Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch

Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch Chương 25 sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch

https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Unknown date Unknown author CHƯƠNG 25: SỬ DỤNG THUỐC TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ CẤP CỨU TIM MẠCH Phạm Mạnh Hùng Văn Đức Hạnh     Mục lục ẩn SỬ DỤNG THUỐC TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn 1.2 Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn 1.3 Yêu cầu hồi sinh tim phổi: quy trình đạt chất lượng cao đặc biệt trọng vào q trình ép tim 1.4 Vai trị sốc điện 1.5 Vai trò biện pháp khác sau cấp cứu ngừng tuần hoàn 1.6 Sử dụng thuốc hồi sinh tim phổi SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH LÝ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP 2.1 Phân loại 2.2 Nguyên tắc điều trị 2.3 Khuyến cáo điều trị tách thành động mạch chủ cấp ESC 2014 2.4 Yếu tố tác động lên trình tiến triển xé thêm đoạn động mạch chủ tổn thương 2.5 Điều trị nội khoa VIÊM CƠ TIM CẤP 3.1 Điều trị suy tim 3.2 Hỗ trợ thất trái 3.3 Điều trị rối loạn nhịp tim 3.4 Sử dụng thuốc chống đông TÀI LIỆU THAM KHẢO SỬ DỤNG THUỐC TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 1.1 Khái niệm ngừng tuần hồn Ngừng tuần hồn tình trạng đột ngột ngừng hoạt động tim tim hoạt động không hiệu kèm theo suy sụp huyết động nhanh chóng Trong trường hợp điển hình, tình trạng xảy nhịp nhanh thất rung thất bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim cấu trúc đặc biệt bệnh lý động mạch vành 1.2 Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hồn Với mục đích tăng cường khả sống sót cho người bệnh, dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hồn xây dựng hai tình huống: Ngừng tuần hoàn bệnh viện ngừng tuần hoàn bệnh viện.  Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn bệnh viện gồm năm bước:  (1) Xây dựng hệ thống giám sát phịng tránh ngừng tuần hồn.  (2) Nhận biết tình trạng ngừng tuần hồn kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp (3) Tiến hành hồi sinh tim phổi (4) Khử rung (sốc điện) kịp thời (5) Duy trì sống chăm sóc sau ngừng tuần hồn.  Trình tự dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn bệnh viện sau:  (1) Nhận biết ngừng tuần hồn kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp (2) Tiến hành hồi sinh tim phổi (3) Khử rung kịp thời (4) Tiến hành cấp cứu nâng cao cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 (5) Duy trì sống chăm sóc sau ngừng tuần hoàn https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học 1.3 Yêu cầu hồi sinh tim phổi: quy trình đạt chất lượng cao đặc biệt trọng vào trình ép tim Đối với cấp cứu ngừng tuần hoàn, khuyến cáo trọng vào trình hồi sinh tim phổi (Cardiopulmonary Resuscitation – CPR), cần đảm bảo việc hồi sinh tim phổi phải quy trình đạt chất lượng cao.  Quy trình cấp cứu ngừng tuần hồn cho người cứu hộ khuyến cáo sau: người cứu hộ bắt đầu ép tim trước tiến hành hơ hấp nhân tạo (quy trình C-A-B).  Hồi sinh tim phổi chất lượng cao khuyến cáo nhấn mạnh đặc biệt bao gồm:  Ép tim với tốc độ biên độ vừa đủ cho phép ngực nảy lên hoàn toàn sau lần ép, giảm thiểu gián đoạn ép tim tránh thơng khí q mức.  Tốc độ ép tim khuyến cáo 100 đến 120 lần/phút, biên độ ép tim người lớn 5cm không 6cm Để thành ngực nảy lên hoàn toàn sau lần ép tim, người cứu hộ phải tránh đè lên ngực lần ép tim Giảm thiểu gián đoạn ép tim nhấn mạnh tránh tượng ép tim bị gián đoạn công việc khác đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt nội khí quản giảm thiểu thời gian từ ngừng ép tim tới bệnh nhân sốc điện.  Để tránh thơng khí q mức, khuyến nghị tỷ lệ thơng khí đơn giản 10 lần thơng khí/phút (6 giây/lần thơng khí) 1.4 Vai trị sốc điện Các khuyến cáo hành nhấn mạnh vai trò sốc điện hồi sinh tim phổi trường hợp ngừng tuần hoàn nhịp nhanh thất rung thất Nên sử dụng máy khử rung sớm tốt Tuy nhiên, trước lấy máy khử rung, người cứu hộ cần khẩn trương hồi sinh tim phổi quy trình đạt chất lượng đề cập phần 1.5 Vai trò biện pháp khác sau cấp cứu ngừng tuần hoàn Các biện pháp điều trị sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hồi sức tuần hồn, hơ hấp, lọc máu… đề cập tới sách khác Xem thêm Chương II Cấp cứu tim mạch, Lâm sàng tim mạch học, 2019) 1.6 Sử dụng thuốc hồi sinh tim phổi Trong chương sách này, tập trung vào phân tích việc sử dụng thuốc cấp cứu ngừng tuần hồn Các khía cạnh khác cấp cứu ngừng tuần hoàn đề cập sách khác a Adrenalin Cập nhật cấp cứu ngừng tuần hoàn Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2019 nhấn mạnh vai trò adrenalin cấp cứu ngừng tuần hoàn Adrenalin cho có lợi ích cấp cứu ngừng tuần hồn tác động kích thích alpha adrenergic (gây co mạch) Các tác động dẫn đến tăng áp lực động mạch vành động mạch não q trình hồi sinh tim phổi Vai trị an toàn tác động beta adrenergic tranh cãi tác động tăng tiêu thụ oxy tim, giảm tưới máu nội tâm mạc nguy dẫn đến rối loạn nhịp tim Mặt khác, tác động alpha adrenergic thuốc gây co mạch mức độ vi mạch gây hậu thiếu máu mô nhiều Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không ngẫu nhiên tiến hành để đánh giá vai trò adrenalin cấp cứu ngừng tuần hồn Có thể kết luận sau: adrenalin giúp tăng sống sót thời điểm viện, tăng khả sống sót thời điểm 30 ngày, nhiên adrenalin khơng cải thiện biến cố thần kinh nhóm so sánh.  Đối với việc sử dụng adrenalin liều cao (0,1 – 0,2 mg/kg), giả thuyết cho sử dụng adrenalin liều cao làm tăng tưới máu động mạch vành từ làm tăng tái lập tuần hồn tự nhiên tăng khả sống sót sau hồi sinh tim phổi Tuy nhiên, tác dụng phụ adrenalin liều cao giai đoạn sau cấp cứu ngừng tuần hoàn làm lợi ích tiềm tàng thuốc giai đoạn ngừng tim Các thử nghiệm chứng minh adrenalin liều cao thất bại việc cải thiện sống thời điểm viện Khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2019 việc sử dụng adrenalin sau: Adrenalin định sử dụng cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn (khuyến cáo I, mức độ chứng B-R) Nên sử dụng 1mg adrenalin – phút tiêm tĩnh mạch (khuyến cáo IIa, mức độ chứng C-LD) cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Không khuyến cáo sử dụng adrenalin liều cao cấp cứu ngừng tuần hoàn (khuyến cáo III: khơng có lợi ích, mức độ chứng B-R) https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Về thời điểm sử dụng adrenalin cấp cứu ngừng tuần hồn Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tập trung vào việc xác định thời điểm tối ưu sử dụng adrenalin Các nghiên cứu quan sát có nhiều sai số phần lớn chứng minh việc sử dụng adrenalin sớm giúp tăng tỷ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiên Khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2019 nhấn mạnh: Nên sử dụng adrenalin sớm cấp cứu ngừng tuần hoàn có ngun nhân khơng phải rối loạn nhịp cần sốc điện (khuyến cáo IIa, mức độ chứng CLD) Nên sử dụng adrenalin sớm sau không tái lập tuần hoàn sốc điện bệnh nhân ngừng tuần hoàn rối loạn nhịp cần sốc điện.  b Vasopressin Vasopressin chất co mạch ngoại vi khơng phải adrenergic, thuốc có khả gây co mạch vành mạch thận Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đến thời điểm năm 2020 cho thấy việc sử dụng vasopressin từ đầu không chứng minh mang lại lợi ích so với adrenalin việc kết hợp vasopressin với adrenalin không mang lại lợi ích khác biệt so với sử dụng adrenalin đơn Do không cung cấp chứng có lợi vasopressin, đồng thuận Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2020 nhấn mạnh việc trì sử dụng adrenalin đơn độc chất co mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn c Amiodarone lidocaine Trong thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi tiến hành đối tượng có rung thất/nhịp nhanh thất vơ mạch phục hồi sốc điện bệnh viện, bệnh nhân nhận lần sốc điện tiêm adrenaline.  Thống kê cho thấy bệnh nhân truyền amiodarone có khả cải thiện sống cịn thời điểm nhập viện cao so với nhóm không truyền amiodarone.  Tương tự, nhiều thử nghiệm sau chứng minh amiodarone 300mg có khả cải thiện sống thời điểm nhập viện tốt so với nhóm đối chứng Các thử nghiệm khơng khảo sát thời điểm cách thức phối hợp amiodarone với adrenaline Khơng có thử nghiệm tiến hành đánh giá vai trò amiodarone bệnh nhân ngừng tuần hoàn bệnh viện Truyền tĩnh mạch lidocaine – thuốc chống rối loạn nhịp tim phổ biến tiến hành nhiều thử nghiệm bệnh nhân ngừng tuần hoàn bệnh viện Các thử nghiệm so sánh nhóm bệnh nhân truyền amiodarone lidocaine với nhóm placebo cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mặt sống cịn nhóm bệnh nhân truyền amiodarone lidocaine bệnh nhân hai nhóm có tỷ lệ sống cịn cao có ý nghĩa so với nhóm placebo Hiện khơng có thử nghiệm đánh giá hiệu lidocaine trường hợp ngừng tuần hoàn bệnh viện Khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 việc sử dụng amiodarone lidocaine sau: Amiodarone lidocaine cân nhắc sử dụng trường hợp rung thất nhịp nhanh thất vô mạch không đáp ứng với sốc điện Các thuốc đặc biệt hiệu bệnh nhân ngừng tuần hồn có người chứng kiến sử dụng thuốc sớm (khuyến cáo IIb, mức độ chứng B-R) Trong lược đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2018, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo phác đồ sử dụng amiodarone lidocaine sau: Tiêm tĩnh mạch amiodarone liều 300 mg, liều thứ hai 150 mg Tiêm tĩnh mạch lidocaine liều 1–1,5 mg/kg, liều thứ hai 0,5–0,75 mg/kg Sau tái lập tuần hồn tự nhiên, vai trị lidocain nhiều tranh cãi thiếu chứng lợi ích Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng lidocaine sau tái lập tuần hoàn tự nhiên sau: Hiện thiếu chứng việc sử dụng lidocain giai đoạn sớm (trong vịng 1h) sau tái lập tuần hồn tự nhiên Nếu khơng có chống định, cân nhắc sử dụng lidocain để dự phịng số tình đặc biệt điều kiện điều trị rung thất nhịp nhanh thất vơ mạch bị hạn chế (ví dụ trình vận chuyển cấp cứu) (khuyến cáo IIb, mức độ chứng C-LD) Hình 25.1: Lược đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo AHA 2018 cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509   https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học d Magie Magie hoạt động giống chất giãn mạch co-factor quan trọng điều chỉnh nồng độ natri, kali canxi qua màng tế bào Một số thử nghiệm đánh giá vai trị magie cho thấy magie khơng cải thiện tái lập tuần hồn tự nhiên sống cịn viện Magie thường định điều trị xoắn đỉnh vai trò thực dự phòng tái phát xoắn đỉnh tác động điều trị Mặt khác thử nghiệm vai trò magie người bệnh xoắn đỉnh dừng lại số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu nhỏ mà chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng công bố.  Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 khuyến cáo sử dụng magie sau: Không khuyến cáo sử dụng thường quy magie cấp cứu ngừng tuần hồn người lớn (khuyến cáo III: khơng có lợi, mức độ khuyến cáo C-LD) Cân nhắc sử dụng magie bệnh nhân xoắn đỉnh (khuyến cáo IIb, mức độ khuyến cáo C-LD)  e Chẹn beta giao cảm Năm 2015 Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa khuyến cáo sử dụng chẹn beta cấp cứu ngừng tuần hoàn: thiếu chứng việc sử dụng thường quy thuốc chẹn beta giao cảm sau cấp cứu ngừng tuần hồn.  Tuy nhiên, cân nhắc khởi đầu tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường uống đường tĩnh mạch sau nhập viện bệnh nhân ngừng tuần hoàn rung thất nhịp nhanh thất vô mạch (khuyến cáo IIb, mức độ khuyến cáo C-LD).  Năm 2018, sau xem xét lại liệu nghiên cứu, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 không đưa khuyến cáo việc sử dụng chẹn beta giao cảm sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thiếu chứng lợi ích sử dụng thường quy thuốc chẹn beta giao cảm giai đoạn sớm (trong vòng 1h) sau tái lập tuần hồn tự nhiên Vai trị thuốc dấu hỏi cần thời gian thử nghiệm để khẳng định vai trò thuốc bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH LÝ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP Tách thành động mạch chủ (ĐM chủ) bệnh lý tim mạch có tiên lượng tử vong ngắn hạn nặng nề Trong giai đoạn cấp tính, bệnh có diễn biến phức tạp địi hỏi cần có chiến lược xử trí cấp cứu kịp thời nhanh chóng 2.1 Phân loại Phân loại theo Stanford: Được áp dụng rộng rãi lâm sàng, gồm tách thành động mạch chủ Stanford type A (vị trí tách động mạch chủ lên) tách thành động mạch chủ Stanford type B (vị trí tách chỗ xuất phát động mạch đòn trái).  Phân loại theo thời gian: Tách thành động mạch chủ cấp (