Các phác đồ này phải được cập nhật thường xuyên (6 tháng một lần) dựa trên cơ sở những thông tin khoa học và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ điều trị, phải phù họp với tình[r]
(1)Khoa Nhi - BV Đa Khoa trung tâm Tiền Giang thường sử dụng kháng sinh thuộc nhóm Beta - lactam, Macrolíd điều trị bệnh, nhóm khác sử dụng hơn.Trong phác đồ điều trị đa số sử dụng kháng sinh phối hợp hai kháng sinh, số phối hợp ba kháng sinh
Qua nuôi cấy phân lập vi khuẩn mẫu bệnh phẩm phân lập 14 loại vi khuẩn có loại hay gặp; E Coli, s Aureus, Shigella, p.aeruginosa, Acinetobacter Có loại thường đề kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao: E.coỉi, Acinetobacter, p Aeruginosa, Enterobacter Vì phải kết hợp kháng sinh trị liệu cho trường họp nhiễm vi khuẩn để gia tăng hiệu lực diệt khuẩn giảm tính đề kháng vi khuẩn
Ngày bệnh nhiễm khuẩn chiếm m ột tỉ lệ quan trọng mơ hình bệnh tật nước ta “kháng sinh ba nhóm thuốc sử dụng nhiều Việt Nam”
Có nhiều nguyên nhãn làm xuất ngày nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh kháng với nhiều loại kháng sinh, gây khơng khó khăn cho việc điều trị; nói “sử dụng kháng sinh khơng hợp lý yếu tố gây kháng thuốc”
Vi vậy, chọn khoa Nhi-BV đa khoa Trung tâm Tiền Giang để “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh đánh giá mức độ đề kháng vi khuẩn” từ tháng - 8/2007 với mục tiêu sau:
- Đánh giá tình hình bệnh nhiễm khuẩn khoa Nhi việc sử dụng kháng sinh cho cháu
- Xây dựng “Danh mục kháng sinh dự trữ chiến lược” cho Hội đồng thuốc điều trị BV
“ Khảo sát mức độ kháng thuốc vi khuẩn gãy bệnh thường gặp khoa Nhi
- Cung cấp thông tin khuyến cáo cho thầy thuốc việc lựa chọn sử dụng kháng sinh họp lý, an toàn tiết kiệm
3 T u n g tâ m n g h iê n c ú n d ợ c liệu
(2)2« ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN c ứ u 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh nhi nhập viện điều trị khoa Nhi - BV ĐKTT Tiền Giang từ tháng - 8/2007
2.2 Phư ơng p h áp nghiên cứu - Khảo sát hồ sơ bệnh án
- Chọn mẫu (theo tiêu chuẩn loại trừ), tiến hành phân lập xác định vi khuẩn gây bệnh theo kỹ thuật thường qui Tổ chức y tế giới
- Xác định mức độ kháng thuốc kháng sinh phương pháp khuếch tán kháng sinh thạch (phưong pháp KIRBY-BAUER)
- Xử lý số liệu phương pháp thống kê y học
3 KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh khoa nhi
3 ỉ ỉ Tinh hình bệnh nhiễm khuẩn khoa Nhi
Qua khảo sát hồ sơ bệnh án, có 677 bệnh án nhi mắc bệnh nhiễm khuẩn có định kháng sinh phân loại sau:
Bang 1: Phân loại bệnh nhiễm khnấn khoa Nhi
Loại bệnh Số lượng TI lệ (% )
Nhiễm khuẩn hô hấp 245 36.19
Nhiễm khuấn tiêu hóa 192 28.36
Nhiễm khuẩn Tai-Mũi-Họng 120 17.73
Nhiễm khuẩn da 99 14.62
Nhiễm khuẩn huyết 18 2.66
Bệnh khác 03 0.44
Tổng số 677 100
(3)3.1.2 Chủng loạ i, số lượng kháng sinh tiêm, uống sử dụng
Bang 2: Các khảng sinh tiêm sử dụng khoa Nhi năm 2007 (từ tháng ỉ - / 2007)
STT TÊN TH U Ố C - HÀ M LƯ Ợ N G ĐVT Số lượng
1 Claforan lg (cefotaxim) lọ 9918
2 Gentamycin 40mg ơng 3696
3 Geníarnyein 80mg ôrig /ỳỳ
4 Cloxacillin 500mg ống 793
5 Ampicillin lg lọ 473
6 Cefapezon lg (cefoperazon) lọ 391
7 Genertan 750mg (ampi/sulbactam) lo 217
8 Ceftriaxon lg ỉọ 102
9 Cefuroxim 750 mg lo 63
10 Trifamox 750mg (amox/sulbactam) lọ 34
11 Augmentin l,2g lọ 26
12 Trifamox 1500mg (amox/sulbactam) lọ 21
13 Tobacin 80mg (tobramycin) lo 16
14 Imipenem 500mg lọ 12
Bang 3: Chủng loại, số lượng khảng sinh uống sử dụng khoa Nhi năm 2007(từ tháng ỉ - 8/2007)
Nhóm kháng
sinh TÊN TH U Ó C - NỒ NG Đ ộ - H À M ƯỢNG ĐVT
SỐ lượng
c Amoxicillin 250mg viên 30
< <
»wo Amoxicillin 500mg viên 238
» r-<
co Amoxicillin 250mg gói 28
Cu B 'O -q
Cỉoxacilỉin 500mg gói 277
Klamentin 150mg gói 288
c
<§ Klamentin lg viên 33
Cu Penicillin V 400.000 ĩ viên 262
'1
Cephalexin 250mg viên 14
Cephalexin 500mg viên 18
Oh C/5 o cử rB a Ố s
Cefaclor 250mg viên 2034
Cefaclor 125mg gói 3406
B 03
Cefuroxim 125mg gói 375
Cefuroxim 250mg (cezinat) viên 781
o
03 'O Cefuroxim 125mg (quincef) viên 740
[
§ Medamben 250mg-siro(cefadroxil) chai 37
0)
CQ cu Cefixim lOOmg viên 5441
Macrolid Azithromycin 250mg viên 15
Erythromycin 500mg viên 40
(4)Erythromycin 250mg viên 38
Erythromycin 250mg gói 288
Roxythomycin 150mg viên 24
Spiramycin l,5g viên 1297
Spiramycin 3M viên 363
Lincosamid Dalacin 300mg (clindamycin) viên 04
Dan chất nitro- imidazol
Flagyl 250mg (metronidazol) viên 15
Flagentyl 500mg (semidazol) viên 04
Sulfamid Bactrim 480mg(co-trimo)
viên 524
Cotrim 960mg (co-trimo) viên 07
Kháng nấm Nyst 25.000 lU(nystatin) gói 105
Kết hợp Bimoxyl 625mg (amox-clavulanat) gói
26 Pylopact (omeprazol - clari-tinidazol) vĩ ' 02 3.1.3 Phác đồ trị liệu - phối hợp kháng sinh
+ Bệnh án : BA _+ Khảng sinh :KS _ + Sô lượng : SL BA có định
kháng sinh (CĐKS)
Phối hợp thư ờng dùng SLKS sử
dụng
SL BA
Tỉ lê (%)
1 424 63 Claforan, ceftriaxon, cefoperazon,genertan cefixim, negram, bactrim, cefaclor, spiramycin
2 222 33
Gentamycin ampiciilin * Claforan + negram
cloxacilin kỉion
* Cefixim + gentamycin / negram
3 31
* Claforan kết hợp với
ampicillin + gentamycin/gentamycin + cloxaciỉin/gentamycin + negram
Trong số 677 BA có dùng KS gồm :
- KS: 424 BA (chiếm tỉ lệ 63%), KS thường dùng nêu bảng trên; chủ yếu dùng bệnh viêm mũi“họng, viêm lở miệng, nhiễm khuẩn tiêu hóa
- KS: 222 BA (chiếm tỉ lệ 33%) Các kết hợp thường gặp bảng trên; bệnh nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng da, tiêu chảy nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phế quản, viêm phồi
(5)3.2 Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh vỉ khuẩn
3.2.1 Kết nuôi cấy phân lập vi khuẩn
Bang 4: Tỉ lệ loại bệnh phẩm phân lập (từ tháng -8 /2 0 )
Bệnh phẩm
Số lượng (Bệnh phẩm )
Tỉ lệ
% Vi k huẩn bệnh thư ờng gặp Phân 58 43.94 ĩ? nr\M QVùcr^lla Qc» Ivn
r^n*=»11 o ÍỶÌ&II
U w U ) uiiigviiUj ùCliiiiv/uvỉm ^uụu viẲớy inuwiii
khuẩn, nhiễm trùng tiêu hóa)
Máu 26 19.70 Acinetobacter, Enterococci (viêm não, màng não, nhiễm khuẫn huyết, viêm phổi)
Mủ(rốn, da) 18 13.64 Sta.aureus, SCN, p.aeruginosa (nhiễm khuẩn rốn, mụn nhọt, viêm da có mủ)
Nước tiểu 11 8.33 E.coli, Enterococci, p.aeruginosa (nhiễm trùng đường tiểu)
Đàm 10 7.57 Acinetobacter, p aeruginosa, Kỉebshiella (viêm phổi)
Phêt họng 3.79 P.aeruginosa, Streptococci (viêm họng) Dịch não tủy 2.72 (ni cấy âm tính)
Dịchmàng
phổi 0.76 Acinetobacter (viêm phổi)
Tông 132 100
Chúng thu 101 mẫu bệnh phẩm nuôi cấy dương tính (trong tồng số 132 mẫu), số có 46 mẫu cho kết E coli, 11 mẫu cho kết Sta.aureus , 10 mẫu Shigella.spp, mẫu p.aeruginosa, mẫu Acinetobacter,20 mẫu lại ià vi khuẩn khác
Trong 14 loại vi khuẩn gây bệnh phân lập từ bệnh phẩm bệnh Nhi, có loại hay gặp E coli (45.54%), Sta.aureus (10.89%) , Shigella.spp (9.90%), P.aeruginosa (7.92%), Acinetobacter (5.94%) (Biểu đồ 1:)
ẸltÈtKÍỊKÊÊBtỊM
! Ỉ‘ | liL 'i.ln s
S Ễ ||- Ị f l l : » ',1 ‘*1 | | | :
(6)3.2.2 Kết khảng sinh đồ
Bang 5: M ức độ kháng kháng sinh Escherichia Coỉi
STT Tên kháng sinh Sô thử
nghiệm
M ức độ (% )
R I s
1 Amoxycilin/clavulanat 42 60 12 29
2 Amikacin 35 11 86
3 Cefoperazon 37 73 19
4 Ceftazidim 45 13 16 71
5 Ceftriaxon 42 48 10 43
6 Cefotaxim 46 43 14 43
7 Cefuroxim 25 64 32
8 Cefepim 41 15 20 66
9 Colistin 32 16 66 19
10 Gentamycin 32 34 0,0 66
11 Imipenem 46 0,0 0,0 100
12 Levofloxacin 44 43 55
13 Negram(acid alidixic) 31 65 32
14 Netilmicin 35 3 94
15 Polymycin 18 0,0 94
16 Ticarcillin/clavulanat 22 0,0 0,0 100
- E coli nhạy cảm với: Amikacin 86%, Imipenem 100%, Netilmicin 94%, Polymycin 94% Ticarcillin/Cỉavulanat 100% Độ nhạy cảm 50% vói kháng sinh: Levofloxacin 55%, Gentamycin 66%, Cefepim 66% Cefiazidim 71%
- E coỉi kháng với: Cefoperazon 73%, Negram (acid nalidixic) 65%, Cefuroxim 64%, Amoxycilin/Clavuianat 60%; kháng sinh hay dùng Cefotaxim, Ceftriaxon kháng 43% 48% (theo thứ tụ-)
Bang 6: Mức độ khảng khảng sinh s aureus
STT Tên kháng sinh Số thử nghiệm M ức đô 1f%)
R I s
1 Amoxycilin/clavulanat 10 50 50
2 Amikacin 10 0,0 0,0 100
3 Azithromycin 0,0 50 50
4 Cefoperazon 33 50 17
5 Ceftriaxon 50 50 0,0
6 Cefepim 0,0 13 88
7 Doxycyclin 11 33 56
8 Gentamycin 11 0,0 91
9 Imipenem 11 0,0 0,0 100
10 Levofloxacin 0,0 0,0 100
11 Oxacilin 10 10 0,0 90
12 Tobramycin 20 0,0 80
(7)- s.aureus nhạy cảm >75% với kháng sinh Vancomycin, Tobramycin, Oxacilin , Levofloxacin , Imipenem , Gentamycin , Cefepim Amikacin
- Đề kháng mức 50% với Ceftriaxon Augmentin (Amoxycilin/Clavulanat) Cefoperazon bị đề kháng mức 33%
Bang 7: Mức độ kháng kháng sinh Shigella, spp
STT Tên kháng sinh Số th nghiệm M ức đô (%)
R I s
Amoxvcilin/clavulanat 10 0,0 0,0 100
2 Amikacin 0,0 0,0 100
3 Bactrim(co-trimoxazol) 10 75 25 0,0
4 Cefoperazon 0,0 0,0 100
5 Ceftazidim 10 0,0 0,0 100
6 Ceftriaxon 10 10 0,0 90
7 Cefotaxim 10 10 0,0 90
8 Cefepim 0,0 0,0 100
9 Colistin 10 10 40 50
10 Gentamycin 0,0 0,0 100
11 Imipenem 10 0,0 0,0 100
12 Levofloxacin 0,0 0,0 100
13 Negram 34 33 33
14 Netilmicin 0,0 0,0 100
15 Polymycin 0,0 0,0 100
16 Tobramycin 0,0 0,0 100
Mức độ kháng thuốc Shigella nhiều so với loại vi khuẩn khác; kháng 75% với Bactrim, 34% với Negram; nhạy cảm với kháng sinh khác
Bang 8: Mức độ kháng kháng sinh p aeruginosa
STT Tên kháng sinh Số th nghiệm M ức độ (% )
R ĩ s
1 Amoxycilin/clavulanat 86 0,0 14
2 Amikacin 17 17 67
3 Bactrim (co-trimoxazol) 80 0,0 20
4 Cefoperazon 25 25 50
5 Ceftazidim 29 0,0 71
6 Ceftriaxon 38 38 25
7 Cefotaxira 40 40 20
8 Cefepim 6* 0,0 0,0 100
9 Colistin 14 43 43
10 Imipenem 0,0 0,0 100
11 Levofloxacin 43 0,0 57
12 Negram (acid nalidixic) 100 0,0 0,0
13 Netilmicin 38 0,0 63
14 Norfloxacin 20 0,0 80
15 Polymycin 17 0,0 83
16 Tobramycin 40 0,0 60
(8)p aeruginosa nhạy cảm 100% với Cefepim, Imipenem Nhạy cảm > 70% với Norfloxacin, Polymycin Ceftazidim ; đề kháng với Negram(acid nalidixic) 100%, Bactrim(co-trimoxazol) 80% Amoxycilin/Clavulanat 86% Các Cephalosporin hệ thứ ưa dùng Ceftriaxon, Cefotaxim bị đề kháng mức 38% 40%
Bang 9: Mức độ kháng kháng sinh Acinetobacter
STT Tên kháng sinh Số thử nghiệm M ức độ (% )
R I s
1 Amoxycilin/clavulanat 100 0,0 0,0
2 Amikacin 33 33 33
3 Cefoperazon 50 0,0 50
4 Ceftazidim 50 0,0 50
5 Ceftriaxon 60 0,0 40
6 Cefotaxim 60 0,0 40
7 Cefuroxim 60 40 0,0
8 Cefepim 50 0,0 50
9 Doxycyclin 33 17 50
10 Gentamycin 80 0,0 20
11 Imipenem 0,0 14 86
12 Levofloxacin 43 0,0 57
13 Negram 75 0,0 25
14 Netilmicin 40 0,0 60
15 Ticarcillin/clavulanat 0,0 25 75
Acinetobacter vi khuẩn gãy nhiễm trùng BV có mức đề kháng cao với kháng sinh (đa kháng kháng sinh)
Đề kháng 75% vói Negram, Gentamycin, Amoxyciỉin/clavulanat; cephalosporin hệ thứ III bị đề kháng từ 50% trở lên
Còn nhạy cảm với Imipenem 86%,và Ticarcillin/clavulanat 75% Bang 10: Thống kê vi khuẩn thường gây đa khảng thuốc khoa N h i :
STT Vi khuẩn
B>ệnh phâm thư ờng gặp
M ức độ k háng (% ) phân mủ Máu Nước tiểu đàm Phết họng
1 E coli 24 47.02
2 Acinetobacter 70.78
3 P aeruginosa 63.35
4 Enterobacter 1 57.45
- Trong 14 loại vi khuẩn phân lập từ bệnh phấm nhi có loại (bảng trên) thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh với tỉ lệ cao
(9)Qua khảo sát hồ sơ bệnh án (từ tháng (8/2007), bệnh hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản, suy hô hấp sơ sinh ) bệnh đường tiêu hóa (tiêu chảy nhiễm trùng, nhiễm khuẩn tiêu hóa, lỵ trực khuẩn, thương hàn, rối ỉoạn tiêu hóa) chiếm tỉ lệ cao bệnh cỏ sử dụng kháng sinh
Các kháng sinh uống thường sử đụng cho bệnh nhì là: Cefixim, Cefaclor, Cefuroxim, Negram spiram ycin., bệnh đường hô hấp, tiêu hóa, tai- mũi-họng
Các kháng sinh: Cefotaxim, Gentaraycin, Cloxacillin, Ampicilỉm, Cefoperazon, Genertan Ceftriaxon ỉà kháng sinh tiêm sử dụng nhiều 14 loại khảng sinh tiêm thường sử dụng khoa Nhi
5 VI khuẩn gây bệnh chiếm tỉ ỉệ cao bệnh phẩm phân lập khoa Nhi : E.Coli, S aureus, Shigella, p.aemginosa Acinetobacter
Các chủng vi khuẩn phân ỉập BV E.Coli, p.aeruginosa, Enterobacter, Enterococci, Acinetobacter đề kháng với gentamycin từ 50% trở lên; ceftriaxon 50%; bactrim từ 80 —> 100%; Amoxycilin/clavulanat từ 55 - -> 89%; cefoperazon từ 60 — > 78% S.aureus tỉ lệ đề kháng thấp đề kháng với khảng sinh chủng vi khuẩn khác
Qua khảo sát tỉnh hình đề khảng vi khuẩn thường gặp khoa Nhi, cho thấy chủng vi khuẩn đề khảng vóì kháng sình mức độ sau:
- Gentamycin bị E.Coli, Acinetobacter đề kháng mức 34% 80% (theo thử tự); chủng vi khuẩn khác nhạy cảm
- Cefotaxim bị E.Coỉi, p.aerugìnosa, Acinetobacter đề kháng mức 43%, 40% 60% (theo thử tự); chủng s aureus, Shigella nhạy cảm
- Ceữriaxon bị E.Coỉi đề kháng 48%, S aureus 50%, p.aeruginosa 38% Acineíobacíer 60%, Chỉ Shigella nhạy cảm,
- Cefoperazon bị E.Coli đề kháng 73%, s aureus 33%, p.aeruginosa 25% Acìnetobacter 50%
- Các kháng sinh Negram, Bactrim, Àmoxỵciỉỉn/Clavulanat bị chủng vi khuẩn đề kháng mức 50 100% Chỉ có Shìgelỉa đề khảng mức <40%
Các vi khuan đề kháng hoàn tồn vói rifampicin (ở ngưịi lớn trẻ em), nên dùng kháng sinh phác đồ kết họp điều trị lao
Từ kết khảo sát tình hỉnh sử dụng kháng sinh đánh giả mức độ độ đề kháng vi khuẩn trên, cần phải:
- Hạn chế sử dụng khảng sinh: Gentamycin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefoperazon, Negram, Bactrim, Âmoxycilin/clavulanat bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn, viêm nẫo-màng não, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết bị khuẩn đề kháng với íỉ lệ cao
- Các kết họp Claforan (cefotaxim) vỏi: Gentamycin, Negram, Ampicillin điêu trị bệnh tiêu chảy nhiêm khuân, viêm não-màng năo, viêm phôi, nhiêm khuẩn huyết cho thấy hiệu quả, cần thay kháng sinh khác
4 KÉT LUẬN VÀ BÀN LUẬN
(10)- Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho đơn vị Các phác đồ phải cập nhật thường xuyên (6 tháng lần) dựa sở thông tin khoa học kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ điều trị, phải phù họp với tình hình kháng thuốc vị khuẩn gây bệnh phòng vi sinh cung cấp giai đoạn để đảm bảo tính đúng, chuẩn thích hợp nhằm thực mục tiêu sử dạng kháng sinh an toàn, họp lý hiệu quả; góp phần hạn chế tượng đề kháng thuốc vi khuẩn
- Việc thực kháng sinh đồ đe đánh giá độ nhạy cảm vi khuấn gây bệnh iựa chọn kháng sinh thích hợp cho người bệnh trước bắt đầu điều trị giải pháp nên áp dụng
- Đưa Imipenem, Fosfomycin, Vancomycin Fluoro-quinolon hệ vào Danh mục “những kháng sinh dự trữ chiến lược” (trong danh mục thuốc kháng sinh tháng đầu năm 2007 BV chưa có Imipenem, Fosfomycin, Vancomycin) Chỉ cho phép dùng điều kiện định với nguyên tắc rõ ràng, có tính bắt buộc cho người kê đơn sừ dụng “kháng sinh dự trữ”
- Các vi khuẩn gây bệnh phân lập E.Coli, s.aureus, p.aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter vi khuấn thường gây nhiễm trùng BV có khả đề kháng cao vói kháng sinh Vì vậy, phải kết hợp kháng sinh trị liệu cho trường họp nhiễm loại vi khuẩn để gia tăng hiệu lực diệt khuấn giảm tính đề kháng vi khuấn
Các kháng sinh tác dụng tốt điều trị:
- Với E.coli ỉà: Imipenem, Amikacin, Netilmicin, Ceftazidim T icarcilin/Clavlanat
- Với S aureus là: Amikacin, Azithromycin, Cefepim, Ceftriaxon, Cefotaxim Vancomycin
- Với P aeruginosa là: Imipenem, Ticarciỉin/clavulanat, Amikacin , Ceftazidim, Cefepim Ciprofloxacin
- Với Shigella, spp là: Amoxycilin/clavulanat, Ticacillin/clavulanat, Cefalosporin the hệ thứ III, nhóm Aminosid Fluoro-quinolon
- Vói Acinetobacter Enterobacter : Imipenem Ticarciỉlin/clavulanat (Nên phối hợp Imipenem với Aminosid tác dụng tốt để tăng cường hiệu lực diệt khuấn hạn chế đề kháng thuốc vi khuấn
TÀ I L IỆU TH A M KHẢO
1 Bộ Y tế (2003) “Tài ỉiệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuắn BV-Tập ỉ Nxb Y học
.2 Bộ Y tế (2002) "Dược thư quốc gia Việt 'Nam Xuất lần thứ nhất, Hà Nội
3 Nguyễn T u ấn D ũng (2006) "Cơ chế kháng thuốc kháng sinh chủ yếu vi khuắn Thông tin Dược lâm sàng, Trường đại học dược Hà Nội, tr 5-8
4 Nguyễn T u ấn D õng (2006) “Tương tác thuốc” Giáo trình giảng dạy mơn Dược lâm sàng, Khoa Dược-Đại học Y Dược Hồ Chí Minh, tr 94-133 5 Lê Đăng H (1999) “Sự kháng khảng sinh vi khuắn Chương ừình giáo
(11)6 M Phư ơng M (2006) “Giảo trình Dược lý h ọ c” Bộ môn Dược lý, Trường đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh
7 Bùi Kim T ùng (2001) “Thuốc kháng sinh" Tái lần thứ tư, Nxb Sở khoa học công nghệ môi trường Bà Rịa - Vũng Tàu
8 B u rt R M eyers (1995) “Respiratory Tract Infections” and “Antimicrobial Drug Interactions” Antimicrobial Therapy Guide TM , 10th Edition, pp 80-87, pp 140-142
9 G erald L M andeli and W illiam A P e tri (1996) “penicilline, cephalosporine and other beta-lactam Antibiotics” The Pharmacological Basis o f Therapeutics, 9lh Edition, Me Graw-Hill, chapter 45, pp.1073-1098 10 H enry F C ham bers and M erle A Sande (1996) “the Aminoglycosides ”,
The Pharmacological Basis o f Therapeutics, 9th Edition, Me Graw-Hill, chapter 46, pp.l 103-1117
11 H enry F C ham bers and M erle  Sande (1996) “Antimicrobial Agents ”, The Pharmacological Basis o f Therapeutics, 9th Edition, Me Graw-Hill, chapter 43, pp.1029-1056
t