08/09/2011 Nội dung Chẩn đóan Sàng lọc bệnh định điều trị Xử trí PGS.TS Đồn Thị Ngọc Diệp Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng Biểu ñồ số bệnh nhân sốt xuất huyết khu vực phía nam 4000 Số ca 3500 3000 2008 2500 2000 1500 2011 1000 2010 2009 500 type huyết thanh: Den 1, 2, 3, Tuần 10 13 Maéc 2008 16 19 22 Maéc 2009 25 28 31 34 Maéc 2010 37 40 43 46 49 52 Mắc 2011 08/09/2011 Coù triệu chứng 5% Muỗi vằn Aedes agypti Truyền virus cho người SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Không triệu chứng 95% Nhiễm virus huyết Nhiễm virus Dengue Hệ bạch huyết Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết -Tương đối đơn giản -Chi phí khơng cao -Hết bệnh khơng để lại di chứng -Và hiệu can thiệp ĐÚNG & KỊP THỜI Chẩn đóan bệnh sốt xuất huyết Dengue theo WHO 1997 Lâm sàng: - Sốt cao liên tục từ – ngày - Có dấu hiệu xuất huyết - Gan to - Sốc Cận lâm sàng: - Hct tăng > 20% giá trị bình thường - Tiểu cầu < 100.000/mm3 Xác định chẩn ñóan: -NS1 Ag/ IgM -PCR, phân lập siêu vi Phân lọai SXH Dengue – WHO 1997 Độ Triệu chứng / dấu hiệu Xử trí I + dấu dây thắt dương tính Có thể điều trị nhà II + xuất huyết da niêm Nhập viện III Mạch nhanh, HA kẹt Nhập viện cấp cứu IV M=0, HA=0 08/09/2011 Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009 Nhóm Triệu chứng / dấu hiệu A SXH Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo B SXH- Denguecó dấu hiệu cảnh báo / có bệnh lý khác kèm theo / hòan cảnh xã hội ñặc biệt C Thất thóat huyết tương nặng: Sốc +/hoặc tích tụ dịch gây suy hơ hấp Xuất huyết nặng Tổn thương quan nặng Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009 Xử trí Có thể điều trị nhà Nhập viện Nhập viện cấp cứu Sốt xuất huyết Dengue (2009) Lâm sàng: * Sốt cao ñột ngột liên tục từ ñến ngày Và ≥ dấu hiệu sau: -Xuất huyết: dây thắt (+), chấm XH, chảy máu chân chảy máu cam -Nhức đầu, chán ăn, buồn nơn -Da xung huyết, phát ban -Đau cơ, ñau khớp, nhức hố mắt Cận lâm sàng: -Hct bình thường ↑ (trên 20% trị số bình thường) -Tiểu cầu bình thường giảm -Bạch cầu thường giảm Nhóm Phân lọai A SXH Dengue B SXH- Dengue có dấu hiệu cảnh báo C Sốt xuất huyết nặng ICD Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo -Các dấu hiệu SXH D, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau ñây: -Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bùng vùng gan/ấn đau vùng gan -Gan to > cm bờ sườn -Nơn nhiều -Xuất huyết niêm mạc -Tiểu -Hct tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh Sốt xuất huyết Dengue nặng: -Thóat dịch huyết tương nặng sốc giảm thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều -Sốc SXH – D: mạch nhanh, HA kẹt/tụt -Sốc SXH – D nặng: M=0, HA=0 -Xuất huyết nặng -Suy tạng 08/09/2011 Sàng lọc bệnh ñúng ñịnh ñiều trị xác: -Nhận biết dấu hiệu nặng cấp cứu Đánh giá nhanh tiếp nhận bệnh nhân: -Hỏi bệnh sử -Khám lâm sàng -Làm xét nghiệm: thường qui đặc hiệu cho SXH Chẩn đốn, ñánh giá giai ñoạn ñộ nặng -Giảm nhập viện khơng cần thiết tránh q tải Quyết định điều trị -Dặn dò triệu chứng cần tái khám Tránh nhập viện tình trạng nặng Nhóm B nhập viện Nhóm C Cấp cứu -Khơng có dấu hiệu cảnh báo, VÀ: -Có thể uống đủ lượng dịch cần thiết -Đi tiểu / lần -Khơng có bệnh lý kèm theo -Điều kiện chăm sóc tốt + + - + XN: CTM, Hct Điều trị: -Nghỉ ngơi -Uống nhiều nước -Hạ sốt paracetamol -Lau mát -Diệt muỗi * Tái khám ngày ñể theo dõi diễn tiến bệnh: -Giảm bạch cầu -Giảm sốt -Dấu hiệu báo ñộng * Dặn dấu hiệu cần tái khám * Phiếu theo dõi nhà 08/09/2011 Nhóm B: nhập viện Các dấu hiệu cần tái khám ngay: XN: CTM, Hct • khơng cải thiện lâm sàng, • tình trạng xấu giai đọan giảm sốt, • đau bụng nhiều, • nơn ói nhiều, • tay chân nhớp lạnh, • kích thích, vật vã, li bì, • có dấu hiệu xuất huyết (tiêu phân đen, ói dịch nâu), • khơng tiểu vịng – Có bệnh lý khác kèm theo, nhũ nhi, béo phì Nhà xa, khơng có điều kiện chăm sóc tốt Có dấu hiệu Cảnh báo -Khuyến khích uống nước -Nếu khơng uống đủ: truyền dịch NS/LR liều trì Theo dõi: -Nhiệt độ -Lượng nước xuất nhập -Nước tiểu (lượng số lần) -Dấu hiểu trở nặng -Hct, BC, TC Nhóm B: nhập viện Nhóm C: Cấp cứu XN: CTM, Hct Có bệnh lý khác kèm theo, nhũ nhi, béo phì, nhà xa, khơng có điều kiện chăm sóc tốt Có dấu hiệu báo động Thử Hct trước truyền dịch, LR/NS – 7ml/kg/h x – h 3-5 ml/kg/h x 2-4h 2-3 ml/kg/h, hơn, tùy đáp ứng lâm sàng Đánh giá lại Hct LS Truyền dịch theo Hct tình trạng lâm sàng Truyền thể tích dịch tối thiểu ñể giữ ñược tưới máu lưu lượng nước tiểu tốt (xem phác đồ BYT) - Thất huyết tương nặng: Sốc và/hoặc tích tụ dịch nặng gây suy hô hấp - Xuất huyết nặng - Tổn thương quan nặng - CTM, Hct, chức quan Theo dõi: - sinh hiệu tưới máu ngoại biên / 1- h ñến ổn ñịnh - Lượng nước tiểu / – h – Hct: trước sau truyền dịch / -12 h – đường huyết – CN thận, gan, đơng máu có định Nhóm C: Sốc sốt xuất huyết Dengue Lưu ñồ 1: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III – cịn bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Điện giải 20ml/kg/h Cải thiện Mạch nhanh HA tụt/kẹt Mạch nhỏ, khó bắt HA = Khơng cải thiện Điện giải 10ml/kg/h x -2 h 7,5 ml/kg/h ml/kg/h ml/kg/h Đại phân tử 15 – 20 ml/g/h Diễn tiến tốt Cải thiện Không cải thiện Ngưng dịch truyền sau 24-48h ĐPT 10ml/kg/h x 1-2 h Hct cao: ĐPT 15 -20 ml/kg/h Hct thấp: xem xét truyền máu Đo CVP hướng dẫn 08/09/2011 Lưu ñồ 2: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết nặng (ñộ IV - bù) Theo dõi ñiều trị sốc sốt xuất huyết: M = 0, HA = Sinh hiệu: M, HA (HA ĐM xâm lấn), nhiệt ñộ, nhịp thở, lượng nước tiểu Mắc Monitor Điện giải 20ml/kg/h bolus Cải thiện Sinh hiểu ổn Không cải thiện M nhanh nhẹ, HA kẹp Không cải thiện M=0, HA=0 ĐPT 10ml/kg/h x -2 h ĐPT 15-20 ml/kg/h ĐPT 20 ml/kg bolus Lưu ñồ Lưu ñồ CVP hướng dẫn Nhóm C: Xuất huyết nặng •Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi) •Rong kinh nặng •Xuất huyết phần mềm •Xuất huyết tiêu hóa nội tạng •Thường kèm sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy, toan chuyển hóa suy đa quan, DIC •Có thể xảy dùng acetylsalicylic acid, ibuprofen, corticoid Dấu hiệu tăng thất thóat huyết tương: * Hct tăng lại sau giảm * Hơ hấp: nhịp thở tăng, thở co kéo liên sườn, rút lõm lồng ngực, SpO2 giảm, khí máu thay đổi, vòng bụng tăng *Siêu âm: dịch màng phổi ↑, dịch màng bụng ↑ Nguy xuất huyết nặng: -Sốc kéo dài -Sốc giảm thể tích / tổn thương gan thận và/hoặc có toan máu chuyển hóa nặng kéo dài -Điều trị thuốc kháng viêm khơng thuộc nhóm corticoid -Có bệnh lóet dày trước -Điều trị thuốc chống đơng - chấn thương nào, kể tiêm bắp Nhóm C: Suy tạng nặng -Suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000 UI/l -Suy thận cấp -Rối lọan tri giác (thể não) -Viêm tim, suy tim -Suy chức quan khác Những ñiều nên làm điều khơng nên làm điều trị sốt xuất huyết 08/09/2011 Nên làm Không nên làm Nên làm Đánh giá theo dõi BN SXH không nặng, hướng dẫn cẩn thận dấu hiệu trở nặng cần theo dõi Cho BN SXH không nặng nhà mà không theo dõi không hướng dẫn cẩn thận Cho thuốc paracetamol BN sốt cao cảm thấy khó chịu Hạ sốt Aspirin hay ibuprofen Thử Hct trước sau truyền dịch Không biết phải thử Hct ñiều trị với dịch truyền Đánh giá tình trạng huyết động học trước sau lần cho y lệnh dịch truyền Khơng đánh giá lâm sàng bệnh nhân trước và/hoặc sau ñịnh dịch truyền Diễn giải kết Hct dựa lượng dịch ñã truyền huyết ñộng học Diễn giải kết Hct khơng dựa tình trạng lâm sàng Truyền dịch BN ói nhiều Hct tăng nhanh / tăng cao Truyền dịch cho BN SXH không nặng Sử dụng dung dịch ñẳng trương ñiều trị SXH nặng Sử dụng dung dịch nhược trương điều trị SXH nặng Khơng nên làm Cho lượng dịch vừa đủ để trì tuần hồn hiệu giai đoạn thất huyết tương SXH nặng Truyền dịch nhiều kéo dài SXH nặng Tránh tiêm bắp BN SXH Tiêm bắp BN SXH 10 Tốc ñộ dịch truyền, thời gian lần ñánh giá, thử Hct ñược ñiều chỉnh theo tình trạng BN Tốc độ dịch truyền cố ñịnh, khoảng cách lần theo dõi thử Hct khơng thay đổi thời gian nằm viện SXH nặng 11 Theo dõi sát đường huyết, có nghĩa kiểm sóat tốt nồng độ đường huyết Khơng theo dõi đường huyết, khơng biết tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu làm nhầm lẫn với tình trạng giảm thể tích máu 12 Ngưng giảm dịch truyền tình trạng huyết động học ổn định Tiếp tục khơng xem lại lượng, tốc độ dịch truyền tình trạng huyết động học ổn định • Có nguyên nhân khác gây sốt: Một số lưu ý lâm sàng ñiều trị sốt xuất huyết Triệu chứng Tần suất (n=108) Tỉ lệ % Ho 31 29 Tiêu chảy cấp 15 14 Chảy nước mũi Ngô Thị Thanh Thủy, Đòan Thị Ngọc Diệp (2010) Các dạng diễn tiến bệnh sốt xuất huyết Dengue Ngày Kinh điển Sốt cao Sơt khơng liên tục Sốt cao Sốt không cao Sốt nhẹ Sốc sau ngày không sốt Sốt Sốc Không sốt Sốc Sốt cao Sốc Không sốt Sốc BN nữ, tuổi, SXH ñộ II N5 Uống ORS (standard) sốt xúât huyết khơng sốc gây q tải N5: • Thở mệt • Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều • Phù phổi Nên dùng ORS áp suất thẩm thấu thấp ... dạng diễn tiến bệnh sốt xuất huyết Dengue Ngày Kinh điển Sốt cao Sơt khơng liên tục Sốt cao Sốt không cao Sốt nhẹ Sốc sau ngày không sốt Sốt Sốc Không sốt Sốc Sốt cao Sốc Không sốt Sốc BN nữ,... đường huyết – CN thận, gan, đơng máu có định Nhóm C: Sốc sốt xuất huyết Dengue Lưu ñồ 1: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III – cịn bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Sốc sốt xuất huyết Dengue. .. virus cho người SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Không triệu chứng 95% Nhiễm virus huyết Nhiễm virus Dengue Hệ bạch huyết Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết -Tương đối đơn