KET QUA KHOA HOC CONG NGHE DE TAI
NGHIÊN CUU AP DUNG MÁY THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIEN TUC (CPAP) KSE SAN XUAT TAI VIET NAM
DE DIEU TRI SUY HO HAP OTRE EM TAI MOT SO BENH VIEN NHI TUYEN TINH
CO QUAN CHU TRi DE TAI: BENH VIEN NHI TRUNG UONG CHỦ NHIỆM ĐÈ TÀI : TS.KHU THỊ KHÁNH DUNG
Trang 2BAO CAO
KET QUA KHOA HOC CONG NGHE DE TAI
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MÁY TRỢ THỞ
ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KSE SẢN XUẤT TẠI VIET NAM DE DIEU TRI SUY HO HAP O TRE EM TẠI MỘT
SÓ BỆNH VIỆN NHI TUYẾN TỈNH
Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài
( tên) (io ten và đóng dấu)
BỘ Y TẾ
(ợ tên và đóng dẫu khi gửi lưới trữ)
Hà Nội - 2011
Trang 3BOY TE
BAO CAO KET QUA NGHIEN CUU DE TAI CAP BO
Tên để tài :
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MÁY TRỢ THỞ
ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KSE SAN XUAT TAI VIET NAM DE DIEU TRI SUY HO HAP O TRE EM
TAI MOT SO BENH VIEN NHI TUYEN TINH Chủ nhiệm đề tài : TS Khu Thi Khanh Dung Co quan (t6 chitc) chi tri dé tai : Bénh vién Nhi trung ương
Cấp quản lý : Bộ Y tế
Mã số đề tài (nếu có)
Thời gian thực hiện : Từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010
"Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 500 triệu đồng
Trong đó : Kinh phí SNKH 0 triệu đồng Nguồn khác (nếu có) : 300 triệu đồng
Trang 4STT Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 43 Bang 4.4 Bang 4.5 Bang 4.6 Bang 4.7 Bang 48 Bang 4.9 Bang 4.10 Bang 4.11 Bang 4.12 Bang 4.13 Bang 4.14 Bang 4.15 Bang 4.16 Bang 4.17 Bang 4.18 Bang 4.19 DANH MUC CAC BANG Tên các bảng
Nông độ EiO; theo lưu lượng ôxy và khí nén
Đánh giá mức độ suy hé hap theo chi sé Silverman
Đặc điểm lâm sàng lúc bắt đầu thé CPAP Đặc điểm về xét nghiệm lúc nhập viện Chẩn đoán khi vào viện
Thời gian thé CPAP
Thay đổi mạch, nhịp thở trước và sau thể CPAP
Thay đổi mạch ở hai nhóm thở CPAP thành công và thất bại
Thay đổi tần số thở ở hai nhóm thở CPAP thành công và thất bại Thay đổi khí máu trước và sau điều trị (n=345)
Thời gian giảm áp lực trung bình đường thở
Thay đổi PaO; trung bình ở hai nhóm thành công và thất bại
Sự thay đổi SaO; ở hai nhóm thở thành công và thất bại
Thay đổi PaCO; trung bình ở hai nhóm thành công và thất bại Thay đổi pH trung bình ở hai nhóm thở CPAP thành công và thất
bại
Liên quan giữa FiO; và SPO; ở hai nhóm thành công và thất bại
Trang 5DANH MỤC CÁC BIẾU ĐỎ
STT Tén các biểu dé Trang
Biểu đồ 4.1 Phân bố theo giới 29
Biểu đồ 4⁄2 _ Phân bố theo tuổi nhập viện 2
Biểu đề 4.3 Phân bế theo tuổi thai 30
Biểu đồ 4.4 _ Phân bồ theo cân nặng lúc nhập viện 30
Biểu đồ 4.5 Phân bế theo cách đẻ 31
Trang 6STT Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Hình 2.7 Hình 2.8 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỎ THỊ 'Tên các hình vẽ, đô thị Bệnh nhân tự thở Thẻ CPAP bằng 5emH;O
Sơ dé nguyên lý cấu tạo hệ thống CPAP
Tạo PEEP bằng cột nước trên màng Tạo PEEP bằng van lò so
Cấu tao van Benvenniste
Trang 7MUC LUC
TOM TAT CAC KET QUA NOI BAT CUA DE TAI
1 '`Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 2 Sản phẩm của để tài
3 Các tác động của kết quả nghiên cứu
NOI DUNG BAO CAO CHI TIET KET QUẢ NGHIÊN CỨU 1 ĐẶT VẤN ĐÈ IL TONG QUAN 21 Định nghĩa 22 Tình hình nghiên cứu 2.2.1 Trên thếgiới
2.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
24 guyên tẮc câu tạo hệ thông áp lực đương liên fực
2.3.1 Nguyên lý hoạt động
2.3.2 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống
2.3.3 Các thông số cài đặt trong thở CPAP
Câu tạo của hệ thống CPAP-KSE (Phụ lục 1)
2.4 Tác đụng của CPAP
25 Tác đụng không mong muốn
Trang 8I DOI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BH Đối trợng
32 Phương pháp nghiên cứu 3.4 Thời gian nghiền cứu
34 Dia diém nghién ci
35 Các chỉ tiêu nghiên cuủ 3.6 Đánh giá kết quả 37 Biển chứng 38 Theo đổi 3.9 Phương tiện nghiÊn cứu 43.10 Xữ ý số liệu IV KET QUÁ NGHIÊN CỨU “1 Đặc diém dich t@
4.11 Phan bé theo gidi
4.1.2 Phân bố theo tuổi
4.1.3 Phân bốtheo cân nặng lúc nhập viện
4.1.4 _ Phân bố theo cách để
Trang 94.2.2
điểm xét nghiệm
4.2.3 _ Đặc điểm Xquang
4.2.4 _ Chẩn đoán khi vào viện
43 Đánh giú hiệu quả thở CPAP
4.3.1 Hiệu quả của thở CPAP
4.3.2 Thay đổi các chỉ số mạch, nhịp thở trước va sau CPAP
433 Sự khác biệt các chỉ số khí máu qua hai nhém thé CPAP thành công và thất bại
V BẢN LUẬN
SA Đặc diém dich t@
%2 Hiệu quả điều trị bằng CP.AP Sở Biển chứng của thé CPAP
Trang 10NHUNG CHU VIET TAT
CPAP : Áp lực đương liên tục đường thở
NKQ : — Nội khíquản
PEEP Ệ Áp lực dương cuối thì thở ra PaO2 ý Áp lực ôxy máu
PaCO2 : Áp lực CO; trong máu động mạch
ROP : Bệnh võng mạc trẻ đẻnon spo2 : Độ bão hoà ôxy qua đa
SHH Ệ Suy hô hấp
Trang 11TOM TAT CAC KET QUA NOI BAT CUA DE TAIL
1.Ý NGHĨA THỰC TIỀN CỦA DE TAI:
Suy hô hấp là một bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung : 80% trẻ sơ sinh tử vong đến Bệnh viện Nhi trung ương có tình trạng suy hô hấp từ vừa
đến nặng, trong đó trên 509% là trẻ đẻ nơn
Hệ thống thở áp lực đương liên tục (CPAP) đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới 30 năm qua điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non và đã chứng, tỏ được tính hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh, cũng như nâng cao chất lượng cứu sống ở trẻ sơ sinh Đây là một phương pháp hỗ trợ thở cho trẻ suy hô hấp còn tự thở được, bằng cách duy trì trên đường thở áp lực đương liên tục trong suốt chu kỳ thở Phương pháp thở này có vai trò làm tăng cung cấp ôxy cho trẻ, duy trì thể tích phổi hữu hiệu, giảm sức cản ở trong đường hô hấp trên và làm giảm cơn ngừng thở
Như vậy, đề tài này có ý nghĩa thực tiễn rất lớn vì góp phần cứu sống trẻ đẻ non, một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh hiện nay
Đặc biệt hệ thống này có thể áp dụng được ở các tuyến, ngay cả những, nơi không có hệ thống ôxy và khí nén trung tâm
Hệ thống này có bộ trộn ôxy và khí trời vì vậy có thể kiểm soát được nông độ ôxy của khí thở vào và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh xơ hoá sau võng, mac (ROP) cia trẻ sinh non, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù
Trang 122 SAN PHAM CUA ĐỀ TÀI
1 Xây dựng quy trình sử dụng CPAP và cách tiệt khuẩn
2 Mở các lớp tập huấn chuyển giao kỹ thuật sử dụng CPAP cho tuyến
tỉnh và đánh giá kết quả đào tạo
3 Đánh giá kết quả điều trị của máy trợ thở tạo áp lực đương liên tục
(CPAP-KSE) điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhỉ
trung ương và một số bệnh viện được chọn nghiên cứu
3 CAC TAC DONG CUA KET QUA NGHIEN CUU Đối với các tuyến cơ sở
Đào tạo được đội ngũ cán bộ thành thạo sử dụng CPAP tại các tuyến
bệnh viện tỉnh, huyện : 124 cán bộ y tế (30 bác sĩ, 84 điều dưỡng) của
Thái Nguyên, Hòa Bình, và Bệnh viện Từ Dũ
tại Bệnh viện Nhi, Bệnh viện tỉnh tham gia lệnh viện Nhỉ trong thời gian 1 tuần Tổ chức các lớp đào tạo cầm tay chỉ Từ Dũ (1 tuần) và mời các cán bộ tại các bệnh vi
nghiên cứu tới học thực hành tại
Cung cấp CPAP- KSE cho các bệnh viện tham gia nghiên cứu để điều
trị (phối hợp với tổ chức Đông Tây hội ngộ để tặng máy cho các bệnh viện chọn vào nghiên cứu)
Theo dõi và đánh giá kết quả sử dụng CPAP-KSE tại các bệnh viện đa khoa Hòa Bình, Thái Nguyên, Từ Dũ và Bệnh viện Nhỉ trung ương
Đối với lĩnh vực khoa học có liên quan :
Đưara được quy trình sử dung CPAP dé áp dung trong cả nước
'Đưara quy trình chuẩn lắp đặt và tiệt khuẩn CPAP
Trang 13Góp phần giảm tỷ lệ tir vong ding ké 6 tré sơ sinh non tháng suy hô hắp nhằm thực hiện tốt Chỉ thị 04 nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh
© Đối với kinh tế — xã hội :
- _ Nâng cao chất lượng sống ở trẻ em
Trang 14Phan B NOI DUNG BAO CAO CHI TIẾT KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
1 ĐẶT VẤN ĐÈ
Trong những năm qua, chương trình hỏi sức sơ sinh đã được phổ biến và áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện Nhỉ trung ương và nhiều địa phương trong cả nước, đá đem lại những kết quả đáng khích lệ : Tại Bệnh viện Nhỉ trung ương, tỷ lệ tử vong sơ sinh trong 24 giờ đầu đã giảm đáng kể Tuy vậy tử vong sơ sinh chung trong cả nước còn khá cao so với các nước trong khu vực, nguyên nhân chính vẫn là suy hô hắp, đặc biệt ở trẻ cân nặng tháp, đẻ non
Suy hô hấp là một bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung : 80% trẻ sơ sinh tử vong đến Bệnh viện Nhi trung ương có tình trạng suy hô hấp từ vừa
đến nặng, trong đó trên 50% là trẻ đẻ non đe doạ đến tính mạng trẻ ngay trong
tuần đầu sau đẻ
TThở áp lực đương liên tục hay thở CPAP, là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp còn tự thở, bằng cách duy trì trên đường thở áp lực đương liên tục trong suốt chu kỳ thở Phương pháp thở này có vai trò làm tăng cung, cấp ôxy cho trẻ, duy trì thể tích phổi hữu hiệu, giảm sức cản ở trong đường hô hấp trên và làm giảm cơn ngừng thở do tắc nghẽn Qua hơn 30 năm sử dụng,
cho đến nay hệ thống CPAP đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và đã
chứng tỏ được tính hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh góp phản làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng,
cũng như nâng cao chất lượng cứu sống ở trẻ sơ sinh
Ở Việt Nam hiện nay máy thở, các trang thiết bị để vận hành máy thở và theo đối bệnh nhân thở máy còn được coi là cao cấp đối với nhiều bệnh
Trang 15được sử dụng ở những bệnh viện lớn trong vài năm gần đây tỉ lệ thành công
trong sử dụng CPAP điều trị SHH cấp ở trẻ sơ sinh non thing 14 41 — 56% , so
với nghiên cứu nước ngoài là 61-77%
Xuất phát từ tính hiệu quả cũng như nhu cầu rất lớn về sử dụng hệ
thống CPAP ở nước ía hệ thống CPAP-KSE đã ra đời tại khoa Sơ sinh Bệnh
viện Nhi trung ương với các ưu điểm : hiệu quả, đơn giản khi sử dụng, giá thành thấp khoảng 200$/cái do sử dụng những nguyên liệu sẵn có trong nước (so sánh với máy nhập khẩu ở nước ngoài giá thành quá cao 5000$/cái) bước đầu đã có tác dụng tốt, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong dưới 24 giờ của trẻ đẻ
non suy hô hắp từ trên 30% (2001) xuống 10 % (6 tháng cuối 2002 ) tại khoa
chúng tôi
Chính vì lý do đó đòi hỏi phải gáp rút triển khai sử dung CPAP cho các tuyến cơ sở trong cả nước, nhằm nâng cao năng lực, kỹ năng cấp cứu và điều
trị sớm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh
Trong khuôn khổ của một đề tài cấp bộ, chúng
số tỉnh thuộc địa bàn ¡ thực hiện nghiên
cứu áp dụng CPAP-KSE này trong phạm vi ở mí
vùng núi phía bắc, Hà Nội và thành phố Hỗ Chí Minh Thông qua thực trạng hiện có của công tác cấp cứu sơ sinh tại các bệnh viện chúng tôi tổ chức các lớp tập huấn sử đụng CPAP nhằm nâng cao chất lượng công tác cấp cứu sơ
sinh tại tuyến tỉnh, làm cơ sở nhân rộng mô hình này trên phạm vỉ cả nước Mục tiêu nghiên cứu:
Banh gid két qud sit dung CPAP-KSE tại các địa điềm nghiên cứu sau
tập huấn
Từ kết quả thu được chúng tôi mong muốn sẽ có thể áp dụng rộng rãi hệ thống CPAP này trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
Trang 16I PHAN TONG QUAN
2.1 Định nghĩa:
'Thở áp lực đương liên tục CPAP là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ suy hô hắp còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực đương liên tục
trong suốt chu kỳ thở
2.2 Tình hình nghiên cứu:
2.2.1 Trên thế giới:
Lịch sử ra đời của hệ thống CPAP đi cùng với các tiến bộ của ngành hồi sức sơ sinh trên thế giới
Từ 1936 Boulton và Oxon đã khởi sướng đùng phương thức thở CPAP với áp lực đương đường thở liên tục đễ điều trị hội chứng suy hô hấp cấp
Tuy nhiên việc sử đụng áp lực dương liên tục trong đường thở vẫn chưa được kuyến khích cho tới năm 1967 Ausbaugh và cộng sự đưa PEEP vào trong máy thở để điều trị hội chứng suy hô hắp cấp ở người trưởng thành
Tuy nhiên, tới năm 1971 Gregory và cộng sự đã công bồ việc sử dụng, CPAP có hiệu quả trong điều trị hội chứng suy hô háp cấp ở trẻ sơ sinh
Qua hơn 30 năm sử dụng hệ thống CPAP ngày càng được hoàn thiện và sử dụng rộng rãi Ngoài điều trị hội chứng suy hô hấp thé CPAP còn được áp dụng điều tị trong nhiều tình trạng bệnh lý ở trẻ sơ sinh khác như : Cơn ngừng thở ở trẻ non tháng, còn ống động mạch, hội chứng hít phân su, phòng,
đặt lại nội khí quản, phòng xẹp phổi, và các hỗ trợ hô háp sau mỗ
TThở CPAP đã góp một phản không nhỏ trong những tiến bộ của ngành
hổi sức sơ sinh trên thế giới trong 30 năm qua
Theo báo cáo của Kamper J và cộng sự năm 1982, trước khi trung tâm
hỏi sức ra đời những trẻ <1500g cần phải có hô hấp hỗ trợ thì không sống sót
được và tỉ lệ tử vong toàn bộ ở trẻ đẻ non <1500g thì từ 80-40%, từ khi ra đời
Trang 17đương tính vào cuối kỳ thở ra (bắt đầu từ những năm 70) thì ti lệ tử vong ở trẻ đẻ non <34 tuần đã từ 80 đến 60 % giảm xuống 40 đến 209% (37)
Theo Weksler và cộng sự nghiên cứu trên 116 trẻ có trọng lượng từ
1000-1500g được sinh từ 1993 đến 1998 cho thấy rằng thở CPAP đã làm
giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ trẻ thở máy từ 65% xuống còn 14 % và trẻ
nhận surfactant từ 40% xuống 129% Tỉ lệ tử vong hoặc là bệnh phổi mãn tính
ở 28 ngày giảm từ 16 % xuống còn 3% Tỉ lệ trẻ bị viêm ruột hoại tử giảm từ
119% xuống 0% (48)
Theo nghiên cứu ở Oman của Bassiouny ME và cộng sự thì thấy tỉ lệ
điều trị CPAP thành công là 61 % Các nghiên cứu ở những nước tiên tiến cho thấy kết quả tốt hơn theo Hawit thì tỉ lệ điều trị thành công là 77,3 % [27]
3.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:
Theo Bach Văn Cam và cộng sự nghiên cứu tại bệnh Viện Nhi Đồng 1
thành phó HCM trên 240 trường hợp thì tỉ lệ điều trị thành công bằng CPAP đối với suy hô hấp ở trẻ sơ sinh nói chung là 67% và ở trẻ đẻ non là 41 % [3]
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi trung ương (2002) trên
32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở CPAP thành công đạt
36,3% mặc dù đã thở ôxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghỉ nhận [20] Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành
công ở nhóm này là 90%, thở CP.AP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [5]
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [32], [34]
2.3 Nguyên tác cầu tạo hệ thống áp lực dương liên tục
Hệ thống CPAP kinh điển : gồm một hệ thống tạo ra một dòng lưu
lượng khí cung cáp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỷ thở và một dụng,
Trang 182.3.1 Nguyên lý hoạt động [20], [27] [33]
Khi tự thỏ, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, đương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu điễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH;O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực đương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là + 5cmH;O Đường biểu điễn áp suất
đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH;O
Hình 2.1: Bệnh nhân tự thở Hình 2.2: Thở CPAP bing 5cmH;O fiz hit vao; e: thở ra) [20]
2.3.2 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thông ŒPAP [25], [43]
Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một đòng khí (được làm
ấm và âm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng
cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường
Trang 19Bộ phận trộn khí | | Đồng hỗ đoáplực — Bệnh nhân @_ TÌÏ Dụng cụ tạo PEEP Túi dự trữ Bộ phận làm ấm ẩm
Hình 2.3: Sơ đồ nguyên lý cầu tạo hệ théng CPAP
Trang 2010 Hinh 2.5 : Tao PEEP bang van 1 so Khí thoát qua van ——— Luông khí phun liên tục Khí thể ra của bệnh nhận: Cau tao ella van Benveniste
Hình 2.6 : Câu tạo van Benvenniste
- Nguồn cung cấp khí nén và Oxy:
1ý tưởng nhất là có hệ thống ôxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp ôxy và khí nén với áp lực ổn định Nếu không có hệ thống ôxy trung tâm thì có thể dùng ôy bình và máy tạo khí nén Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân
Trang 2111
bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của ôxy và khí nén Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và âm trước khi vào bệnh nhân
- Bộ phận tạo PEEP [6] [25]
Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng
+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo + Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực
đương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều
với luồng khí thở ra của bệnh nhân Ưu điểm của hệ thống này là không cần
các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả làm cho hệ thống bớt công kềnh, không cần phải đùng các biện pháp xâm lắn như đặt nội khí quản
Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều
nơi trên thế giới Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phó Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990
và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng - Bộ phận sắn với bệnh nhân [6]
Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhát là dùng mask Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng, có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào đạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm rãi,
Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đá khắc phục được phần nào các nhược điểm trên Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
- Bộ phận làm Âm và Âm
Trang 2212
sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37°C bằng một đoạn đây điện trở
nhiệt trong lòng ống dây dẫn
- Các bộ phận khác
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ thống đây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước 2.3.3 Cúc thông số cài đặt trong thở CPAP [6], [25]
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nông, độ ôxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực đương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân
+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP Đối với hệ
thống CPAP sử dụng van Benvenisfe thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của dong khi qua van Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi đo một số yếu t6 khác nên cần phải kiểm tra áp lực
+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân Giới hạn thông thường là 3 - 10cmH;O
+ Cách cài đặt : nông độ ôxy trong khí thở vào (EiO;) đều được cài đặt dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (219% ôxy) và ôxy (100% ôxy) Điều chỉnh hai 1ưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ ôxy trong khí thở vào (Bảng 1.2)
Trang 2313
Bằng 2.1 Nông độ PIO; theo lưu lượng ôxy và khí nên
Tưu lượng khí nén (It/phút) DIRIRRMERERERERESRERRRENRET =e PD 2i_[ 21 [21 [ 21 [ 21 | 21 [21 [21 | 21 | 21 & [1 |100| 61 | 47 | 41 |37 |34 | 32 |31 |30 |29 |29 8 |2 |100|74 |61 | 53 |47 |44| 41 | 39 |37 |35 |34 B [3 [100/80 [68 | ot [55 [51 | 47 [45 [44 [2 [at ÿ |1 |160| 8| 74 | 6 |ói | 53 | 53 | 5o |4 | 46 | 44 š | 5 |100] 87 |77 |70 | 65 |ói | 57 | 54 | 51 | 49 |47 # | 6 |100| 89 | 80 | 74 | 68 | 64 | 61 | 58 | 55 | 53 | 51 Ð [7 |100|90 | 82 [76 | 72 | 67 | 64 | 61 | 58 | 56 | 54 8 |100| 91 | 84 | 78 | 74 | 70 | 66 | 63 | 61 | 58 | 56 9 | 100 | 92 | 86 | 80 | 76 | 71 | 69 | 65 | 63 | 61 | 59 10 |100 | 93 | 87 | 83 | 79 | 75 | 72 | 69 [os [3 [or
B CẤU TẠO CỦA HỆ THỒNG CPAP-KSE.( phụ lục 1)
Đây là CPAP tạo áp lực bằng cột nước (bubble CPAP), tính ưu việt của tạo áp lực bằng cột nước đó là tạo độ rung dao động trên đường thở như khi
Trang 2414 ẹ PAA lộ rung tương đương 15-30Hz DU) 0-11 107 IS MS BunL Nike 73 6975,1908 peer eee rere
Trang 2515 4 Dây dẫn khí Vào BN đã làm ấm, âm 1 Bình làm ẩm ~— 2 Bình tạo áp lực 7, Máy nén khí Dây thở ra dẫn khí vào Đình áp lực 3, Bộ trộn khí 6 Bộ điều khiển, và đèn báo động 1 Bình làm âm 5 Dây dẫn khí vào bình áp lực 2 Bình tạo áp lực 6 Bộ điều khiến điện tử 3, Bộ trộn Khí 7, Máy nền khí 4 Dây giữ âm và đẫn khí vào bệnh nhân Hình 2.8 Cấu tạo của hệ théngCPAP-KSE 2.4 Tác dụng của CPAP - Tác dụng trên phổi [20], [25]
Trang 2616
đàn hồi kém bị xẹp Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tìm khơng được ơxy hố đây đủ gây nên tình trạng giảm PaO; máu.Thở áp lực đương liên tục làm tăng dung, tích cặn chức năng, làm cho sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về điện tích và thời gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện
PaO; CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng 2 cơ chế:
+ Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi
áp lực tăng từ 0 đến 10cmH;O Ở mức CPAP trên 10 cmH;O thì mức độ tăng
đường kính phế nang giảm dần Trên mức 15cmH;O thì đường kính phế nang không còn tăng nữa
+ Tái tạo lại các phế nang bị xẹp : tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức CPAP dưới 10cmH;O
+ Hiệu quả trên shunt phổi [44] Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế nang, khi đó việc ơxy hố máu điễn ra tốt nhất Khi trới máu vượt quá thông khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó khơng được ơxy hố một cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi.Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xep, lim gidm shunt trong phổi và cải thiện tình trạng bất tương xứng thông, Khí tưới máu
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [44] CPAP không trực
tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kế phổi đến vùng mô kế quanh phế quản và rốn phổi Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện sự trao đổi khi qua ming mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và ơxy hố máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim
+ Giãn nở các phế quản nhỏ: Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp
Trang 271?
trong lòng ống CPAP giúp giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp
các tiêu phế quản, tạo điều kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang
+ Giảm công thở : CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ
làm giảm công thở trong thì hít vào Luởng khí áp lực đương ở thì hít vào
cũng hỗ trợ một phần lực hít của bệnh nhân Mặt khác CPAP làm giãn nở các
phế quản nhỏ, dẫn lưu đờm giúp đường thở thơng thống hơn và làm giảm sức cản đường thở
- Tác dụng trên tim [20], [44]
Với mức áp suất dưới 8cmH;O thì tác dụng trên tỉm của CPAP là
không đáng kể Tuy nhiên nếu mức CPAP trên §cmH;O thì có thể làm giảm
cung lượng tim Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:
+ Giảm máu tĩnh mạch về tim: Do áp lực đương của CPAP ở cả hãi thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong lồng ngực, gây cản trở máu tính mạch trở về
tim Sự tăng áp lực này làm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp
suất màng ngoài tim, làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất
+ Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng,
thở CPAP với áp lực 10 cmH;O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích
thất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không, thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó càng làm giảm thể tích nhát bóp
+ Rối loạn sự giãn nở thất trái: Do tac dung cia CPAP làm tăng kháng,
lực của mạch máu phổi nên làm giãn thất phải Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm
Trang 2818
- Tác dụng lên thân kinh trung ương
+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ rằng
+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản trở đòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù
não Mặt khác nếu có định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tinh mach
vùng đầu mặt trở về tìm gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt
- Tai biến [25]
- Tràn khí màng phôi, tràn khí trung thất: thường xảy ra Khi sử dụng
CPAP với áp lực >10cmH;0 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trường
hợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tế tai biến này thường không gặp [43]
- Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10
cmH;O, đối với trẻ sơ sinh trên 8emH;0 [6]
- Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do có định
mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt
- Chướng bụng 4o hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mit na
- TỔn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng
- Miêm phối nhiễm trìng bệnh viện
- Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường họp trên thể giới
2.5 Tác dụng Không mong muốn :
Tràn khi màng phối tràn khí trung thất: hiếm gặp, khi CPAP với áp lực
>10em nước chủ yếu thường gặp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ Giảm cung lượng tim thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10cm nước đối với
Trang 2919
Tăng áp lực nội sọ: Do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do có định mặt nạ hay Canule mũi quanh đầu cá chặt
Chướng bụng:
Tôn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng
Tắc mạch do khi: rất hiếm gặp
2.6 Các yếu tó liên quan đến kết quả điều trị
Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp
Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [9] Việc chăm sóc, nuôi đưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên
Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương,
Huế nhận thấy so sinh dé non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9%o, sơ sinh đẻ
non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4%o [11] Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [7]
Định Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,89% [9]
Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ ôxy khí hít vào của
chế độ thở CPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vơng cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết
luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tó tiên lượng tử vong trong điều trị [12] ,
[3]
'Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng, nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19] Trẻ sơ sinh cân
Trang 3020
[10] Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết
quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như : bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính, thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiễu tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu
Nghiên cứu của Pieper C.H và CS da cho thé CPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử
vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42]
"Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến va CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm
viện có nguy cơ tử vong cao gắp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non
tháng (mỗi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [2] Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ so sinh SHH
cho thở CPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [12] Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng tháp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21]
Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biên chứng
Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J.,
Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước
6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20] Như vậy trẻ
nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh
Trang 3121
nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận CPAP lam giảm <50% cơn ngừng thở [43] Durand M., McCann E., Brady J.P kết luận CPAP có tác
đụng làm giảm tần số hô hấp [32]
Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại
Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy trước thé CPAP tan số tim 145 + 13,6
lần/phút, 24 giờ sau giảm xuống 141 + 17,0 lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là 65 + 13,6 lằn/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 + 11,8 lần /phút [5] Nguyễn Trọng Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử
vong trong điều tri CPAP Tinh trang trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3% Trẻ bị ngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm
chứng là 289 [12]
Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy
hô hấp của trẻ Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20] Khu Thị Khánh Dung
nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 + 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [5]
Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman
2,3 £0,6 điểm và SaO; là 97,2 + 11,79%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số
Silverman 3,7 + 1,2 điểm và SaO; là 84,3 + 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,89 [8]
Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO;, nhiệt độ, mức độ
nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao,
nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6% Nhóm trẻ bị hạ thân
nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm
Trang 3222
chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả
điều trị [21]
Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị CPAP ở trẻ em nhiễm
khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [4]
Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm
theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không
chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhỉ ều yếu tó thay đổi bắt thường tác động làm cho bệnh nặng hon, điều trị khó khăn và mắt nhiều thời gian hơn [13]
Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến
chứng của CPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm [26]
Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng
300 - 1500gram, nhóm có SpO: là 85 - 939%, tỉ lệ sóng chiếm 889% nhưng biến
chứng bệnh lý võng mac (ROP: Retinopathy of premature) giai doan 3 - 4 là
2,5%, ROP điều trị 14 1,3% và nhóm có SpO; 90 - 989% tỉ lệ sống là 81%, biến
chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,49% [29]
Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng:
xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thát là 9,5%, bệnh phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [8] Trần Thị Uyén cho thấy tỉ lệ tai biến do thở CPAP như : tắc óng là 313%, tuột ống là 31,3%, chảy máu mũi họng
là 65,6% [21] Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng
Trang 3323
thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phỏng [4], [5], [12] 'Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt
làbi
chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa
TH ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng:
Gồm 568 trẻ đẻ non có hội chứng suy hô hấp vào điều trị tại khoa Sơ
sinh Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện tỉnh Hòa Bình, Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên
« _ Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:
+ Trẻ sơ sinh non tháng : những trẻ có tuổi thai 28- <37 tuần (dựa vào
ngày đầu tiên của kỷ kinh cuối của mẹ, kết quả siêu âm thai, hoặc mẹ không, nhớ ngày thì đựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom)
+ Trẻ dé non suy hô hấp cấp khi chỉ số Silverman > 4điểm
+ Chỉ định thở CPAP [25]:
+ Thất bại khi điều trị suy hô háp cáp bằng thở ôxy qua gọng mũi, hoặc
sau thở oxy trẻ vẫn còn ít nhất 1 trong các dầu hiệu sau: 'Thở nhanh > 60 lần/phút Tím tái Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng (> 20 giây) Chỉ số Silverman > 4 - <8 điểm SpO; < 88% «Tiêu chuẩn loại trừ : - Silverman < 4 diém
- _ Tại thời điểm vào viện bệnh nhan c6 céc bénh ly di kem : di tt bam sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, xudt huyét phdi, xudt huyết
Trang 3424
3.2 Phương pháp nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu
-_ Chỉ số theo dõi:
o Lam sing: Silverman, nhịp thở, mạch, màu da tím tái
o_ Xétnghiệm: SpO;, FiO;, X quang tim phổi
-_ Q trình nghiên cứu ( phụ lục 1)
o Thé CPAP qua thông mũi Chiều dài của ống thông đo từ cánh mũi đến rái tai (đặt vào ty hầu)
©_ Áp lực ban đầu là 5cm nước
©_ FiO; để duy trì SpO; = 88 — 92%
©_ So sánh các chỉ số nghiên cứu tại 3 thời điểm: 6 giờ, 48 giờ ©_ Đánh giá kết quả nghiên cứu sau 24 giờ điều trị
3.3.Thời gian nghiên cứu : từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010
3.4.Địa điểm nghiên cứu : khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thai Nguyên, Hòa Bình, Khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện Nhỉ Trung ương 3.5.Các chỉ tiêu nghiên cứu * Củc chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ - Tuổi thai - Cân nặng khi đẻ
- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mỗ lầy thai, can thiệp Khác
- Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã
- Thời gian bị bệnh trước khi thở CPAP: < 6 giờ, > 24 giờ
* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng
Trang 3525 Bảng 3.1 Đánh giá mức độ suy 86 hap theo chi sé Sitverman, Điểm Triệu chứng 2 1 lễ
Di động ngực bụng | Cùng chiều | Ngực<bụng | Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn | Không + +
Lõm trên xươngức | Không + +t Đập cánh mũi Không + + Thérén Không Qua ống nghe | Nghe được bằng tai Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp 4-5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng * Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng - Công thức máu
- Sinh hoá máu: glucose, älbumin,bilirubin, khí máu ( nếu có )
- X.quang tim phổi ( nếu có )
* Kết quả điễu trị:
- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thé CPAP
+ Thời gian thở CPAP
+ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO;
+ Áp lực thở CPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở CPAP
+ Nông độ ôxy khí hít vào (iO;) theo tuổi thai tại các thời điểm
+ Chỉ số Silverman
+ Spo,
Trang 3626
3.6 Đánh giá kết quả:
Tiêu chuẩn thanh cong voi CPAP [25]:
* Chi dinh ngimg thé CPAP khi:
- Nhịp thở nhịp tim trở lại bình thường
- Hết co rút lồng ngực và không còn đi động ngược chiều ngực- bụng
- Silverman < 4diém
- §pO¿ > 92 9%,
- Xquang : phổi nở tốt ( nếu có )
- Khí máu: 7,34 < pH <7,45 ; PaO >60 mmHg, pCO; < 45 mmHg
(nếu có)
That bai CPAP khi:
Khi trẻ thở CPAP với FiO; > 60% và áp lực (P) > 6cmH;O (thở gọng mũi) hoặc áp lực (P) > 10 em H;O (thở ống thông mũi một bên) mà trẻ vẫn còn có dấu hiệu :
Cơn ngừng thở dài trên 20 giấy kèm chậm nhịp tim 'Ngừng thở dài
Tim téi, tăng co rút lỏng ngực, nhịp tim, nhịp thở tăng lên
SpO) < 859% trên 3 lần/1 giờ liên tục
Trang 3727
3.8 Theo đối:
- _ Tình trạng suy hô hấp: màu sắc da, đi động lồng ngực, co rút lồng ngực, SpO; và khí máu (nếu có)
- _ Kiểm tra ống thông mũi, hút đờm rãi thường xuyên
- Kiém tra FiO, khi thở vào, giảm thấp nhất khi có thể mà vẫn đạt SpO; >88-92% -_ Không có SpO; thì dựa vào đấu hiệu lâm sàng: màu da, co rút lồng ngực, nhịp thở - _ Kiểm tra mực nước trong các bình làm ẩm, và bình tạo áp lực luôn ở vạch đỏ theo quy định
- _ Kiểm tra bộ phận kiểm soát nhiệt độ độ 4m luôn ở trạng thái hoạt động
- _ Tiệt khuẩn hệ thống sau mỗi 48 giờ sử dụng
3.9 Phương tiện nghiên cứu
- Máy hỗ trợ thở KSE - CPAP: của hãng KSE Medical
- Nguồn ôxy trung tâm
- Sonde mũi bên
- Pulse Oximeter: để theo đối SpO;
3.10 Xử lý số liệu
Trang 3828 Sơ sinh non tháng có chỉ định thở CPAP 'Thở CPAP với thông số ban đầu FiO, = 40 - 60% PEEP : 5-7 cmH,O Tré héng hào Trẻ tím Nhịp thở giảm, đều Nhịp thé > 60 lần/phút SpO; > 909, SpO2 < 90% gee = +
Giảm dẫn EiO; (10%) Ting đân FiO; (10%)
và PEEP (1cmH;O) và PEEP (1cmH;O)
Trang 3929
IV KET QUA NGHIEN CUU
4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm đối tượng nghiên cứu
- Số BN (99) đã được thở ôxy từ tuyến trước hoặc tại Viện Nhỉ : 346 (61%)
- Số BN (%) chưa được thở ôxy : 222 (39) 4.1.1 Phân bố theo giới 40.7% 59.3% Ne IHNam Biểu đồ 4.1 Phân Đỗ theo giới “hận xét : Tỷ lệ nam > nữ 4.12 Phân bố theo tuỗi Số EN 296 <6 6-12h >12h
Điểu đồ 4.2 Phân bố theo tuổi nhập viện
Mhận xét : Tuôi nhập viện trung bình là 8,94 giờ tuổi, cao nhất là nhóm 6-12
Trang 4030 150: 100 50 28-30tuần 31-32tnần 33-24tnần >34tuần
Biéu đỗ 43 Phân ĐỒ theo buổi that
Nhận xét : Tuôi thai nhập viện trung bình là: 31,8 tuần
4.1.3 Phân ĐỖ theo cân nặng lúc nhập viện 5.6% 31.5% 62.9% [1000 - 1500g 1501 - 2000g [12001 - 2500g
Biểu đồ 4.4 Phân Đỗ theo cân nặng lúc nhập viện