Nghiên cứu áp dụng và đánh giá kết quả điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi cắt nang

BỆNH VIỆN NHITW BAO CAO TONG HOP KET QUA DE TAI NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KÉT QUÁ DIEU TRINANG ONG MAT CHU O TRE EM BANG PHAU THUAT NOI SOI CAT NANG CNBT : NGUYEN THANH LIEM 9498 HA NOI-2011 DAT VAN DE Nang ống mật chủ (OMC) bệnh lý bất thường giải phẫu bẩm sinh đường mật, OMC giãn thành hình thoi hình cầu mà khơng có tắc phần cuối OMC Đây bệnh có nhiều tên gọi khác u nang ống mật chủ, u nang tiên thiên đường mật, giãn đường mật thành nang Bệnh Vater mô tả lần năm 1723 Douglas mô tả tiết vào năm 1852 [19] Bệnh gặp với tỉ lệ 3-4 nữ/1 nam Ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh 1/100.000 trẻ đẻ sống 1/13.000 số bệnh nhân vào viện[40] Ở Nhật Bản bệnh phổ biến (chiếm 2/3 số trường hợp báo cáo giới) với tỷ lệ 1/1.000 trẻ đẻ sống [64] Ở Việt Nam chưa có số thống kê cụ thể số bệnh nhân tăng lên nhanh với phát triển phương tiện chẩn đoán đại Bệnh cảnh điển hình nang ống mật chủ tam chứng cổ điển: đau hạ sườn phải, vàng đa u hạ sườn phải Trong thực tế nhiều bệnh nhân khơng có đủ tam chứng nên chẩn đốn khó khăn dẫn đến xử lý muộn kết điều trị hạn chế Các phương tiện chẩn đoán bệnh hình ảnh bao gồm: chụp mật tụy ngược dịng, chụp mật qua da, chụp mật theo đường tĩnh mạch, phóng xạ đỏ, siêu âm, chụp CT, chụp MRI góp phân lớn chẩn đoán sớm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nang OMC thay đổi nhiều Các phương pháp điều trị bệnh thay đổi theo thời gian từ dẫn lưu nang, (ngày dùng có biến chứng viêm phúc mạc mật thủng nang coi thủ thuật tạm thời), dẫn lưu nang vào đường tiêu hóa (nối nang với tá tràng hay nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y kiểu Omega ) cắt bỏ nang nối mật - ruột: nói trực tiếp ống gan chung với tá tràng, hỗng tràng ống gan chung tá tràng dùng quai hỗng tràng làm cầu Phẫu thuật nội soi dẫn thay cho phẫu thuật kinh điển để điều trị nang OMC [34],[40],[58],[60] Cùng với ưu điểm vượt trội thẩm mỹ, gây chấn thương, thời gian phục hồi sau mỏ ngắn, phẫu thuật nội soi áp dụng điều trị bệnh nang OMC số trung tâm phẫu thuật lớn giới [17],[34].[58],[72] Tại Việt Nam, số trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý từ năm 2008, đa số tác giả chủ trương cắt nang, nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y mở nhỏ (5cm) đưới sườn phải dé thực miệng nói mật ruột [23][45] Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ năm 2006, đầu chủ trương cắt nang nối ống gan với hỗng tràng, sau tiền hành song song hai phương pháp nối ống gan - hỗng tràng ống gan - tá tràng với miệng nối mật ruột thực hoàn toàn nội soi [46] Cho đến Việt nam chưa có cơng trình nghiên cứu mơ tả đầy đủ qui trình phẫu thuật đánh giá tính an tồn hiệu phương pháp điều trị u nang OMC phẫu thuật nội soi.Vì chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng đụng phẫu thuật nội soi điều trị nang OMC trẻ em với hai mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật nội soi cắt nang, ống mật chủ trẻ em Xây dựng qui trình ứng dụng Kĩ thuật mỗ nội soi cắt nang ống mật chủ trẻ em CHUONG TONG QUAN TAI LIEU Nang OMC định nghĩa tình trạng giãn bam sinh dang cầu hay đạng thơi đường mật ngồi gan, mà khơng có ắc nghẽn ngun phát OMC [32], [54], [64] Như vậy, giãn OMC đến kích thước xem nang OMC, kích thước đường mật trẻ em thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.1) Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng: siêu âm OMC trẻ em giãn > mm xem nang OMC [18] Bang 1.1 Kích thước đường mật bình thường trễ em theo tuổi (Nguồn: Brunelle, 1987) [18] Tuổi Xquang dong mật mm Siêu âm mm 0-2 tuổi 2,0 13 >2-4 tudi 2,6 17 >4—6 tuổi 3,2 1,8 >6—8 tudi 3,8 2,0 >8-10 tuổi 3,9 1,8 >10 — 12 tuổi 4,0 22 >12 — 14 tuổi 49 2,2 Hiện tượng giãn đường mật không đơn OMC mà cịn có phần cịn lại đường mật gan, đường mật gan 1.1 Tần xuất Nang OMC đị tật tương đối gặp nước phương Tây, với tần suất bệnh đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ sống [6], [8] Tuy nhiên, bệnh lại thường gặp nước phương đông, đặc biệt, theo nghiên cứu nhiều tác giả Nhật Bản tần suất bệnh lên đến 1⁄1.000 [41], [52] Ưu giới rõ rệt nữ với tỉ lệ nữ/nam ghỉ nhận từ — 4/1 [42], Bệnh gặp lứa tuổi, 2/3 số trường hợp phát trước 10 tuổi [41] Số bệnh phát sớm tuổi so sinh trước sinh ngày tăng nhờ vào phương tiện chẵn đốn hình ảnh, đặc biệt siêu âm 1.2 Bệnh sinh nang OMC Hiện nay, người ta ghỉ nhận có khoảng 20 giả thiết đưa để giải thích cho bệnh, tất thống hình thành nang suy yếu thành OMC, đo hẹp đoạn cuối OMC, hay đo hai [41],[44] Có ba giả thiết chấp nhận nhiều 1.2.1 Rối loạn chức vận động hệ đường mật Do thiếu vắng tế bào hạch thần kinh đoạn cuối OMC, gây tình trạng tắc nghến, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang, giống chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Megacolon, hay Hirschsprung) 1.2.2 Sai lệch q trình tái rỗng hố đường mật Theo phơi thai học, đường mật phát triển bào thai từ phần cuống túi thừa mặt bụng thành tá tràng Trong giai đoạn sớm, tượng tăng sản tế bào biểu mơ, lịng đường mật bị bít tắc hồn tồn Sau đó, q trình tái rống hóa đường mật bắt đầu xuất hồn tất dan tháng thứ thai kỳ, để hình thành nên đường mật hồn chỉnh Saito va Ishida cho ring sy sai lệch trình tái rống hóa đường mật sé din đến yếu kém, mắt trương lực thành OMC (do rỗng hóa mức) làm hẹp đoạn cuối OMC (do q trình tái rỗng hóa đừng lại q sớm) Chính áp lực tăng cao lịng đường mật lưu thông mậtruột bị cản trở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với tượng yếu thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần hình thành nang Nhiều chứng tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết [19]: - Nhiều trường hợp nang OMC phát sớm, từ thời kỳ sơ sinh hay trước sinh - Có thể kèm với dị dạng bẩm sinh khác đường mật như: giãn đường mật gan, OMC đổi, túi mật đôi Tuy nhiên, giả thiết khơng giải thích khiếm khuyết lớp thành nang xuất không thường xuyên lớp biểu mô thành nang trén vi thé Trên thực nghiệm, thân tượng tắc nghến đoạn xa OMC khơng đủ để tạo thành nang, mà cịn phải có thêm hư hại lớp biểu mơ sợi đàn hỏi đường mật 1.2.3, Giả thiết Kênh chung mật - tụy đài Giả thiết chấp nhận nhiều nhất, Babbitt đề xuất lần vào năm 1969 [6] Theo Wong Lister, chỗ nói OMC ống tụy (OTC) nằm ngồi thành tá tràng tuần thứ thai kỳ Sau đó, chỗ nối chuyển dần phía lịng tá tràng nằm thành tá tràng, đưới lớp nơng Nếu q trình chuyển chấm dút sớm, chỗ nối OMC OTC nằm cao tạo kênh chung mật tụy (KCMT) (Hình 1.1) Bình thường, KCMT có độ đài thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.2) vòng bao bọc (cơ oddi) kiểm soát Mặc đù áp lực OTC (30 — 50 cm nước) cao áp lực đường mật (25 ~30 cm nước), kiểm sốt vịng nên dịch tụy khơng thể trào ngược vào đường mật Thành tá stucco row vịng bóng ext nab xem bự Hình 1.1 Những dang hop lưu ống mật chủ ống tụy (Neudn: Netter, 1997) [44] Tùy theo lứa tuổi, KCMT có độ dài thay đổi (Bảng 1.2) Bảng 12 Chiều đài bình thường KCMT trẻ em theo tuổi (Neudn: Guelrud, 1999) [21] Tuổi Kênh chung mật - tụy