thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.1)
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng: trên siêu âm khi OMC ở trẻ em giãn >
7 mm thì được xem là nang OMC [18]
Bang 1.1 Kích thước đường mật bình thường ở trễ em theo tuổi (Nguồn: Brunelle, 1987) [18] Xquang dong mật Siêu âm Tuổi mm mm 0-2 tuổi 2,0 13 >2-4 tudi 2,6 17 >4—6 tuổi 3,2 1,8 >6—8 tudi 3,8 2,0 >8-10 tuổi 3,9 1,8 >10 — 12 tuổi 4,0 22 >12 — 14 tuổi 49 2,2
Trang 51.1 Tần xuất
Nang OMC là đị tật tương đối hiếm gặp ở các nước phương Tây, với tần suất bệnh được đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ ra sống [6], [8]
Tuy nhiên, bệnh lại rất thường gặp ở các nước phương đông, đặc biệt, theo
các nghiên cứu của nhiều tác giả thì tại Nhật Bản tần suất của bệnh lên đến 1⁄1.000 [41], [52]
Ưu thế về giới rõ rệt ở nữ với tỉ lệ nữ/nam được ghỉ nhận từ 3 — 4/1 [42], Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng 2/3 số trường hợp được phát hiện trước 10 tuổi [41] Số bệnh nhỉ được phát hiện sớm ở tuổi so sinh và trước sinh ngày một tăng nhờ vào các phương tiện chẵn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm
1.2 Bệnh sinh nang OMC
Hiện nay, người ta ghỉ nhận có khoảng 20 giả thiết được đưa ra để giải thích cho bệnh, nhưng tất cả đều thống nhất sự hình thành nang là do suy yếu của thành OMC, đo hẹp đoạn cuối OMC, hay đo cả hai [41],[44] Có ba giả thiết được chấp nhận nhiều hơn cả
1.2.1 Rối loạn chức năng vận động hệ đường mật
Do thiếu vắng các tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối OMC, gây ra tình
trạng tắc nghến, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang, giống như cơ
chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Megacolon, hay Hirschsprung) 1.2.2 Sai lệch trong quá trình tái rỗng hoá đường mật
Theo phôi thai học, đường mật phát triển trong bào thai từ phần cuống của một túi thừa ở mặt bụng thành tá tràng Trong giai đoạn sớm, do hiện tượng tăng sản của các tế bào biểu mô, lòng đường mật bị bít tắc hoàn toàn Sau đó, quá trình tái rống hóa đường mật sẽ bắt đầu xuất hiện và hoàn tất dan cho đến tháng thứ 5 của thai kỳ, để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh
Saito va Ishida cho ring sy sai lệch trong quá trình tái rống hóa đường mật sé din đến sự yếu kém, mắt đi trương lực của thành OMC (do rỗng hóa quá mức) và làm hẹp ở đoạn cuối của OMC (do quá trình tái rỗng hóa đừng lại quá sớm) Chính áp lực tăng cao trong lòng đường mật do lưu thông mật- ruột bị cản trở ở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với hiện tượng yếu kém của
Trang 6thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần ra và hình thành nang Nhiều bằng chứng được tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết này [19]:
- Nhiều trường hợp nang OMC được phát hiện rất sớm, ngay từ thời kỳ
sơ sinh hay trước sinh
- Có thể đi kèm với những dị dạng bẩm sinh khác của đường mật như: giãn đường mật trong gan, OMC đổi, túi mật đôi
Tuy nhiên, giả thiết này không giải thích được sự khiếm khuyết của lớp cơ thành nang và sự xuất hiện không thường xuyên của lớp biểu mô thành nang trén vi thé Trên thực nghiệm, bản thân hiện tượng tắc nghến đoạn xa OMC không đủ để tạo thành nang, mà còn phải có thêm sự hư hại lớp biểu mô và sợi đàn hỏi của đường mật
1.2.3, Giả thiết Kênh chung mật - tụy đài
Giả thiết này được chấp nhận nhiều nhất, được Babbitt đề xuất lần đầu tiên
vào năm 1969 [6] Theo Wong và Lister, chỗ nói giữa OMC và ống tụy chính
(OTC) nằm ngoài thành tá tràng cho đến tuần thứ 8 của thai kỳ Sau đó, chỗ nối này đi chuyển dần về phía lòng tá tràng và sẽ nằm trong thành tá tràng, đưới lớp cơ nông nhất Nếu quá trình đi chuyển này chấm dút sớm, chỗ nối
giữa OMC và OTC nằm cao hơn tạo ra một kênh chung mật tụy (KCMT) (Hình 1.1) Bình thường, KCMT có độ đài thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.2)
và được cơ vòng bao bọc (cơ oddi) và kiểm soát Mặc đù áp lực trong OTC (30 — 50 cm nước) cao hơn áp lực trong đường mật (25 ~30 cm nước), nhưng do sự kiểm soát của cơ vòng nên dịch tụy không thể trào ngược vào đường mật 0 vòng bóng Thành tá
stucco row ext nab xem bự
Hình 1.1 Những dang hop lưu giữa ống mật chủ và ống tụy chính (Neudn: Netter, 1997) [44]
Trang 7Tùy theo lứa tuổi, KCMT có độ dài thay đổi (Bảng 1.2)
Bảng 12 Chiều đài bình thường của KCMT ở trẻ em theo tuổi (Neudn: Guelrud, 1999) [21] Tuổi Kênh chung mật - tụy <1 mỗi <3mm 1-10 tudi <4mm >10 tuổi <5mm
Nếu KCMT đài hơn bình thường, góc hợp lưu giữa OMC và OTC không còn nhọn và chỗ nối này không chịu sự kiểm soát của cơ vòng Oddi nữa [50] Điều này sẽ tạo điều kiện cho hiện tượng trào ngược tự do dich tuy vào đường mật (Hình1.2)
Hình 1.2 Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dai
(Nguôn: ONil, 1998) [507
Các men tiêu protein của tụy được địch mật hoạt hóa, thấm qua lớp niêm mạc, vào lớp dưới niêm làm thoái hóa sợi chun, làm cho thành đường mật bị yếu đi và dễ giãn ra đưới áp lực Dịch tụy cũng gây nên các đợt viêm đường, mật tái phát, làm cho đoạn cuối OMC hẹp dần, dẫn đến tăng áp lực trong lòng đường mật, hình thành nang Theo Ito, trypsin là nguyên nhân gây nên hiện tượng thoái hóa của đường mật vì trẻ sơ sinh sản xuất rất ít amylase "Thêm vào đó, hiện tượng tắc nghẽn phản xa do bát thường hay co thắt quá chặt của phức hợp cơ vòng Oddi cũng góp phân vào việc tạo thành nang [66]
Có nhiều nhiều bằng chứng để củng cố cho giả thiết này:
+ Đa số các trường hợp nang OMC có KCMT dài
Trang 8+ Gia tăng áp lực ở cơ oddi trong nhiều trường hợp
+ Một vài trường hợp giãn nang mắc phải muộn đã được ghỉ nhận [9] Tuy nhiên, người ta cũng nhận thấy cơ chế này không thể giải thích
được mọi trường hợp nang OMC vì thiếu tính nhân quả:
+ Nang OMC có thể được phát hiện từ tuần lễ thứ 15 của thai kỳ, thời điểm mà sự phát triển của mâm tụy còn rất thô sơ, các men tụy hầu như chưa được sản xuất, nên không thể có hiện tượng trào ngược tụy - mật cũng như sự phá hủy của men tụy trên đường mật
+ Trên thực nghiệm nói OMC với OTC để tạo ra hiện tượng trào ngược tụy - mật, người ta nhận thấy tác động hóa học của các men tụy thường nhẹ, không đủ gây ra hiện tượng suy yếu thành OMC để tạo thành nang
+ Thực tế, nhiều người có KCMT dài và có nồng độ amylase tăng cao trong địch mật nhưng vẫn không có nang OMC
+ Những trường hợp nang OMC do teo đoạn cuối OMC hoặc các trường
hợp giãn đường mật trong gan đơn thuần không kèm theo giãn đường mật ngoài gan, cũng không thể giải thích bằng cơ chế này
Như vậy, KCMT dài là một trong các cơ chế chủ yếu tạo ra nang OMC:
nhưng có lẽ còn có những cơ chế khác chưa được biết rõ [7 ] 1.3 Phân loại nang OMC
1.3.1 Phân loại theo Alonso-Lej
Bảng phân loại này chỉ đề cập đến các dạng giãn của đường mật ngoài
gan [2], bao gồm 3 loại (Hình 1.3):
Loại I: Nang OMC, bản thân OMC giãn thành nang, nang có thể có
đạng cầu hay đạng thoi
Loại II: Túi thừa OMC, túi thừa xuất phát từ OMC và có chân cuống nối với OMC, có thể có một hay nhiều túi thừa Thể loại này rất hiếm gặp ở trẻ em
Loại II: Sa OMC, đoạn OMC trong thành tá tràng sa vào lòng tá trang, tạo thành nang có kích thước từ 1 — 2 cm Thể loại này cũng rất hiếm gặp ở
Trang 9Loại HI
Hình 1.3 Phân loại nang đường mật theo Alonso-Lej
(Nguôn: O Noi, 1998) [507
1.3.2 Phân loại theo Todani
Theo Todani (1977) [65], [64] nang OMC được chia thành 5 loại Ngoài việc đánh giá nang đường mật ngoài gan như Alonso-Lej, bảng phân loại này
còn đề cập đến giãn đường mật trong gan (Hình 1.4): `: oo GS 2 wa 1b % Hình 1.4 Phân loại nang đường mật theo Todani (Neudn: Todani, 1998) [64] Loai I: nang OMC don thuần, bao gồm ba nhóm nhỏ
Ta: giãn OMC thành nang có dang cau
Tb: giãn một đoạn OMC thành nang Te: giãn OMC thành nang có dạng thoi
Trang 10
Loại IV: nang OMC kết hợp với giãn đường mật trong gan được chia
thành hai nhóm nhỏ
TVa: giãn đường mật trong và ngoài gan phối hợp
TVb: giãn đường mật ngoài gan thành nhiều nang
Loại V: giãn đường mật trong gan thành một hoặc nhiều nang
Ở trẻ em, tuyệt đại đa số các trường hợp (> 959% là nang OMC có hay
không có kết hợp với giãn đường mật trong gan (nang đường mật loại I và IV), các thể loại khác rá
lếm gặp ở trẻ em [50] Trong phạm vi của nghiên cứu, chúng tôi chỉ đề cập đến hai loại nang này
1.4 Chan doan nang OMC
1.4.1 Lam sang,
Nang OMC có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hơn 2/3 số trường hợp
được phát hiện trước 10 tuổi, 1/4 số trường hợp được phát hiện trước 1 tuổi và biểu hiện lâm sàng cũng thay đổi tùy theo lứa tuổi [42] Trước đây, người ta ghỉ nhận nang OMC thường biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: vàng da, đau bụng và khối u dưới sườn phải, tuy nhiên ngày nay các biểu hiện lâm sàng đã có nhiều thay đổi Trẻ nhỏ thường đến viện vì các triệu trứng vàng da hoặc u bụng trong khi đó trẻ lớn đến viện chủ yếu vì đau bụng
1.4.2 Cận lâm sàng
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhằm phát hiện giãn đường mật ngoài gan, giãn đường mật trong gan và KCMT [41]
1-42 Siêu Âm
Rat có giá trị trong chẩn đoán nang OMC và được ghi nhận là một kỹ
thuật đơn giản, Không xâm hại và an toàn Siêu âm cho thấy hình ảnh OMC giãn rộng dưới dạng một nang ở vùng dưới sườn phải, hình ảnh của giãn đường mật trong gan (nếu có) Sự thông thương của nang với túi mật và với đường mật trong gan cho phép chân đoán xác định bệnh
1.4.2.2, Chup mét - tuy cOng hudng tir
Giúp định đạng rõ rằng giải phẫu học của nang OMC, của đường mật trong gan và của các cấu trúc lân cận khác, cho thấy được hình ảnh KCMT
Trang 11Gin diy, phương pháp này rất được ưa chuộng trong chẩn đoán hình ảnh nang OMC, đặc biệt ở trẻ nhỏ (Hình 1.6)
Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ của nang ống mật chủ (mũi tên) (Neudn: Buyukiavuz, 2003) [9]
1.4.2.3 Chup cit lip vi tink
Xác định rõ hình đạng và kích thước của nang, liên quan giữa nang và các cấu trúc vùng cửa gan, hình thể của đường mật trong gan O°Neill [50][51] thường kết hợp kỹ thuật này với chụp đường mật qua đường tĩnh mạch và cho rằng kỹ thuật này chính xác hơn siêu âm (Hình 1.8)
Hình 1.8 Hình chụp cắt lớp vi tính nang ống mật chủ (mũi tên)
(Neudn: O° Neill, 2003) [51] 1.4.2.4, Chụp đường một qua đa
Cho hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rõ nét, có thể khảo sát đường mật ngay cả khi bệnh nhân có vàng da, kết hợp với việc lấy dịch mật để thử nghiệm sinh hóa và vi trùng: nếu nông độ amylase và lipase trong dich mật tăng thì đó là bằng chứng của hiện tượng trào ngược tụy - mật (Hình
1.9)
Trang 12
Hình 1.9 Hình chụp đường mật qua đa của nang ống mật chủ (Nguôn: Kim, 1995) [307
Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có nhiều nhược điểm: - Chỉ thực hiện được ở trẻ lớn và người lớn
- Không dễ thực hiện nhất là trong những trường hợp đường mật
không giãn
- Biến chứng rò mật có thể xảy ra do áp lực trong nang luôn tăng cao [14] Ngày nay, kỹ thuật này thường được hướng dẫn dưới siêu âm và được thực hiện ngay trong mổ, do đó ít có giá trị chẩn đoán mà thường được xem như là một phương pháp phụ trợ cho điều trị, được sử dụng để làm giảm áp nang khi có nhiễm trùng đường mật nặng và đe dọa sốc, tình huống mà ngày
nay rất hiếm gặp
14.2.5 Chup mét - fạy ngược đồng qua nội soi (ERCP)
Cho hình ảnh rõ ràng của giã: đường mật trong và ngoài gan, của OTC,
của sỏi và bùn mật Là phương pháp tốt nhất trong việc khảo sát KCMT (Hình 1.10) m~ ¬ựyemszz
a CÓ kênh chung mật - tụy dài b Không có kênh chung mật - tạy Hinh 1.10 Hình chụp mật- tụy ngược đòng qua nội soi của nang ống mật chủ
(Neudn: Kim, 1995) [307
Trang 13'Tuy nhỉ ên, kỹ thuật này cũng có những nhược điểm:
- Kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, nhất là cho trẻ đưới 3 tuổi Phải làm đưới gây mê nội khí quản
- Biến chứng có thể có: viêm tụy cáp, nhiễm trùng huyết gram âm ngược dong
Do vậy mà kỹ thuật ít được tiến hành rộng rãi ở trẻ em
1.4.2.6 Chụp đường một trong khi nổi
Với nhiều ưu điểm được ghỉ nhận:
- Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ nét, cung cấp những
thông tin giải phẫu học chính xác nhất về đường mật cần thiết cho phẫu thuật, tránh được tốn thương OTC khi mỗ
-_ Khảo sát được KCMT
- Han chế sót sỏi đường mật trong gan
- Thấy được nút đạm trong KCMT, hình ảnh của hẹp ống gan là những,
yếu tổ thuận lợi của các biến chứng sau mổ như: viêm tụy, viêm đường mật, sỏi trong OTC và trong gan
- Kỹ thuật dễ tiền hành, có thể thực hiện lại khi không rõ nét và hầu như không có biến chứng Được thực hiện bằng cách bơm chất cản quang qua túi mật hay qua OMC (Hình 1.11)
Trang 14
1.5 Điều trị nang OMC
Nguyên tắc điều trị u nang OMC là phẫu thuật Không điều trị hoặc điều
trị nội, bệnh nhân thường tử vong [19]
1.5.1 Phẫu thuật qui ước (mô mở) 1.5.1.1 Dẫn li nang ra ngoài
Chỉ là phương pháp cấp cứu tạm thời và chỉ được áp dụng trong những hoàn cảnh bắt buộc như: bệnh nhỉ sơ sinh hay nhũ nhỉ quá yếu, vàng da nặng kéo đài, nhiễm trùng đường mật nặng, rối loạn chức năng gan và chức năng đông máu nặng, thủng hay vỡ nang [64] Phẫu thuật triệt để sẽ được tiến hành Khoảng 6 - 8 tuần sau
1.5.1.2 Nối nang với đường tiêu hod - MỐI nang - tả tràng
Hình 1.12 Nổi nang - tá tàng (Nguôn: O Noi, 1998) [507
Phẫu thuật được Gross thực hiện lần đầu tiên vào năm 1933 Phẫu thuật tuy đơn giản, nhẹ nhàng và nhanh chóng nhưng có nhiều biến chứng sau mổ Theo Todani, Benjamin [64] ung thư đường mật ở những trường hợp đã được nối nang - ruột là biến chứng nặng nề nhất Chính vì những biến chứng sau mỗ nối nang - tá tràng quá nhiều, nên phẫu thuật này hẳu như không còn được sử dụng
- MỐI nang - hỗng tràng
Trang 15
Hình 1.13 Nổi nang - hong trimg theo Roux-en-Y (Meudn: O’Neill, 1998) [50]
Phẫu thuật nối nang-hỗng tràng theo Roux-en-Y khắc phục được hiện tượng trào ngược thức ăn và địch tiêu hóa từ ruột vào nang, nên làm giảm đi phần nào nguy cơ nhiễm trùng đường mật sau mỗ so với phẫu thuật nồi nang-
tá tràng, tuy vậy, phẫu thuật vẫn có nhiều biến chứng sau mỗ (34%) như:
+ Nhiễm trùng đường mật vẫn thường xảy ra, do miệng nói mật - ruột cũng không được đặt ở vị trí thấp nhất của nang, mật vẫn còn ứ đọng trong nang, do hẹp miệng nói nang - hỗng tràng
+Nguy cơ hẹp miệng nối vẫn còn do thành nang cấu tạo chủ yếu bởi mô xơ, thiếu hụt lớp biểu mô
+ Viêm tụy: đo sự trào ngược của dịch mật nhiễm trùng vào trong OTC qua KCMT
+ Sỏi mật: do hẹp miệng nối và ứ đọng mật kéo dài
+ Ác tính hóa: do nang vẫn còn
Chính vì những biến chứng sau mỗ này mà việc mổ lại đề cắt nang được
đặt ra trong 33% trường hợp nói nang - hỗng tràng [65] Hiện nay phẫu thuật
này hầu như không còn sử dụng
1.5.1.3 Cắt bỏ toàn bộ nang và nổi Ống gan chủng (OGC) với đường tiêu hoá Cắt bỏ phần nang phía trên lên sát ống gan chung Cắt bỏ phần dưới
nang sát ống mật tuy chung Sau khi cắt nang có nhiều cách lập lại lưu thơng
Trang 16tiêu hố trong đó có hai cách được sử dụng phổ biến nhát hiện nay đó là nối
OGC - hỗng tràng và nối OGC - tá tràng
+Nối ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y [52] ( Hình 1.14) eo \ Ñ S } we
Kiéu tan - tan Kiểu tận - bên
(Neudn: O'Neill, 1998) [50] (Nguôn: Okada, 1992) [52] Hinh 1.14 Cắt nang, nói ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y
Quai ruột được chọn tạo hình đường mật cách góc tá - hỗng tràng từ 20 —30 cm và có độ dài khoảng 30 - 40 cm, được đưa qua mạc treo đại tràng ngang, bên phải động mạch đại tràng giữa lên rồn gan và nối vào OGC - Nối ống gan - tá tràng Được thực hiện giữa Ống gan chung và tá tràng D, theo kiểu tận - bên (Hình 1.15) [64] Hình 1.15 Cắt nang, nỗi Ống gan - tá tràng (Meudn: O°Neill, ¡ 998) [50]
- Các biến chứng muộn bao gồm: Viêm đường mật, sỏi đường mật, hẹp miệng nói mật ruột, ác tính hoá đường mật phía trên miệng nối hoặc đoạn
Trang 171.5.2 Điền trị nang OMC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt nang, nói OGC với đường tiêu hoá
Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển nhanh chóng
của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt va din thay thé phẫu thuật mở bụng trong hẳu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói chung và
phẫu thuật 1 nang OMC nói riêng
Farello [17], năm 1995, là tác giả đầu tiên mô tả kĩ thuật mỗ nội soi cắt
nang và nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y cho
một bệnh nhận nữ 6 tuổi Kỹ thuật nội soi cắt nang và nói OGC với tá tràng, mới chỉ được HocTan [60] thông báo 2 trường hợp năm 2003 Điều trị nang OMC bằng PTNS hiện nay đã được áp dụng tại một số trung tâm trên thé
giới [15], [35 ].|56]
Trang 18CHƯƠNG2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhắn
Các bệnh nhỉ được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau: - Tuổi: Từ sơ sinh đến < 16 tuổi, cả giới nam và nữ
- Nang OMC đơn thuần hay nang OMC kết hợp với giãn đường mật
trong gan (nang đường mật loại I và loại TVa), Kích thước OMC >10mm trên siêu âm
- Được mổ bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nói OGC với tá tràng hoặc hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng,
12/2007 đến tháng 7/2010 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
-_ Các bệnh nhân giãn đường mật thứ phát do u, sỏi mật, u đầu tuy, u bong Vater
- Nang đường mật ở rồn gan có teo OMC kết hợp (teo đường mật loại 1) - Nang OMC nhưng được điều trị bằng phương pháp khác: Phẫu thuật
mé mé, din lưu nang ra ngoài và / hoặc nói nang với đường tiêu hóa
2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên
2.2.2 Cỡ mẫn
Công thức tính cỡ mẫu dùng trơng so sánh bai tỉ lệ
- Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức
Trang 19—— i {2.,anN2PC-P)+2,5JF,0- P+ F-Pt Giai) øị = 0/26 TỈ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật ngược dồng theo n=
phương pháp nối OGC với Thanh Liêm va Valayer [49]
ø; = 0,45 Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng theo
ng tràng theo nghiên cứu trước đây của Nguyễn
phương pháp nối OGC với tá trầng theo nghiên cứu của Todani [64])
Z1~a¡a2 khi d =0,05 (Mức ý nghĩa thống kê loại bỏ giả thuyết khi nó đúng)
"Theo công thức, cỡ mẫu cần thiết là 105 cho mỗi nhóm, cộng với 10% giả định là số bệnh nhân mắt tin sau mỏ thì cỡ mẫu cho mỗi nhóm tối thiểu là
118 bệnh nhân
2.2.3 Kỹ thuật phân nhóm
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm dựa theo thứ tự vào viện: Bệnh nhân só lẻ sẽ được phẫu thuật nội soi cắt nang và nối OGC với tá tràng, bệnh nhân số chẵn được mổ nội soi cắt nang và nối OGC với hỗng
trang theo kiéu Roux-en-Y
2.2.4 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu:
Thực hiện theo qui trình phẫu thuật nội soi ( Phụ lục)
2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.2.5.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ
- Đặc điểm địch
+ Tuổi (lúc phẫu thuật), giới
+ Chẩn đoán, điều trị ở tuyến trước
+ Tiền sử sản khoa và gia đình
- Triệu chứng lâm sảng:
+ Đau bụng: Vịmí
Trang 20Tính chat + Vàng da + Sốt +Nôn + Phân bạc màu + Nước tiểu đậm mầu + Ngứa
+ Xuất huyết tiêu hóa
+ Gan to, túi mật to: Gan được coi là to khi bờ dưới gan vượt quá bờ
sườn 3cm ở trẻ bú mẹ và sơ sinh hoặc 2cm ở trẻ từ 3-7 tuổi hoặc khi sờ thấy
gan dưới bờ sườn ở trẻ trên 7 tuổi
+U bụng vị trí dưới sườn phải
+ Các triệu chứng khác
- Cận lâm sảng! - Siêu âm gan mật:
Các thông tin cần được nghiên cứu trên siêu am:
+ Gan: Cấu trúc âm, u cục, thuần nhất
+ Đường mật trong gan: Khi nhìn thấy là có giãn
+ Nang OMC: Kích thước, hình dạng, cấu trúc âm, thành OMC, giun, sỏi trong lồng ống Khi đường kính ngang của OMC> 0,7cm được coi là nang OMC
Tất cả các kết quả siêu âm của bệnh án được làm tại bệnh viên Nhi Trung ương, máy siêu âm có độ phân giải cao và được làm bởi một số bác sĩ
chuyên về siêu âm thực hiện
- Các xét nghiệm:
+ Nhóm máu
Trang 21+ Số lượng bạch cầu: Từ-4000- 10000/mm3 là bình thường
Bach cầu > 10.000 là tăng Bach cầu < 4000 là giảm
+ Hemoglobin: Theo tổ chức y tế thế giới
Trẻ < ố tuổi, Hb < 11 g% là thiếu máu
Trẻ từ6- 15 tuổi Hb< 12 g% là thiếu máu
+ Bilirubin:
- Toàn phần> 20,4 Mcromol/l là tăng
- Trực tiếp> 10,2 Meromol/l là tăng (làm theo kĩ thuật Jendra sik- Grof)
+ SGOT > 49 U/l la ting
+ SGPT > 48U/Lla tăng (lầm theo ki thuat IFCC)
+ Phosphataza kiểm > 140 U/ là tăng (lam theo Ki thuat Sessey- Lowvry
va Brock)
+ Tỷ lệ Prothombin < 70% là giảm
+ Amylase mầu > 300U/I là tăng Amylase mật tương đương với nồng
độ Amylase huyết thanh
Các xết nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Nhỉ Trung ương Kết quả thu được đối chiếu theo phản “thăm đồ chức năng gan tụy” trong sách “Hóa nghiệm sử dụng trong lâm
sàng” [12]
2.2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ
- Vi tei dat troca, số lượng troca
- Áp lực bơm hơi CO; tính bằng mmHg
~ Thời gian phẫu thuật tính theo đơn vị phút, thời gian của thì phẫu thuật
nội soi (bao gồm thời gian cắt nang, thời gian làm miệng nối), thời gian thì
phẫu thuật qua rốn nếu mỗ nói OGC với hỗng tràng
- Số lượng máu phải truyền trong mở
Trang 22- Nang OMC: Mức độ viêm dính
- Dịch mật: Đục, só sỏi, xác giun
- Các cơ quan khác - Kĩ thuật cắt nang :
+ Phẫu tích và cắt đôi nang ở đoạn giữa trước
+ Phẫu tích từ đáy lên
+ Mở nang mặt trước và bóc tách dần nang khỏi tĩnh mạch cửa
- Nối mật ruột: Nối OGC với tá tràng hay hồng trầng Roux-en-Y - Nghiên cứu mô bệnh học của phần nang cắt ra
- Các tai biến trong phẫu thuật (kể cả tai biến trong quá trình gây mê):
+ Chảy máu: do tổn thương tính mạch cửa, động mạch gan + Thùng đường tiêu hóa
~ Lý do phải chuyển mổ mở:
+ Chảy mau
+U nang OMC quá lớn, viêm dính
+ Tổn thương đường mật do bất thường giải phẫu
+ Những trường hợp phải chuyển mổ mở sẽ được dừng nghiên cứu kể từ thời điểm chuyển mổ mở
2
Nghiên cứu sau mổ:
Kết quả gần:
Các chỉ tiêu được ghỉ nhận trong thời gian nằm viện (đơn vị ngày)
~ Thời gian điều trị tại khoa hỏi sức tích cực, tại khoa ngoại - Số ngày phải truyền dịch
- Thời gian đánh hơi sau mổ
- Thời gian bắt đầu ăn đường miệng sau mở ~ Thời gian đi lại sau mở
- Thời gian nằm viện sau mổ - Thời gian rút dẫn lưu sau mổ
Trang 23- Theo dõi ghỉ nhận các biến chứng sau mổ: tử vong, chảy máu, rồ miệng nối, nhiễm trùng vết mở, viêm đường mật sớm sau mổ, biến chứng
liên quan đến bơm hơi ở bụng, gây mê Cách xử trí biến chứng
Kết quả theo đổi sau mổ:
- Theo đối quả sau khi ra viện: đánh giá kết quả sau mổ bằng phiếu hẹn
bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ (3 tháng, ố tháng, 1 năm, 2 năm)
- Các bệnh nhân không đến kiểm tra được đầy đù theo định kỳ được viết
thư mời về khám kiểm tra lần cuối cùng hoặc trả lời các câu hỏi bằng thư trước khi kết thúc lấy số liệu 1 tháng Trường hợp sau 3 lần gửi thư không trả lời được coi là mất tin tức
- Đánh giá sự xuất hiện các dấu hiệu bệnh lý sau mổ: Đau bụng, nôn, sốt,
vàng da, ợ chua
- Đánh giá tình trạng chức năng gan, kích thước OGC và đường mật trong gan qua thăm khám lâm sàng, siêu âm kiểm tra gan mật và xét nghiệm chức
năng gan (bilirubin, transamina sa)
- Soi dạ dày ruột khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng để tìm luồng trào ngược mật ruột hoặc viêm loét tá tràng
Tất cả các xét nghiệm siêu âm, điện quang đều được làm tại khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm của viện Nhỉ Trung Ương
- Chúng tôi chia kết quả lâu đài sau mở làm 4 loại theo phân loại của Terblanche [63]:
+ Loại tốt là không có triệu chứng lâm sàng của đường mật
+ Loại khá là có triệu chứng lâm sàng thoáng qua như đau bụng dưới sườn phải dưới một ngày tự khỏi mà không cần điều trị
+ Loại trung bình là có các triệu chứng đường mật rõ, thời gian kéo dài hơn một ngày và phải điều trị thuốc mới hết đau
+ Loại kém là có các triệu chứng đường mật rõ, tái phát nhiều lần có các biến chứng nặng như suy gan, tăng áp lực tính mạch cửa hoặc bắt buộc phải mổ lại, hay gây từ vong
Trang 24- Viêm đường mật ngược dòng được chẩn đoán khi bệnh nhân có triệu chứng đau bụng + sốt + vàng mắt, vàng da
~ Loét dạ dày được chẩn đoán xác định bằng nội soi
- Hẹp miệng nối được chẩn đoán xác định bằng triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm chức năng gan và siêu âm
- Sỏi mật được chân đoán xác định bằng siêu âm
2.2.6 Quản lý và sử lý số Hệu
được thu thập và sử lý bằng phần mềm SPSS 15.0
j số trung bình và độ lệch chuẩn sẽ được tính theo các biến số liên tục và sẽ được so sánh bằng phép kiém dinh Student (1)
- Tân suất sẽ được tính theo các biến số phân loại và sẽ được so sánh bằng phép kiểm định chỉ bình phương (12)
- P<0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê
2.2.7 Y đức trong nghiên cứu:
- Đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học cấp bộ và hội đồng y đức bệnh viện thông qua
- Các bố mẹ có con bị nang OMC tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn về tình trạng bệnh tật, sự nguy hiểm nếu bệnh không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật muộn và những phương pháp phẫu thuật phù hợp của các bác sĩ
chuyên khoa và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Các thông tin thu được chỉ đùng vào mục đích nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các bác sĩ tại các tuyến phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đưa ra các yếu tổ nguy cơ, từ đó đề ra phương pháp điều trị phù hợp
- Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình nghiên cứu
- Khi tham gia nghiên cứu, bố mẹ bệnh nhân đều phải ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê và chấp nhận phẫu thuật
Trang 25khi kết quả của các thử nghiệm không có nhóm chứng của từng kĩ thuật mổ đã được công bố cho thấy phương pháp mổ nội soi là an toàn và khả thi
[34],[46]
Trang 26CHƯƠNG 3
KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1.Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật
Trong thời gian nghiên cứu có 280 bệnh nhỉ bị nang OMC được phẫu thuật nội soi cắt nang và nối mật ruột, trong đó 140 bệnh nhi được phẫu thuật cắt nang, nối OGC với tá tràng và 140 bệnh nhỉ được phẫu thuật cắt nang nói
OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Tuổi của bệnh nhi lúc phẫu thuật
nhỏ nhất là 1 tháng tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 16 tuổi Tỷ lệ bệnh nhỉ tuổi từ sơ sinh đến 5 tuổi chiếm tỉ lệ lớn (78,8%) trong đó có 2 bệnh nhỉ
(0,9%) là sơ sinh < 1 tháng tuổi Tuổi trung bình của nhóm nói tá tràng là
44,2 + 2,6 tháng; của nhóm nói hỗng tràng là 50,2 + 3,8 tháng Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.1 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bện nhỉ khi phẫn thuật Phương pháp mỗ Tuổi (tháng) Nối tá tràng RouX-en-Y P N=140 N=140 TB + SD 442 +26 50,2+ 3,8 (Min - Max) (1-156) (1-192) Poippr <1 tuổi 23 (16,4%) 19 (13,69) 0,51 1-5 tuổi 86 (61,49) 91 65,0%) 0,53 6-10 tudi 28 (20,0%) 17 (12,19) 0,07 >10 —16 tuổi 302%) 13 0,3%) 0,002 Tổng 140 (1009) 140 (1009) - 3.1.2 Phân bố tỷ lệ giới
Trong 280 Bệnh nhân có 67 là con trai chiếm tỷ lệ 23,9%, và 213 là con gái chiếm tỷ lệ 76,1% Tỷ lệ nữ/nam = 3/1
Trang 273.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng
3.3.1 1 Bệnh sũ bệnh nhỉ khi nhập viện
Có 1 bệnh nhỉ không có biểu hiện triệu chứng bệnh, bệnh nhỉ được phát hiện tình cờ khi đi khám định kỳ tại bệnh viện Nhi Trung Ương 51,4% số bệnh nhỉ có triệu chứng đầu tiên trong vòng một tháng đã được chuyển tới bệnh viện Có đến 18,6% bệnh nhỉ đến viện sau khi có triệu chứng đầu tiên
sau 12 tháng được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện Thời gian n=280 % <1 tháng 144 514 1-2 tháng 40 143 >3 tháng 96 343 Tổng 280 100,0 3.3.1.2 Lý đo lúc nhập viện
Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất 88,2% sau đó là nôn 50%; sốt 26,1%; vàng da 24,6%; ít gặp nhất là u bụng chiếm 9,3% được trình bày ở bảng 3.3
Trang 28Bang 3.3 Ly do lúc nhập viện n= 280 % 247 88,2 Non 140 50,0 Sắt 73 26,1 Vàng da 69 24,6 Chướng bụng 44 15,7 Phan bac mau 31 111 Ubụng 26 93 3.2.1.3 Triệu trứng kết hợp lúc nhập viện
Đau bụng và sốt là hai triệu chứng thường kết hợp với nhau nhất Chỉ có ít trẻ khi vào viện có kết hợp 3 hay 4 hoặc
tất cả các triệu chứng trên cùng xuất hiện được trình bày ở bảng 3.4
Bang 3.4 Triệu chứng kết hợp lúc nhập viện (23,1%) khi trẻ vào vig Triệu chứng n=280 % Đau bụng + sốt 34 23,1
Vang da + phan bạc màu + u bụng 5 21
Đau bụng+Nôn+ chướng bụng+ u bụng 5 21
Tắt cả các triệu chứng trên 1 04
4 Triệu chúng thựtc thé kati vio vin
Các triệu chứng như ấn thay dau HSP, vàng mắt - vàng da, sờ thấy khói
u, gan to chiếm tỷ lệ ít dần từ 31,8 % đến 5,4% được trình bày ở bảng 3.5
Trang 29Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể khi vào viện Triệu chứng n=280 % Ấn đan HSP 89 31,8 Vang mat, vang da 89 31,8 Sử thấy Khối u 26 93 Gan to 15
Trang 303.2.2.2 Đặc diém dich mật trên hình ảnh siêu Gm
Dịch mật trong chiếm 65,39% Dịch mật đục chiếm 12,5%, có sỏi trong nang chiếm 9,3%, có hình ảnh xác giun trong nang chiếm 5,4% được trình bày ở bảng 3.7 Bang 3.7 Đặc điểm trên siêu âm Dietenage n= 280 % Có sỏi 26 93 Bùn 21 Hà Xác giun 15 5,4 Due 35 125 Bình thường 183 65,3 Tổng 280 100,0
3.2.2.3 Giãn đường một trong gan
Có 39,6% số bệnh nhân trong nhóm nối tá tràng và 37,5% trong nhóm nối hỗng tràng có giãn đường mật trong gan, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, được trình bày ở bảng 3.8
Trang 31Bang 3.9 Men gan Men gan n=280 % Bình thường 121 43,2 <40U GOT oo Tang 159 36,8 >40 U/L Bình thường 113 40,4 <42UL GPT ——— Tăng 167 59,6 >42U/L
- _ 3,4% số bệnh Nhỉ có Bilirubin máu cao hơn bình thường 65,4% số bệnh nhỉ có số lượng bach cầu tăng
- _ 37,5 % số bệnh nhi có tỷ lệ Prothrombin nhỏ hơn 100%
3.2.2.5 Điều trị khang sink trước mỗ
- Có 41,4% bệnh nhân nhỉ phải điều trị kháng sinh trước mổ, thời gian phải điều trị trung bình là 8 + 3,2 ngày, bệnh nhỉ phải điều trị kháng sinh
nhiều nhất là 16 ngày
3.3 Kết quả trong mổ, kết quả sớm sau mỗ và kết qua theo dõi san khi
ra viện
3.3.1 kết quả trong mỗ 3.3.1.1 Dinh gid trong mb
~ Tính chất của dịch mật được trình bày ở bảng 3.10
Trang 32Bang 3.10 Đặc điểm dịch mật trong khi mé Dịch mật n=280 % Có si 28 10,0 Bin 23 82 Xác giun 15 34 Due 36 129 Bình thường 178 635 Tổng 280 100,0
- _ Kích thước ống gan chung sau khi cắt nang được trình bay ở bảng 3.11 Bang 3.11 Kích thước ống gan chung Kích thước ống gan chung n=230 % <10mm 109 38,9 >10 mm 171 611 Tổng 280 100,0 ~ Phân lớn các trường hợp tôn thương giữa siêu âm và khi mô phù hợp (95,49% 3.3.1.2 ChuyỄn mỖ mở Có hai bệnh nhỉ phải chuyển mổ mở trong thời gian tiến hành nghiên cứu Cả hai trường hợp này đều phải chuyển mỗ mở trong thì cắt nang Một
nhóm nồi OGC với tá tràng và một trường hợp thuộc nhóm nói OGC với hỗng tràng, cả hai bệnh nhân này sau khi mổ mở đều ổn định và
ra vi Hai trường hợp này được đừng nghiên cứu tính từ thời điểm này
3.3.1.3 Thời giai phẫu thud
"Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm nói tá tràng là 154 phút trong khi ở nhóm nối hỗng tràng theo Roux-en-Y là 209 phút Sự khác biệt này có
Trang 33
Bang 3.12 Thời gian phẫu thuật = 2 Phuong pháp mô Thời gian ————— Nồi tá tràng RouX-en-Y P (phat) n=139 n=139 Trung binh + SD 154,1 + 3,6 209,5 +53 <001 (Min — Max) (70 - 420) (120 - 505) 2 <I20 47(33,8) 3(2,2) <0,01 121-150 40(28,8) 12(,6) “0,01 151180 31(22,3) 42(30,2) 0,13 >180 215,1) 82(59,0) <0,01 Tổng 139 (100%) 139 (100%) -
* Đã loại trừ hai bệnh nhỉ phải chuyển mé mở
3.3.1.4 Mỗi liên quan giiu thời gian mỖ với kích thie nang, thoi gian bat đầu triệu chứng và tuổi của bệnh nhân
Kích thước đường kính nang trên 50mm có thời gian mổ đài hơn so với những nang có kích thước đường kính nhỏ hơn 50mm (cho cả hai nhóm)
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.13
Trang 343.3.4.5 Théi gian CẮT nang
77% có thời gian cắt nang dưới 60 phút Trung bình là 62 phút Thời gian cắt nang giữa hai nhóm mỗ khác nhau không có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.14 Bang 3.14 Thời gian cắt nang CC Phương pháp mô Ẽ TT -hhằŠ©ẽŒ= F Thời gian SS - Nổi tá tràng RouX-en-Y P (phat) n= 139 n= 139 Trung bình + SD 62,14 48 62,1452 oat (Min — Max) (20 -180) (15 -200) ì <45 47 (3,89) 49 (35,39) 0,80 46-60 60 (43.2%) 39 (42,49%) 090 >60 EEE 32 (23,0%) 31 (22,39%) 0,88 a Tổng 139 (1009) 139 (100%)
3.3.1.6 Trayén mau trong md
- Có 11 bệnh nhân (3,9%) bệnh nhỉ phải truyền máu trong khi mỗ, số lượng truyền nhiều nhất là 350ml, ít nhất là 100ml, trungg bình là 165+ 20ml 3.3.1.7 Ky thudt cat nang
Trang 353.3.1.8 Thời giam làm tợ nỗi
- Thời gian mở nhỏ qua rốn (1,5em) đưa ruột ra ngoài ổ bụng làm
miệng nối chân quai chữ Y đối với nhóm nói Roux-en-Y là 45 + 1,1 phút
- Thời gian làm miệng nói mật ruột đối với cả hai nhóm nghiên cứu đều đưới 60 phút Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.16 Bang 3.16 Thời gian Làm miệng nói mật ruột (phúÒ Nhóm BN OGC - tá Thời gia hot glam tràng Tả Roe n= 139 làm miệng nối n= 139 30 15 45 120 02 44,5 + 4,0 39,1 +14 Dẫn lưu ỗ bụng Trên 2/3 số bệnh nhỉ được dẫn lưu qua lỗ riêng hạ sườn phải được trình bày ở bảng 3.17 Bang 3.17 Dẫn lưu Nhóm BN Chung OGC - tá tràng RouX-en-V n=278 n= 139 n= 139 Dẫn lưu nợ) nợo n(%) Qua lỗ riêng hạ oo 198 (71,499) 99 (71,4%) 99 (71,49) sườn phải Qua lỗ troca 80 28,6% 40 28,6%) 40 (8,69%) Tổng 280 (100,0%) 140 (100,0%) 140 (100,0%)
3.3.1.10 Biến chứng trong mô
Có 5 trường hợp (1,8%) có biến chứng trong mỗ
- Hai trường hợp (nằm trong nhóm nói OGC với hỗng tràng) do bất
Trang 36cất đôi hai ống gan phải và trái Một trường hợp được tạo hình đường mật bằng cách khâu hai ống gan với nhau (ductoplasty) và chỉ phải thực hiện một miệng nối mật ruột Trường hợp còn lại phải thực hiện hai miệng nối mật ruột đo khoảng cách hai ống cách xa nhau
- Một trường hợp rách lỗ nhỏ tính mạch cửa và được khâu lại thành
công trong thì phẫu tích cắt nang
- Hai trường hợp bị xoắn quai chữ Y khi đưa ruột lên làm miệng nối mật- ruột, được phát hiện và làm lại miệng nối mật ruột bằng nội soi
Cả năm trường hợp này đều được xử lý bằng phẫu thuật nội soi mà
không cần chuyển mỗ mở
3.3.2 Kết quả sớm ngay sau mỗ 3.3.2.1 Diễn biến sau mà,
Không có trường hợp nào tử vong sau mỗ ở cả hai nhóm nghiên cứu Thời gian nhịn ăn, truyền dịch trung bình của cả hai nhóm nghiên cứu từ 3 đến 4 ngày Thời gian rút dẫn lưu bụng từ 4 đến 5 ngày Thời gian bệnh nhỉ ngồi dậy, đi lại từ 2 đến 3 ngày Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.18
Trang 37bụng gặp ở 2 bệnh nhỉ trong nhóm nồ
tá tràng (1,4), rò tụy gặp 4 trường hợp trong đó 1 trường hợp ở nhóm nối tá tràng (0,7%) và ba trường hợp ở nhóm nói hỗng tràng (2,196) Trong số 8 bệnh nhỉ bị rò mật có 7 bệnh nhỉ được điều trị nội khoa thành công và một bệnh nhỉ phải mổ lại 2 bệnh nhỉ áp xe tổn dư
và 4 bệnh nhỉ rò tuy đều điều trị nội khoa thành công Không gặp trường hợp nào tắc ruột sớm sau mổ Sự khác biệt về biến chứng sớm sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê được trình bày ở bảng 3.19
Bang 3.19 Biến chứng sớm sau md NHómBN Chung OGC-tátàng RouX-enV n=278 n = 139 n= 139 Pp Bién ching n@%) n % n % cm nàng vất nỗ Nhiễm trùng vết mổ ¡ 04) 0 0,0 1 07 031 Lòi mạc nối lớn qua # 1 0,7 2 1,4 0,31 dan lưu 301) Áp xe tôn dw 2(07) 2 14 0 0,0 — 0,15 Ro mat ậ 809) 3 2,1 , 5 3,6 x 0,41 » Rò tụy 404) 1 07 3 21 0,56 3 Tổng 18 6,5) = 5,0 11 7,9 0,32 3.3.2.3 Thời gian nằm
Thời gian nằm viện sau mỗ ở cả hai nhóm được trình bày ở bảng 3.20
Trang 383.3.3 Theo đối sau mỗ
3.3.3.1 Số lượng bệnh nhỉ và khoảng thời gian theo đối
Thời gian theo dõi xa sau mỗ ngắn nhất là một tháng, dài nhất là 48
tháng, trung bình là 18+ 3,3 tháng Có 86,7% các trường hợp được theo đối sau khi ra viện, được trình bày ở bảng 3.21
Bang 3.21 Số lượng bệnh nhỉ được theo đối khi ra viện NHómBN Chung OGC-tátràng RouX-enV n =278 n= 139 n= 139 KQ theo đi n4) n % N %
Tham kham truc tigp 229 (82,4) 116 835 113 81,3
Qua thư + Thư điện „ 12 (4,3) 5 3,6 7 30
tử + Điện thoại
Tổng bệnh nhân có
241(867) — 121 871 120 86,3
théng tin
3.3.3.2 Két qué theo déi sau khi ra viện
Chỉ có 4 bệnh nhỉ (17%) biểu hiện nhiễm trùng đường mật, 1 bệnh
nhỉ(1,04%) có loét tá tràng (nhóm nói OGC với hỗng tràng) và 7 bệnh nhỉ
(62%) viêm dạ dày trào ngược địch mật (nhóm nối OGC với tá tràng) Sự khác biệt về kết quả xa sau mỗ giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, được trình bày ở bảng 3.22
Trang 39Bang 3.22 Kết quả theo dõi san mỗ Nhóm BN Chung OGC-tátràng RouX-en-V n=241 n=121 =120 P KQ theo đối n(%) N % N % Dau bung+ sot + vàng đa (NT đường 47) 3 27 1 1,05 0,322 mật ngược đòng) Viêm đạ đày đo trào 7 (2,9) 7 63 0 0 001 ngược Loét ta trang 1@4) 0 0 1 1,05 Sối mật 10) 1 0,8 0 0,0 7 Hep MN 2 (0,8) 2 1,8 0 0 0,56 Téng 15 (62) 13 10,7 2 21 -
3.3.3.3 Đánh giá KẾt quả san mỗ theo Terblanche:
Kết quả tốt và khá chiếm đa số các trường hợp: (95,8%) ở nhóm nối OGC với tá tràng, (98,4%) ở nhóm nối OGC với hỗng tràng Chỉ có hai trường hợp kết quả xấu (1,7%) ở nhóm nói OGC với tá tràng (trường hợp
bệnh nhỉ bị hẹp miệng nối phải mổ lại) Sự khác biệt về kết quả giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thồng kê, được trình bày ở bảng 3.23