Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đa khoa hậu giang năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ - - LÊ HUỲNH ĐỨC MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẬU GIANG NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CẦN THƠ, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ - - LÊ HUỲNH ĐỨC MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẬU GIANG NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã ngành: 8720205 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Trần Công Luận CẦN THƠ, 2020 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn nhiều giúp đỡ thầy, cô, anh, chị bạn Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Trần Công Luận – Hiệu trưởng trường Đại học Tây Đơ, người thầy kính mến hướng dẫn tận tình, truyền đạt cho tơi kiến thức quý giá cho nhận xét sâu sắc Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh viện đa khoa Hậu Giang, đặc biệt Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dược phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện đa khoa Hậu Giang tạo điều kiện để tơi thực luận văn Bên cạnh đó, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn nhóm nghiễn cứu đãcùng tơi thảo luận, nghiên cứu đồng hành với thời gian thực luận văn Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh, động viên lúc khó khăn q trình thực luận văn Cần Thơ, ngày tháng 11 năm 2020 Học viên LÊ HUỲNH ĐỨC MINH ii TÓM TẮT NỘI DUNG LUẬN VĂN Nhiễm khuẩn nguyên nhân quan trọng bệnh tật tử vong bệnh nhân mắc bệnh suy thận Do đó, liều kháng sinh thích hợp bắt buộc để đạt kết tích cực bệnh nhân giảm thiểu độc tính liên quan đến kháng sinh Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu thực nhằm khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh an toàn cho đối tượng bệnh nhân suy thận bệnh viện đa khoa Hậu Giang Số liệu nghiên cứu thu thập từ kết khảo sát 100 bệnh án bệnh nhân suy thận có sử dụng kháng sinh điều trị Số liệu nhập vào excel xử lý phần mềm SPSS 25 Kết bệnh nhân có độ tuổi trung bình 59, đa số nữ, đến từ nơng thơn có mức độ suy thận nặng phải chạy thận nhân tạo Kháng sinh beta – lactam sử dụng chủ yếu, thay đổi kháng sinh đơn kháng sinh chiếm đa số Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 7.47 ± 6.43 Có vài trường hợp dùng sai liều kháng sinh không giãn cách tương tác thuốc nghiêm trọng xảy cho bệnh nhân Từ kết nghiên cứu đề xuất nên tham khảo liều khuyến cáo trước sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân suy thận Từ khóa: Suy thận, kháng sinh iii ABSTRACT Bacterial infections are an important cause of morbidity and mortality in patients with renal failure Therefore, an appropriate antibiotic dose is required to achieve positive patient outcomes and to minimize antibiotic-associated toxicity A retrospective study was conduted by collecting information from the database at Hau Giang General Hospital in order to investigate the characteristics and safe use of antibiotics for patients with renal Research data were collected from the results of a survey of 100 medical records of patients with kidney failure using antibiotics in treatment Data were entered into excel and processed using SPSS 25 software Results of patients with an average age of 59 years, most of them female, from rural areas with severe kidney failure had to undergo hemodialysis Beta - lactam antibiotics are mainly used, with little changes in antibiotics and the majority of single – agent antibiotic therapy Average duration of antibiotic use 7.47 ± 6.43 There are a few cases of using the wrong dose of antibiotics due to lack of interval and no serious drug interactions occurred in patients From the results of this study we recommend that the recommended dose should be consulted before using antibiotics in patients with renal failure Keywords: Renal failure, antibiotics iv CAM KẾT KẾT QUẢ Tôi xin cam kết luận văn hoàn thành dựa kết nghiên cứu kết nghiên cứu chưa công bố cơng trình khoa học khác Ngày:4/11/2020 LÊ HUỲNH ĐỨC MINH v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh suy thận 1.1.1 Định nghĩa suy thận 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Phân loại 1.2 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn 10 1.2.1 Định nghĩa kháng sinh 10 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 10 1.2 Các nhóm kháng sinh 11 1.3 Sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy thận 17 1.3.1 Thay đổi dược động học bệnh nhân suy thận 17 1.3.2 Lựa chọn kháng sinh bệnh nhân suy thận 19 1.3.3 Điều chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy thận 19 1.3.4 Vài nét địa điểm nghiên cứu 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Cỡ mấu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 vi 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 24 2.4 Phương pháp kiểm soát sai số 27 2.5 Xử lý số liệu 27 2.6 Đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 29 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 30 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng điều trị 30 3.1.5 Tỷ lệ bệnh lý vào khoa 31 3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo chức thận 33 3.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo 33 3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa Hậu Giang 34 3.2.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện đa khoa Hậu Giang 34 3.2.2 Đường dùng kháng sinh định 35 3.2.3 Tỷ lệ đổi kháng sinh 36 3.2.4 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh đơn 37 3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh 38 3.3 Đánh giá tính an tồn hợp lý 39 3.3.1 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh 39 3.3.2 Tính an toàn sử dụng kháng sinh 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 vii 4.1 Đặc điểm mơ hình nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa Hậu Giang 43 4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa Hậu Giang 44 4.3 Tính an tồn hợp lý sử dụng kháng sinh 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC BẢNG BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 TÊN BẢNG Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012) Phân loại giai đoạn tiến triển bệnh thận mạn suy thận mạn theo hội thận học Hoa Kỳ Các tiêu chuẩn RIFLE AKIN chẩn đoán phân loại AKI TRANG Bảng 2.1 Phân loại chức thận theo Clcr 25 Bảng 2.2 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh 26 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo khu vực 30 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng điều trị 30 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý 31 Bảng 3.6 Số lượng bệnh lý bệnh nhân 31 Bảng 3.7 Danh mục tần suất sử dụng kháng sinh 34 Bảng 3.8 Danh mục kháng sinh kết hợp 38 Bảng 3.9 Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh 38 Bảng 3.10 Liều dùng kháng sinh bệnh nhân suy thận so với lý thuyết 39 Bảng 3.11 Liều dùng kháng sinh nhóm beta – lactam 40 Bảng 3.12 Liều dùng kháng sinh nhóm quinolon 41 Bảng 3.13 Kết điều trị 42 Bảng 3.14 Tỷ lệ tương tác thuốc 42 46 tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chuyển đổi KS chiếm 8% Có thể thấy mẫu nghiên cứu trường hợp đổi KS Từ cho thấy việc điều trị KS cho bệnh nhân suy thận phù hợp, cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ tử vong nhiễm trùng, giảm tỷ lệ thất bại điều trị, giảm chi phí điều trị hàng ngày Tuy nhiên mẫu nghiên cứu có trường hợp bệnh nhân đau bụng không xác định phải chuyển KS lần Trong tổng số 747 đơn thuốc có KS khảo sát, đa số đơn thuốc kê KS với 667 đơn (chiếm 89.29%), tiếp đến đơn có KS với 79 đơn (chiếm 10.58%) có đơn có KS (chiếm 0.13%) Và khơng có trường hợp kê loại KS Với độ tuổi trung bình cao mức độ suy thận nặng chiếm đa phần mẫu nghiên cứu, nên chủ yếu sử dụng đơn KS điều trị phù hợp Trong có tỷ lệ nhỏ có sử dụng KS kết hợp để điều trị cho bệnh nhân Có cặp phối hợp, cefoperazon/sulbactam chiếm tỷ lệ cao 54.43%, kết hợp có sẵn biệt dược Sulbactam chất ức chế beta – lactamase bán tổng hợp, có khả ức chế beta – lactamase sản xuất đột biến qua trung gian plasmid nhiễm sắc thể nguyên nhân dẫn đến kháng cephalosporin hệ Việc kết hợp sulbactam với cefoperazon giúp mở rộng phổ kháng khuẩn tăng hiệu điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng gây vi khuẩn tiết beta – lactamase không tiết beta – lactamase Sự phối hợp KS nhóm cephalosporin với quinolon có tỷ lệ thấp (chiếm 6.34%) Sự phối hợp có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng phổ kháng khuẩn 4.3 Tính an tồn hợp lý sử dụng kháng sinh Với đa số kháng sinh, việc hiệu chỉnh liều thường tiến hành chức thận 50% (Clcr < 50 ml/ph) với kháng sinh có độc tính cao thận mà điển hình nhóm aminoglycosid, việc hiệu chỉnh liều bắt đầu từ mức Clcr 30 Amoxicillin Amoxicillin (Viêm phổi) 500 – 1000 mg 12 h g h 10 – 30 Clavulanate Ampicillin/ Sulbactam 1,5 – g h Sulbactam g h h TTM+ h > 30 g h 10 – 30 g 12 h < 10 10 – 30 g 24 h 500 – 1000 mg 12 h 250 – 500 mg 12 h < 10 250 – 500 mg 24 TTM+ h ≥ 30 1,5 – g h 15 – 29 1,5 – g 12 h ≤ 14 TTM+ Ampicillin/ 250 – 875 mg 12 250 – 875 mg 24 TTM+ 500 – 1000 mg 12h 12 h < 10 > 30 Amoxicillin/ 500 – 1000 mg 1,5 – g 24 h ≥ 50 g h 10 – 50 g h TTM+ g h 57 Cefaclor 250 mg h (liều gấp đơi NK nặng Tối đa: g/ngày) Cefixime ≥ 10 < 10 Liều bình thường 250 mg h 200 – 400 mg/ngày (dùng ≥ 10 Liều bình thường lần lần/ngày) < 10 200 mg/ngày NK nhẹ: g 12 h ≥ 10 Liều bình thường < 10 1g 8-12 h NK trung bình: g h Cefotaxim NK nặng: g h NK nguy hiểm tính mạng: Có thể đến 12 g/ngày chia – lần 750 mg – 1,5 g – Cefuroxim h tiêm Viêm màng não: g 8h 20 – 50 10 – 20 < 10 ≥ 30 Cefpodoxim 100 – 400 mg 12 h < 30 TTM+ Ceftazidim 750 mg – 1,5 g h 750 mg – 1,5g – 12 h 750 mg – 1,5 g 12 – 24 h 100 – 400 mg 12 h 100 – 400 mg 24 h 100 – 400 mg lần/tuần – g h > 50 – g h trị Pseudomonas 30 – 50 – g 12 h g h 15 – 29 – g 24 h 58 < 15 TTM+ Cephalexin 500 mg uống 6h > 50 500 mg h 10 – 50 500 mg h < 10 TTM+ Ciprofloxacin IV Ciprofloxacin PO ≥ 30 400 mg 8-12 h < 30 TTM+ ≥ 30 250-750 mg 12 h 400 mg – 12 h 400 mg 24 h 250 – 750 mg 12 h 250 – 500 mg 24 TTM+ h Clarithromycin 250 – 500 mg 12 h < 30 2,5 mg/kg 12 h 500 mg 12 h < 30 ≥ 30 Colistin g 24 h 250 – 500 mg 12 h 250 – 500 mg 24 h ≥ 50 2,5 mg/kg 12 h 20 – 50 2,5 mg/kg 24 h ≤ 20 TTM+ 1,25 mg/kg 24 h IV: 25 – 50 mg/kg/ngày Erythromycin Uống: 250 – 500 mg h 12 h 50 – 75% liều bình < 10 Max: g/ngày Ertapenem 1g 24h g/ngày ≥ 30 < 30 TTM+ Imipenem + IV: – g/ngày chia – thường Max: 31 – 70 g 24 h 500 g 24 h 500 mg – h 59 Cilastatin liều IM với NK nhẹ trung bình: 500 – 750 mg 12 h 21 – 30 < 20 500 mg – 12 h 250-500 mg (hoặc 3,5 mg/kg) 12 h Liều khởi đầu 250 – 20 – 50 500mg, sau giảm 50 liều Liều khởi đầu 250 – Levofloxacin 250 – 500 mg x 10 – 20 lần/ngày 500 mg, sau giảm cịn 125 mg 12 – 24 h Liều khởi đầu 250 – < 10 500 mg, sau giảm cịn 125 24 – 48 h Meropenem g h > 51 g h 26 – 50 g 12 h 10 – 25 500 mg 12 h < 10 TTM+ Meropenem g h > 51 g h 26 – 50 g h 10 – 25 g 12 h < 10 TTM+ Acid nalidixic 600 – 900 mg 6h ≥ 20 < 10 Ofloxacin Uống: 200 – 400 mg/ngày, tăng lên 400 500 mg 24 h ≥ 20 g 24 h Không cần điều chỉnh liều Tránh dùng 200 – 400 mg x lần/ngày 60 mg x lần/ngày cần IV: 200 – 400 mg x < 10 200 mg x lần/ngày lần/ngày 3,375 g h (4,5 > 40 g h trị Pseudomonas) 2,25 g h (3,375 20 – 40 Piperacillin/ Tazobactam g h trị Pseudomonas) 3,375 – 4,5 g h 2,25 g h (2,25 < 20 g h trị Pseudomonas) 2,25 g 12 h (2,25 TTM+ g h trị Pseudomonas)