Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19

Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19 Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19 Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19 Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19 Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19 Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19

https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Unknown date Unknown author CHƯƠNG 26: SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19* Văn Đức Hạnh Nguyễn Quốc Thái *Chương sách biên soạn giai đoạn lịch sử giới Việt Nam chung tay chống dịch COVID-19, nỗ lực tập thể bác sĩ tim mạch nhằm góp phần vào cơng tác điều trị bệnh COVID-19 Do số lượng bệnh nhân mắc COVID-19 tăng nhanh ngày, số liệu chương sách cập nhật đến thời điểm xuất sách   Mục lục ẩn GIỚI THIỆU CHUNG BIỂU HIỆN TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19 2.1 Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch 2.2 Tổn thương tim cấp tính 2.3 Nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2.4 Nhồi máu tim cấp 2.5 Các tổn thương tim khác SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19 3.1 Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể 3.2 Thuốc chẹn beta giao cảm 3.3 Thuốc chẹn kênh canxi 3.4 Các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IA 3.5 Digoxin 3.6 Thuốc chống đông kháng vitamin K 3.7 Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) 3.8 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu 3.9 Statin 3.10 Một số thuốc khác KẾT LUẬN Tài liệu tham khảo: GIỚI THIỆU CHUNG COVID-19 (Coronavirus disease 2019) đại dịch toàn cầu virus SARS-CoV-2 gây Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến ngày cuối tháng năm 2020 có 216 quốc gia vùng lãnh thổ giới với 25 triệu người xác định nhiễm bệnh có 844 nghìn người tử vong Bệnh xác định khởi đầu từ khu chợ Hoa Nam bán giết mổ nhiều loại động vật hoang dã thành phố Vũ Hán thuộc tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc Sau bệnh lây lan nhanh chóng sang nước lân cận Nhật Bản, Hàn Quốc, đến nước khác châu Á châu lục khác.  Biểu lâm sàng thường gặp bệnh bao gồm triệu chứng viêm đường hô hấp sốt, ho, đau họng Một số bệnh nhân sau xuất khó thở tiến triển thành hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) có tiên lượng nặng Nhiều nghiên cứu chứng minh người có bệnh lý tim mạch tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… đối tượng dễ mắc bệnh COVID-19 Mặt khác họ đối tượng nguy có kết cục lâm sàng xấu hơn.  Trong này, chúng tơi phân tích biểu lâm sàng tim mạch bệnh nhân COVID-19 nhấn mạnh lưu ý sử dụng thuốc tim mạch người bệnh mang virus SARS-CoV-2   BIỂU HIỆN TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19 Hầu hết bệnh nhân COVID-19 có biểu lâm sàng viêm đường hơ hấp cấp sốt trước nhập viện (43,8%), sốt q trình nằm viện (88,7%), ho (67,8%), có đờm (33,7%), khó thở (18,7%) Các biểu gặp gồm có sung huyết mũi (4,8%), ho máu (0,9%), tiêu chảy (3,8%), nôn buồn nôn (5,0%) Tuy vậy, nhiều nghiên cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cứu đưa số liệu cho thấy tim mạch vấn đề cần quan tâm bệnh nhân COVID-19.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Tiến triển bệnh nhân COVID-19 chia làm ba giai đoạn: giai đoạn nhiễm trùng sớm, giai đoạn phổi giai đoạn tăng đáp ứng viêm.  Giai đoạn nhiễm trùng sớm đặc trưng xâm nhập nhân lên virus SARS-CoV-2, giai đoạn thường kéo dài ngày.  Giai đoạn phổi đặc trưng thương tổn hệ hô hấp với biểu lâm sàng bất thường phim chụp ngực.  Giai đoạn tăng đáp ứng viêm với tăng cao điểm sinh học viêm tổn thương thứ phát quan thể hay gặp biểu hệ tim mạch.  Hình 26.1: Diễn tiến tự nhiên bệnh COVID-19 2.1 Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch Những bệnh nhân COVID-19 có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch chiếm số lượng đông nghiên cứu Thống kê cho thấy tiền sử bệnh lý tim mạch gặp từ 4,0 – 14,5%; tăng huyết áp gặp từ 14,6 – 38,6%; bệnh động mạch vành gặp từ 2,5 – 7,9% bệnh mạch não gặp từ 1,4 – 8,0% bệnh nhân COVID-19 (Bảng 26.1).  Bảng 26.1: Tiền sử bệnh lý tim mạch người bệnh COVID-19 Tác giả Bệnh lý tim mạch Tăng huyết áp Bệnh động mạch vành Bệnh mạch não Guan cộng (CS) (Trung Quốc) – 15,0% 2,5% 1,4% Zhou CS (Trung Quốc) – 30,4% 7,9% – Wang CS (Trung Quốc) 14,5% 31,2% – 5,1% Benelli CS (Italy) 22% 47% – – Grasselli CS (Italy) – 21% 49% – Sa ya Richardson CS (Mỹ) –  11,1% 56,6% – McMichael CS (Mỹ) 40,7% 40,1% – – Lovell CS (Anh) 32,7% 53,4% – – Các nghiên cứu chứng minh người có bệnh lý tim mạch có nguy mắc biến cố cao so với bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tim mạch trước Bệnh lý tim mạch dường yếu tố nguy gây biến cố bệnh nhân COVID19 (Bảng 26.2) Bảng 26.2: Mối liên quan tiền sử bệnh lý tim mạch với biến cố bệnh nhân COVID19 Có bệnh lý so với khơng có bệnh lý Tác giả Bệnh lý tim mạch Tăng huyết áp Bệnh động mạch vành Bệnh mạch não Guan cộng (CS) – 23,7% so với 13,4% 5,8% so với 1,8% 2,3% so với 1,2% Zhou CS – 48,1% so với 23,4% 9,3% so với 4,4% – Wang CS  – 58,3% so với 21,6% 25,0% so với 10,8% 16,7% so với 1,0% Huang CS 23,0% so với 10,7 15,4% so với 14,3% – – Ruan CS 19,1% so với 0% 42,6% so với 28,0% – 10,3% so với 6,1% Wu CS 9,1% so với 10,0% 36,4% so với 17,5% – – 2.2 Tổn thương tim cấp tính Chưa có nghiên cứu đánh giá tổn thương tim sinh thiết tim, chụp MRI tim siêu âm đánh dấu mô tim Các tổn thương tim lâm sàng quan sát cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 thông qua xét nghiệm men tim troponin CK-MB.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Nghiên cứu Huang cộng cho thấy có 12% bệnh nhân COVID-19 có tổn thương tim dựa vào gia tăng giá trị troponin I, điểm đặc biệt hầu hết bệnh nhân có tổn thương tim phải nằm khoa Hồi sức tích cực với tình trạng lâm sàng nặng kết cục lâm sàng xấu so với nhóm khơng có tổn thương tim Một nghiên cứu khác đánh giá tổn thương tim thông qua troponin I siêu nhạy CKMB cho thấy có 7,2% bệnh nhân COVID-19 có tổn thương tim Nhóm bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực có tỷ lệ tổn thương tim cao (22,22%) so với nhóm bệnh nhân khơng phải nằm khoa Hồi sức tích cực (2,0%) Nồng độ troponin I nhóm nằm giường hồi sức cao (giá trị trung vị 11,0 pg/mL) so với nhóm khơng nằm giường hồi sức (giá trị trung vị 5,1 pg/mL) Các nghiên cứu gợi ý bệnh nhân nặng thường kèm thêm biến chứng tổn thương tim Nghiên cứu 191 bệnh nhân COVID-19 cho kết 17% có tổn thương tim cấp nhóm bệnh nhân sống sót có nồng độ troponin I siêu nhạy nồng độ CK-MB thấp so với nhóm bệnh nhân tử vong.  Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (hơn nghìn bệnh nhân) cơng bố tạp chí New England Journal of Medicine cho thấy nhóm có kết cục lâm sàng nặng có tổng biến cố nặng nồng độ CK cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn lại.  Báo cáo Uỷ ban Y tế Quốc gia Trung Quốc (cơ quan tương đương Bộ Y tế) cho thấy số bệnh nhân COVID-19 nhập viện triệu chứng tim mạch tim đập nhanh, đau ngực, triệu chứng đường hô hấp xuất sau Số liệu cho thấy có 11,8% bệnh nhân tử vong COVID-19 có biểu tổn thương tim dù tiền sử khơng có bệnh lý tim mạch.  Như vậy, tổn thương tim bệnh nhân COVID-19 gặp từ 7,2 – 17% tuỳ theo nghiên cứu.  Các bệnh nhân có tổn thương tim có tình trạng lâm sàng nặng có kết cục lâm sàng xấu so với nhóm khơng có tổn thương tim Nhược điểm nghiên cứu chỗ đánh giá tổn thương tim cấp dựa vào nồng độ men tim troponin CK-MB Các dấu ấn tăng trường hợp tổn thương thiếu máu tim tổn thương không thiếu máu tim viêm tim Chưa có nghiên cứu xác định tình trạng tổn thương tim ngun nhân Mặt khác, có nhiều ngun nhân tăng troponin suy thận – tình trạng bệnh hay gặp bệnh nhân nặng Cần có nghiên cứu thiết kế tốt chặt chẽ để xác định xác tổn thương tim bệnh nhân COVID-19 2.3 Nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch  Nghiên cứu Guan cộng cho thấy nồng độ D-dimer ≥ 0,5 mg/L gặp 46,4% trường hợp người bệnh COVID-19, điểm đáng lưu ý D-dimer thường tăng cao bệnh nhân có biểu lâm sàng nặng mắc nhiều biến cố Nghiên cứu Zhou đưa kết quả, bệnh nhân tử vong COVID-19 có nồng độ D-dimer trung vị 5,2 μg/mL cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân sống sót 0,6 μg/mL Tương tự vậy, nồng độ D-dimer cao nhóm cần nằm khoa Hồi sức tích cực so với nhóm khơng cần nằm khoa Hồi sức tích cực Một nghiên cứu quan sát 138 người bệnh COVID-19 đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thang điểm Padua cho thấy 16,67% người bệnh có nguy cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đồng thời có 6,52% bệnh nhân có nguy cao bị chảy máu Các tác giả thấy có 2,9% người bệnh COVID-19 gặp biến cố huyết khối, tất trường hợp tắc tĩnh mạch chi chẩn đoán nhờ siêu âm mạch Hầu hết trường hợp có biểu lâm sàng nặng.  Tóm lại, nồng độ D-dimer tăng bệnh nhân COVID-19 gợi ý tình trạng tăng đơng hình thành huyết khối Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vấn đề vấn đề cần lưu ý thực hành lâm sàng 2.4 Nhồi máu tim cấp Đã có báo cáo nhồi máu tim cấp người bệnh COVID-19 Thống kê sáu bệnh viện New York (Hoa Kỳ) đăng tạp chí New England Journal of Medicine 18 bệnh nhân đau thắt ngực kèm điện tâm đồ có hình ảnh đoạn ST chênh lên cho thấy bệnh nhân có độ tuổi trung vị 63, 83% nam giới, 33% bệnh nhân đau thắt ngực xung quanh thời điểm phát đoạn ST chênh lên, 56% bệnh nhân phát đoạn ST chênh lên thời điểm nhập viện 44% xuất đoạn ST chênh lên thời gian nằm viện (trung vị ngày) Có bệnh nhân chụp động mạch vành người số can thiệp động mạch vành Các tác giả nhận xét tất bệnh nhân có tăng D-dimer, tổn thương tim bệnh nhân COVID-19 nứt vỡ mảng xơ vữa, bão cytokine, tổn thương tim thiếu oxy, cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 co thắt động mạch vành, tắc vi mạch, tổn thương nội mạc trực tiếp tổn thương mạch.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học 2.5 Các tổn thương tim khác Suy tim: Khá thường gặp, ghi nhận 23% bệnh nhân COVID-19, nhóm bệnh nhân tử vong gặp suy tim nhiều so với nhóm bệnh nhân sống sốt (52% so với 12%).  Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp biến chứng tim thường gặp bệnh nhân COVID-19, có 16,7% có biển rối loạn nhịp tim, bệnh nhân nằm đơn vị Hồi sức tích cực có tỷ lệ mắc rối loạn nhịp tim cao nhóm cịn lại (44,4% so với 6,9%) Nghiên cứu không rõ rối loạn nhịp hay gặp rối loạn nhịp nhĩ hay rối loạn nhịp thất Các chuyên gia rối loạn nhịp tim nhận định tình trạng thiếu oxy máu rối loạn điện giải người bệnh COVID-19 giai đoạn cấp gây rối loạn nhịp tim Nguy rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhiễm virus corona triệu chứng lâm sàng không nặng bệnh nhân qua giai đoạn cấp chưa có hiểu biết đầy đủ Những bệnh nhân COVID-19 có rối loạn chức tâm thu thất trái nặng cần theo dõi rối loạn nhịp tim thiết bị theo dõi nhịp tim, chí đặt máy phá rung tự động mặc áo phá rung tự động sau viện.  Tắc động mạch: Số liệu hạn chế Tác giả Yanan Li cộng có báo cáo đơn trung tâm đăng tạp chí Lancet ghi nhận 11 bệnh nhân nhồi máu não tổng số 221 bệnh nhân COVID-19 Các tác giả nhận thấy tuổi cao yếu tố nguy bệnh lý mạch não người bệnh COVID-19.   Hình 26.2: Cơ chế tổn thương tim mạch bệnh nhân COVID-19 Các tổn thương tim mạch hậu trình tăng đáp ứng viêm  biểu tăng điểm sinh học viêm IL-6, IL-7, IL-22 CXCL10 SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID19 Như đề cập phần trên, người bệnh COVID-19 có tỷ lệ cao có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… Mặt khác, nghiên cứu ghi nhận tình trạng tổn thương tim, tăng đơng, suy tim, rối loạn nhịp tim… bệnh nhân COVID-19 Vì vậy, việc tiếp tục/ngừng sử dụng bắt đầu sử dụng thuốc tim mạch cần cân nhắc kỹ lưỡng đánh giá khả tương tác với thuốc điều trị COVID-19 để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý.  3.1 Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Men chuyển dạng angiotensin II (angiotensin-converting enzyme – ACE2) chứng minh đồng thụ thể (co-receptor) cho virus SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào thể đóng vai trị quan trọng diễn biến bệnh học COVID-19 ACE2 tìm thấy nhiều nơi thể hệ tiêu hoá, tim thận phổi Một số liệu gợi ý, sử dụng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể làm tăng biểu lộ ACE2 từ làm tăng khả nhiễm virus Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại đưa kết ngược lại, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể giúp ACE2 tăng khả bảo vệ phổi Một số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu lớn gần cho thấy việc sử dụng thuốc tim mạch ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi không làm tăng nguy mắc bệnh nguy tiến triển nặng bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2.  Như vậy, không rõ ràng việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể mang lại lợi ích tốt hay nguy xấu cho người bệnh COVID-19.  Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp Hội Tim mạch châu Âu 2020 nhấn mạnh:  Bệnh nhân tăng huyết áp nên tuân theo hướng dẫn theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp năm 2018 kể mắc COVID-19.  Trong trường hợp sốc, việc dừng thuốc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể tuỳ thuộc vào cá nhân.  Hội Tim mạch Canada khuyên bệnh nhân tăng huyết áp nên tiếp tục chế độ điều trị tăng huyết áp thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể ức chế angiotensin/sacubitril dù bệnh nhân mắc COVID-19 Tương tự vậy, chuyên gia từ Mỹ nhận định thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể nên tiếp tục định cho bệnh nhân có nguy chẩn đốn nhiễm virus SARS-CoV-2.  Như vậy, thử nghiệm đến thời điểm chưa chứng minh lợi ích nguy sử dụng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể bệnh nhân COVID-19 Một số Hội tim mạch có uy tín giới khuyến cáo người bệnh cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 COVID-19 trì chế độ điều trị tăng huyết áp thuốc kể có định điều trị ổn định.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Hình 26.3: Giả thuyết tương tác SARS-CoV-2 với hệ thống Renin-AngiotensinAldosterone Hình mơ tả bước đầu xâm nhập tế bào mà chủ yếu phế bào II SARS-CoV-2 Sau virus gắn với thụ thể chức ACE2 Sau hình thành túi nội bào chứa phức hợp virus, số lượng ACE2 màng ngày giảm, dẫn tới tích lũy angiotensin II Sự hoạt hóa chỗ hệ thống renin-angiotensin-aldosterone gây tổn thương phổi.  ACEi: Ức chế men chuyển, ARBs: ức chế thụ thể 3.2 Thuốc chẹn beta giao cảm   Nên cân nhắc giảm liều thuốc chẹn beta giao cảm metoprolol, carvedilol, propranolol labetalol bệnh nhân định dùng chloroquine hydroxychloroquine để điều trị COVID-19.  Các tác dụng phụ tim mạch chloroquine hydroxychloroquine bao gồm: gây độc trực tiếp cho tế bào tim, làm nặng thêm tình trạng bệnh lý tim sẵn có, có nguy làm thay đổi dẫn truyền tim: block nhĩ thất, block nhánh, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất rung thất.  Chloroquine thuốc dùng để điều trị sốt rét số bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh da nhạy cảm ánh sáng… Thuốc có tác dụng ngăn cản nhân lên virus làm tăng pH tiểu thể nội bào, in vitro thuốc có tác dụng ức chế hoạt động virus SARS-CoV-2 Chloroquine có tác dụng ức chế cytochrom CYP2D6 gan, có khả làm tăng nồng độ thuốc chẹn beta chuyển hóa qua CYP2D6 metoprolol, carvedilol, propranolol labetalol Chính nên cân nhắc giảm liều thuốc chẹn beta dùng kèm chloroquine hydroxychloroquine Mặt khác cần theo dõi sát nhịp tim huyết áp người bệnh.  Thuốc lopinavir/ritonavir có số tác dụng phụ liên quan tới dẫn truyền tim bao gồm: Gây kéo dài đoạn QT, gây block nhĩ thất độ cao xoắn đỉnh Chính cần cân nhắc kỹ thuốc chẹn beta giao cảm dùng kèm thuốc bệnh nhân COVID-19 Đối với ngolimod: Thuốc có tác phụ tim mạch gây tăng huyết áp, gây block nhĩ thất, nhịp chậm, kéo dài đoạn QT Do đó, khơng nên định thuốc cho bệnh nhân sau nhồi máu tim, đau thắt ngực không ổn định, suy tim cấp, tai biến mạch não bao gồm tai biến mạch não thoáng qua, block nhĩ thất độ cao, hội chứng suy nút xoang QTc ≥ 500ms Cần cân nhắc kỹ sử dụng thuốc chẹn beta phối hợp với ngolimod cần theo dõi nhịp tim huyết áp điều trị lâm sàng.  3.3 Thuốc chẹn kênh canxi   Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine verapamil diltiazem có tác dụng làm chậm đường dẫn truyền, tăng thời gian trơ làm chậm nhịp tim Cần cân nhắc, lưu ý sử dụng thuốc bệnh nhân COVID-19 điều trị chloroquine/hydroxychloroquine ngolimod lopinavir/ritonavir.  Nhóm thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine amlodipine, felodipine, lacidipine… định cho bệnh nhân COVID-19.  3.4 Các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IA (quinidine, procainamide, disopyramide) thuốc chống rối loạn nhịp nhóm III (amiodarone, sotalol, bretylium, ibutilide, dofetilide)  Các thuốc làm kéo dài đoạn QT cần cẩn trọng dùng thuốc chloroquine/hydroxychloroquine ngolimod lopinavir/ritonavir người bệnh COVID-19 Ngoài cần thận trọng sử dụng bệnh nhân có tổn thương tim, suy tim…  3.5 Digoxin  Cần cân nhắc sử dụng digoxin để điều trị kèm thuốc chloroquine/hydroxychloroquine ngolimod lopinavir/ritonavir bệnh nhân COVID-19.  3.6 Thuốc chống đông kháng vitamin K  Thuốc chống đông kháng vitamin K warfarin có tương tác với thuốc kháng virus ribavirin Hiện chưa có chứng mức độ tương tác nên cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 chưa cần thay đổi liều chống đông nhiên cần theo dõi chặt chẽ xét nghiệm INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học Cần lưu ý sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K với thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir.  3.7 Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)  Thuốc lopinavir/ritonavir ảnh hưởng tới nồng độ thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp thuốc chuyển hóa qua CYP3A4 Chính vậy, người bệnh COVID-19 sử dụng lopinavir/ritonavir apixaban nên giảm 50% liều điều trị.  Không nên sử dụng rivaroxaban người bệnh có định dùng  lopinavir/ritonavir Không cần chỉnh liều rivaroxaban bệnh nhân COVID-19 điều trị tocilizumab sarilumab Đối với dabigatran, cần sử dụng thuốc chống đông cẩn thận kết hợp với thuốc lopinavir/ritonavir tương tác làm tăng nồng độ thuốc chống đơng chưa có khuyến cáo chỉnh liều cần phối hợp thuốc trường hợp này.  3.8 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu  Thuốc lopinavir/ritonavir ảnh hưởng tới chuyển hố thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chuyển hoá qua cytochrome CYP3A4 clopidogrel ticagrelor Clopidogrel giảm tác dụng, ngược lại ticagrelor tăng tác dụng dùng kèm thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir Vì vậy, không nên sử dụng đồng thời clopidogrel ticagrelor với lopinavir/ritonavir bệnh nhân COVID-19 Nên cân nhắc prasugrel khơng có chống định người bệnh dùng lopinavir/ritonavir.  Không cần chỉnh liều clopidogrel prasugrel dùng thuốc trình điều trị COVID-19 remdesivir, tocilizumab sarilumab 3.9 Statin  Thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir tương tác với statin thơng qua ức chế CYP3C4 Nên khởi đầu với liều thấp rosuvastatin atorvastatin, sau tăng liều có thể: Đối với rosuvastatin nên để liều tối đa 10 mg/24h.  Đối với atorvastatin nên điều chỉnh để liều tối đa 20 mg/24h.  Pravastatin pitavastatin cân nhắc sử dụng lopinavir/ritonavir bệnh nhân COVID-19.  Không nên định lovastatin simvastatin kết hợp với lopinavir/ritonavir.  3.10 Một số thuốc khác Một số lưu ý, có số thuốc kháng virus bevacizumab, eculizumab chưa rõ tương tác với thuốc tim mạch thuốc có số tác dụng phụ hệ thống tim mạch.  Đối với bevacizumab, thuốc gây độc trực tiếp tim, làm nặng tình trạng tim bệnh nhân có bệnh lý tim từ trước, gây tăng huyết áp gây biến cố thuyên tắc huyết khối.  Đối với eculizumab, thuốc gây tăng huyết áp, nhịp chậm phù ngoại biên.  Ngoài ra, thuốc bổ trợ khác định người bệnh COVID-19 có tác dụng phụ hệ thống tim mạch interferon, methylprednisolon tocilizumab.  Đối với interferon, thuốc gây tác dụng độc tim, làm nặng tình trạng bệnh tim người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch, gây tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh tim nhồi máu tim.  Đối với methylprednisolon, thuốc gây giữ nước, rối loạn điện giải tăng huyết áp.  Tác dụng phụ hệ thống tim mạch tocilizumab gồm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol.  Bảng 26.3: Tóm tắt tương tác thuốc tim mạch thuốc điều trị COVID-19   KẾT LUẬN cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 COVID-19 đại dịch toàn cầu với số lượng người mắc lớn Những người bệnh tim mạch tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy tim… đối tượng dễ bị tổn https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học thương nặng nhiễm SARS-CoV-2 Sử dụng thuốc tim mạch người bệnh COVID-19 cần thận trọng nhiều thuốc tim mạch có tương tác với thuốc kháng virus.  Việc sử dụng thuốc tim mạch cần cân nhắc cụ thể trường hợp, cần cân lợi ích nguy dùng thuốc để mang lại lợi ích lớn cho người bệnh Cần nhiều hiểu biết virus SARS-CoV-2 tương tác thuốc tim mạch với thuốc kháng virus để có phác đồ điều trị tốt cho người bệnh Tài liệu tham khảo: WHO Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.  Yi Wei Tang Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle J Med Virol 2020; published online Jan 16 DOI:10.1002/jmv.25678 Nanshan Chen, Min Zhou, Xuan Dong, et al Epidemiological and clinical characteristics of  99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Lancet 2020; 395: 507–13.  W Guan, Z Ni, Yu Hu, et al Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2002032 Fei Zhou, Ting Ysu, Ronghui Du, et al Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Lancet 2020/ https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.  DaweiWang, Bo Hu, Chang Hu,  et al Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia inWuhan, China JAMA 2020 doi:10.1001/jama.2020.1585 Chaolin Huang, Yeming Wang, Xingwang Li, et al Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China Lancet 2020; 395: 497– 506 Ruan Q, Yang K, Wang W, et al Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China Intensive Care Med 2020 Wu C, Chen X, Cai Y et al Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China JAMA Intern Med 2020 10 Lu Y, Wang P, Zhou T, et al Comparison of Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Cardiovascular Risk Factors in China and the United States J Am Heart Assoc 2018;7 11 Ying Ying Zheng, Yi Tong Ma, Yin Ying Zhang, et al COVID-19 and the cardiovascular System Nature Reviews 2020 https://doi.org/10.1038/s41569020-0360-5 12 Jin-fu Xu, Lan Wang, Lan Zhao, et al Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients Respiratory Research 2020 DOI: 10.21203/rs.3.rs-18340/v1 13 Dhanunjaya R Lakkireddy, Mina K Chung,  et al Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association Circulation 2020 Doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047063 14 Zhou P, Yang X-L,Wang X-G, et al A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin Nature 2020;579(7798):270- 273 doi:10.1038/s41586-020-2012-7 15 Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X COVID-19 and the cardiovascular system Nat Rev Cardiol 2020 DOI: 10.1038/s41569-020-0360-5 16 Imai Y, Kuba K, Rao S et al Angiotensin-converting enzyme protects from severe acute lung failure Nature 2005;436:112-6 17 Gurwitz D Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics Drug Dev Res 2020 18 Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC et al E ect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensinconverting enzyme Circulation 2005;111:2605-10 19 European Society of Cardiology: Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers March 13, 2020 20 Canadian Cardiovascular Society: COVID-19 and concerns regarding use of ACEi/ARB/ARNi medications for heart failure or hypertension 21 Muthiah Vaduganathan, Orly Vardeny, Thomas Michel, et al Renin– Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19 NEJM 2020.  22 Elissa Driggin, Mahesh V Madhavan, Behnood Bikdeli, et al Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic Journal of the American College of Cardiology 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.  https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 cập nhật ebook sách y học 23 Bangalore S, Sharma A and Slotwiner A ST-Segment elevation in patients with COVID-19 – A case series NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2009020.  24 Li Yanan, Wang Mengdie, Zhou Yifan, et al Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study (3/3/2020) Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3550025 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3550025 25  Akbarshakh Akhmerov, Eduardo Marbán COVID-19 and the heart Circulation Research 2020;126:1443–1455 DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317055 26 Guzik T, Mohiddin S and Dimarco A, et al COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options Cardiovascular Research 2020 doi:10.1093/cvr/cvaa106 27 Dixon DL, Van Tassell BWBW, Vecchié A, et al Cardiovascular Considerations in Treating Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) J Cardiovasc Pharmacol 2020;75:359–367.  28 Reynolds H.R et al Renin – Angiotensin – Aldosteron System Inhibitors and risk of COVID-19 NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2008975 29 Manica G et al Renin – Angiotensin – Aldosteron System blockers and risk of COVID-19 NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2008975   cập nhật ebook sách y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509