Bài giảng Lâm sàng và siêu âm một số bệnh lý cấp cứu bụng nhi khoa không do chấn thương trình bày các nội dung chính sau: Ưu – nhược điểm của siêu âm, bệnh lý ống tiêu hóa, bệnh lý mật – tụy, bệnh lý thận,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý cấp cứu bụng nhi là nhóm bệnh rấtthường gặp ở khoa cấp cứu.
Tiến triển của bệnh khó lường trước được, đòihỏi chẩn đoán sớm và chính xác để có hướngđiều trị phù hợp.
Trang 4ƯU ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM
Không có bức xạ ion hóa.
Khảo sát tính chất động học, theo thời gianthực.
Độ phân giải cấu trúc cao.
Gần như không cần dùng thuốc an thần haygây mê.
Tránh được việc dùng các loại thuốc cản
Trang 5ƯU ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM
Rẻ tiền, không xâm nhập, dễ dàng chấp nhậnvà không gây đau.
Nhanh chóng thực hiện tại giường bệnh nếubệnh nhân nặng
Trang 6NHƯỢC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM
Nhược điểm chính của siêu âm là phụ thuộc vàongười thực hiện.
Trang 7ĐỘ TUỔI
Sơ sinh: Ruột xoay bất tồn, hẹp phì đại mơnvị…
Nhũ nhi: Lồng ruột…
Trẻ nhỏ: Viêm ruột, viêm hạch mạc treo…
Trẻ lớn: Xoắn thừng tinh, xoắn buồng trứng,nang buồng trứng xuất huyết, viêm mào tinhhoàn…
Trang 8BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HÓA
Viêm dạ dày - ruột cấp.
Viêm ruột thừa.
Lồng ruột.
Ruột quay bất toàn và xoắn ruột.
Trang 9 Rất thường gặp ở khoa cấp cứu.
Hai loại dựa trên cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế bài tiết.
Cơ chế xâm nhập.
Lâm sàng: Thường trong bệnh cảnh viêm dạ dày– ruột cấp với sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn, rốiloạn tiêu hoá.
Chẩn đoán: Lâm sàng + soi tươi, nuôi cấy phân.
Trang 10 Siêu âm: Khi cần chẩn đoán phân biệt.
Tăng tiết: Tăng lượng dịch trong lòng ruột, quairuột giãn (<3cm), nhu động tăng, bề dày và cấutrúc thành ruột không thay đổi đáng kể.
Xâm nhập: Thành ruột dày lên (<10mm), còn
cấu trúc lớp, phù nề niêm mạc, lớp dưới niêm,có thể phì đại nang bạch huyết ruột Thành ruộtdày đồng tâm và đối xứng, thường kéo dài>10cm.
Trang 11 Dấu hiệu siêu âm khác:
Phì đại hạch bạch huyết mạc treo.
Dịch ổ bụng.
Tăng hồi âm của thành các tĩnh mạch cửa.
Gia tăng tín hiệu màu trên thành ruột và mạc
treo tương ứng trên siêu âm Doppler.
Trang 18 Cấp cứu nhi khoa cần phẫu thuật thường gặpnhất.
Khó khăn trong việc chẩn đoán -> âm tính giả ->thủng và các biến chứng khác.
Siêu âm trợ giúp trong việc chẩn đoán xác định vàgiảm số lượng các ca ruột thừa bình thường bịphẫu thuật.
Siêu âm có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 94%.
Viêm ruột thừa
Trang 19Lâm sàng: (thể điển hình)
Đau vùng thượng vị, sau đó lan xuống HCP;đau âm ỉ không thành cơn.
Chán ăn Buồn nôn, nôn. Sốt nhẹ.
Mc Burney, Blumberg, Rovsing (+)
CTM: BC >10.000/mm3, NEU>75% BC>20.000
là dấu hiệu biến chứng thủng hoặc hoại tử.
Trang 20 Siêu âm được thực hiện bằng một đầu dò lineartần số cao và kết hợp với kỹ thuật đè nén.
Đè nén nhẹ nhàng vùng hố chậu phải để đẩy cácquai ruột bình thường ra và xác định vị trí củamanh tràng Ruột thừa thường nằm ngay bên cạnhmanh tràng và phía trước bó mạch chậu.
Hình ảnh của ruột thừa là một quai ruột không cónhu động, đi ra từ manh tràng.
Trang 22 Dấu hiệu siêu âm (tt):
Thâm nhiễm mỡ mạc treo quanh ruột thừa.
Hạch mạc treo lớn.
Dày thành manh tràng / hồi tràng đoạn cuối.
Dịch tự do vùng hố chậu phải.
Hình ảnh mất liên tục thành ruột thừa, ổ áp-xe Cạm bẫy: âm tính giả, dương tính giả.
Trang 23 Áp-xe ruột thừa:
Ruột thừa vỡ -> các cấu trúc lân cận quây lại.
Thành ổ áp-xe: mạc treo, mạc nối, quai ruộtnon, các tạng lân cận…
Ổ dịch không có hồi âm / lợn cợn hồi âm, cóthể có khí bên trong, tăng cường âm sau.
Phần còn lại của ruột thừa ở một góc của áp-xe.
Tăng tín hiệu màu trên thành áp-xe.
Siêu âm còn giúp hướng dẫn choc hút mủ hoặc
dẫn lưu.
Trang 31 Xảy ra khi một phần của ruột lộn vào trong hoặclồng vào một phần xa của ruột, gây tắc nghẽn.
Tuổi: 6 tháng -> 2 tuổi
Tiên lượng được cải thiện nếu chẩn đoán sớm.
Siêu âm có độ nhạy 98-100% và độ đặc hiệu 88-100%.
Lồng ruột
Trang 32 Lâm sàng:
Trẻ đang chơi đùa thì đột ngột lên cơn khóc thétnôn và bỏ vú Sau vài phút cơn đau dịu đi trẻyên tĩnh trở lại nằm thiếp đi rồi tiếp đến cơn đauthứ hai.
Đại tiện ra máu tươi.
Khám bụng có thể sờ thấy búi lồng.
Thăm trực tràng: Bóng trực tràng thường rỗngvà có máu dính găng (hình ảnh "thạch nho đỏ" -red currant jelly)
Trang 33 Dấu hiệu siêu âm:
Khối mô mềm ổ bụng tương ứng với khối lồngruột.
Dấu "bia bắn" (target sign) hay dấu "bánh rán"(donut sign) khi cắt dọc.
Dấu "bánh kẹp" (sandwich sign) hoặc hình nĩakhi cắt ngang.
Hình ảnh “giả thận” (pseudokidney sign).
Trang 34 Siêu âm cũng có thể hữu ích trong việc phát hiệnmột số dấu hiệu có thể dẫn tới tắc ruột, chẳng hạnnhư hạch bạch huyết, polyp, nang ruột đôi và túithừa Meckel.
Các ổ dịch nhỏ và mất tín hiệu màu (trên siêu âmDoppler) là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ruột vàđe dọa hoại tử.
Trang 41Malrotation là một bất thường phát triển hàng đầu làmgiảm chiều dài của rễ mạc treo ruột, xảy ra trong quátrình quay của ruột giữa.
Di chứng nguy hiểm nhất của malrotation là xoắn,một cấp cứu y khoa, là nguyên nhân gây tắc ruột,thiếu máu cục bộ và hoại tử đoạn ruột bị ảnh hưởng.Tỷ lệ: 1/200 => 1/500 trẻ đẻ sống Hầu hết bệnh nhân
không có triệu chứng; có triệu chứng xảy ra trongkhoảng 1/6000 trẻ đẻ sống.
Malrotation (Ruột quay bất toàn) và xoắn
Trang 43 Lâm sàng:
Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng táiđi tái lại và hội chứng kém hấp thu.
Tiêu chảy xen kẽ với táo bón, không dung nạp
thức ăn rắn, vàng da tắc mật, và trào ngược dạdày.
Khi có xoắn: Đau bụng nhiều, có hay khôngkèm chướng bụng; buồn nôn, nôn, chất nôn códịch mật; đại tiện phân máu / bí trung đại tiện;sốc…
Trang 45 Siêu âm:
Tương quan giải phẫu giữa động mạch mạc treotràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạc treo tràngtrên (SMV) bị đảo ngược.
Dấu hiệu "xoáy nước" (whirlpool sign ) trên
siêu âm Doppler màu.
Dấu "tăng động SMA" (hyperdynamicpulsating SMA sign) hoặc dấu “cắt cụt SMA”(truncated SMA sign).
Trang 46 Siêu âm:
Trang 49Malrotation (Ruột quay bất toàn) và xoắn
Trang 52 Khi cơ môn vị phì đại gây hẹp ống môn vị.
Nguyên nhân phổ biến nhất của tắc nghẽn dạ dày
và là nguyên nhân gây nôn cần phẫu thuật phổbiến nhất ở trẻ sơ sinh.
Dấu hiệu lâm sàng: thấy được ở 3-4 tuần tuổi.
Tiếp xúc với azithromycin sớm có thể làm tăngnguy cơ hẹp môn vị.
Tần suất 1,5-4/1000 trẻ sinh sống người Mỹ, ít gặphơn ở người châu Á, Phi.
Hẹp phì đại môn vị
Trang 54 Lâm sàng:
Nôn không có dịch mật, có thể có ít máu.
Trẻ đói bụng thường xuyên và đòi bú ngay saunôn.
Thăm khám: có thể phát hiện một khối hìnhoval ở góc phần tư phía trên bên phải của bụng.
Dấu hiệu ở giai đoạn muộn: mất nước, tăngcân chậm, suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóavà hôn mê.
Trang 55 Siêu âm:
Tiêu chuẩn chẩn đoán chính: độ dày lớp cơ đođược ở thành của môn vị > 3mm (trẻ <30 ngày).
Chiều dài ống môn vị > 14mm cũng đã đượcbáo cáo như là một dấu hiệu bất thường, nhưngít tin cậy hơn.
Dấu hiệu khác: Dạ dày căng lớn, tăng nhu độngvà niêm mạc phát triển dài ra dọc theo hang vị
Trang 62BỆNH LÝ BẸN - BÌU
Xoắn thừng tinh.
Xoắn phần phụ tinh hoàn.
Viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn.
Trang 63 Là hậu quả khi tinh hoàn quay bất thường quanhthừng tinh, làm cản trở việc tưới máu của nó.
Là một cấp cứu ngoại khoa, tinh hồn có thể hoạitử và khơng thể phục hồi nếu không điều trị trongvòng 6 giờ sau khởi phát triệu chứng.
Là một chẩn đoán lâm sàng.
Thường gặp nhất ở độ tuổi từ 12 – 16.
Tỷ lệ khoảng 1/4000 nam giới dưới 25 tuổi.
Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Xoắn thừng tinh
Trang 64 Lâm sàng:
Đau đột ngột và dữ dội ở bìu.
Sưng bìu.
Đau bụng Buồn nơn và ói mửa.
Một tinh hồn ở vị trí cao hơn bình thường hoặcquay một góc bất thường.
Đi tiểu đau Sốt.
Phản xạ da bìu giảm hoặc mất bên đau.
Trang 65 Siêu âm:
Hỗ trợ lâm sàng nhưng không được làm chậmtrễ thời gian phẫu thuật.
Thực hiện với đầu dò linear tần số cao (7-14MHz) Tinh hồn khơng có triệu chứng đượcquét trước để hiệu chỉnh các thiết lập cho dòngchảy thấp, trở kháng và vận tốc Khi đã thuđược hình ảnh tốt ở bên lành, bên đau sẽ đượcthăm khám mà không thay đổi các thiết lậpmáy.
Khám đồng thời cả hai tinh hoàn ở mặt cắt
ngang.
Trang 66 Siêu âm: (tt)
Tinh hoàn giảm âm, phì đại (sau 6h)
Giảm hoặc mất tín hiệu mạch máu trong tinhhoàn trong khi bên ngoài tinh hoàn thì bìnhthường trên siêu âm Doppler màu.
Tăng trở kháng động mạch tinh hồn.
Dấu xốy nước có giá trị chẩn đốn rất cao.
Trang 67 Cạm bẫy:
Tín hiệu mạch máu thường rất khó phát hiện ở trẻ chưadậy thì bình thường.
Xoắn tinh hồn có thể khơng hồn tồn hoặc khôngliên tục nên tín hiệu dòng chảy không nhất thiết sẽmất Các tinh hoàn cũng có thể tự tháo xoắn; và thiếumáu cục bộ tinh hoàn có thể thứ phát do các nguyênnhân khác (viêm mạch, chấn thương, viêm mào tinhhồn-tinh hồn) mà khơng phải xoắn.
Tràn dịch màng tinh hồn và dày da bìu là những biểuhiện ở nhiều bệnh và do đó không đặc hiệu.
Trang 69Xoắn thừng tinh
Trang 70Xoắn thừng tinh
Trang 71Xoắn thừng tinh
Trang 72 Ở một đứa trẻ đau bìu cấp, xoắn phần phụ tinhhoàn là một nguyên nhân phổ biến nhất.
Phần phụ tinh hoàn (Appendix testis) là vết tíchcủa ống Muller, nằm ở cực trên của tinh hoàn(giữa tinh hoàn và phần đầu của mào tinh), bìnhthường có hình oval, dài 1 – 7 mm.
Bệnh thường gặp dưới 13 tuổi và những cơn đauthường từ từ hơn so với xoắn tinh hoàn; do đó,bệnh nhân thường vào viện vài ngày sau khi cótriệu chứng.
Xoắn phần phụ tinh hoàn
Trang 73 Lâm sàng:
Đau bìu (thường từ từ tăng dần), thường đau ởvùng cực trên tinh hoàn.
Sốt.
Phản xạ da bìu bình thường.
Thường không có sưng bìu hay các triệu chứngtiêu hóa, tiết niệu.
Trang 74 Siêu âm:
Một cấu trúc vô mạch trong một vùng tăng tướimáu, tách biệt khỏi tinh hoàn và mào tinh hoàn.
Có thể tăng tưới máu ở mào tinh và tinh hoàn
(giống như viêm mào tinh hoàn và / hoặc viêmtinh hoàn).
Các phần phụ bị xoắn theo thời gian dần trở nêntăng âm hơn và cuối cùng có thể vôi hóa hoặcbong ra như một thể vơi hóa giữa các lớp củabao tinh hồn; được gọi là một "viên ngọc bìu"(scrotal pearl).
Trang 79 Phổ biến hơn ở thanh niên, thứ phát sau các bệnhlây truyền qua đường tình dục.
Cũng xảy ra ở trẻ em và thường là tự phát, donhiễm trùng ngược dòng đường tiết niệu hoặc cóthể liên quan đến một sự bất thường sinh dục –đường tiết niệu dưới.
Viêm tinh hồn mà khơng có viêm mào tinh hoànlà điển hình của nhiễm các paramyxovirus, gâybệnh quai bị.
Các biến chứng bao gồm áp xe và nhồi máu, cảhai đều có thể dễ nhầm lẫn với xoắn.
Trang 80 Lâm sàng:
Đau, sưng đỏ bìu.
Sốt.
Buồn nôn, nôn.
Rối loạn tiểu tiện.
Xét nghiệm:
Tăng bạch cầu hạt.
Bạch cầu trong nước tiểu.
Trang 81 Siêu âm:
Trong các trường hợp viêm cấp tính, mào tinhhoàn trở nên phì đại và hồi âm không đồng nhấttrên siêu âm B-mode và tăng tưới máu trên siêuâm Doppler màu.
Tinh hoàn cùng bên có thể bị ảnh hưởng trong20% các trường hợp, thường xảy ra hơn ởngười lớn.
Tinh hồn khơng đồng nhất, phì đại và xung
huyết là đặc trưng của viêm tinh hoàn.
Trang 86Viêm mào tinh hoàn – tinh hoàn
Trang 88 Lâm sàng: Thăm khám siêu âm nên bắt đầu vớicho bệnh nhân nằm ngửa và sau đó là đứng.
Khối phình ở vùng bẹn – bìu Thường xuất hiệnsau khóc hoặc gắng sức, thoái lui khi nghỉ ngơihoặc ngủ.
Có thể có đau hoặc không.
Silk sign.
Trang 89 Siêu âm:
Ruột hoặc/và mạc nối được thấy trong ống bẹnvà tách biệt với tinh hoàn và mào tinh hoàn bìnhthường.
Nhu động ruột có thể có hoặc mất Sự mất nhu
động là dấu hiệu cảnh báo nghẹt, một nguyênnhân của đau bìu cấp tính.
Trang 93BỆNH LÝ PHỤ KHOA
Xoắn buồng trứng.
Ứ dịch – máu âm đạo, tử cung.
Trang 94 Là nguyên nhân phổ biết của đau bụng cấp tính ởtrẻ nữ.
Thường gặp ở phụ nữ >20 tuổi (nhưng vẫn gặp ởtrẻ em).
Nguyên nhân chủ yếu là do tính di động quá mứccủa buồng trứng Hầu hết xảy ra trên nhữngbuồng trứng có sẵn các khối u.
Xoắn ban đầu làm tắc nghẽn tuần hồn tĩnh mạch,và nếu khơng được điều trị, sẽ dẫn đến tắc nghẽntuần hoàn động mạch.
Xoắn buồng trứng
Trang 95 Lâm sàng: Thường nhầm lẫn với các bệnh bụngcấp khác.
Khởi phát đột ngột với một cơn đau dữ dội, liêntục vùng bụng dưới Có thể có ói mửa.
Sờ thấy một khối vùng chậu. Sốt (+/-).
Xoắn buồng trứng
Trang 96 Siêu âm:
Buồng trứng to ra với nhiều nang ở ngoại vi.
Mất tín hiệu dòng chảy trên Doppler màu.
Có thể thấy dấu xoáy nước, rất có giá trị trongchẩn đoán.
Khối hồi âm ít đồng nhất vùng chậu.
Dịch tự do ở túi cùng Douglas.
Trang 99Xoắn buồng trứng
Trang 102Xoắn buồng trứng
Trang 103 Không thường xuyên gặp phải ở ED như là mộtnguyên nhân gây ra cơn đau ở trẻ nữ hoặc trẻ vịthành niên nữ.
Nguyên nhân thường gặp là dị tật màng trinh bítkín Ngoài ra có thể do tật có vách ngăn âm đạo,hẹp âm đạo, hẹp cổ tử cung…
Có thể liên quan với một xoang niệu sinh dục hoặcdị dạng ổ nhớp.
Thường bị bỏ sót khi kiểm tra sơ sinh.
Trang 105 Siêu âm:
Âm đạovà/hoặc tử cung căng lớn, đầy dịch, chohình ảnh một cấu trúc dạng nang nằm ở đườnggiữa, giữa bàng quang và trực tràng.
Có thể có mức dịch-máu.
Trang 108Hydrometrocolpos và Haematometrocolpos
Trang 110 Nang buồng trứng cơ năng là kết quả của sự thấtbại trong quá trình tạo hoặc rụng trứng trong chukỳ kinh nguyệt bình thường.
Chảy máu hoặc vỡ của nang là một nguyên nhângây đau cấp tính và có thể giống viêm ruột thừacấp.
Hầu hết các nang là nhỏ và tự thối triển khơngcần điều trị, nhưng một số có thể lớn (lên đến 6cm), trong trường hợp này theo dõi được khuyếncáo để có hướng điều trị an toàn.
Trang 111 Lâm sàng:
Đau vùng chậu đột ngột khởi phát / đau âm ỉkéo dài.
Mass vùng ha vị.
Có thể không có triệu chứng, được phát hiện
ngẫu nhiên khi khám sức khỏe.
Trang 112 Siêu âm: Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào thờigian chảy của máu
Trang 117BỆNH LÝ MẬT – TỤY
Viêm tụy cấp
Trang 118 Dù ít gặp ở trẻ em, nhưng có tỷ lệ dẫn tới tử vong.
Lâm sàng thường ít đặc hiệu so với người lớn.
Trang 119 Lâm sàng:
Đau bụng , nôn, bụng cứng và chướng.
Sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, vàng da.
Phản ứng thành bụng và giảm nhu động ruột.
Sốc.
Trẻ có thể nằm sấp, gập hông và đầu gối Cơnđau thường tăng cường độ trong 24-48 giờ.
Diễn biến lâm sàng khó xác định.
Cận lâm sàng: lipase, amylase, siêu âm, CLVT.
Trang 120 Siêu âm:
Tụy lớn khu trú hay lan tỏa, giảm âm hoặctrống âm, hoặc tụy phù nề.
Ống tụy giãn.
Khối bất thường ở tụy.
Tụ dịch khu trú hoặc lan tỏa quanh tụy.
Áp-xe, nang giả tụy.
Trang 121Tụy bình thường
Trang 128 Siêu âm có thể định vị và đo lường mức độ dãnđường mật và phân biệt 5 thể của nang ống mậtchủ.
Khảo sát siêu âm cũng giúp phát hiện biến chứngcủa bệnh: Sỏi, biến đổi ở tụy, ác tính hóa
Trang 130Nang ống mật chủ
Trang 131Nang ống mật chủ
Trang 132Nang ống mật chủ
Trang 133Nang ống mật chủ
Trang 134BỆNH LÝ THẬN – TIẾT NIỆU
Trang 135 Là quá trình viêm - nhiễm trùng do vi khuẩn ở môkẽ - ống thận một hoặc hai bên.
Ở trẻ sơ sinh thường từ đường máu, trẻ lớn hơnthường do nhiễm khuẩn ngược dòng.
Trẻ nhỏ thường gặp hơn ở nam, không cắt baoquy đầu; sau dậy thì thường gặp ở trẻ gái hơn.
Tiên lượng: Đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh.
Trang 136 Lâm sàng: Thay đổi theo tuổi bênh nhân.
Trẻ <2 tuổi: Các triệu chứng không đặc hiệu vớisốt kéo dài >48h, bú kém, nôn mửa, tiêu chảy,chậm lớn Nước tiểu có thể hôi, có thể tiểu máu.
Trẻ nhỏ: Sốt >48 giờ Đau bụng hoặc đau mạnsườn; nôn mửa, tiêu chảy, chán ăn có thể gặp.Nước tiểu thường hôi, có thể tiểu máu.
Trang 137 Lâm sàng: (tt)
Trẻ vị thành niên: Tương tự người lớn với sốt,thường với ớn lạnh, rét run và đau mạn sườn.Có thể có đau bụng và trên khớp mu, rối loạntiêu hóa, tiểu khó, tiểu đau Nước tiểu hôi gặprất thường xuyên và có thể tiểu máu.
Trang 138 Siêu âm:
Thận viêm to ra với vùng hồi âm bất thườngkhu trú hoặc lan toả (thường là giảm âm) vàmất phân biệt tủy – vỏ.
Có thể giãn đài bể thận.
Giảm tưới máu ở vùng thận bị ảnh hưởng trênsiêu âm Doppler.
Mặc dù độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiệnviêm thận - bể thận cấp là thấp, nhưng độ nhạycủa nó đối với các biến chứng, bao gồm áp xe vàthận ứ mủ, là khá cao.