Thực trạng và hiệu quả can thiệp bệnh hen phế quản của công nhân tiếp xúc bụi bông tại cơ sở dệt, may nam định (2014 2016)

1 ĐẶTVẤNĐỀ Hen phế quản (HPQ) vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnhhưởng đến tất nhóm tuổi Theo báo cáo Tổ chức tồn cầu hen(GINA)n ă m : T ỷ l ệ n g i m ắ c h e n p h ế q u ả n đ a n g t ă n g l ê n t i n h i ề u qu ốcgia.Dùmộtsốquốcgiađãgiảmđượcsốnhậpviệnvàtửvong,henphếquản tạo gánh nặng chấp nhận lên hệ thống chăm sócsứckhỏevàlênxãhộiquaviệcmấtnăngsuấtnơilàmviệcvàsựxáotrộn củagiađình[57] Hen bệnh nguy hiểm với nhiều hậu nghiêm trọng: Tửvongdohencũngtăngrõrệtởnhiềunước.Mỗinămtrênthếgiớicókhoảng 250.000trườnghợptử vongdohen, điềuquantrọnghơnlà8 % n h ữ n g trường hợp tử vong hen tránh phát sớm, điều trịđúngvàkịpthời[4];Hengâyragánhnặnglớnchongườibệnh,giađìnhvàxãhội.Đặcb iệt,chiphíchonhữngngườibệnhliênquanđếnhenphếquảnlêntớihàngchụctỷUSDmỗinăm DovậyHPQlàmộtvấnđềsứckhoẻcộngđồnglớnởnhiềukhía cạnhkhácnhau Hen phế quản bệnh hơ hấp có nhiều yếu tố nguy yếu tốkhởi phát phức tạp Một bệnh nguyên thường gặp henphế quản dị ứng, đặc biệt dị ứng với dị nguyên hô hấp [16],[18].Nghiên cứu tác giả Tô Mỹ Hương Michèle: 61,1% bệnh nhân henphế quản có test lẩy da dương tính với loại dị nguyên hô hấp, kết nàycho phép xác định tần suất cao dị ứng dân số hen tham gianghiên cứu[16] Theo khuyến cáo “Dự án phịng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạntính HPQ” [5]: Có nhiều nguyên nhân gây HPQ nhữngnguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh HPQ người lớn yếu tố nghềnghiệp mơi trường lao động (than, bụi bơng, hóa chất )đặc trongcácngànhcôngnghiệpngườilaođộngthườngxuyênphảilàm việctrongmôi biệt trường ô nhiễm bụi khí độc tỷ lệ mắc HPQ cao nhiều [5].Ngành dệtmay ngành tập trung nhiều lao động (đặc biệt lao động nữ),trong dây chuyền nhà máy dệt may, loại bụi chủy ế u bụi b ô n g TheoC h a a r i , m ộ t n g h i ê n c ứ u t ổ n g h ợ p n ă m 1 d ự a t r ê n n g h i ê n c ứ u trướcđóchothấy:tỷlệmắcbệnhhenphếquảnnghềnghiệptrong ngành dệtmay ước khoảng 8% [46] Kết điều tra năm 2002 nhà máy Thảm lenHàng Kênh phát 6,28% số cơng nhân cơng ty dệt thảm có biểuhiệnhenphếquảndobụibơng[26] Trong năm gần có nhiều nghiên cứu khảo sát mơi trườnglao động tình hình sức khỏe cơng nhân dệt may có báocáo chi tiết, hệ thống thực trạng mối liên quan tỷ lệ mắc bệnh HPQvàHPQdịứngdodịnguyênbụi bông(DNBB)vớicácyếutốnguycơtạicácphân xưởng công ty sản xuất có phát sinh bụi bơng [26],[14],[22],[34].Hen phế quản HPQ dị ứng với DNBB nhà máy bông, len, vải sợilà đề tài ý Việt Nam phát triển ngành dệt mayngàycàngmạnh.Bụibơng,bụilentừlâucũngđãđượcxácđịnhcóđặctínhdịngunvàlà ngunnhânchủyếugâyHPQdoDNBBởnhiềunướctrênthếgiới Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Thực trạng hiệu quảcanthiệpbệnhhenphếquảncủacôngnhântiếpxúcbụibôngtạicơsởdệt,mayNamĐịnh(20142016)”.Nghiên cứugồmnhững mụctiêusauđây: Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan đến bệnh hen phế quản vàhen phế quản dị ứng với dị nguyên bụi công nhân sở dệt, mayNamĐịnhnăm2016 Đánh giá kết biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe đối vớibệnhhenphếquảnởcôngnhân haicơ sởtrên Từđóđề x uấ t p d ụ n g cá c gi ải ph áp c a n t hi ệpnhằm bảovệvà nâng caosức khỏe ngườilaođộngmột cáchkhảthivàcó sởkhoahọc Chương 1TỔNGQUA 1.1 Bệnhhenphếquản N Định nghĩa hen phế quản: Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở,với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứngđường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khíđường thở, làm xuất dấu hiệukhị khè, khó thở, nặng ngực ho táidiễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm, hồi phục tự nhiênhoặcdodùngthuốc(Bộ Ytế)[4] Henp h ế q u ả n g â y r a c c t r i ệ u c h ứ n g n h thở khò k h è , k h ó t h , t ứ c ngực ho thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất cường độ Nhữngtriệuchứng cóliên quan đếnsự biến đổicủa luồng khí thởra,n g h ĩ a l khó khăn thởra co thắtphế quản (hẹpđường thở),d y t h n h đ n g dẫn khívà tăngchấtnhầy(GINA2016)[13] 1.1.1 Dịchtễhọchenphếquản Trongmấy thập kỷ gầnđây, nhữngnghiên cứu trongcộng đồngở nhiềunơitrênthếgiớichothấysựgiatăngnhanhchóngcủaHPQnóiriêng vàbệnhdịứnghơhấpnóichung.TheoISAAC(2012)điềutrataiThụyĐiển tỷlê ̣HPQ la8̀ %, Kenya 8%, Trung Quốc 5%, tỷ lệ thấp so vớimột số nước Châu Mỹ Canada Brazil (13%; 10%) thấp tỷ lệHPQ cộng đồng Australia 18% [95] Ngoài ra, số liệu khơng đủsongngườitacũngthấyđượctỷlệHPQngàymộttăngdầnởcácnướcđang pháttriểnvàcơngnghiệphóa[1],[97],[111].Ca ć quốcgiaco ́t y ̉l ê m ̣ ắcHPQ thấpnhư:Indonexia,Anbani,Romani,Georgiava ̀H y Lap [120].Trongkhi đócá cn ướ cc ótỷlệrấtc a o làAustralia,NewZealanvàVươngq uốcAnh[63] WHO (2012) điều tra tỷ lệ mắc hen (2002-2003) 178.215 ngườitừ70quốcgia(18đến45tuổi):tỷlệhenđượcchẩnđốnlà4,3%;thởkhịkhèlà 8,6%.TỷlệhiệnmắchentạiHànQuốctăngtừ1998đến2008(1998: 0.7%, đến năm 2008: 2.0%) [75] năm 2014 ghi nhận 3,63% [74].TạiJam ca, t ácgi ả LindoJL khinghiêncứusứckhỏe 1087nhânvi ên văn phòngtạiKingston,cũngghinhậntỷlệmắchenlà6,1%[83] Tại TháiLan, tổng số bệnh nhân mắc bệnh hô hấp phổ biến (viêm mũi dị ứng,viêm mũi xoang, hen COPD), tỷ lệ mắc hen 23,7% [101] Một nghiêncứu CDC (cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ) phân tích liệu từ Hệthống giám sát hành vi nguy (Behavioral Risk Factor Surveillance System)trong4năm(2006-2009)từ38tiểubangvàquậnColumbiachothấy:Trongsố người trưởng thành mắc hen có 9% liên quan đến công việc, tỷ lệhen phế quản liên quan đến công việc bang dao động từ 4,8%-14,1%.Tỷ lệ mắc hen liên quan đến công việc cao nhóm tuổi từ 45-64 tuổi(12,7%);ngườidađen(12,5%)[44] Cũng thơng qua hệ thống giám sát hànhvi nguy cơ, kết giám sát năm (2009-2010) cho thấy tỷ lệ mắc hentrên người trưởng thành Mỹ 8,6% [122] Nghiên cứu J De Bonocũng ghi nhận 4% bệnh nhân hen khởi phát người trưởng thành đượcchẩn đoán hen nghề nghiệp [64] Nguy mắc hen tăng lên người laođộng ngành công nghiệp truyền thống, lâm nghiệp, phi công nghiệp[66] Là đất nước nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhân bị HPQ quanh năm ViệtNam cao Ơ nhiễm mơi trường xuất dị ngun mớiđóng vai trị tác nhân quan trọng Kết điều tra năm 2007 tác giảDương Quý Sỹ [106] Đà Lạt cho thấy tỷ lệ mắc hen/có triệu chứng hentrong cộng đồng dân cư 2,4% [106] Theo Trần Thúy Hạnh, Nguyễn VãnÐoàn cộng (2011), tiến hành khảo sát tỉnh thành, đại diện cho 7vùngmiềnsinh thái địa lý nước làNam Định, TuyênQ u a n g , Nghệ An, Khánh Hịa, Bình Dương, Gia Lai Tiền Giang nhận thấy: độ lưuhành HPQ Việt nam 3,9%, đó: độ lưu hành hen trẻ em 3,2% vàởngười trưởngthànhlà4,1%.Namgiớicótỷlệmắcbệnhcao hơnnữgiới,tỷ lệ nam/nữ trẻ em 1,63 người lớn 1,24 (p0,05[9] Với tỷ lệ mắc bệnh cao, dịch tễ học HPQ quan tâm rấtnhiều Song nắm bắt dịch tễ học HPQ thực tế rời rạc vìnhững thơng tin chăm sóc sức khoẻ ban đầu khó tìm nhiều bịthiếu hụt Trong đó, nghiên cứu rộng rãi cộng đồng donhiều lý do, khơng làm test dị ứng Vì vậy, việc chẩn đốn phân biệt HPQvàHPQkhơngdị ứngthườngkhó[1] 1.1.2 NgunnhângâyHPQ 1.1.2.1 Ngunnhâncủa HPQ Burney P (1995), Barnes P.J cs (1995), Holgate S.T cs (1997),Phan Quang Đoàn (2000) [11], Padmaja Sunnarao, et al (2009) [95], WAO(2015)[119],chia cáccănnguyêncủaHPQbaogồm: + Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ người mẹ bất thườngtrên nhiễm sắc thể 11q13 Các hệ HLA liên quan đến di truyền HPQ làHLADRB1,DRB3,DRB5,và DP1 +Cácyếu tốmôi trường:hốchất,bụi,khói [43] + Các dị ngun: dị ngun gây HPQ phấn hoa, đặc biệt dịnguyên bụibôngtrongcácnhà máydệtvàmạtbụinhà +N h i ễ m v i r u s : c h ủ y ế u l c c v i r u s đ n g h ô h ấ p ( v i r u s c ú m , v i r u s hợp bàohơhấp) + Khói thuốc lá: hút thuốc (chủ động thụ động) gây tăng tính phảnứngphếquảnvàgâyHPQ +Thểtạng Atopy 1.1.2.2 Cácyếutố khởiphát: Các yếutố khởi phátcót h ể làm trầm trọng triệu c h ứ n g h e n gồm nhiễm virut, chất gây dị ứng nhà nghề nghiệp (ví dụ mạt bọnhà, phấn hoa, gián), khói thuốc lá, tập thể dục căng thẳng Một số loạithuốccóthểgâyrahoặckíchhoạt hen(thuốcchẹnbeta,aspirin) [13] 1.1.3 Cơ chếbệnhsinh Dị nguyên gây HPQ phối hợp yếu tố thuận lợi tác động lên mộtcơđịatăng mẫncảmgâyracơnhenvàbệnhHPQ.Cónhiềugiảthiếtvềcơchế bệnh sinh HPQ, đa số tác giả [4],[30],[89] công nhận cơchế là: Viêm mạn tính đường hơ hấp chế miễn dịch; Rốiloạn hệ thần kinh tự động (co thắt phế quản); Tăng tính phản ứng đường thởvới tác nhânkíchthích *)Viêmđường dẫnkhítrong hen: Có nhiềuloạitếbào viêm liên quan tronghen nhưngk h n g c ó l o i t ế bào yếu chiếm ưu Khi kháng nguyên hít vào bị bắt giữbởi tế bào trình diện kháng nguyên trình diện cho tế bào lymphoT,giaiđoạnviêmcấptínhxảyra.CáctếbàolymphoTgiúpđỡloại2(T H2)đã hoạthóakíchhoạttếbàolymphoBtrởthànhtươngbàocókhảnăngsản xuất kháng thể Tương bàot i ế t r a kháng thể IgE đặc hiệu kháng n g u y ê n vàc c k h n g thển y g ắ n v o t h ụ t h ể I g E t r ê n d ỡ n g b o ( t ế b o m a s t ) đ ể hoạthóadưỡngbào.Dưỡngbàohoạthóatiết histamine vàh i s t a m i n e l i gắn vào thụ thể trơn phế quản, từ gây co thắt lịngphếquản.Nhữngđợtviêmcấptínhnhưthếđược lặpđilặplạinhiềulầngây làm hẹp viêm mạn tính đường dẫn khí với tình trạng tăng bạch cầu toan và/hoặctăngbạchcầuđanhântrungtính[117] Hình1.1 Quátrìnhviêmtronghen *)Cothắtphếquản: Cot h ắ t p h ế q u ả n l c c h ế c h ủ y ế u g â y g i i h n l u n g k h í t h t r o n g hen, phùnềvàsunghuyếtđườngdẫnkhívàbíttắclịngphếquảndochất xuất tiết góp phần Giới hạn luồng khí thở biểu giảmthể tích thở gắng sức giây (FEV1), giảm tỉ lệ FEV1vàdung tích sống gắng sức (FVC), giảm lưu lượng thở đỉnh (PEF) tăng sứccảnđườngthở.Sựđóngsớmcủacácphếquảnnhỏtrongthìthởragâyứkhíphổi (bẫy khí) tăng thể tích khí cặn, đặc biệt đợt kịch phát vàtrong hen nặng Hệ thần kinh tự động tham gia vào chế gây hẹp đường thởđó hệ tiết cholin, hệ giao cảm, hệ phó giao cảm, hệ phản xạ Axon [4],[30].Mốiquanhệgiữaphơinhiễmcao hơncácchấtơ nhiễmquanghóa gắnvớitỷ lệcaoxuất hiệnbệnh HPQ,viêmmũi dịứng,eczema[84],[102] *)Tăng tính phản ứng đường thở:là bất thường sinh lý đặc trưng hen.Đây tình trạng đáp ứng co thắt phế quản mức với yếu tố kích thíchđườngh í t m c c kícht h í c h n y l v ô h i n g i b ì n h t h n g V i ệ c t ă n g tin hsphảnứngđườngdẫnkhíliênquanđếntầnsuấttriệuchứnghen,dođólàm giảm tình trạng mục tiêu điều trị quan trọng Phế quản co thắt khiđáp ứng với chất kích thích trực tiếp, histamine methacholine, vàcả yếu tố kích thích gián tiếp, yếu tố khiến dưỡng bào tiết chất co thắt phếquảnh o ặ c k í c h h o t d â y t h ầ n kinhc ả m g i c H ầ u h ế t c c y ế u t ố k í c h p h t triệu chứnghendườngnhưtácđộnggiántiếp.Cácyếutốnàybaogồmdịngun, gắng sức, tăng thơng khí, sương mù (bằng cách kích hoạt dưỡng bào)vàbụi kích ứng,khí sulfurdioxide(quaphản xạphógiaocảm) Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản HPQ tình trạng bệnh lýkhơng đặc hiệu cho HPQ mà cịn số bệnh đường hơ hấp khác:viêmphế qu ản m n t í n h , vi êm m ũ i d ị ứ n g , b ệ n h t ă n g t i ế t n h ầ y C ó t h ể n ó i tăn gtínhphảnứngphếquảnlàcơsởgiảithíchsựxuấthiệncơnHPQdogắngsức,cácloạikhóibụi(khóithuốclá,bếpthan,khíthảiơtơ ),khơngkhí lạnh,cácmùihươngphấn [56],[57] Dịngun Cơ địa, đáp ứng miễn dịchVIÊM Tăngphảnứngđườngthở Cácyếutố nguycơ Tắcnghẽnđường thở Triệu chứng Hen (Kịchphát cơnhen) Hình1.2.Cơchếbệnhsinhhenphếquản 1.1.4 Chẩnđốnhenphếquản[4]:Dựa vàolâmsàngvàcậnlâm sàng 1.1.4.1 Đặcđiểmlâmsàng Triệu chứng: khó thở,ho,khị khè,nặngngực Đặc điểm khó thở: xuất đột ngột thường buổi tối nửađêmvềsáng, khóthởởthìthởrahoặccảhaithì,khóthởthànhtừngcơn(ngồi bệnh nhân bình thường), khó thở tự kết thúc khôngdùng thuốc giảm dùng thuốc giãn phế quản Trong khó thởnghep h ổ i c ó r a n r í t , r a n n g y N g h e p h ổ i g i ữ a c c c n h e n b ì n h t h n g khơngcóran Trên lâm sàng HPQ thường chia giai đoạn: giai đoạn tiền triệu,khóthởcaođộvàhồiphục - Giaiđoạntiền triệu:ngứahọng,ngứamũi,ho,hắthơi… - Giaiđoạnkhóthởcao độ thườngcócảmgiác đè épởngực,cócịcử - Giai đoạn phục hồi: hen nhanh khơng có sựcan thiệp thuốc giãn phế quản có chậm, chí nhữngngàysauvẫncịnkhóthở,mấtngủ,mệtmỏi 1.1.4.2 Cậnlâmsàng Thămdị chức nănghơhấp: Chứcnănghơhấp:rốiloạnthơngkhítắcnghẽncóhồiphụchoặcrốiloạnthơngkhíkiểuhỗnh ợp TiêuchuẩnkháchquanđểchẩnđốnHPQlàbệnhnhânbịtắcnghẽnđườngthởh aythayđổi: +Testhồiphụcphếquản dươngtính +T h a y đổi t h e o t h i g i a n t r o n g n g y : t h e o d õ i b ằ n g đ o PE F ( F E V 1) PEF(FEV1) thay đổi 20% ngày (sáng, tối) có giá trị chẩn đốn HPQ.Khímáu:ĐoPaO 2,PaCO 2,SaO 2,vàpHmáu,đâylàxétnghiệmbổsungđểđánhgiá mức độ suyhơhấp Cácxétnghiệmvềdịứng:Testdađểxácđịnhdịnguyên Test tìm kháng thể: kháng thể ngưng kết, kết tủa thường lgG, lgM.ĐịnhlượnglgEtoànphầnvà lgEđặc hiệu Phim lồng ngực:Trong hen, lồng ngực căng phồng, khoảng giansườngiãnrộng,cơhoành hạthấp,phổităng sáng,rốn phổiđậm Phân bậc HPQ:Các biểu lâm sàng phân loại theo mức độn ặ n g nhẹ bệnh để thầy thuốc nhanh chóng điều trị cắt hen Hiện nay,cách phân loại theo bậc HPQ GINA ứng dụng rộng rãi tất cácnướctrênthếgiới: Bảng 1.1.PhânbậcHPQ theoGINA2006 Bậc Triệuchứng Cơn cấp Triệuch ứng vềđêm FEV1 PEF(% Dao động FEV1 theodựtính hoặcPEF ) Nhẹ,từn 1 lần/tuần 1 lần/tuần 60-80% >30% Thường xuyên 30% 1.1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản theo GINA 2016 [13]1)T i ề n sử cócáctriệuchứnghơhấpthayđổi Cáctriệuchứngđiểnhìnhlàthởkhịkhè,khóthở,nặng ngực vàho - Thơngthường ngườibịhencó nhiềuhơn1 trongcáctriệuchứng