Phụ lục 1 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Kèm theo Thông tư số 142013TTBYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ..................... ..................... Số: GKSK......... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Họ và tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày........................ Tại Chỗ ở hiện tại: Lý do khám sức khỏe:. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE 1. Tiền sử gia đình: Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:................................................................................. 2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đãđang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: 3. Câu hỏi khác (nếu có): a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. ................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)
Phụ lục MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) .2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /GKSK- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND Hộ chiếu: cấp ngày / / Tại Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE Tiền sử gia đình: Có gia đình ơng (bà) mắc bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: Khơng □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Tiền sử thân: Ơng (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh sau không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Câu hỏi khác (nếu có): a) Ơng (bà) có điều trị bệnh khơng? Nếu có, xin liệt kê thuốc dùng liều lượng: b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết ngày tháng .năm Người đề nghị khám sức khỏe (Ký ghi rõ họ, tên) I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: .cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: II KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nội khoa a) Tuần hoàn: b) Hô hấp: Phân loại c) Tiêu hóa: Phân loại d) Thận-Tiết niệu: Phân loại Phân loại đ) Cơ-xương-khớp: Phân loại e) Thần kinh: Phân loại g) Tâm thần: Phân loại Ngoại khoa: Phân loại Sản phụ khoa: Phân loại Mắt: - Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Có kính: Mắt phải: Mắt trái: - Các bệnh mắt (nếu có): - Phân loại: Tai-Mũi-Họng - Kết khám thính lực: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: m Tai phải: Nói thường: m; Nói thầm: m - Các bệnh tai mũi họng (nếu có):…… ……….… - Phân loại: Răng-Hàm-Mặt - Kết khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: - Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) - Phân loại: Da liễu: Phân loại: III KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Xét nghiệm máu: a)Công thức máu: Số lượng HC: Số lượng Bạch cầu: Số lượng Tiểu cầu: b) Sinh hóa máu: Đường máu: Urê: Creatinin: ASAT (GOT): ALAT (GPT): c) Khác (nếu có): Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: b) Prôtêin: c) Khác (nếu có): Chẩn đốn hình ảnh: Họ tên, chữ ký Bác sỹ IV KẾT LUẬN Phân loại sức khỏe: Các bệnh, tật (nếu có): Phân loại sức khỏe theo quy định Quyết định số 1613/BYT-QĐ phân loại sức khỏe theo quy định tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành Ghi rõ bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh …………………ngày…… tháng……… năm NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) Phụ lục MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) .7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /GKSK- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND Hộ chiếu (nếu có): cấp ngày / / Họ tên bố, mẹ người giám hộ: Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: TIỀN SỬ BỆNH TẬT Tiền sử gia đình: Có gia đình (ơng, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc bệnh bẩm sinh bệnh truyền nhiễm: Khơng □ Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Tiền sử thân: a) Sản khoa: - Bình thường - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… ……) Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe b) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ BCG Bạch hầu, ho gà, uốn ván Sởi Bại liệt Viêm não Nhật Bản B Viêm gan B Các loại khác c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh mạn tính) - Khơng □ - Có □ Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh……………… …………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………….… ………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết ngày tháng .năm Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ người giám hộ) (Ký ghi rõ họ, tên) I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: .cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: II KHÁM LÂM SÀNG Nhi khoa a) Tuần hoàn: b) Hô hấp: c) Tiêu hóa: Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nhi khoa d) Thận-Tiết niệu: đ) Thần kinh-Tâm thần: e) Khám lâm sàng khác: Mắt: a) Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Có kính: Mắt phải: Mắt trái b) Các bệnh mắt (nếu có): Tai-Mũi-Họng a) Kết khám thính lực: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: m Tai phải: Nói thường: m; Nói thầm: m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có):…… Răng-Hàm-Mặt a) Kết khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) III KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang xét nghiệm khác có định bác sỹ: Kết quả: IV KẾT LUẬN CHUNG Sức khỏe bình thường Hoặc vấn đề sức khỏe cần lưu ý: 10 …………………ngày…… tháng……… năm NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Nếu khơng có vấn đề sức khỏe: Ghi Bình thường 10 Ghi rõ bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh ... …………………………………………………………………………… ……………………………… ……) Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe b) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin... LUẬN Phân loại sức khỏe: Các bệnh, tật (nếu có): Phân loại sức khỏe theo quy định Quyết định số 1613/BYT-QĐ phân loại sức khỏe theo quy định tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành... Số: /GKSK- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND Hộ chiếu (nếu có): cấp ngày / / Họ tên bố, mẹ người giám hộ: Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: TIỀN SỬ