Quản lý hệ thống thông tin y tế tài liệu giảng dạy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TÀI LIỆU GIẢNG DẠY H P QUẢN LÝ HỆ THỐNG THÔNG TIN Y TẾ U H Hà nội - 2014 CHỦ BIÊN PGS TS Phạm Việt Cường THAM GIA BIÊN SOẠN PGS TS Phạm Việt Cường Ths Dư Hồng Đức H P TS Trần Tùng Ths Trần Thị Hồng Ths Nguyễn Trung Kiên Ths Trần Hồng Quang U CN Nguyễn Hằng Nguyệt Vân H MỤC LỤC CHƯƠNG  1:  GIỚI  THIỆU  TIN  HỌC  Y  TẾ    5     Tin  học  Y  tế  (Health  Informatics)    5     Lịch  sử  hình  thành    14     Tầm  quan  trọng  của  Tin  học  Y  tế    15     Các  lĩnh  vực  ứng  dụng  của  Tin  học  Y  tế    21     Tài  liệu  tham  khảo    22   CHƯƠNG  2:  HỆ  THỐNG  THÔNG  TIN  Y  TẾ    24     Hệ  thống  thông  tin  y  tế    24   H P   Cấu  trúc  của  hệ  thống  thông  tin    25     Tầm  quan  trọng  của  hệ  thống  thông  tin    27     Hệ  thống  thông  tin  y  tế  ở  Việt  Nam    29     Hệ  thống  chỉ  tiêu  y  tế    31     Tài  liệu  tham  khảo    36   U CHƯƠNG  3:  Y  TẾ  ĐIỆN  TỬ  (EHEALTH)    37      Y  tế  điện  tử  (eHealth)  là  gì?    37   H   Các  lĩnh  vực  ứng  dụng  của  Y  tế  điện  tử    40     Một  số  vấn  đề  khi  triển  khai  y  tế  điện  tử    50     Tài  liệu  tham  khảo    53   CHƯƠNG  4:  CHẤT  LƯỢNG  DỮ  LIỆU  Y  TẾ    54     Giới  thiệu    54     Các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  dữ  liệu    56     Khung  quản  lý  chất  lượng  dữ  liệu    58     Tóm  tắt    62     Tài  liệu  tham  khảo    62   CHƯƠNG  5:  CHUẨN  THÔNG  TIN  HỖ  TRỢ  TRAO  ĐỔI  DỮ  LIỆU    64     Giới  thiệu    64     Các  dạng  chuẩn  thông  tin    65     Tiêu  chuẩn  hỗ  trợ  phương  thức  trao  đổi  thông  tin  y  tế    78     An  toàn,  an  ninh  thông  tin    92     Tài  liệu  tham  khảo    96   CHƯƠNG  6:  PHÂN  LOẠI  QUỐC  TẾ  BỆNH  TẬT  VÀ  TỬ  VONG  (ICD10)  97     Một  số  khái  niệm    97     Cấu  trúc  của  ICD10    98     Hướng  dẫn  mã  hoá  cơ  bản    102     Các  khái  niệm  chính  trong  mã  hố  bệnh    103     Mã  hoá  tử  vong    105     Giới  thiệu  một  số  chương  bệnh  trong  ICD10    107   H P   Tài  liệu  tham  khảo:    124   H U CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU TIN HỌC Y TẾ MỤC TIÊU Sau học xong chương này, người học có khả năng: Trình bày khái niệm Tin học Y tế, Tin học Y tế cơng cộng Trình bày thành phần Tin học Y tế Trình bày tầm quan trọng Tin học Y tế Mô tả lĩnh vực ứng dụng tin học y tế Trình bày số vấn đề áp dụng tin học y tế H P Tin học Y tế (Health Informatics) “Trong thập niên qua, khối lượng thông tin kiến thức ngành y tế không ngừng tăng lên nhanh chóng, nhiều lĩnh vực chuyên môn khác Việc truyền tải thông tin kiến thức đến người bệnh cách công kinh tế mục tiêu thách thức hệ thống y tế Những khó khăn xuất phát từ thực tế có lượng lớn kiến thức y tế không quản lý hạn chế cho người sử dụng xử lý thông tin.” U - Marsden S Blois, Information and Medicine: The Nature of Medical Descriptions, 1984 H Tin học y tế lĩnh vực nghiên cứu từ năm 1950-1960 gần công nhận thành phần quan trọng liên quan đến khía cạnh chăm sóc sức khỏe Sự xuất tin học y tế phần đến từ thách thức hoạt động y tế ngày Như nhận định trích dẫn (1984), khối lượng kiến thức y tế thông tin bệnh nhân ngày tăng lên hiểu biết tốt sức khỏe người, tiến công nghệ, dẫn đến phương pháp điều trị can thiệp Chính điều lại ngày tạo nhiều thông tin Bên cạnh đó, ngày có nhiều lĩnh vực chuyên môn khác y tế tạo nhu cầu chia sẻ kết nối thông tin sức khỏe người ngày cao Lĩnh vực tin học y tế phát triển nhanh chóng hai thập kỷ qua, ngày phổ biến thu hút ý Do tiến kỹ thuật phân tử, di truyền y sinh học ứng dụng trình tự gen, hình ảnh y tế, hồ sơ y tế cá nhân, lượng lớn liệu nghiên cứu y sinh học tạo ngày Xuất phát từ nghiên cứu thực hành y tế, liệu y sinh học hình thành có sẵn hàng trăm sở liệu hệ thống nhà nước (cơng lập) tư nhân, sở liệu tạo từ cơng nghệ Internet Việc số hóa thông tin y tế quan trọng kết từ phịng thí nghiệm, hồ sơ bệnh nhân, báo cáo nghiên cứu hình ảnh giải phẫu… dẫn đến lượng lớn liệu hoạt động y tế Ngồi ra, cán y tế ngày có nhu cầu truy cập thơng tin cách nhanh chóng thời gian hay địa điểm Công nghệ có tiềm để hỗ trợ cho lĩnh vực kể Với đời Internet, máy tính tốc độ cao, công nghệ nhận dạng H P giọng nói, cơng nghệ khơng dây điện thoại di động…, chuyên gia chăm sóc sức khỏe ngày có nhiều công cụ khác để sử dụng Tuy nhiên, nhìn chung, cơng nghệ ngày tiến nhanh so với việc chuyên gia y tế áp dụng vào lĩnh vực thực hành y học Ngược lại, số lập luận lại cho cơng nghệ thơng tin có hạn chế định việc quản lý liệu mà không quản lý thông tin Do vậy, dẫn đến không tương xứng U cần (nghĩa cơng cụ để hỗ trợ quản lý liệu có ý nghĩa = thơng tin) có (những hình thức không hiệu để quản lý thông tin) Các nhà nghiên cứu thực hành lĩnh vực y sinh học phải đối H mặt với vấn đề gọi “dư thừa liệu”, đề cập đến việc tốc độ thu thập liệu thường nhanh nhiều so với tốc độ phiên giải liệu Do đó, liệu cần tổ chức cách có hiệu phân tích để đưa thơng tin có ý nghĩa Thêm vào đó, với khối lượng liệu ngày nhiều thay đổi mặt cơng nghệ ngày nhanh chóng, nhu cầu việc đào tạo lĩnh vực Tin học y tế cho cán y tế lớn Chương trình bày tổng quan tin học y tế, trọng vào yếu tố giúp xây dựng phát triển lĩnh vực yếu tố quan trọng có liên quan 1.1 Tin học, công nghệ thông tin Khái niệm đề cập đến tin học (informatics) Đây khái niệm dùng nhiều lại khái niệm thường mang lại nhiều mâu thuẫn Có nhiều học giả, nhà nghiên cứu cho tin học thiên hướng nhiều lĩnh vực thơng tin cơng nghệ phần công nghệ công cụ chuyển tải thông tin [1] [2], số khác lại cho ngược lại cho công nghệ định hướng hoạt động nhận thức người nhiều [3] Một khái niệm khác sử dụng phổ biến công nghệ thông tin (CNTT - Information Technology) công nghệ thông tin truyền thông (Information Communication Technology) CNTT ngành ứng dụng công nghệ điện tử truyền thông quản lý xử lý thông tin Ở Việt Nam, khái niệm H P CNTT hiểu định nghĩa nghị phủ 49/CP ký ngày 04/08/1993 tập hợp phương pháp khoa học, phương tiện công cụ kỹ thuật đại – chủ yếu kỹ thuật máy tính viễn thơng – nhằm tổ chức khai thác sử dụng có hiệu có nguồn tài nguyên thông tin phong phú tiềm lĩnh vực hoạt động người xã hội [10] U Tin học hiểu theo nghĩa rộng công nghệ thông tin (CNTT) Trong ngành y tế, đề cập đến việc xây dựng áp dụng hệ thống CNTT vào giải vấn đề chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu đào tạo (Masys et al., 2000) Các nguyên H tắc tin học bao gồm: quản lý thông tin, quản lý tri thức, truyền tải hỗ trợ định (Scherger) mà thiếu yếu tố này, hoạt động y tế thể thực có hiệu Nói cách khác, tin học khoa học thông tin kết hợp với người, máy tính cơng nghệ Nịng cốt tin học thông tin hoạt động xung quanh thông tin Cá nhân người thực hành tin học gọi tin học viên Ngày nay, với phát triển cơng nghệ, thơng tin tồn nhiều hình thức khác nhau, có thông tin số (thông tin điện tử) 1.2 Dữ liệu, Thơng tin, Kiến thức, Trí tuệ Hệ thống phân cấp thông tin ngành khoa học thông tin mơ tả hình kim tự tháp (Hình 1.1) Lưu ý rằng, liệu có nhiều thơng tin, kiến thức trí tuệ Dữ liệu xử lý phân tích tạo thành thơng tin, từ thơng tin tạo thành kiến thức trí tuệ với khối lượng nhỏ nhiều Các định nghĩa làm rõ hệ thống phân cấp: Dữ liệu (Data): biểu tượng quan sát phản ánh khác biệt giới Dữ liệu tồn dạng số (chữ số), chữ, hình ảnh… Dữ liệu số nhiều kiện (số ít) Dữ liệu kiện hay thật dạng thô, chưa qua xử lý Do đó, kiện mức thấp chiết xuất ra, ví dụ số sở liệu (ví dụ 5), gói tin gửi qua mạng (ví dụ: 10010100) Lưu ý rằng, thân liệu khơng có ý nghĩa Ví dụ: đại diện cho năm ngón tay, năm phút thực khơng có ý nghĩa khơng đặt vào hồn cảnh cụ thể 100 số đo nhiệt độ, số đo huyết áp thể, số đo nồng độ rượu… Ngày máy tính đại xử lý liệu cách xác H P nhanh chóng Thơng tin (Information): liệu kiện có ý nghĩa tạo người máy tính Thơng tin hình thành từ liệu hay tập hợp liệu định dạng, tính tốn, xếp trình bày cho mục đích cụ thể Ví dụ, năm ngón tay có ý nghĩa chỗ số ngón tay bàn tay U người bình thường Tập hợp số 101, 102, 104, 100 đơn số (dữ liệu) khơng có nghĩa gì, đưa liệu vào khn dạng chẳng hạn chúng đọc “nhịp tim hàng ngày bệnh nhân A” H huyết áp tối thiểu bệnh nhân, ý nghĩa thơng tin trở nên rõ ràng, người ta suy luận phiên giải số tình trạng sức khỏe bệnh nhân Máy tính đại khơng xử lý thơng tin, họ xử lý liệu Đây vấn đề thách thức tin học Kiến thức (Knowledge): thông tin cân nhắc cách đáng để trở nên đắn Việc cân nhắc cần kết hợp với quy tắc kinh nghiệm Cán y tế định thường dựa thông tin tại, kết hợp với kinh nghiệm trước tình tương tự Ví dụ: mức độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) tăng cao cho thấy khả gia tăng ung thư tuyến tiền liệt Nhân viên y tế khám cho bệnh nhân A nhận thấy nhịp tim bệnh nhân bị tăng nhanh, kết hợp với kiến thức hiểu biết lâm sàng mình, nhân viên y tế đưa chẩn đoán bệnh bệnh nhân phác đồ điều trị cho bệnh nhân Trí tuệ (Wisdom): việc sử dụng có phản biện kiến thức để đưa định thông minh, làm việc hồn cảnh có yếu tố thuận lợi nhiễu Ví dụ: mức độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) tăng cao nhiễm trùng tuyến tiền liệt mà khơng phải ung thư Trí  tuệ   Kiến  thức   H P Thơng  1n   Dữ  liệu   Hình 1.1: Hệ thống phân cấp thông tin U Công nghệ thông tin (CNTT) y tế cung cấp công cụ để tạo thông tin từ liệu mà người (bác sĩ nhà nghiên cứu) biến thành kiến thức trí tuệ Do đó, cho phép cải thiện việc định người dựa việc sử dụng H thơng tin mối quan tâm chủ yếu nhà làm tin học (tin học viên) Một khái niệm quan trọng khác để hiểu liệu cấp độ khác liệu (Hình 1.2) Dữ liệu thu thập hồ sơ giấy xem liệu cấp 1, liệu khơng số hóa (điện tử hóa) với hạn chế nghiêm trọng liên quan đến việc chia sẻ, lưu trữ phân tích Dữ liệu cấp liệu coi quét (scan) Dữ liệu cấp liệu nhập vào máy tính, có cấu trúc dễ sử dụng, nhiên khơng tính tốn máy tính khác Dữ liệu cấp liệu tính tốn Đó liệu điện tử, có khả lưu trữ trường liệu tính tốn định dạng mà máy tính khác chia sẻ/ kết nối (interoperable) phân tích (analyzable) Hình 1.2: Cấp độ liệu H P Do đó, khoa học thơng tin có xu hướng cải thiện liệu thành định dạng mà truyền tải, chia sẻ phân tích cách nhanh chóng Hồ sơ báo cáo giấy không cho phép điều này, đòi hỏi cao nỗ lực thao tác thủ công Sự đời hồ sơ điện tử y tế (Electronic Health Records), trao đổi thông tin y tế U (Health Information Exchanges) nhiều hệ thống thông tin điện tử bệnh viện (Hospital Electronic Information Systems) mang đến khả nhu cầu đối chiếu phân tích lượng lớn liệu để cải thiện định y tế tài H Các hệ thống doanh nghiệp phát triển như: việc tích hợp thơng tin khác (lâm sàng, tài hành chính); kho liệu (dữ liệu lưu trữ); cung cấp khả khai thác liệu thông qua việc sử dụng hệ thống thơng minh cơng cụ phân tích Hình 1.3 thể hệ thống liệu dạng doanh nghiệp điển hình 10 • Tiểu đường phụ thuộc insulin, tiểu đường không lệ thuộc insulin nhiều loại tiểu đường liên quan tới suy dinh dưỡng nhận dạng mức ký tự biến chứng tiểu đường nhận dạng ký tự thứ tư • Nhóm E40 – E46 (suy dinh dưỡng) chủ yếu liên quan tới chế độ ăn khơng thích hợp/khơng đầy đủ kéo dài thường đánh giá khác cân nặng tiêu chuẩn tham chiếu ICD10 đưa giải phần mở đầu nhóm để hỗ trợ việc phân loại xác chứng suy dinh dưỡng 6.5 CHƯƠNG V CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI H P • Mã bệnh nằm khoảng từ F00 đến F99 • Đã sử dụng 78 nhóm số 100 nhóm sử dụng • Chương chia thành 11 nhóm • Có hai mã hoa thị (*) liên quan tới chứng giảm trí tuệ bệnh alzheimer bệnh khác phân loại nơi khác • Mỗi mã bệnh mở đầu mô tả dễ hiểu rối loạn U nằm phạm vi mã • Có nhấn mạnh vào rối loạn hành vi rối loạn tâm thần • Phần F00 – F09 bao gồm rối loạn tâm thần thực thể nghĩa H rối loạn có ngun nhân vật lý (VD: chứng trí Alzheimer) • Phần F10-F19 bao gồm rối loạn việc sử dụng chất hướng thần tác nhân khác Ký tự thứ tác nhân liên quan ký tự thứ tư tình trạng lâm sàng 6.6 CHƯƠNG VI BỆNH HỆ THẦN KINH • Mã bệnh chương xếp từ G00 đến G99 • Đã sử dụng 67 số 100 mã bệnh sử dụng • 16 mã bệnh có dấu hoa thị (*) • Chương liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương thần kinh ngoại biên 111 • G00-G09 phân loại bệnh mơ thần kinh bị cơng nhiều loại vi sinh khác Tất bệnh viêm màng não viêm màng tủy bao gồm viêm não, viêm tủy viêm não tủy • G40-G47 liên quan đến rối loạn xảy có tính chất định kỳ, ví dụ bệnh động kinh, bệnh migraines rối loạn giấc ngủ • Ghi loại trừ phần đầu nhóm G50-G59 nên hiểu cách rõ ràng Những chấn thương gây cho dây thần kinh cần phân loại phía phần chấn thương theo vùng thể Có số trường hợp loại trừ nhóm hướng dẫn nhân viên mã hóa tìm đến chương XIII, bệnh hệ thống - xương – khớp mô liên kết 6.7 CHƯƠNG VII BỆNH MẮT VÀ PHẦN PHỤ CỦA MẮT H P • Những mã bệnh chương xắp xếp từ H00 đến H59 • Đã sử dụng 47 số 60 mã bệnh sử dụng • Chương chia thành 11 nhóm • 12 mã có dấu hoa thị (*) • Chú ý việc sử dụng mã bổ sung/tùy chọn cho H40.3, H40.4, U H40.5 H40.6 để xác định nguyên nhân Glơcơm • H54 bệnh mù khiếm thị bệnh quan trọng Mã có bảng mã chi tiết Tìm trang 457 danh mục theo chữ để xem H bảng 6.8 CHƯƠNG VIII: BỆNH TAI VÀ XƯƠNG CHŨM • Mã bệnh chương xếp từ H60 đến H95 • Đã sử dụng 24 số 16 mã bệnh • Chương chia làm nhóm bệnh • Có mã bệnh có dấu hoa thị (*) • Nhóm bệnh chia theo giải phẫu: tai ngoài, tai xương chũm, tai Nhóm bệnh cuối (H90-95) chứa mã liên quan đến điếc, loại triệu chứng bệnh, rối loạn thần kinh thính giác vấn đề sau phẫu thuật • H90 phân loại điếc dẫn truyền điếc thần kinh giác quan suy yếu bên tai 112 6.9 CHƯƠNG IX: BỆNH HỆ TUẦN HOÀN Chương IX bao gồm quan hệ thống tham gia vào tuần hoàn máu bạch huyết, thân máu (máu chương III) • Chương có từ 100 đến 199 mã bệnh • Đã sử dụng 75 100 mã sử dụng • Chương chia làm nhóm bệnh • Có mã bệnh có dấu hoa thị (*) • Cần lưu ý chương chữ “I” nhìn giống số “1”, viết đánh máy nhầm lẫn • I05-I09 bao gồm hầu hết bệnh lý van tim, dù xác định có H P nguyên nhân thấp hay không Loại trừ: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh phân vào nhóm chúng xác định thấp • I10-I15 rối loạn cao huyết áp khơng có khác biệt thể ác tính lành tính • I20-I25 có lưu ý hướng dẫn người mã hóa xác định khoảng thời gian bệnh tim thiếu máu cục Có khác biệt mã bệnh U tật tử vong bệnh • Đọc lưu ý trang 477 Bảng danh mục để chắn bạn hiểu khác biệt H 6.10 CHƯƠNG X: BỆNH HÔ HẤP Chương X liên quan với bệnh rối loạn quan hô hấp gồm nguyên nhân nhiễm trùng tác nhân bên ngồi tác nhân nghề nghiệp có hại • Chương gồm mã từ J00 đến J99 • 63 số 100 mã sử dụng • Chương chia làm 10 nhóm bệnh • Có mã bệnh có dấu hoa thị (*) chương • Khi bệnh hơ hấp xảy nhiều vị trí bệnh khơng có tên danh mục theo chữ cần phân loại theo vị trí giải phẫu thấp Ví dụ, viêm khí phế quản mã viêm phế quản (J40), không mã 113 “viêm khí quản viêm phế quản” (J04.1 + J40) Nguyên tắc mã tìm thấy phần đầu chương Tuy nhiên, thực tế, danh mục theo chữ có nhiều mã phối hợp Ví dụ, viêm họng khí quản (J06.8), viêm khí phế quản (J40), viêm khí phế quản phổi (J12-J18) hướng người mã chọn mã thích hợp • Mục liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp cấp (J00-J06) xếp theo vị trí giải phẫu từ mũi xuống quản • Viêm phế quản khơng xác định cấp tính mãn tính coi cấp tính người bệnh 15 tuổi xếp vào J20.9 • Áp xe phổi có viêm phổi (tác nhân gây bệnh khơng xác định) phân vào J85.1 Nếu tác nhân gây bệnh xác định xếp vào H P nhóm J10-J26 • Viêm màng phổi khơng có tràn dịch lao phổi diễn tiến phân vào chương triệu chứng (R09.1) Viêm màng phổi có tràn dịch màng phổi phân vào J90 viêm màng phổi, không xếp loại chỗ khác U 6.11 CHƯƠNG XI: BỆNH CỦA HỆ TIÊU HĨA • Các mã bệnh chương nằm khoảng từ K00 tới K93 • 71 mã sử dụng 94 mã sử dụng • Chương chia làm 10 nhóm bệnh • Khơng kể nhóm K40-K46 (thốt vị), mã nằm phạm vi từ H K00 tới K63 xếp theo giải phẫu từ miệng tới hậu mơn Tiếp theo có nhóm bệnh liên quan đến rối loạn quan chủ yếu liên quan tới trình tiêu hóa • Có mã số có dấu • Nhóm bệnh K25 – K29 có kí tự chi tiết thứ để phân biệt có tình trạng xuất huyết thủng hay khơng • Đối với nhóm K40 – K46 có lưu ý vị mơ tả có hoại thư tắc nghẽn, cần mã hoại thư (xác định số thứ 4) kết tắc nghẽn 114 • Nhóm mã K57, bệnh túi thừa ruột bao gồm túi thừa, viêm túi thừa, túi thừa Ký tự thứ tư sử dụng để xác định liệu có thủng áp xe hay không 6.12 CHƯƠNG XII: CÁC BỆNH DA VÀ MƠ DƯỚI DA • Các bệnh xếp từ L00 đến L99 • 72 mã sử dụng 100 mã sử dụng • Có 10 trường hợp loại trừ liệt kê đầu chương • Có trường hợp loại trừ liệt kê chương, trường hợp nhóm bệnh trường hợp mã bệnh H P • Có nhóm bệnh • Các trường hợp loại trừ thường có tham khảo rõ thêm ngoặc vng • Có loại bệnh có dấu hoa thị (*) • Tất trường hợp loại trừ trường hợp bao gồm, liệt kê đầu nhiều nhóm bệnh loại bệnh, thêm vào liệt kê phần mở U đầu chương Các ghi loại trừ xác định rõ mã bệnh phân loại nơi khác • Thuật ngữ viêm da chàm mang nghĩa giống H dùng thay cho • Viêm da tiếp xúc chia làm loại dị ứng, kích thích khơng đặc hiệu Ba loại bệnh viêm da phân loại bệnh chi tiết khơng giống nhau, phải cẩn thận mã hóa Hãy lấy ghi đặc biệt trường hợp loại trừ tham khảo phạm vi mã • L55 bỏng nắng xếp loại theo độ sâu da bị ảnh hưởng: o Độ 1/ban đỏ – ảnh hưởng lớp biểu bì o Độ 2/dầy da phần - ảnh hưởng lớp biểu bì hạ bì gây vết bỏng rộp o Độ 3/ dầy da tồn thân - ảnh hưởng lớp biểu bì, hạ bì tổ chức da, thường gây tổn thương rộng 115 6.13 CHƯƠNG XIII: BỆNH CỦA HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MÔ LIÊN KẾT Chương bao trùm bệnh tình trạng liên quan đến xương cột sống, khớp, mơ liên kết thể Nó bao gồm hầu hết bệnh biến dạng mắc phải sau sinh • Các loại bệnh xếp từ M00 đến M99 • 79 loại phân phối 100 loại sử dụng • 12 loại có dấu hoa thị (*) • Định khu bệnh xương khớp phân loại phụ thêm vào lựa chọn (tập trung đầu chương này) cung cấp nhằm xác H P định rõ vị trí bao gồm tổn thương đồng Con số hợp lý thứ dấu ngoặc([]) sau mã bệnh để ứng dụng cho việc mã hóa định khu bệnh • Vị trí cụ thể bệnh quy định theo mã từ đến phần đầu chương Mã mơ tả vị trí xếp vào vị trí thứ coi mã bổ sung không bắt buộc Việc quy định sử dụng hay không sử U dụng mã ký tự tùy thuộc vào quốc gia • Các phân loại phụ dùng cho bệnh sau o M23 H o M40-M54 o M99 • Bệnh bên khớp gối Bệnh cột sống (ngoại trừ M50 & M51) Các tổn thương sinh học KXLNK Trong chương có nhóm bệnh lớn, nhóm lại chia thành 15 nhóm nhỏ • Từ M00-M03 bắt đầu giải thích khác loại nguyên nhân (nguyên nhân trực tiếp liên quan gián tiếp) tổn thương riêng biệt • M15-M19 bệnh hư khớp Thuật ngữ gọi tên khác: bệnh thối hóa khớp, viêm xương khớp • M40-M54 bệnh cột sống, có phân loại phụ thứ hai để xác định vị trí vùng tổn thương Bộ mã dùng cho tất loại bệnh nhóm bệnh này, ngoại trừ M50 M51 116 6.14 CHƯƠNG XIV: BỆNH CỦA HỆ SINH DỤC TIẾT NIỆU • Phạm vi phân loại từ N00-N99 • Có 82 mã tổng số 100 mã sử dụng • mã số có dấu hoa thị • Chương XIV có trường hợp loại trừ liệt kê • Có 11 nhóm bệnh • Nhóm bệnh cuối N99 đề cập đến “những rối loạn khác đường sinh dục tiết niệu” • N00-N08 bệnh cầu thận, mã số ký tự liên quan đến hội H P chứng lâm sàng (ví dụ hội chứng viêm cầu thận mãn) ký tự chi tiết thứ để phân loại thay đổi hình thái học (ví dụ tổn thương cầu thận ổ cục bộ) • Một mã bổ sung nhóm N17-N19 suy thận sử dụng, theo yêu cầu để phân biệt suy thận với mã chương khác để xác định ngun nhân bên ngồi bệnh viêm thận • U N70-N77, viêm quan sinh dục vùng chậu nữ có mã số tổ chức theo cấu trúc hệ sinh dục nữ, bắt đầu với buồng trứng vịi trứng • H Loạn sản cổ tử cung, âm đạo âm hộ phân loại theo mức độ tổn thương mã số N87, N89 N90 • Lưu ý: o CINI, VINI VAINI tương đương với loạn sản nhẹ o CINII, VINII, VAINII tương đương với loạn sản vừa o CINIII, VINIII, VAINIII tương đương với loạn sản nặng ung thư biểu mô chỗ 6.15 CHƯƠNG XV: THAI NGHÉN, SINH ĐẺ VÀ HẬU SẢN Trong chương bao gồm rối loạn biến chứng xảy thời kỳ thai nghén, sinh đẻ hậu sản 117 • Những người mã cần thận trọng phân biệt chữ “O” với (số khơng) “0” chương • Phạm vi loại mã số từ O00 đến O99 • Đã sử dụng 75 số 100 mã sử dụng • Phần đầu chương có liệt kê trường hợp loại trừ • Chương có nhóm bệnh • Ba nhóm đầu chủ yếu liên quan đến thai nghén • Những trường hợp bao gồm trường hợp loại trừ ghi phần đầu nhóm loại bệnh • Từ đầu đến cuối chương có số ghi chú, số ghi đưa bạn tới hướng dẫn bệnh tật tử vong tập II Cần H P đọc điều trước sử dụng mã chương • O00-O08 thai nghén kết thúc sảy thai bao gồm tất sảy thai, loại trừ trường hợp thai tiếp tục phát triển trường hợp đa thai sau bị sảy thai Những biến chứng liên quan đến sảy thai xác định ký tự chi tiết thứ Mã O08 có ghi mã trước hết dùng cho mã bệnh tật • U O20-O29 rối loạn khác bà mẹ chủ yếu liên quan đến thai nghén, bao gồm nhiều loại tình trạng khác kết hợp với thai nghén, ví dụ: H • O20 máu thời kỳ đầu thai nghén • O21 nơn q mức lúc có thai • O22 biến chứng tĩnh mạch có thai • O60-O75 biến chứng chuyển đẻ xếp sau tiến trình chuyển • O80-O84 đẻ, nhóm mã cho phép sử dụng mã ba ký tự cho đẻ thai Mục đích chủ yếu để mã bệnh • Những hướng dẫn cung cấp tập nên tra cứu trước mã hóa sử dụng mã chương Đọc ghi tập trang 121 phần cho biết làm để chọn tình trạng quan trọng ca sản khoa 118 • O85-O92 bao gồm thời kỳ sau đẻ vấn đề liên quan đến cho bú • O95-O99 bao gồm sức khỏe bà mẹ • Có giới hạn thời gian liên quan đến mã O96 tử vong nguyên nhân sản khoa khác sau đẻ 42 ngày năm, O97 tử vong di chứng nguyên nhân sản khoa trực tiếp (một năm hơn) • Nhân viên mã hóa cần tra cứu trang 1235-1238 tập để tìm định nghĩa liên quan đến trường hợp chết sản khoa trước mã H P 6.16 CHƯƠNG XVI: MỘT SỐ BỆNH LÝ XUẤT PHÁT TRONG THỜI KỲ CHU SINH Chương liên quan đến bệnh gây tổn thương bào thai trẻ sơ sinh, xuất phát thời kỳ chu sinh • Các bệnh xếp từ p00 đến P96 • Có 59 mã sử dụng số 100 mã sử dụng • Có trường hợp bao gồm trường hợp loại trừ đầu chương • U H Những rối loạn liên quan đến thai già tháng phát triển thai – trọng lượng sơ sinh coi trọng tuổi thai • Mục P07 – rối loạn liên quan đến thai non tháng trọng lượng sơ sinh thấp, không phân loại nơi khác – có ghi đầu hướng dẫn sử dụng mã trọng lượng thai tuổi thai xác định • P10-P15- chấn thương đẻ - chia thành mã bệnh xếp theo ảnh hưởng thực thể chấn thương, ví dụ P10.2 chảy máu não thất chấn thương đẻ • P53-P59 nhiễm khuẩn đặc hiệu thời kỳ chu sinh, bao gồm bệnh nhiễm khuẩn bệnh ký sinh trùng bẩm sinh nhiễm 119 khuẩn mắc phải tử cung lúc đẻ Có số trường hợp loại trừ phần ghi mã thích hợp • Trước bắt đầu mã người làm công việc mã hóa nên tham khảo từ trang 1235-1238 tập để xác định mối liên quan đến chết chu sinh • 6.17 CHƯƠNG XVII: DỊ TẬT BẨM SINH, BIẾN DẠNG VÀ BẤT THƯỜNG VỀ NHIỄM SẮC THỂ • Các loại bệnh xếp từ Q00 đến Q99 • 87 mã sử dụng 100 mã sử dụng • Trong chương khơng có loại bệnh đánh dấu hoa thị (asterisk) H P 6.18 CHƯƠNG XVIII: CÁC TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BẤT THƯỜNG, KHÔNG PHÂN LOẠI Ở PHẦN KHÁC CHương bao gồm: triệu chứng, dấu hiệu, kết bất thường lâm sàng bất thường thủ thuật thăm khám khác bệnh lý xác định U chưa phân loại chẩn đoán nơi khác • Các loại bệnh xếp từ R00 đến R99 • 90 mã sử dụng 100 loại sử dụng • Từ R40 đến R46 bao gồm triệu chứng nhận thức, tri giác, trạng H thái cảm xúc hành vi, từ R47 đến R49 nhóm triệu chứng giọng tiếng nói • Các nhóm bệnh liệt kê sau trường hợp loại trừ chương • Các trường hợp loại trừ đưa nhóm bệnh, loại bệnh mã bệnh bệnh chi tiết trường hợp loại trừ xác định • Trong chương khơng có loại bệnh đánh dấu hoa thị (asterisk) • Nên thường xuyên sử dụng danh mục theo chữ ABC (tập 3) để lọc dấu hiệu, triệu chứng phân vào chương 18 dấu hiệu, triệu chứng phân vào chương khác 120 • R10 đau bụng đau vùng chậu chia nhỏ theo vị trí đau, vị trí đau khu trú bụng • R47-R49 phân loại triệu chứng dấu hiệu phát âm tiếng nói, bệnh rối loạn tiếng nói chưa phân loại nơi khác, rối loạn giọng nói • R70-R94 phân loại biểu bất thường Những mã sử dụng khơng có chẩn đốn rõ ràng khác người phải theo dõi kết bất thường • R95-R99- ngun nhân tử vong khơng rõ không xác định, để gợi ý, sử dụng mã tử vong Mã dùng khơng có mã bệnh đặc hiệu khác H P 6.19 CHƯƠNG XIX VÀ XX: CHẤN THƯƠNG, NGỘ ĐỘC VÀ MỘT SỐ HẬU QUẢ CỦA CÁC NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH (CHƯƠNG XIX) VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH CỦA BỆNH VÀ TỬ VONG (CHƯƠNG XX) U Hai chương bao gồm chấn thương, ngộ độc, số hậu khác nguyên nhân ngoại sinh phân loại tình trạng, kiện mơi trường bên gây nên chấn thương, ngộ độc phản ứng phụ khác H 6.19.1 KHÁI NIỆM VỀ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH Việc sử dụng mã chương XX cho phép phân loại tình trạng, kiện mơi trường bên gây nên chấn thương, ngộ độc phản ứng phụ khác Việc sử dụng mã chương XX với mã chương XIX tạo thông tin bổ sung mối quan tâm đặc biệt ngành y học cơng nghiệp, chương trình an toàn quốc gia quan y tế quốc gia Các chương trình phịng ngừa chấn thương thường dựa thơng tin mã hóa chương Khi mã đa tổn thương, mã chương XX phải định với mã chương XIX Có nghĩa là, mã cho biết (các) chấn thương xảy (các) mã chấn thương xác định Một số điểm quan trọng chương XIX 121 • Các mã bệnh nằm khoảng từ S00 đến T98 • Đã sử dụng 195 số 199 mã bệnh sử dụng • Có 21 nhóm bệnh • Nhóm bệnh S00-S99, cấp ký tự phân loại theo vị trí chấn thương, ví dụ: đầu, cánh tay Cấp mã sử dụng ký tự thứ tứ cho biết loại chấn thương xảy ra, ví dụ: gãy, vết thương hở • Các mã số dãy từ T00 đến T98 sử dụng để mã tất sang chấn khác, ví dụ: bỏng, biến chứng phẫu thuật, ngộ độc • Khi mã đa thơng tin, thương tổn phải mã, tránh sử dụng loại mã “đa chấn thương” Một số điểm quan trọng chương XIX • H P Bốn chữ theo thứ tự V,W,X Y - định cho chương này, tạo chương lớn ICD10 • Các mã bệnh nằm khoảng từ V01 tới Y98 • 372 mã bệnh sử dụng số 400 mã sử dụng • Có nhóm bệnh • Chương bao gồm mã địa điểm xảy chấn thương, U phân loại chi tiết với ký tự thứ tư sử dụng để địa điểm nơi chấn thương xảy Chúng phải sử dụng với nhóm H W00-Y34 (trừ Y06 Y07) nhà chỗ trường học, khu vực công sở công cộng, văn phòng khác khu vực thể thao điền kinh phố đường quốc lộ khu vực dịch vụ thương mại khu vực xây dựng công nghiệp trang trại địa điểm xác định khác địa điểm không xác định 122 • Một mã hoạt động đưa vị trí ký tự bổ sung kèm theo mã V01-Y34 để tùy sử dụng (không bắt buộc) nhằm hoạt động mà người bị thương tham gia thời điểm xảy thương tổn Không nhầm lẫn dùng thay mã với mã địa điểm xảy chấn thương tham gia vào hoạt động thể thao tham gia vào hoạt động giải trí làm việc kiếm sống tham gia vào kiểu làm việc khác nghỉ ngơi, ngủ, ăn tham gia hoạt động sống khác tham gia vào hoạt động cụ thể khác tham gia vào hoạt động không xác định H P Các mã tìm thấy tập Chú ý hoạt động nằm nhiều nhóm, chọn mã số cao danh mục (nghĩa có số mã thấp hơn) • U Mã chương XX cịn dùng kèm với mã số chương I-XVII để nhận dạng nguyên nhân ngoại sinh bệnh, ví dụ: viêm da dung mơi • H Mã chương XX không định mã bệnh việc mã hóa bệnh tật Đối với việc mã hóa tử vong, mã chương XX mã định cho nguyên nhân gây tử vong • Nhóm bệnh V01-V79 - tai nạn giao thơng xe có động cơ, phân loại cấp ký tự tùy theo kiểu giao thông người bị thương cấp ký tự thứ tư tùy theo vị trí người xe Đọc ghi định nghĩa trang 819 - 827 bảng danh mục theo chữ (tập I) Những ghi giải phân loại tai nạn giao thông cần hiểu thấu đáo trước định mã chương XX Cần sử dụng Bảng trang 576 tập dẫn để tìm mã cho tai nạn giao thơng 123 • Tự gây thương tổn X60 – X80 tai nạn xác định tự tử tự gây thương tích • Bảng thuốc hóa chất – phía sau danh mục theo thứ tự chữ – hướng nhân viên mã hóa tới mã để mơ tả ngộ độc thuốc hóa chất Để sử dụng bảng này, trước hết tra cứu tên thuốc bảng danh mục theo chữ Cột mã chất tổn thương theo chương XIX phù hợp loại thuốc cụ thể Tra bảng danh mục để khẳng định lựa chọn mã Bốn cột khác bảng cung cấp mã nguyên nhân ngoại sinh để mô tả điều kiện ngộ độc, ví dụ: tai nạn, tự gây độc, khơng rõ ý định hay tác dụng phụ điều trị Chọn mã thích hợp kiểm tra lại bảng danh H P mục Bổ sung thêm mã địa điểm xảy và/hoặc mã hoạt động theo yêu cầu • Nhóm Y10 – Y34 – kiện mà ý định khơng rõ - bao gồm thương tổn khơng rõ liệu người bị cách tình cờ hay bị cách có mục đích • Các thuật ngữ cần lưu ý tìm nguyên nhân ngoại sinh bảng U danh mục theo chữ phơi nhiễm tiếp xúc người tiếp xúc với vật thể dụng cụ bị phơi nhiễm với nhân tố Ví dụ: tổn thương bị dao cắt, xem phần phơi nhiễm H Tài liệu tham khảo: Giáo trình mơn học Phân loại quốc tế bệnh tật tử vong (ICD-10), Trường Đại học Y tế Công Cộng, năm 2013 ICD9/ICD10 Available from: URL: http://www.emrconsultant.com/education/icd-9-10 WHO, “Implementation of ICD-10 by WHO Member States” World Health Organization home page Available from URL: http:// www.who.int/whosis/icd10/implemen.htm Kathy Brouch, RHIA, CCS Where in the World Is ICD-10? Available from: URL: http://library.ahima.org/xpedio/groups/public/documents/ahima/bok3_004847 hcsp?dDocName=bok3_004847 124 JoAnn L Jordan, MPH, CCS-P, ICD-10 Delay: What are the Options? Available from URL: http://www.nwrpca.org/health-center-news/228-icd-10delay-what-are-the-options.html H P U H 125