Bài giảng kinh nghiệm điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM PGS TS PHẠM VĂN QUANG BV NHI ĐỒNG Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước NỘI DUNG • ĐẶT VẤN ĐỀ • KINH NGHIỆM CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ • KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ • SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG) Tỉ lệ chết/mắc chết/nặng SXH khu vực phía Nam từ năm 1998 đến 10/2016 2.5 Tỉ lệ (%) 1.5 1.3 0.5 0.06 Chết/mắc (%) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Chết/nặng (%) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016  Ph sớm  PĐ TD sát  *XN: ABGs Ion đồ, ĐH ĐMTB CN gan, thận Xquang * Tiếp HS sốc, điều trị BC SXHD ? ĐẶT VẤN ĐỀ SXHD CẢNH BÁO SOÁC SXHD SOÁC SXHD NẶNG SỐC SXHD KÉO DÀI,  PICU CVVH TT CƠ QUAN/MODS TỬ VONG Rút kinh nghiệm Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC N = 12 trẻ em Đặc điểm Tuổi trung bình (tuổi) + 10 tuổi Giới: Nam/nữ Cân nặng trung bình Dư cân Địa chỉ: + Trà Vinh + An Giang + Đồng Tháp + Bình Dương + Đồng Nai + TPHCM Kết 6,75 (11 tháng - 12 tuổi) (8,3%) (33,3%) (50%) (8,3%) (66,7%) / (33,3%) 23,1 (12 – 40) (16,7%) (25%) (25%) (16,6%) (16,6%) (8,3%) (8,3%) ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN N=12 Chẩn đoán Chẩn đoán nhập viện: + Nhiễm siêu vi + SXHD + Sốc SXHD + Sốc SXHD nặng Chẩn đoán cuối cùng: + Sốc SXHD nặng + Sốc SXHD Chẩn đoán kèm: + Suy đa tạng Nguyên nhân tử vong: + Sốc kéo dài + Suy hô hấp + XHTH Kết (8,3%) (8,3%) (16,7%) (66,7%) 10 (83,3%) (16,6%) (75%) 11 (91,6%) (58,3%) (58,3%) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – TỔN THƯƠNG CƠ QUAN N=12 Đặc điểm Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng: sốc/sốc nặng Ngày sốc: 3-4/5-6 Sốc với M=0, HA = Sốt diễn tiến sốc Tái sốc Hct lúc vào sốc (%) Suy hô hấp TDMP / XQ phổi Xuất huyết tiêu hóa Suy gan Rối loạn đông máu NS1 (+)/MacELISA (+) Kết (66,7%)/ (33,3%) (16,7%) / 10 (83,3%) (58,3%) / (41,7%) (33,3%) (75%) (66,7%) 48 (36 - 55) 12 (100%) 11 (91,6%) 10 (83,3%) 11 (91,6%) 12 (100%) (75%) Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sai nhập viện (NSV, sốc nhiễm khuẩn) Đánh giá độ nặng chưa phù hợp 2/12 (16,7%) (8,7%/2016) Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước • • • • • • • • sốc SXHD ≠ sốc nhiễm khuẩn Sốc SXHD LS: vẻ mặt nhiễm trùng (-) Ổ nhiễm trùng (-) BC ┴/↓, lymphocyte atypique Hct tăng CRP/PCT bình thường Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch bao gan, phù nề thành túi mật (+) Xquang phổi: TDMP P NS1, MacELISA dengue (+) • • • • • • • • Sốc nhiễm khuẩn LS: vẻ mặt nhiễm trùng (+) Ổ nhiễm trùng (+) BC tăng, Neutrophile tăng, hạt độc, không bào (+) Hct không tăng CRP/PCT tăng Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch bao gan (-), phù nề thành túi mật (±) Xquang phổi: TDMP P (-) NS1, MacELISA dengue (-) CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐC SXH NẶNG Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Khi có tiêu chuẩn sau đây*: Ngày vào sốc 3,4 Cơ địa béo phì, nhũ nhi, bệnh lý kèm: TBS, VP, suyễn, HCTH, HA lúc vào sốc: HA kẹp  15mmHg, tụt (< 70 + 2n, n=2-10 tuổi; < 90, > 10 tuổi), = (độ IV) Hct lúc vào sốc: Hct  40%: nhũ nhi; Hct  45%: 1-5 tuổi; Hct  48-50%: > tuổi Hct cao sau nhiều bù dịch Sốt diễn tiến sốc Mạch nhanh sau bù dịch nhiều Tràn dịch màng bụng, màng phổi nhanh vịng 6-12 giờ: Bụng phình, VB tăng, PÂ P XHTH, chảy máu răng, mũi 10 Tái sốc  lần *Khi có dấu hiệu trên, cần điều trị tích cực, theo dõi sát để định xử trí lâm sàng thích hợp hội chẩn tham vấn kịp thời Tính cân nặng dựa theo hướng dẫn CDC 2014 (khuyến cáo nên lựa chọn sử dụng khuyến cáo CDC 2014 để truyền dịch cho bệnh nhân SXHD dư cân, béo phì): Cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch trẻ dư cân béo phì theo CDC Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg) 10 11 12 13 14 15 16 13 14 16 18 21 23 26 29 32 36 40 45 51 56 61 12 14 16 18 20 23 26 29 33 37 42 46 49 52 54 THƠNG TIN Độ SXH, ngày, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển, ĐIỀU TRỊ TRƯỚC • Tổng dịch, thời gian • Lọai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), máu (ml/kg), FFP • Dopamin, Dobutamin • Tái sốc, sốc kéo dài • SHH, XHTH, co giật, mê • Điều trị / vận chuyển:Dịch………….lượng dịch / chai………ml, tốc ñoä… g/ ph lúc chuyển, lúc nhận Cơ địa: BL TBS, viêm phoåi,suyễn, HCTH, nhũ nhi, dư cân Giấy chuyển viện: ghi diễn tiến điều trị ĐIỀU TRỊ Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Truyền dịch: Tổng lượng dịch truyền: trung bình = 287 ml/kg (nhỏ nhất: 60; lớn nhất: 990) Thời gian truyền dịch: trung bình = 41,3 (nhỏ nhất: giờ; dài 118 giờ) Lượng đại phân tử: trung bình = 280 ml/kg (n=10) Truyền dịch ban đầu sai phác đồ: 2/12 = 16,7% Chọn sai CPT: 0/12 = 0% Ngưng dịch sớm: 2/12 = 16,7% NGHĨ ĐẾN, CHẨN ĐOÁN SỚM, TD BN T6,T7,CN Chọn lựa CPT thích hợp  Đúng PĐ, TD sát LS, Hct Cải thiện chống sốc hiệu CPT  ĐG GDSK: NHẬN BIẾT DH CẢNH BÁO NẶNG CVP, HAXL, ScvO2, lactate PHÂN TUYẾN ĐiỀU TRỊ, LƯU Ý BV TƯ NHÂN/PKTN SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM Điều trị không phác đồ 2/12 (16,6%) (8,7%-2016) ... GDSK: NHẬN BIẾT DH CẢNH BÁO NẶNG CVP, HAXL, ScvO2, lactate PHÂN TUYẾN ĐiỀU TRỊ, LƯU Ý BV TƯ NHÂN/PKTN SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM Điều trị không phác đồ 2/12 (16,6%)... N=12 Đặc điểm Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng: sốc/sốc nặng Ngày sốc: 3-4/5-6 Sốc với M=0, HA = Sốt diễn tiến sốc Tái sốc Hct lúc vào sốc (%) Suy hô hấp TDMP / XQ phổi Xuất huyết tiêu hóa... mầm đất nước NỘI DUNG • ĐẶT VẤN ĐỀ • KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ • KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ • SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG) Tỉ lệ chết/mắc chết /nặng SXH khu vực phía Nam từ năm 1998