Thực trạng và giải pháp nâng cao kết quả và hiệu quả hoạt động bảo hiểm hỏa hoạn bắt buộc tại công ty bảo hiểm dầu khí việt nam (pvi)

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)

1 Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Song, trong đời người những rủi ro bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật, có thể xảy ra.

Và những chi tiêu đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh - dù không lớn, cũng gây khó khăn cho tài chính của gia đình Hơn nữa, nếu ốm đau dài ngày, không làm việc được thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài chính sẽ tăng. Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông thường, con người cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, như để dành, bán tài sản, đi vay, Mỗi biện pháp đó đều có ưu điểm và hạn chế nhất định Vì thế cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người trong lao động và gia đình của họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội. Đồng thời, cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên Trong lúc chi phí khám và chữa bệnh ngày một tăng lên, vì:

- Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền.

- Các loại biệt dược, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường.

Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT.

Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã được nâng cao Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập. Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân thực hiện BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình. Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội BHYT ở Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm đau, bệnh tật Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão) Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ thì nhà nước không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. Ở nước ta, bảo hiểm y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT ở nước ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc khám và chữa bệnh Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức ( tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước ta, có tác dụng thiết thực:

- BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB.

- Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.

- Góp phần đổi mới hệ thống y tế.

- Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế.

2 Đặc điểm và vai trò của BHYT

2.1 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau:

- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được.

- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc Đó là tinh thần: "Mình vì mọi người, mọi người vì mình" BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.

- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.

- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luôn được chính phủ các nước quan tâm.

- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.

Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế.

2.2.1 BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB

Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế(hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định Ngược lại những người không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.

2.2.2 Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.

Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt Song không phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau Nhờ có bảo hiểm y tế, người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.

Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao.Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân càng cao Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phí khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:

Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.

Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư.

Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.

1 Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế

Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.

1.1 BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau:

- Người lao động Việt Nam làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội.

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt

Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.

+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường.

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

- Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội.

1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện:

BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.

BHYT được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.

Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:

- Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú.

- Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú.

- Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc

- Các loại hình BHYT tự nguyện khác.

2 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế

2.1 Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm

* Người có thẻ BHYT có quyền:

- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh

- Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:

+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

- Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý.

- Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai.

- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế.

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế.

* Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB

- Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT

2.2 Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động

* Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền:

- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định.

* Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm:

- Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT

- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen lương, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan có thẩm quyền.

2.3 Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT

* Cơ quan BHYT có quyền:

- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT

- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho người được BHYT

- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB

- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.

- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế

* Cơ quan BHYT có trách nhiệm:

- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký

- Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT

- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT

- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền.

2.4 Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB

* Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:

- Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký.

- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB.

- Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn

- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT.

- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

* Cơ sở KCB có trách nhiệm:

- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế

Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam

Trước khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày 15/8/1992, ngành y tế nước ta hoạt động theo cơ chế hành chính bao cấp và trên thực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội Điều này là hoàn toàn không phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trước mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều kiện còn nhận được nhiều viện trợtừ nước ngoài Do đó y tế mới phát triển theo chiều rộng, chưa phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhưng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì chưa đáp ứng được Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhu cầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt;các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trước mắt Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác.

Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo ngại Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công trong xã hội làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta chưa nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng trong bước đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nước ta Một thời gian dài chúng ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội Trong khi đó như nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tương lai của nòi giống là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân" Muốn thực hiện được phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải được xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động được tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt được khi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không huy động được tiềm năng của xã hội để phát triển y tế Trước đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh được hiệu quả việc sử dụng lao động, vật tư, thiết bị, thuốc men , không được quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thường được coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi người gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội tư tưởng gần như "khoán" sức khoẻ cho y tế Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung chưa sáng tạo, thiếu năng động, dưới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém.

Muốn vượt qua được những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới tư duy, nhất là tư duy kinh tế, đổi mới phong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trước hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng cường cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lượng mọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phương châm: "Nhà nước và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính ưu việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nước ta Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nước ta nói chung và ngành y tế nói riêng Để đạt được các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến hành hạch toán trong y tế Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh.

Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực trong y tế, nâng cao chất lượng mọi mặt phục vụ người bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế.

Hoạt động ngành y tế cũng như hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội song nó có tính chất đặc thù riêng Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho người bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc người bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong điều kiện ưu đãi hơn người lành Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nước cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lượng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sa sút.

Mặt khác, tâm lý người bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất để cứu người bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế Tiềm năng này là sức mạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế Đây là điều kiện thực hiện tốt phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm" trong sự nghiệp phát triển y tế.

Trước tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm để được đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nước mà không phải trả viện phí Đó là nghĩa vụ của mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng được hưởng sự đóng góp của cả cộng đồng.

Bảo hiểm y tế là chủ trương đúng đắn của Nhà nước bởi vì nó thể hiện tính công bằng, nhân đạo Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên người tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy chưa thể bằng ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế nhưng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phương thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những người có thu nhập trung bình trở xuống, làm yên lòng người nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế Đặc biệt với những người hưu trí, mất sức trước đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội.

Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thời giảm bớt được gánh nặng chi tiêu y tế cho những người có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh Tính đến nay đã có trên 10 triệu người trên phạm vi cả nước tham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu người tham gia đến nay đã có trên 10 triệu người thì đây quả là một bước tiến lớn của bảo hiểm y tế Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nước theo xu hướng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân được nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ương lần thứ tư.

Hệ thống bảo hiểm y tế đã được hình thành và hoạt động có hiệu quả trên 53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chế thị trường có sự quản lý vĩ mô của Nhà nước, thì việc vận dụng một chính sách xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi Vì vậy trong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá các kết quả đã đạt được cũng như những vấn đề còn vướng mắc để nhằm thống nhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho người tham gia bảo hiểm y tế được cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo ra bước đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bước thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y tế, bảo đảm ngày càng nhiều người dân Việt Nam được chăm sóc sức khoẻ thông qua quỹBHYT của cộng đồng xã hội.

THỰC TRẠNG LẠM DỤNG QUỸ BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

Khái quát về lạm dụng quỹ BHYT

1.Khái niệm lạm dụng quỹ BHYT

Lạm dụng BHYT là các hành vi sử dụng quá mức, phạm vi giới hạn cho phép của pháp luật về BHYT Lạm dụng là kiếm lợi riêng một cách không chính đáng,những hiện tượng trục lợi xuất phát từ tâm lý tận dụng triệt để quyền lợi được hưởng, không những vậy còn sử dụng lạm sang quyền lợi của người khác, tìm mọi cách trục lợi từ quỹ BHYT nhằm mang lại lợi ích cho bản thân hoặc cơ quan, đơn vị mình, gây thiệt hại cho quỹ BHYT của cộng đồng.

2.Các hình thức lạm dụng quỹ BHYT.

Theo dự thảo về nghị định xử lý vi phạm trong BHYT, các hình thức lạm dụng quỹ BHYT ở Việt nam như sau:

- Không đóng hoặc đóng BHYT không đúng theo quy định.

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.

- Sử dụng tiền đóng BHYT, sử dụng quỹ BHYT sai mục đích.

- Cản trở gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền và lợi ích hợp pháp của các bên liên quan đến BHYT.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn chuyên môn,nghiệp vụ, để làm trái quy định pháp luật về BHYT.

Những hành vi lạm dụng quỹ BHYT có thể xuất phát từ phía người có thẻ BHYT, cán bộ cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Trong đó cơ sở khám chữa bệnh là chủ thể có khả năng lạm dụng quỹ dễ dàng và nhiều nhất.

Thực trạng lạm dụng quỹ BHYT ở Việt Nam hiện nay

1.Lạm dụng từ phía người có thẻ BHYT

Người có thẻ BHYT lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế, cho người khác mượn thẻ để KCB BHYT bằng cách: khi làm thủ tục KCB. Chính người có thẻ BHYT làm để tránh sự kiểm tra thủ tục ban đầu, còn người vào khám bệnh hoặc nằm viện lại là người khác, đặc biệt có người thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ…để hưởng quyền lợi BHYT.

Lợi dụng sự quen biết với cán bộ nhân viên y tế, hoặc có người nhà là cán bộ nhân viên y tế thường xuyên, theo định kỳ đi khám bệnh tuy không ốm để lấy thuốc cho người nhà dùng (nhiều người lấy thuốc làm quà khi về thăm quê) hoặc xin giấy ra viện, đơn thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí, sau đó xin thanh toán BHYT Một số người có thẻ BHYT đã khai thác triệt để khía cạnh này, mặc dù không ốm nhưng vẫn đi KCB để lấy thuốc về cho người nhà sử dụng, có trường hợp còn lấy thuốc bán lại cho các cửa hàng thuốc cạnh bệnh viện để lấy tiền và coi đây là nguồn thu nhập thêm.

Từ ngày 1-7-2005, Nghị định số 63/2005/NÐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, theo đó người có thẻ BHYT khi đi KCB không phải thực hiện cùng chi trả chi phí KCB thì tình trạng lạm dụng này càng tăng nhanh.

Xin giấy đi công tác để KCB tại tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, không quy định mà vẫn được hưởng chế độ BHYT như khi đi KCB như khi đi đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ Y tế.

Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến, không có giấy giới thiệu của nơi đăng ký ban đầu để KCB theo phương thức tự chọn, rồi xin chứng nhận là vào điều trị trong tình trạng cấp cứu, khi ra viện xin thanh toán theo chế độBHYT.

Lợi dụng cho người khác lấy tên của mình khi KCB sau đó mang hóa đơn chứng từ về cơ quan BHXH xin thanh toán theo chế độ tự chọn.

Cá biệt những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau nhưng chỉ thực sự điều trị ở một bệnh viện.

Ví dụ như: Vụ việc gây xôn xao dư luận tại bệnh viện nội tiết TW đó là dòng họ đái tháo đường Theo bác sĩ Nguyễn Minh Hùng, trưởng khoa nội tiết

2, BV nội tiết TW, một chuyên gia điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) khẳng định: Hầu hết những bệnh nhân trong gia đình bị đái tháo đường tại Hà Nội không hề bị đái tháo đường.

Theo BS Hùng, những bệnh nhân đưuọc cho là bị đái tháo đường khi có xét nghiệm lượng đường trong máu đạt trên 7 milinom/lít Ngay cả khi xác định bệnh nhân bị ĐTĐ thì BS cũng phải căn cứ vào kết quả xét nghiệm như thế nào thì mới kê những toa thuốc điều trị liều cao cho bệnh nhân Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị tiểu đường trong gia đình đó lại đo được lượng đường trong máu rất thấp, chỉ trung bình từ 3,5 đến dưới 7,0 milinom/lít Đó là nồng độ đường trong máu của những người bình thường.

BS Hùng cho biết bệnh nhân N.Q.H, 54 tuổi, trong lần xét nghiệm đầu tiên (tháng 6/2008) kết quả cho thấy lượng đường trong máu của ông H chỉ đạt 4,5 milinom/lít, chứng tỏ ông hoàn toàn bình thường Những lần khám và điều trị sau này, kết quả cho thấy lượng đường trong máu của ông rất thấp vậy mà BS vẫn kê toa thuốc liều cao cho ông Với vợ của ông là bà N.T.N kết quả xét nghiệm cho thấy lượng đường trong máu của bà chỉ đạt 4,4 milinom/lít. Đó là lượng đường trong máu của người bình thường.

Theo biên bản làm việc giữa BHYT Hà Nội và BV nội tiết TW ngày15/9/2010 thì 16 bệnh nhân ĐTĐ trên được xác định là người nhà của y tá trưởng khoa hồi sức cấp cứu Nguyễn Thị Thanh Mai Kết quả thanh tra của thanh tra BHYT Hà Nội cũng cho thấy chữ ký mạo danh của 16 bệnh nhân, với 104 lượt khám ngoại trú, tổng số tiền bị trục lợi lên đến trên 115 triệu đồng là do chính y tá Thanh tiến hành ký khống.

Qua điều tra cho thấy những trường hợp trên đi khám hầu hết không có ngày nghỉ ốm ở cơ quan và phần đông là cán bộ sơ cấp, lương thấp Ví dụ ở phía Nam có một số cơ sở, số lượt khám chữa bệnh gấp 7 lần số thẻ, số kinh phí gấp 5 lần số quỹ do họ đóng góp ở bệnh viện đa khoa Bắc Thái, 6 tháng đầu năm 1996 số lượt người của bệnh viện đi khám chữa bệnh là 739/ 478 cán bộ công nhân viên, mức đóng góp bảo hiểm y tế là 50 triệu đồng, trong khi đó phải chi 57 triệu đồng.

Mới đây vào tháng 5 năm1998, cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện được một số vụ lạm dụng lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh Cụ thể:

-Công ty trách nhiệm hữu hạn Chí Trung: Phó giám đốc công ty là Nguyễn Duy Tiến đã sử dụng cộng tác viên La Thuận đăng ký mua bảo hiểm y tế cho bản thân và đưa thêm 18 người ngoài công ty vào danh sách mua bảo hiểm y tế Trong số đó có 12 người chạy thận nhân tạo và được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, lạm dụng một số tiền tương đối lớn của quỹ bảo hiểm y tế Vụ việc trên đã bị phát hiện và Nguyễn Duy Tiến phải bồi hoàn cho bảo hiểm y tế số tiền chi phí chạy thận nhân tạo của 12 người nói trên cộng với 15 triệu đồng.

- Ngoài ra bảo hiểm y tế Thành phố Hồ Chí Minh còn phát hiện 5 trường hợp lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế để chạy thận nhân tạo và 3 trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám chữa bệnh.

2 Đối với cán bộ cơ quan BHYT

GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT KHẮC PHỤC LẠM DỤNG QUỸ

I Khái quát về lạm dụng quỹ BHYT