Bài giảng nhi khoa viêm cơ tim ở trẻ em

VIÊM CƠ TIM Tổng quan ⚫ Viêm tim bệnh lý viêm tế bào tim kèm với xơ hóa và/hoặc thối hóa xung quanh, khơng có nguyên nhân thiếu máu tim bệnh lý mạch vành ⚫ Những trường hợp viêm tim nặng đến mức phát lâm sàng hiếm, nhiều trường hợp nhẹ bị bỏ qua, không phát hiện, khó xác định xác tỷ lệ mắc bệnh Nguyên nhân ⚫ Đa số nhiễm virus ⚫Enterovirus (Coxsackie A, B, Echovirus, Poliovirus), Adenovirus, Parvovirus B19, Cytomegalovirus, Herpesvirus, Influenza, Varicella, Mumps, Measles, Hepatitis B, C, Rubella, RSV, HIV, EBV, Nguyên nhân ⚫ Các nguyên nhân nhiễm trùng virus ⚫Ricketsial, ⚫Vi khuẩn (Meningococcus, Klebsiella, Leptospira, Mycoplasma, Salmonella, Clostridia, Tuberculosis, Brucella, Streptococcus, Smallpox), ⚫Protozoal, Fungi and Yeasts, Other parasites Nguyên nhân ⚫ Các nguyên nhân viêm tim khơng nhiễm trùng ⚫ Nhiễm độc (bị cạp, bạch hầu), ⚫ Do thuốc (Sulfonamides, Phenylbutazone, Cyclophosphamide, Neomercazole, Acetazolamide, Amphotericin B, Indomethacin, Tetracycline, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin, Penicillin), ⚫ Bệnh lý tự miễn (viêm khớp dạng thấp, thấp tim, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, ), ⚫ Bệnh Kawasaki, Sarcoidosis, Lâm sàng ⚫ Triệu chứng tùy thuộc lứa tuổi bệnh nhân, thường bắt đầu giống cảm cúm thông thường viêm dày ruột tiến triển đến suy tim sung huyết ⚫ Sơ sinh trẻ nhỏ ⚫ Bú kém, nơn trớ, sốt, kích thích li bì, nhợt nhạt, vã mồ Lứa tuổi đột tử ⚫ Khám lâm sàng: nhợt nhạt, triệu chứng điển hình suy tim gan to, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nhịp gallop ⚫ Cần lưu ý trẻ nhỏ có nguy cao bị suy tim mãn tính viêm tim bào thai Lâm sàng ⚫ Trẻ lớn thiếu niên ⚫ Triệu chứng nhiễm virus 10 – 14 ngày trước biểu bệnh ⚫ Các triệu chứng ban đầu bao gồm: mệt mỏi, sốt nhẹ, nhợt nhạt, chán ăn, nôn, van đau bụng Vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, ban, nhanh mệt hoạt động, khó chịu bứt rứt ⚫ Giai đoạn sau xuất triệu chứng hô hấp, ngất đột tử trụy tim mạch ⚫ Khám lâm sàng: triệu chứng suy tim sung huyết Khác với trẻ sơ sinh, trẻ lớn khám thấy tĩnh mạch cổ nổi, phổi nghe rales, nhịp tim nhanh lúc nghỉ Loạn nhịp tim bao gồm: rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất Cận lâm sàng ⚫ X quang ngực ⚫ Được thực thường quy với bệnh nhân nghi ngờ viêm tim ⚫ Có thể bình thường bệnh nhân đến sớm ⚫ Bóng tim to, ứ huyết phổi, hình ảnh suy tim trái ⚫ Khi có suy tim hai bên suy tim trái nặng, phim chụp nghiêng thấy hình ảnh giãn thất phải với biểu khoảng sáng sau xương ức ⚫ Bệnh nhân viêm tim mãn tính có biểu giãn nhĩ trái, góc phế quản rộng (bình thường < 75°) Cận lâm sàng ⚫ Điện tâm đồ ⚫Điển hình nhịp nhanh xoang có khơng kèm theo phức QRS thấp và/hoặc sóng T đảo ngược ⚫Hình ảnh biến đổi đoạn ST tổn thương tim Có thể thấy sóng Q rộng có rãnh ⚫Viêm màng ngồi tim kèm theo biểu đoạn ST chênh lên ⚫Loạn nhịp thất bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, block nhĩ thất Cận lâm sàng ⚫ Siêu âm tim ⚫Đánh giá kích thước buồng tim, độ dày tâm thất, chức tâm thu, dịch màng tim So sánh theo số Z-scores dựa diện tích da thể ⚫Đánh giá bất thường chức vận động vùng tim Chức tâm trương ⚫Hình ảnh thường thấy: thất trái giãn, rối loạn chức vận động tim Hở van hai Có thể giãn buồng tim khác Cận lâm sàng ⚫ Xét nghiệm máu ⚫Được sử dụng để đánh giá mức độ tiến triển tổn thương tim tiên lượng bệnh Tuy nhiên chưa có xét nghiệm thực giúp phân biệt viêm tim với bệnh lý rối loạn chức tim khác (nhồi máu tim) ⚫CK, CKMB, troponin, BNP (natriuretic peptide) tăng cao viêm tim cấp ⚫Các xét nghiệm khác giúp đánh giá chức tưới máu quan, theo dõi điều trị Cận lâm sàng ⚫ MRI ⚫Là phương tiện không xâm lấn cung cấp thơng tin thể tích chức định vị vị trí tim bị viêm, phù nề ⚫Giúp theo dõi đáp ứng điều trị định can thiệp khác máy khử rung, ghép tim, Cận lâm sàng ⚫ Sinh thiết nội tâm mạc ⚫Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân viêm tim cấp mãn tính ⚫Mơ sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh, PCR, miễn dịch học, ⚫Sinh thiết tâm thất phải, lấy nhiều mẫu nhiều vị trí ⚫Nguy cao, đặc biệt bệnh nhân trẻ nhỏ, thành tâm thất mỏng, viêm cấp tính Chẩn đốn phân biệt ⚫ Với ngun nhân gây suy tuần hồn cấp tính ⚫ Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: nhiễm trùng huyết, thiếu oxy, hạ đường máu, hạ calci máu, bệnh tim cấu trúc, bệnh tim giãn vô căn, ALCAPA, dị dạng động tĩnh mạch não ⚫ Ở trẻ lớn: bệnh tim giãn vô căn, bệnh tim giãn liên quan nhiễm sắc thể X, bệnh tim giãn trội nhiễm sắc thể thường, ALCAPA, xơ chun nội tâm mạc, rối loạn nhịp nhanh mãn tính, viêm màng ngồi tim Sinh lý bệnh ⚫Nhiễm virus khởi phát trình viêm làm tổn thương tế bào tim, làm tim giãn tăng thể tích cuối tâm trương Bình thường, thể tích buồng tim tăng tim đáp ứng tăng lực co bóp, tăng cung lượng tim theo định luật Starling Trong viêm tim, tim khơng cịn khả đáp ứng nữa, làm giảm thể tích nhát bóp ⚫Đáp ứng thần kinh giao cảm gây co mạch, đáp ứng lưu lượng máu tới quan quan trọng, ngược lại gây tăng hậu gánh tim Giúp trì huyết áp tạm thời, tăng nhịp tim vã mồ hôi ⚫Khi bệnh tiến triển gây suy tim sung huyết Thể tích áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch phổi Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng vượt qua áp lực keo gây phù phổi ⚫Các buồng tim giãn, đặc biệt tâm thất trái, gây giảm chức tim, phù phổi Điều làm giãn vòng van hai lá, gây hở van, làm tăng áp lực thể tích nhĩ trái ⚫Qua q trình lành bệnh, mơ xơ thay tế bào tim, hình thành sẹo Do làm giảm tính đàn hồi hoạt động tim, gây suy tim Q trình xơ hóa cịn gây rối loạn nhịp tim Điều trị ⚫Điều trị tùy trường hợp bệnh biểu lâm sàng đa dạng từ khơng có triệu chứng sốc tim ⚫Đánh giá lại bệnh nhân nhiều lần bệnh cảnh lâm sàng thay đổi nhanh chóng thời gian ngắn ⚫Ngay bệnh nhân nhẹ cần theo dõi điện tim huyết động sát đề phòng bệnh tiến triển nặng ⚫Nghỉ ngơi, giới hạn hoạt động ⚫Duy trì mức oxy máu động mạch bình thường, cung lượng tim đảm bảo tưới máu mô, chống rối loạn chuyển hóa rối loạn chức quan Điều trị ⚫Thuốc lợi tiểu ⚫Thuốc ức chế men chuyển angiotensin ⚫Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ⚫Beta blocker ⚫Thuốc đối kháng aldosterone ⚫Thuốc tăng co bóp tim ⚫Thuốc chống rối loạn nhịp ⚫Sốc điện ⚫Máy tạo nhịp tạm thời vĩnh viễn ⚫Thuốc kháng sinh ⚫Thuốc ức chế miễn dịch điều hòa miễn dịch ⚫IVIG ⚫Interferon Điều trị ⚫ Các phương pháp ⚫ ECMO ⚫ Dụng cụ hỗ trợ tâm thất (VAD) ⚫ Tiêm chủng ⚫ Giúp phòng ngừa bệnh ⚫ Vaccin bại liệt, quai bị, adeno virus, Điều trị