TỔNG QUAN
Đại cương về thuốc hướng thần
Thuốc hướng thần là các thuốc có tác dụng làm dịu hoặc kích thích tâm thần, dẫn đến sự điều chỉnh lại một số tổn thương về hành vi, về tâm trạng, khí sắc, hoặc tư duy, suy nghĩ trong các trạng thái trầm cảm, hưng phấn, lo âu mất thăng bằng cảm xúc [2]
Theo Delay và Deniker (1957), thuốc hướng thần được chia làm 4 nhóm:
Thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc [2]
1.2.3 Các thuốc hướng thần 1.2.3.1 Thuốc an thần kinh
Thuốc an thần kinh là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo giác, lo sợ,… tạo cảm giác thờ ờ, lãnh đạm [2]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Thuốc an thần kinh được chia thành hai loại là thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất (FGA) và thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (SGA) [46]
Nhóm FGA (hoặc thuốc an thần kinh điển hình hay thuốc đối kháng thụ thể dopamin, đặc biệt là thụ thể D2) bao gồm haloperidol, fluphenazin, thiothixen, chlorpromazin, thioridazin, droperidol, loxapin, perphenazin, pimozid, prochlorperazin và trifluoperazin [30]
Nhóm SGA (hoặc thuốc an thần kinh không điển hình hay thuốc đối kháng serotonin – dopamin) bao gồm clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon, iloperidon, asenapin và lurasido
Cơ chế và tác dụng dược lý
Mặc dù cơ chế hoạt động cụ thể của thuốc an thần kinh chưa được làm sáng tỏ, thuốc an thần kinh đã được chứng minh là gây phong tỏa sau synap tại thụ thể dopamin D2 và serotonin 5-HT2A [52]
Các thuốc phong toả thụ thể dopamin D2 làm giảm các biểu hiện của bệnh tâm thần Các nơron của hệ tiết dopamin đều xuất phát từ não giữa [30], tạo thành các đường dẫn truyền: não giữa – thể vân, não giữa – hệ viền, não giữa – vỏ não, ụ phễu - tuyến yên [2]
Các thuốc phong tỏa thụ thể serotonin 5-HT2A làm tăng hoạt hệ tiết dopamin não giữa - vỏ não, làm giảm các triệu chứng âm tính [2]
Các thuốc an thần kinh thế hệ một ức chế mạnh D2 hơn 5HT nhiều nên tác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu chứng âm tính, mặt khác gây tác dụng ngoại tháp Các thuốc an thần kinh thế hệ hai đều có cả hai tác dụng phong tỏa D2 và 5-HT2A và ức chế 5-HT2A mạnh hơn D2 do đó cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây hội chứng ngoại tháp, còn với triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc thế hệ một [2]
Thuốc an thần kinh cũng ảnh hưởng đến các thụ thể khác: Phong tỏa histamin-1 (H1) có tác dụng an thần và có thể tăng cân Phong tỏa α1 - adrenergic gây hạ huyết áp thế đứng và có thể rối loạn chức năng tình dục
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Phong tỏa thụ thể muscarinic gây ra các tác dụng kháng acetylcholin như khô miệng, mờ mắt, táo bón và bí tiểu [30]
Chỉ định, chống chỉ định
Chỉ định: Điều trị tất cả các trạng thái loạn thần, các SGA được dùng để điều trị các triệu chứng âm tính của bệnh tâm thần phân liệt, một số rối loạn cảm xúc (olanzapin, quetiapin,…), một số rối loạn dạng cơ thể (sulpirid)
Chống chỉ định: Cân nhắc chỉ định và lưu ý liều lượng, thời gian sử dụng trong các trường hợp có bệnh cơ thể nặng, cấp tính, cơ địa dị ứng thuốc, bệnh tăng nhãn áp, hôn mê do ngộ độc, suy chức năng gan, thận,…[3]
Tác dụng không mong muốn
Một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc an thần kinh là nguy cơ tiềm ẩn các ADR như hội chứng ngoại tháp, kháng acetylcholin, tim mạch, rối loạn chuyển hóa và tăng prolactin máu, cụ thể:
Hội chứng ngoại tháp: Tỷ lệ hội chứng ngoại tháp do sử dụng thuốc an thần kinh dường như cao hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi [13] Việc điều trị an thần kinh lâu dài ở trẻ em cùng với hội chứng ngoại tháp làm tăng mối quan ngại liên quan đến nguy cơ loạn vận động muộn, tiểu tiện không tự chủ [21]
Tăng prolactin máu: Thường được quan sát thấy trong quá trình điều trị với các thuốc an thần kinh có cơ chế tác dụng trên receptor D2 hệ ụ phễu - tuyến yên (vấn đề này không liên quan đến tuổi) [33] Các FGA, sulpirid, amilsulpirid và risperidon thường gây ra ADR này hơn so với các SGA [16, 47] trong khi aripiprazol, một chất chủ vận một phần D2 thì lại ít xảy ra [33] Tăng prolactin máu có khả năng dẫn đến bệnh lý về sinh sản và sinh dục, bất thường về vú, loãng xương và thay đổi tình cảm Tuy nhiên, tương quan giữa nồng độ prolactin cao và ADR của thuốc an thần kinh là thấp [54]
Tăng cân: Tăng cân và rối loạn chuyển hóa là hai ADR được báo cáo thường xuyên nhất ở bệnh nhân trưởng thành cũng như trẻ em [16, 44] Ở trẻ em và thanh thiếu niên, điều trị bằng clozapin và olanzapin gây tăng cân đáng kể nhất [16, 44] so với risperidon, quetiapin và aripiprazol Ziprasidon và các FGA (như molindon) gây tác dụng tăng cân ở mức trung bình [35]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nguy cơ tim mạch: Kéo dài khoảng QT được nhận thấy với hầu hết các thuốc an thần kinh, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim [22]
Thuốc bình thần có nhiều tên gọi như thuốc an thần thứ yếu hay thuốc giải lo âu, với đặc điểm chung là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa đồi thị hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống [2].
Nhóm thuốc quan trọng hàng đầu là benzodiazepin với tác dụng giảm triệu chứng nhanh chóng cùng lợi thế lâm sàng khác biệt so với nhóm thuốc cũ như barbiturat [30]
Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu mô tả, phân tích cũng như các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện với mục đích khảo sát, đánh giá hiệu quả, ADR của thuốc hướng thần trên bệnh nhân dưới 18 tuổi, trong đó tập trung chủ yếu vào rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu và rối loạn hành vi Đối với các rối loạn lo âu, nghiên cứu tổng quan hệ thống của Ipser JC cùng cộng sự dựa trên tất cả các thử nghiệm lâm sàng trước năm 2009 đã chỉ ra khả năng dung nạp và hiệu quả của SSRI và SNRI ở trẻ dưới 18 tuổi với tỷ lệ đáp ứng tổng thể gần gấp đôi so với giả dược [28] Tuy nhiên, thực hành lâm sàng cho thấy trẻ em lo âu có khuynh hướng nhạy cảm đối với các ADR tiềm ẩn của những loại thuốc này, đặc biệt là sự khó chịu về thể chất Các ADR thường gặp khác bao gồm buồn nôn, nhức đầu, bất thường về giấc ngủ, đặc biệt là gia tăng ý định tự tử [38] Tuy nhiên sau đó, năm 2007, tạp chí của hội tâm thần học Mỹ cùng nhiều bài tổng quan đã kết luận rằng dữ liệu không cho thấy có sự tăng đáng kể nguy cơ tự sát sau khi bắt đầu sử dụng các thuốc chống trầm cảm [9] Theo tổng quan hệ thống của Kodish và cộng sự năm 2011, TCA cũng
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU cho thấy hiệu quả trong một số thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên đối tượng trẻ em với rối loạn lo âu, đặc biệt là clomipramin [34] Tuy nhiên, TCA ít khi được chỉ định vì nhiều tác dụng phụ nguy hiểm [9] Các thử nghiệm đối chứng không hỗ trợ việc sử dụng các benzodiazepin ở trẻ em nhưng các nghiên cứu nhãn mở cho thấy lợi ích về triệu chứng trên trẻ rối loạn lo âu [34] Đối với rối loạn hành vi, các thuốc chống loạn thần không điển hình như risperidon, olanzapin, quetiapin,… có thể giúp cải thiện các rối loạn này mà ít gây ra các ADR lâu dài Lithium cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là làm giảm tính xung động ở những bệnh nhân có rối loạn hành vi
Propranolol được chọn trong một nghiên cứu nhãn mở để giúp kiểm soát tính xung động, mặc dù không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc này trên trẻ em và vị thành niên Carbamazepin chưa được chứng minh hiệu quả trong việc kiểm soát tính xung động ở trẻm em và vị thành niên có rối loạn hành vi
[5] Đối với rối loạn cảm xúc, theo nghiên cứu của Oberlander và cộng sự năm 2011, thuốc chống trầm cảm được kê đơn phổ biến nhất là SSRI Bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên là có hạn và có phần không nhất quán Cho đến nay, trong các SSRI, fluoxetin được chứng minh hiệu quả phù hợp, mặc dù có một số bằng chứng về hiệu quả của sertralin và citalopram Tại Canada, chưa có SSRI nào được chấp thuận cho đối tượng dưới 18 tuổi [45]
Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Lan Anh về tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cho thấy thuốc an thần kinh không điển hình và benzodiazepin là hai nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất, trong đó 40,72% tương tác thuốc xảy ra ở mức độ nghiêm trọng Tuy nhiên, tương tác thuốc là một vấn đề chưa được thông tin đầy đủ tới các bác sĩ [1]
Nghiên cứu của Lê Thị Hằng năm 2008 đánh giá tác dụng không mong muốn ngoại tháp trên bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh: kết quả thấy rằng đối tượng trong độ tuổi từ 16 đến 24 có nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn lớn nhất và đa số gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt [6]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Năm 2018, Nguyễn Thành Hải và cộng sự đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy sertralin là thuốc được sử dụng nhiều nhất và có hiệu quả, tuy nhiên cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên cân nặng [5]
Về thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc, không tìm thấy các nghiên cứu riêng biệt khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn tâm thần tại Việt Nam
Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần, mục tiêu nghiên cứu tập trung vào một loại rối loạn tâm thần hoặc một nhóm thuốc, trên tất cả nhóm tuổi, các nghiên cứu trên đối trên đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi còn ít Đồng thời, sự hiểu biết trong thực hành lâm sàng liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng dưới 18 tuổi tại Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế do thiếu dữ liệu nghiên cứu trong quá trình sử dụng thuốc, đặt ra tính cần thiết của đề tài.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại VKSTT - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân ≤ 18 tuổi có sử dụng ít nhất một thuốc hướng thần
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị
Cỡ mẫu: lựa chọn được 257 bệnh án của bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Tháng 8/2018 đến tháng 4/2019 Địa điểm nghiên cứu: Phòng kế hoạch Tổng hợp và VSKTT - Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu số liệu, dựa trên bệnh án điều trị nội trú tại các khoa của Viện Sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai có sử dụng thuốc hướng tâm thần trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2017 Sau đó, tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân và thông tin về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 2)
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm của bệnh nhân:
Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu Tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần
Các rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu:
Các nhóm hướng thần được chỉ định Đường dùng thuốc
Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện Thay thuốc trong cùng một nhóm trong quá trình điều trị Thời điểm thay đổi thuốc trong quá trình điều trị
Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần Tương tác thuốc trong quá trình điều trị
ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu.
Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập bằng phần mềm Epidata 3.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%) Số liệu được trình bày bằng bảng và vẽ biểu đồ minh họa, số liệu được biểu diễn ở dạng X ± SD (X: giá trị trung bình và SD: độ lệch chuẩn)
Tiến hành đánh giá tương tác giữa hai thuốc hướng thần và giữa thuốc hướng thần với các thuốc dùng kèm trong quá trình điều trị Xác định nguy cơ và mức độ tương tác thuốc dựa vào phần mềm trực tuyến tại địa chỉ www.medscape.com.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp, vì vậy không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân Những thông tin thu được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân về bệnh tình của bệnh nhân và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi gặp chủ yếu ở độ tuổi 13-18 (219/257 bệnh nhân chiếm 85,27%), nữ gặp nhiều hơn nam Tuổi trung bình là 15,18 ± 2,86 tuổi
3.1.2 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần Bảng 3.1 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần Tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Nhận xét: 96,89% bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.3 Các loại rối loạn tâm thần (theo ICD-10) ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu
Thể lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng
Các rối loạn có liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể
Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
Nhận xét: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,86% Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 1,56%
Bảng 3.3 Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng
Rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn F06.3 6 60,00
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác (Nhiễm độc cấp)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhận xét: 10/257 (chiếm 3,89%) bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Bảng 3.4 Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng
Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tâm thần phân liệt thể paranoid F20.0 16 19,05
Rối loạn loại phân liệt F21.0 3 3,57
Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt F23.0 42 50,00
Rối loạn loạn thần cấp đa dạng với triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt F23.1 13 15,48
Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm F25.0 7 8,33
Nhận xét: 84/257 (chiếm 32,69%) bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng Trong đó, rối loạn loạn thần không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt có tỉ lệ mắc cao thứ hai trong các rối loạn tâm thần (chiếm 16,34%)
Bảng 3.5 Các rối loạn cảm xúc Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ F31.0 3 16,67
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Giai đoạn trầm cảm nhẹ F32.0 13 72,22
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ F33.0 2 11,11
Nhận xét: 18/257 bệnh nhân (chiếm 7,01%) mắc các rối loạn cảm xúc
Bảng 3.6 Rối loạn liên quan đến stress Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Rối loạn cơ thể hóa F45.0 2 3,51
Nhận xét: 57/257 bệnh nhân (chiếm 23,55%) mắc các rối loạn liên quan đến stress như rối loạn hoảng sợ, phản ứng stress cấp, quên phân lý và rối loạn cơ thể hóa
Bảng 3.7 Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Rối loạn của hoạt động và chú ý F90.0 2 2,27
Rối loạn hành vi trầm cảm F92.0 86 97,73
Nhận xét: Rối loạn hành vi trầm cảm (chiếm 33,46%) là một trong các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên Đây là rối loạn tâm thần chiếm tỉ lệ cao nhất trên đối tượng nghiên cứu Rối loạn cơ thể hóa, rối loạn trầm cảm tái diễn giai đoạn nhẹ và rối loạn của hoạt động và chú ý có tỉ lệ mắc thấp nhất (chiếm 0,78%)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.4 Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8 Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu Bệnh lý mắc kèm Số bệnh nhân (n() Tỉ lệ % Đái tháo đường týp 2 1 0,39
Viêm dạ dày, tá tràng 1 0,39
Viêm màng hoạt dịch khớp 2 0,78
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý khác ngoài rối loạn tâm thần là 28/257 (chiếm 10,89%), trong đó viêm mũi họng cấp chiếm tỉ lệ cao nhất (chiếm 6,23%)
3.1.5 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9 Thời gian nằm viện của đối tương nghiên cứu
Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %
𝐗 ± SD 17,04 ± 11,27 Nhận xét: 95/257 (chiếm 36,96%) bệnh nhân có thời gian nằm viện là từ
2 đến 4 tuần Trung bình số ngày nằm viện là 17,04 ± 11,27
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai
3.2.1 Thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần
Bảng 3.10 Các nhóm thuốc hướng thần được chỉ định
Nhóm thuốc hướng thần Hoạt chất Hàm lượng Số lượt dùng Tỷ lệ %
Chỉnh khí sắc Axit valproic 200mg/viên và 19,07
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU và dẫn suất 500mg/viên 49
Nhận xét: Thuốc an thần kinh là thuốc hướng thần có tỉ lệ sử dụng cao nhất, trong đó haloperidol chiếm tỉ lệ cao nhất (104/257 bệnh nhân, chiếm 40,47%) Thuốc chỉnh khí sắc chiếm tỉ lệ sử dụng thấp nhất, trong đó axit valproic và dẫn suất được sử dụng nhiều nhất (49/257 bệnh nhân, chiếm 19,07%) Đa số các thuốc hướng thần được sử dụng đường uống (214/802, chiếm 73,32%) Một số thuốc dùng đường tiêm như haloperidol, diazepam,… chiếm 26,68%
Bảng 3.11 Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh nhân
% Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng
Rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác (Nhiễm độc cấp)
Nhận xét: Nhóm thuốc an thần kinh được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần, tỉ lệ phác đồ phối hợp hai thuốc là 70,00%
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.12 Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng
Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh nhân
Tâm thần phân liệt thể paranoid
Rối loạn loại phân liệt ATK+BT 2 66,67
Rối loạn hoang tưởng ATK+BT 3 100,00
Rối loạn loạn thần cấp đa dạng có hoặc không có các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt
Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm
Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng là phác đồ phối hợp hai thuốc an thần kinh và bình thần (chiếm 76,16%)
Bảng 3.13 Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc
Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh nhân
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ
Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc là phác đồ phối hợp thuốc chống trầm cảm và an thần kinh (chiếm 44,44%)
Bảng 3.14 Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rối loạn liên quan đến stress
Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh nhân
Rối loạn hoảng sợ CTC+BT 2 25,00
Phản ứng stress cấp CTC+ATK+BT 1 33,33
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Rối loạn cơ thể hóa CTC+BT 1 50,00
Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rối loạn liên quan đến stress là phác đồ một thuốc bình thần (chiếm 45,61%)
Bảng 3.15 Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn hành vi trầm cảm
Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh nhân
Rối loạn hành vi trầm cảm CTC+ATK+BT 15 17,44
Nhận xét: Phác đồ được sử dụng nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn hành vi trầm cảm là phác đồ phối hợp hai thuốc an thần kinh và bình thần (chiếm 38,37%)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.16 Thay thuốc cùng nhóm trong quá trình điều trị
Nhận xét: Thuốc an thần kinh có tỉ lệ thay thuốc lớn nhất (91,30%), trong đó hầu hết là chuyển từ một FGA (haloperidol) sang một SGA (gồm olanzapin, quetiapin và risperidon) Thuốc chống trầm cảm và bình thần đều có tỉ lệ thay thế là 4,35% Trong khi thuốc chỉnh khí sắc không bị thay thế bởi một thuốc cùng nhóm trong quá trình điều trị
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Biểu đồ 3.2 Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhóm trong quá trình điều trị
Nhận xét: Hơn một nửa (chiếm 54,29%) thuốc an thần kinh bị thay thế vào tuần đầu tiên Nhóm bình thần và chống trầm cảm đều có sự thay thế thuốc sau 4 tuần sử dụng
Thuốc an thần kinh Thuốc bình thần Thuốc chống trầm cảm Thuốc điều chỉnh khí sắc
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.17 Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần
Hoạt chất Số lượt sử dụng
Số lần sử dụng phù hợp với khuyến cáo
Liều khuyến cáo trên đối tượng trẻ em và vị thành niên (mg/ngày)
Vị thành niên: 0,5- 16mg/ngày Olanzapin 90 86 95,56 2,5mg-10mg/ngày
Quetiapin 98 97 98,98 25-500mg/ngày Chlorpromazin 4 4 100,00 50-200mg/ngày Clozapin
Không chỉ định cho trẻ em
Với trẻ vị thành niên11 tuổi có thể dùng
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Thấp hơn liều người lớn, liều 1- 4mg/kg/ngày
Bắt đầu với liều 20-30mg/ngày và chỉnh liều
Axit valproic và dẫn suất 49 42 85,71
500-1500mg/ngày (10-60mg/kg/ngày)
Thấp hơn liều người lớn, 6- 71mg/kg/ngày
Nhận xét: Tỉ lệ số bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo lớn hơn 85,71% Riêng đối với propranolol, oxcarbazepin và carbamazepin có cỡ mẫu nhỏ nên không đưa ra nhận xét
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.2.2 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị
Bảng 3.18 Tương tác thuốc trong quá trình điều trị
Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ Tương tác Số bệnh nhân
Diazepam Olanzapin Sử dụng thận trọng, cần theo dõi
Tăng cường tác dụng an thần
Diazepam Clozapin Sử dụng thận trọng, cần theo dõi
Rối loạn hô hấp và chức năng tim mạch
Diazepam Fluvoxamin Sử dụng thận trọng, cần theo dõi
Tăng cường tác dụng thông qua ức chế enzyme chuyển hóa thuốc
Haloperidol Sertralin Sử dụng thận trọng, cần theo dõi
Tăng cường tác dụng thông qua ức chế enzyme chuyển hóa thuốc
Haloperidol Mirtazapin Sử dụng thận trọng, cần theo dõi
Tăng cường tác dụng an thần
Nhận xét: Số lượt xuất hiện tương tác thuốc là 53/257 bệnh nhân, chiếm 20,62% Trên lý thuyết, các tương tác đều ở mức độ sử dụng thận trọng và cần
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU được theo dõi, trong đó tương tác giữa diazepam và olanzapin có tỉ lệ lớn nhất (chiếm 12,84%)
Bảng 3.19 Các ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị Thuốc nghi ngờ
An thần kinh Êm dịu, ngủ nhiều
Chlorpromazin Hạ huyết áp tư thế đứng 1 0,84
Chống trầm cảm Bồn chồn/ khó ngủ 19 15,97
Fluoxetin Buồn nôn/tiêu chảy 1 0,84 Êm dịu, ngủ nhiều 0 0
Diazepam Bình thần Lo lắng, bồn chồn, kích động
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhận xét: ADR của thuốc hướng thần được phát hiện thấy trên 119/257 bệnh nhân (chiếm 46,30%) Trong bốn nhóm, tỉ lệ gây ra ADR của thuốc an thần kinh là cao nhất (chiếm 24,51%), điển hình là hội chứng ngoại tháp với các triệu chứng cứng hàm, chảy dãi và rối loạn trương lực cơ cấp Có 33/119 (chiếm 12,84%) bệnh nhân gặp ADR khi sử dụng thuốc bình thần và 20/119 (chiếm 7,78%) gặp ADR khi sử dụng thuốc chống trầm cảm Tỉ lệ gây ra ADR của thuốc chỉnh khí sắc là thấp nhất (chiếm 1,17%)
Bảng 3.20 Hiệu quả điều trị trên đối tượng nghiên cứu Khỏi Đỡ (giảm) Không đổi Nặng hơn Tử vong
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm trước khi ra viện là 99,61%, không có trường hợp nào khỏi, nặng hơn hoặc tử vong
Axit valproic Chỉnh khí sắc
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT - Bệnh viện Bạch Mai
Nhóm tuổi từ 13-18 (trẻ vị thành niên) có tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần cao nhất (chiếm 85,27%), trong khi trẻ dưới 5 tuổi (trẻ trước tuổi đi học) chiếm tỉ lệ thấp nhất là 0,78% Theo WHO, trẻ trong độ tuổi từ 10-19 có tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần là 16% [62] Tỉ lệ này ở trẻ em là từ 1-5 tuổi là 16-18% [57] Như vậy, kết quả nghiên cứu chênh lệch so với thống kê sẵn có Điều này có thể được giải thích bởi một số yếu tố như di truyền, vị trí địa lý, thu nhập bố mẹ, giáo dục từ gia đình [36] Ở khoảng tuổi từ 2-5 tuổi, không có trẻ nữ mắc rối loạn tâm thần, trong khi có 2 trẻ nam mắc rối loạn tăng động giảm chú ý Kết quả phù hợp với thống kê dịch tễ, đối với loại rối loạn này tỉ lệ nam/nữ dao động từ 2/1 đến 9/1 [3] Đa số bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần (96,90%) Một số các rối loạn tâm thần có liên quan đến yếu tố di truyền như rối loạn tăng động giảm chú ý, tâm thần phân liệt, rối loạn học tập,…[9]
Rối loạn hành vi trầm cảm (33,46%) chiếm tỉ lệ cao nhất trong các rối loạn tâm thần trên đối tượng ≤ 18 tuổi tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai Tỉ lệ này trong các nghiên cứu cộng đồng trên trẻ em là 23,2% đến 33,5% ở New Zealand, 19% đến 43,3% ở Oregon [41] Xếp thứ 2 trong các rối loạn tâm thần gặp trên đối tượng nghiên cứu là rối loạn loạn thần không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt (16,34%) Rối loạn tâm thần chiếm tỉ lệ thấp nhất là rối loạn cơ thể hóa, rối loạn của hoạt động và chú ý, rối loạn trầm cảm tái diễn gia đoạn nhẹ ( chiếm 0,78%)
Sự hiểu biết về tỉ lệ giới tính, tuổi và loại rối loạn tâm thần là rất quan trọng, nhằm hướng vào chính xác đối tượng mục tiêu cho nghiên cứu về phòng chống các rối loạn tâm thần, hạn chế tái phát bằng các can thiệp trị liệu sớm Điều này còn liên quan tới mức độ nghiêm trọng của rối loạn tâm thần, đáp ứng và tuân thủ điều trị [41]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.2 Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân rối loạn tâm thần dưới 18 tuổi tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai
Thuốc an thần kinh là thuốc hướng thần có tỉ lệ sử dụng cao nhất (chiếm 45,85%), thuốc chỉnh khí sắc chiếm tỉ lệ sử dụng thấp nhất (chiếm 5,51%) Các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong từng nhóm là diazepam, sertralin, haloperidol và axit valproic: Diazepam cũng như các thuốc thuốc nhóm benzodiazepin được dùng với mục đích chống lo âu, tác dụng yên dịu Trên nhiều đối tượng nghiên cứu, diazepam được sử dụng để điều trị các ADR do thuốc chống trầm cảm gây ra như bồn chồn, khó ngủ Tuy nhiên, nhóm bình thần thường gây ra những phản ứng trái ngược, tăng kích động tâm thần vận động và làm cho trí nhớ, chức năng trí tuệ trở lên xấu hơn [3] Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng không hỗ trợ việc sử dụng các benzodiazepin ở trẻ em nhưng các nghiên cứu nhãn mở cho thấy lợi ích về triệu chứng trên trẻ rối loạn lo âu Khi trẻ có các triệu chứng nghiêm trọng, không đáp ứng với các điều trị khác, việc sử dụng nhóm benzodiazepin có thể giúp giảm triệu chứng [28]
