ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẢNG Y TẾ HÀ NỘI Giáo trình CHĂM SÓC CHUYỂN DẠ Tài liệu giảng dạy dành cho Cao đẳng ngành Dược Bộ môn Điều dưỡng sản phụ khoa HÀ NỘI, 2021 GIÁO TRÌNH CHẢM S[.]
ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẢNG Y TẾ HÀ NỘI Giáo trình CHĂM SĨC CHUYỂN DẠ Tài liệu giảng dạy dành cho Cao đẳng ngành Dược Bộ môn: Điều dưỡng sản phụ khoa HÀ NỘI, 2021 GIÁO TRÌNH CHẢM SĨC CHUYỀN DẠ Phần A CHẦM SÓC CHUYỀN DẠ ĐẺ THƯỜNG BÀI SINH LÝ CHUYÊN DẠ VÀ CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ Thòi gian: tiết MỤC TIÊU * Kiến thức Trình bày định nghĩa chuyến dạ, tượng sinh lý xảy giai đoạn chuyển sở giải thích chế đẻ Phân tích yếu tổ có tác động đến chuyển * Kỹ ứng dụng kiến thức sinh lý chuyển chăm sóc bà mẹ thai nhi trình chuyển tình giả định NỘI DUNG Khái niệm chuyến đẻ thường khuyến khích đẻ thường Chuyến trình sinh lí xảy vào cuối thời kì thai nghén nhằm thai nhi phần phụ thai từ tử cung, qua ống đẻ Trong thời gian số yếu tố xảy lúc, có tác động qua lại lẫn bao gồm: co tử cung, xóa, mở cố tử cung dẫn đến thành lập đầu ối, di chuyến thai nhi ống đẻ đế khoảng thời gian định Sinh đẻ trình bình thường thiên chức mồi người phụ nữ Trong giai đoạn này, sản phụ cần chăm sóc hợp lý người đỡ đẻ chuyên nghiệp (những người đỡ đẻ có kĩ năng) tránh can thiệp không cần thiết Hầu hết sản phụ tự vượt qua thời gian hồ trợ người có kinh nghiệm Điều quan trọng cần nhớ tiến triển chậm giai đoạn chuyển khơng có nghĩa có vấn đề bất thường Nếu có dấu hiệu suy thai ngơi thai khơng tiến triến phải can thiệp Trường họp tình trạng sản phụ, tim thai nhi bình thường có tiến triển ngơi thai cần theo dõi thêm, giảm can thiệp khơng đáng có Tất nơi giới, có Việt Nam, số trường hợp mố lấy thai tăng mạnh thập kỷ qua Những nguyên nhân chưa xác định rõ ràng, không ngoại trừ việc tuân thủ cứng nhắc quy định thời gian giai đoạn hai chuyển Tỷ lệ mổ đẻ bị ảnh hưởng sợ hãi cách xử trí sản khoa khơng phù họp, tiện lợi nhanh chóng ca mố vấn đề tài Càng ngày định mố lý xã hội nhiều Tuy nhiên cần nhớ can thiệp không cần thiết có hại cho phụ nữ trẻ sơ sinh, cần nâng cao nhận thức người dân sinh đẻ cách tự nhiên, đối tượng sinh lần đầu Khuyến khích họ đẻ thường lý làm tăng tỷ lệ mố đẻ mố đẻ cũ Theo dõi đỡ đẻ thường nhiệm vụ, chức trách Hộ sinh Ở đâu người Hộ sinh làm tốt công tác này, tỷ lệ đẻ thường tăng lên Việt Nam quốc gia nồ lực đẩy nhanh số lượng đẻ chăm sóc người đờ đẻ có kĩ hồn thành mục tiêu thiên niên kỉ nhằm giảm tỷ lệ tỷ vong trẻ em nâng cao sức khỏe bà mẹ Việc nghiên cứu làm đế đẻ diễn an tồn vai trị nhiệm vụ người làm sản khoa, Hộ sinh giữ vai trị quan trọng Các giai đoạn chuyển Theo cổ điển, chuyển trình liên tục chia làm giai đoạn: giai đoạn I (giai đoạn xóa mở cố tử cung); giai đoạn II (giai đoạn xổ thai); giai đoạn III (giai đoạn xổ rau) Gần nhà sản khoa thấy đầu sau đẻ thời kì có nhiều nguy co cho mẹ bé cần theo dõi sát người Hộ sinh nên tính giai đoạn IV chuyến Và thời gian Hộ sinh cần hồ trợ cho trẻ bú sớm Điều quan trọng với người Hộ sinh, người mà ln phải theo dơi sát chuyến chăm sóc cho người phụ nữ đánh giá chuyển thực chưa? Khi đến giai đoạn cho rặn đẻ? Làm với mẹ bé sau thai xổ nhận định dấu hiệu chuyển bình thường, từ phát yếu tố bất bình thường để có hướng chăm sóc xử trí phù hợp 2.1 Giai đoạn I chuyến Được tính từ bắt đầu có co tử cung đặn gây tượng xóa mở cổ tử cung cổ tử cung mở hết Giai đoạn chia thành thời kì là: pha tiềm tàng pha tích cực - Pha tiềm tàng: tính từ bắt đầu có chuyến thực đến cổ tử cung mở cm Ớ thời kì này, cố tử cung mở chậm, co tử cung thưa ngắn Thời gian trung bình thời kì Tuy nhiên pha cần xác định rõ thời điểm chuyến thực khơng khó đánh giá xác, đặc biệt người rạ cần phân biệt với chuyến giả - Pha tích cực: tử CTC mở cm đến CTC mở hết Trong giai đoạn này, CTC mở nhanh hơn, trung bình cổ tử cung mở lcm/1 người rạ, người so lâu Trung bình pha khoảng 2 Giai đoạn II - Được tính từ cổ tử cung mở hết, lọt thấp lúc thai xố xong Trong giai đoạn thai nhi xuống ống đẻ Lúc đầu sản phụ cảm thấy tức nặng phần thấp khung chậu (mót rặn) cuối cảm giác thai nhi ngồi Giai đoạn kéo dài từ 10 phút 30 phút tối đa Ngày việc áp dụng giảm đau đẻ phương pháp gây tê màng cứng làm cho giai đoạn xố thai kéo dài 2.3 Giai đoạn III Được tính từ sau thai xổ tới rau xố hoàn toàn, thời gian khoảng 30 phút kéo dài đến tối đa Khi tiêm oxytocin cho sản phụ giai đoạn (can thiệp tích cực giai đoạn III chuyển dạ) giúp rút ngắn thời giai rau xổ vòng phút 2.4 Giai đoạn IV Là thời gian vòng đầu sau đẻ, thời gian tử cung co cứng tạo khối cầu an toàn có tác dụng cầm máu tắc mạch sinh lý Việc cho bú sữa mẹ đầu làm tăng tiết oxytocin làm tử cung co tốt Sự thay đối sinh lý sản phụ thai giai đoạn chuyến 3.1 Sự thay đoi sinh lý sản phụ chuyến Khi bắt đầu chuyển dạ, thai phụ thấy đau bụng, dịch nhầy hồng âm đạo thấy nước vờ ối Chuyển thực co tử cung tần số 2, đặn gây đau Sau đau tăng dần, khoảng cách co ngày ngắn lại, cường độ co ngày mạnh Các co chuyển làm thai phụ cảm thấy tức nặng vùng đáy chậu, đau bụng có sản phụ thấy đau chủ yếu lưng Hầu hết sản phụ cảm thấy đau chuyển dạ, chịu đựng với đau đẻ sản phụ khác phản ứng thai phụ với đau khác Bởi chăm sóc cần phải ý đến thay đối hành vi sản phụ đáp ứng với đau để chăm sóc mang tính cá biệt cho đổi tượng 3.2 Sự thay đoi thai chuyến Trong suốt trình chuyển dạ, thai ln tìm cách tự thu nhỏ đường kính tìm đường thuận lợi cho Đầu thai nhi cúi, khớp tư gập tối đa di chuyến trình chuyển để phù hợp với đường kính đường cong vịm vệ Ngôi hướng vào eo xương chậu theo đường kính rộng khung xương chậu Ngơi quay đế đến trước xổ đường kính lớn ngơi thai nằm theo đường kính rộng eo đường kính trước sau Hộp sọ thai nhi có khả chồng khớp cấu tạo xương dẹt Điều cho phép giảm đường kính đầu thai để tạo điều kiện qua xương chậu mẹ dề dàng Tương tự đầu, vai thu nhỏ đường kính cách so vai lựa theo đường kính lớn tiểu khung để lọt, xuống xổ Cơ chế đẻ 4.1 Một số khải niệm tư thai tiếu khung Đe hiếu chế đẻ, cần làm rô số khái niệm tư thai nhi tiểu khung: - Tư thế: dùng đế vị trí khớp liên quan phận thai nhi với Tư thai bình thường chuyển bắt đầu tất khớp tư gấp (đầu cúi tối đa chỏm, tay chân khoanh gấp, cột sống cong ) - Trục: Trục trục dọc thai so với trục dọc người mẹ Thai nằm ngang, chếch, dọc (song song) so với trục dọc người mẹ Ngôi: phần thai nhi trình diện eo khung chậu có thai trước cổ tử cung chuyển Nếu thai có trục nằm ngang chếch so với trục dọc người mẹ, vai trình diện trước eo gọi vai Khi trục thai nhi trùng song song với trục dọc người mẹ tùy tương quan vị trí trí mốc thai so với mốc khung chậu mà gọi ngơi khác Ví dụ: Nếu thăm khám thấy có mơng thai nhi trình diện trước eo gọi mông thiếu Nếu mông chân trước eo mông đủ Khi đầu dưới, cúi đến cúi tối đa, thóp sau trình diện trước eo gọi chỏm Đầu ngửa đến ngửa tối đa, mỏm cằm trước eo gọi mặt Nếu đầu không cúi khơng ngửa đế có trán thóp trước trình diện trước eo hay trước cố tử cung gọi ngơi trán ngơi thóp trước (hình 1.1) - Thế mối tương quan mốc với bên phải hay bên trái khung chậu người mẹ nên thường có thế: phải trái - Kiểu thế: mô tả mối liên quan điểm mốc thai với điểm mốc eo khung chậu Mồi thường có cặp kiểu Kiểu trước; kiểu sau kiểu ngang Ví dụ: ta ví eo đồng hồ, khớp vệ vị trí 12 giờ, mỏm nhơ vị trí Khi thăm âm đạo thấy thóp sau vị trí gai chậu lược trái tương ứng với vị trí - có kiểu chẩm chậu trái trước (CCTT) Nếu thóp sau tương ứng vị trí khớp chậu phải hay tương đương vị trí - có kiếu chấm chậu phải sau (CCFS); có kiểu chẩm chậu phải trước (CCFT) thóp sau ngang mức gai chậu lược phải hay tương ứng vị trí 10-11 giờ; thóp sau ngang mức khớp chậu phải có kiểu (CCTS) Ngồi cịn có kiểu ngang (CCTN, CCPN) mốc nằm đầu đường kính ngang eo Đây kiểu trung gian hay gặp đường di chuyển từ phía khớp chậu mu chuyển - Hìnhl.l Các ngơi dọc đầu - Lọt: Là trình đầu thai nhi hướng xuống dần khung xương chậu vài tuần trước sinh Ở người rạ, tượng xảy lúc chuyến Có độ lọt lọt cao lỏng, chúc, chặt, lọt (tương ứng phân độ lọt Delle -3; -2; -1; 0) Được gọi lọt thực diện lớn ngơi chứa đường kính hạ chấm thóp trước đường kính lường đỉnh qua diện phắng eo Khi phần thấp đầu chạm mặt phang eo Khi lọt người ta chia thành có mức: lọt cao, lọt trung bình lọt thấp (tương ứng phân độ lọt Delle +1; +2; +3) Việc xác định độ lọt ngơi có giá trị tiên lượng đẻ thời điểm can thiệp Nếu ngơi chỏm lọt đẻ đường Nếu ngơi khơng lọt, phải đẻ mổ Hình 1.3.Độ lọt ngơi thai theo Delle 4.2 Cơ chế đẻ chỏm Đẻ chuồi kiện liên quan đến tư vị trí cho phép thai nhi tìm "lối dễ dàng nhất” Thai nhi thường thụ động trình chuyển dạ, co tử cung người mẹ cấu trúc ống đẻ có vai trị quan trọng trình di chuyến thai ngồi Đế có chuyến bình thường hai yếu tố thai nhi bà mẹ phải bình thường hài hịa với Vì lý thai to, khung chậu hẹp, hình thể thai bất thường dẫn đến ngơi bất thường 4.2.1 Cơ chế đẻ đầu Lọt: Quá trình có co tử cung hướng đầu thai nhi cúi dần với phần chỏm vào ống đẻ Đế q trình lọt dễ dàng thai thường có số thay đối để làm giảm đường kính lọt ngơi: - Đầu cúi tối đa cách cằm thai nhi cúi gập vào ngực làm đường kính lọt thay đổi từ đường kính lớn chẩm - trán (11 cm) thành đường kính hạ chẩm - thóp trước (9.5 cm) - Ngơi lựa cho đường kính lớn ngơi đường kính hạ chấm thóp trước đường kính lưỡng đỉnh qua đường kính chéo eo - Trường hợp khó khăn, chật chội, xương sọ chờm lên gọi tượng chồng khớp Hiện tượng thường xảy có bất xứng đầu chậu Sự bất xứng lớn chồng khóp nhiều hay nói cách khác chồng khóp nhiều đẻ khó khăn Đây yếu tố tiên lượng đẻ khó lâm sàng Xuống: Là tượng từ mặt phẳng eo đến mặt phẳng eo ống đẻ Trong q trình này, ngơi thai xuống ống đẻ làm xóa mở cố tử cung thành lập đoạn tử cung Con so trình diễn tháng cuối thai kì Con rạ thường diễn trình chuyển Sự tỳ đầu thai nhi vào cổ tử cung yếu tố phát động sản xuất oxytocin nội sinh gây khởi phát chuyển trì suốt trình chuyến Hình 1.4 Đầu hướng vào eo Quay trong: Xảy lúc đầu thai nhi xuống ống đẻ, phần thấp chạm đáy chậu, tầng sinh môn Chỏm đầu thai nhi quay từ kiểu ngang, trước sau chấm vệ chẩm Sự quay giúp cho đường kính lọt đầu thai nhi trùng với đường kính trước sau eo (đường kính trước sau đường kính rộng eo dưới) Hầu hết ngơi chỏm bình thường hay có kiểu xổ chấm vệ Trường họp sau hạ chấm thai nhi nằm khớp vệ chuyến sang giai đoạn xổ đầu thai nhi Quá trình quay thai nhi phụ thuộc vào hình dáng khung chậu, độ đàn hồi vùng đáy chậu, tác dụng co tử cung kiểu thai Ví dụ: trường hợp chuyến đẻ ngơi chỏm, khung chậu bình thường, đáy chậu tốt, có trọng lượng trung bình, co tử cung đủ hiệu lực; chỏm kiểu chấm chậu phải sau hầu hết quay phái trước đế có kieu xổ chấm vệ Tuy nhiên thai to đáy chậu tầng sinh môn không tốt trường hợp rạ đẻ nhiều lần ngơi quay phía sau đế có kiểu xố chấm Đây kiếu xổ không thuận gặp Hình 1.5 Đầu quay hồn tồn chấm vệ xố: tượng thai nhi thoát ngồi Với ngơi chỏm có kiểu xổ: chẩm vệ chấm Hầu hết xổ kiểu chẩm vệ xổ gồm thì: đầu cúi đầu ngửa Với xổ chẩm vệ, tác dụng co tử cung sức rặn người mẹ, đầu cúi hạ chấm đầu thai nhi tỳ khớp vệ làm căng phồng tầng sinh môn Tiếp theo đầu ngửa xố trán, mắt, mũi, miệng cằm thai nhi xố âm hộ (các đường kính xổ lớn dần lên) Khi xổ trán dề rách tầng sinh môn nên đờ đẻ người hộ sinh phải ý Sau đầu thai nhi xổ hết ngồi âm hộ thai quay để chuẩn bị xổ vai Hình 1.6 Thì đầu ngửa Thông thường tượng lọt xuống quay xố q trình liên tục, khơng tách rời tượng phụ thuộc nhiều vào vị trí thai, thế, kiểu thế; phụ thuộc vào khung xương chậu người mẹ; phụ thuộc vào co tử cung, co thành bụng tầng sinh môn Nếu yếu tố không thuận lợi dẫn đến ngơi kiếu bất thường làm ảnh hưởng tới chuyến đẻ 4.2.2 Cơ chế đẻ vai Đường kính lường mỏm vai lớn (12 cm) ln vng góc với đường kính lọt đầu lọt gồm bước chế đẻ đầu bao gồm tượng: xổ thai (cổ tử cung mở nhiều đặc biệt người chuyển đẻ rạ chuyến đẻ nhanh) thuốc khơng kịp có tác dụng - Chổng định: Không sử dụng phương pháp số trường họp bệnh lý toàn thân chồ • Nhiễm khuấn tồn thân chồ gây tê • Có vấn đề rối loạn đông máu như: Bệnh lý bấm sinh mắc phải đông máu Đang điều trị thuốc chống đông • Chảy máu nhiều, giảm khối lượng tuần hoàn • Các bệnh tồn thân nặng khơng có khả đẻ đường âm đạo • Dị ứng thuốc tê 3.1.2 Kĩ thuật gây tê màng cứng - Mặc dù Hộ sinh người thực kĩ thuật họ người chuẩn bị sản phụ, chuẩn bị dụng cụ giữ tư sản phụ phù hợp để bác sĩ hay kĩ thuật viên chuyên sâu thực Bởi hộ sinh cần biết rõ thuộc quy trình - Trước thực gây tê ngồi màng cứng, người phụ nữ lựa chọn không dùng thuốc, dùng giảm đau tồn thân opioid hay dạng khí nitơ oxit - Khi định sử dụng tê màng cứng, can thiệp sau thực hiện: • Đặt đường truyền tĩnh mạch • Đặt sonde tiểu • Sử dụng monitor theo dõi thường xuyên co tử cung tim thai • Sản phụ yêu cầu nằm giường • Khi tiến hành thủ thuật: Sản phụ đặt vị trí ngồi nằm nghiêng, lưng cong tối đa, đầu cúi để cằm tỳ ngực chân thu lên để đùi áp sát bụng Kim chọn để đưa thuốc vào khoang màng cứng loại kim nhỏ Vị trí chọn để chọc kim thường khoảng đốt sống L2 L3 L3 L4 70 Hình 3.1 Gây tê ngồi màng cứng • Thời điểm chọc kim: Ngồi co tử cung • Test chọc: Dịch thuốc tê - ml • Luồn catheter sâu - cm khoang ngồi màng cứng (Xem thêm http://video.about.com/pregnancy/During-an-Epidural.htm) • Đo huyết áp thường xuyên, ý theo dõi trường họp huyết áp thấp Trong gây tê sau tiêm thuốc (liều từ 10 ml trở lên), huyết áp nên kiếm tra mồi phút 15 phút • Nếu sản phụ vần đau nhiều có co 30 phút sau tê cần mời bác sĩ gây mê nên xem lại • Mồi cần tiến hành đánh giá mức độ ức chế cảm giác • Hầu hết sản phụ cần tăng cường với oxytocin • Thời gian giai đoạn chuyến khác từ 1,5 - việc trì hỗn trước "can thiệp" giai đoạn chuyến thay đổi từ ba đến khơng có giới hạn thời gian (tùy thuộc vào quy định bệnh viện) Nếu thời gian giai đoạn II chuyến bệnh viện không kéo dài, tỷ lệ can thiệp thường cao giai đoạn 3.2 Đẻ không đau gây tê tủy song - ưu điểm: • Có khởi đầu nhanh hơn, thường dùng liều 71 • Cung cấp hiệu giảm đau sâu, phong bế vận động tốt Có giá trị trường họp ra, chuyển nhanh - Nhược điêm: • Thời gian phong bế khơng theo đẻ • Ảnh hưởng huyết động học hô hấp với liều cao 3.3 Gây tê thần kinh thẹn - Chỉ định- Chủ yếu có tác dụng vào lúc xổ thai, nên có định gây tê đờ đẻ ngược, làm íồocxep, hút giác Có làm trước cắt tầng sinh môn, khâu tầng sinh môn - Cách tiến hành: • Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn • Chuẩn bị dung dịch gây tê: 40ml Lidocain 0,5% (Lidocain 2% 10ml + Nước cất 30ml) • Dùng kim dài 15cm, cờ 22 để gây tê • Có hai cách tiếp cận thần kinh thẹn, cách dùng gai hông làm mốc: Đường qua tầng sinh môn đường qua âm đạo Để đạt kĩ thuật này, tư sản khoa phù họp nhất, cần ý cho dù sử dụng đường phải cấn thận đề phòng chọc vào trực tràng 3.3.1 Đường qua tầng sinh mơn Đây đường chính, thường làm dề - Cho hai ngón tay găng vào âm đạo, hướng dần cho kim xuyên qua tố chức tầng sinh môn hướng đến đỉnh gai hơng - Tiêm 10ml dung dịch Lidocain vào góc gai hơng ụ ngồi - Cũng chọc kim qua giây chằng hông tiêm 10ml dung dịch Lidocain - Hoặc tiêm vào điếm ụ ngồi mép sau âm đạo - Bên phải tiêm Chờ hai phút xem sản phụ hết đau chưa làm thủ thuật 3.3.2 Đường qua âm đạo - Dùng ngón trỏ bàn tay trái sờ nắn tìm gai hơng trái qua thành bên âm đạo • Dùng tay phải chọc kim dài 15cm, cờ 22 phía gai hơng trái, lấy ngón tay trỏ trái đặt âm đạo làm mốc • Đe kim mỏm gai hông, chọc kim qua niêm mạc âm đạo tới dây chằng hông Hút bơm tiêm xem có máu khơng đế chắn khơng chọc vào mạch máu • Tiêm 10ml dung dịch Lidocain - Bên phải làm Chờ hai phút sau làm thủ thuật Theo dõi yếu tố chuyển chăm sóc thai phụ có giảm đau thuốc 4.1 Chăm sóc sản phụ đẻ có gây tê ngồi màng cứng gây tê tủy song 4.1.1 Chăm sóc chuyển 72 - Khuyến khích sản phụ nói đặt câu hỏi, đặc biệt nói cảm giác yếu tố chuyến đặt tay lên bụng cảm nhận co tử cung bụng gồ lên cảm giác cử động bé Giúp bà mẹ có cảm giác có trải nghiệm chuyển diễn - Sự hồ trợ nhân viên y tế người thân cần thiết, đặc biệt giúp thay đối tư vận động vùng hông, chân - Tránh xa yếu tố gây bỏng cho da sản phụ - Các yếu tố mạch, huyết áp theo dõi qua monitor, đặc biệt ý với trường họp huyết áp thấp - Cơn co từ cung tim thai theo dõi liên tục qua momitoring Tùy co tử cung phù họp co tử cung với giai đoạn chuyển bổ sung oxytocine truyền đường tĩnh mạch - Thời gian giai đoạn II chuyến thời gian xố thai thường kéo dài bình thường nên cần kiên nhẫn Đây giai đoạn cần hồ trợ, động viên người thân hộ sinh - Chú ý cung cấp dinh dường nước suốt trình chuyển - Thực vệ sinh vơ khuấn chăm sóc 4.1.2 Chăm sóc sau sinh - Sau sinh, catethe lấy sản phụ thấy cảm giác tê vùng chân, cảm giác chân yếu bình thường bị liệt vài Bởi cần có người hồ trợ, ý di chuyển - Đau lưng xảy - Bà mẹ hồn tồn cho trẻ bú sớm sau sinh tự chăm sóc thân họ 4.2 Một so vẩn đề cần tư vấn cho sản phụ gia đình trước gây tê ngồi màng cứng: - Trước chọn giảm đau màng cứng, sản J)hụ người nhà nên thông báo vê lợi ích rủi ro, tác động đôi với chuyên họ - Thơng tin việc lựa chọn giảm đau ngồi màng cứng bao gồm: • Là phương pháp có sẵn bệnh viện, nơi có phịng mổ đội ngũ nhân viên gây mê • Phương pháp giảm đau hiệu thuốc giảm đau toàn thân • Khi sử dụng phương pháp liên quan tới việc kéo dài giai đoạn dài thứ hai chuyến làm tăng nguy đẻ can thiệp • Gây tê ngồi màng cứng u cầu theo dõi tích cực sử dụng thuốc đường tình mạch • Có thể có số biến cố xảy 4.3 Tác dụng phụ tai biến thuốc gây tê màng cứng tuỷ song sinh từ nhẹ đến nghiêm trọng chăm sóc hộ sinh - Hạ huyết áp, mạch chậm 73 • Nguyên nhân o Thường tư sản phụ nằm ngửa, chèn ép động tĩnh mạch chủ o Phong bế giao cảm o Trụy tim mạch: Thiếu thể tích tuần hồn, rối loạn thần kinh thực vật o Hay gặp phụ nữ béo phì • Dấu hiệu nhận biết o Chỉ số huyết áp thấp, mạch chậm mornitor o Sản phụ khó chịu, buồn nơn, nơn • Chăm sóc: o Tơn trọng ngun tắc thủ thuật, theo dõi chặt chẽ sản phụ có bệnh lý kèm o Xử trí: Thở oxy, truyền dịch, tử cung sang trái cho sản phụ nằm nghiêng trái, kê gối mông phải Sử dụng thuốc vận mạch - Buồn nơn nơn: • Tụt HA tư nằm ngửa • Thuốc Opioid đường quanh tủy sống, xảy liên quan đến di chuyến thuốc họ Morphin phía đầu • Xử trí: Truyền dịch nâng huyết áp, cho sản phụ nằm tư nghiêng trái, thở oxy,thuốc chống nôn - Rét run: Thường hay gặp bệnh nhân lo sợ, nhiệt độ xung quanh lạnh, dịch truyền lạnh Xử trí ủ ấm, thuốc - Đau đầu- Do chọc thủng màng cứng khi: • Xuất hiện: 12-24 sau chọc dị • Liên quan tư thế: Xuất sản phụ đứng hay ngồi, giảm nằm • 50% đau vùng trán chấm, kèm theo căng thắng vùng gáy kéo dài xuống vai • Thường nhẹ trung bình, 3-5 ngày, đáp ứng với thuốc • Đau đầu tăng sau đẻ thoát dịch não tủy, thiếu khối lượng tuần hoàn sau chuyển giảm đau áp lực ổ bụng - Liệt thần kinh- Do làm thương tốn rề thần kinh - Đau lưng- Do tốn thương dây chằng dùng kim to, chọc nhiều lần đau có dấu hiệu thần kinh khư trú cần theo dõi sát phát biến chứng gây tê - Tê tủy sổng toàn bộ- Khi gây tê màng cứng chọc kim thủng màng cứng bơm lượng lớn thuốc tê vào khoang nhện, biến chứng nguy hiểm Việc cấp cứu phải bao gồm tuần hoàn, hô hấp thần kinh - Máu tụ chèn ép khoang ngồi màng cứng- gặp khó phát nguy hiểm không phát sớm Dấu hiệu: Có hội chứng chèn ép tủy sống, có phong bế vận động cảm giác kéo dài mà không giải thích - Apxe NMC: Rất hiếm, gặp 1/500.000, nhiễm trùng vùng lân cận nơi chọc dò 74 - Tốn thương rề TK: Xảy chọc dò (0,35%) gây dị cảm, cảm giác liệt nhẹ mà TK chi phối - Thiếu máu tủy song - Bí đái đái khó giai đoạn sau mổ: • Thường gặp gây tê màng cứng đoạn L5 - Sl, sản phụ tiếp tục gây tê màng cứng toàn phần để mổ lấy thai đẻ không đau thất bại • Đau đớn tạng vùng bụng • Đầu thai nhi chèn ép trình chuyển • Phối họp gây tê ngồi màng cứng với thuốc tê thuốc giảm đau khác - Nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm thân đốt sống: Biểu sốt cần lưu ý phân biệt với nhiễm trùng thời kì hậu sản sót rau hay nhiễm trùng khác đường hô hấp 75 BÀI CHĂM SÓC GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ CÓ DÙNG THUỐC CHO ĐẺ MƠ Thịi gian: tiết MỤC TIÊU Kiến thức: Phân tích vai trị người hộ sinh việc chuẩn bị sản phụ trước phẫu thuật sở sơ đồ lựa chọn phương pháp trừ đau mổ lấy thai Trình bày vấn đề cần ý gây mê NKQ lấy thai Liệt kê biến chứng đẻ mổ có gây tê ngồi màng cứng tê tủy sống Kỹ năng: Lập hướng dẫn thực kế hoạch chăm sóc sản phụ sau đẻ mổ an tồn hiệu tình giả định NỘI DUNG Đại cương - Tình hình mổ lấy thai giới Việt Nam: Tỷ lệ mổ lấy thai giới Việt Nam có xu hướng tăng cao năm cuối kỉ XX Có lý để tỷ lệ mổ tăng lên: • Giảm tỷ lệ đẻ can thiệp Ventouse Forceps • Mố lấy thai dự phịng trường họp sinh ngơi mơng • Sử dụng mornitor sản khoa phát sớm thai suy • Mổ lấy thai người có sẹo mổ cũ tử cung - Ngày cịn có thêm lý làm cho tỷ lệ tăng cao sản phụ người nhà yêu cầu mố nhiều lý khác có sợ đau mố chọn ngày - Việc lựa chọn phương pháp vô cảm mổ lấy thai quan trọng khơng có bà mẹ mà cịn có thai Hơn mố lấy thai, tùy tính chất cấp cứu định sản khoa mà bác sĩ gây mê phải phối họp với bác sĩ sản khoa đế lựa chọn phương pháp vừa an toàn, hiệu cho sản phụ em bé - Trong trường họp này, vai trò Hộ sinh quan trọng họ khơng người đưa định họ có vai trị phối họp người theo dõi suốt trình chuyển dạ, chuẩn bị sản phụ, vận chuyển sản phụ, chăm sóc sản phụ em bé suốt trình bác sĩ làm thủ thuật thời kì sau mố - Ngồi việc phối hợp với bác sĩ, Hộ sinh người tiếp cận với thai phụ gia đình họ bệnh viện cộng đồng nên người Hộ sinh có vai trị khám, tiên lượng tư vấn độc lập Một số nghiên cứu sản phụ tư vấn tốt, tham gia khóa học trước sinh tỷ lệ sản phụ lựa chọn phương pháp đẻ thường tăng lên - Hộ sinh cần tư vấn cho sản phụ, mổ lấy thai, số phương pháp trừ đau cho họ lựa chọn mê nội khí quản, tê màng cứng gây tê tuỷ sống 76 • Gây tê ngồi màng cứng' Kỳ thuật khó có nhiều lợi điểm tác dụng phụ, thuốc không vào máu, không đến thai Nên phương pháp hay chọn lựa, trường hợp mổ lấy thai bệnh nhân vết mổ cũ, tiên lượng mổ kéo dài vết mổ cũ gây dính phải gỡ dính • Tê tuỷ sống' Kỹ thuật đơn giản hơn, trì lâu thuốc không qua thai nhi, thư giãn tốt Nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn, tụt huyết áp Do khơng thích hợp với trường hợp choáng, mẹ máu nhiều, thiếu máu, huyết áp không ốn định trường họp suy thai • Mê nội khí quản' Thời gian chuấn bị ngắn, thích họp cho mố cấp cứu, tác dụng phụ Nhưng thuốc qua rau thai, đến thai, kể từ lúc khởi mê đến lúc lấy em bé không 5-7 phút Người ta không chọn mê nội khí quản cho trường hợp dự kiến khó khăn, cho bệnh nhân có bệnh lý bệnh lý hô hấp gan-thận - Cho dù bác sĩ sản phụ lựa chọn phương pháp vô cảm người hộ sinh cần biết: • Kỳ thuật gây tê vùng khuyến khích: Gây mê tồn thân nguy xảy biến chứng nhiều so với gây tê vùng • Ln chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng cho trường họp nguy đặt NKQ khó • Trường hợp gây mê toàn thân: Dễ nguy hít phải dịch dày nên ngồi việc giảm nguy cách trung hoà acid dày citrat natri giảm tiết dịch cimetidine, ranitidine, người hộ sinh cần tư vấn chế độ nhịn ăn trước mố chuẩn bị cho dày rồng trước mổ hút dịch dày • Duy trì huyết động người mẹ bình thường cách đặt nằm nghiêng trái đặt đường truyền dịch • Kháng sinh để giảm nguy nhiễm khuẩn sau mổ: Nếu khơng có nhiễm khuấn, tốt nên dùng kháng sinh dự phòng (nên dùng đường tĩnh mạch sau cặp rốn) • Dự phòng tắc mạch: Nên dùng heparine trọng lượng phân tử thấp sản phụ có nguy cao có bệnh lý tim mạch, tiền sản giật, sản giật khơng có rối loạn đơng máu, bệnh béo phì Trong chăm sóc hộ sinh ý hướng dẫn vận động sớm dự phòng biến chứng Sơ đồ lựa chọn kỹ thuật vô cảm mổ lấy thai Trong sơ đồ lựa chọn phương pháp vô cảm cho mố lấy thai, thông thường gây tê vùng ưu tiên lựa chọn, số trường họp tối cấp cứu, gây mê toàn thân biện pháp tối ưu Bởi lựa chọn phương pháp tùy thuộc sở vật chất, trình độ bác sĩ, mong muốn sản phụ đặc biệt cịn tùy thuộc định sản khoa 2.1 So' đồ 77 2.2 Mức độ cấp cứu định mồ lấy thai - Khấn cấp: Thời gian khơng q phút • Ngun nhân suy thai cấp thiếu oxy: Sa dây rốn, rau bong non, chảy máu nặng rau tiền đạo chảy thể chảy máu nặng (RTĐ trung tâm bán trung tâm), nhịp tim thai chậm kéo dài, tăng trương lực tử cung • Nguyên nhân mẹ: Rau tiền đạo chảy máu, dọa vỡ, vờ tử cung Trong trường họp Hộ sinh phải chuẩn bị vô nhanh vừa giải thích, làm thủ tục hành hoàn chỉnh hồ sơ, báo mố tối cấp cứu chuyển sản phụ sang phịng mố an tồn Có trường hợp nặng, bệnh nhân không chuyển phải chuấn bị mổ phịng đẻ 78 - cấp cứu khơng thể chậm trễ: Thời gian 10-15 phút • Nguyên nhân con: Suy thai cấp điều trị có cải thiện (tim thai chậm có hồi phục) • Ngun nhân mẹ: Dọa vỡ tử cung, sản giật • Nguyên nhân khác: Thất bại lấy thai forcép ventouse, mông mắc đầu hậu • Trường họp chuẩn bị Hộ sinh phải nhanh để chuyển kịp sản phụ sang phịng mổ an tồn đế phẫu thuật cứu sống mẹ - Cấp cứu có thời gian chuấn bị: Thời gian 30 phút • Nguyên nhân học: cố tử cung không tiến triến chuyến dạ, không lọt bất tương xứng đầu chậu, khối u tiền đạo; Thất bại khởi phát chuyển dạ, • Nguyên nhân mẹ: Tăng huyết áp, có định mố lấy thai chuyển • Nguyên nhân thai: Suy thai mạn, bất đồng nhóm máu Rhésus Mố lấy thai ghi nhận xảy nhiều biến chứng cho mẹ, mố tình cấp cứu Các định mố lấy thai nhiều đa dạng thường hay gặp định trường họp suy thai cần lấy thai nhanh Khi có định mố, người mẹ thường lo lắng, phải thường xuyên động viên, an ủi, trấn an tinh thần cho người mẹ gia đình họ Trong số định mố lấy thai cấp cứu (mất máu nặng, rau tiền đạo, vờ tử cung, tắc mạch nước ối ) Có nguy chảy máu cao người ta khuyên nên lấy tối thiếu hai đường truyền tĩnh mạch Sự kết hợp bác sĩ gây mê bác sĩ sản khoa giúp chọn phương pháp gây mê phù hợp Phải tính đến nhiều tiêu chuấn, mức độ cấp cứu cần phải lấy vòng trước hay sau 10 phút, cần lấy thời gian 10 phút gây mê toàn thân gần lựa chọn bắt buộc Tuy nhiên, người gây mê có kinh nghiệm thực gây tê tuỷ sống Nếu chậm trễ 10 phút gây tê vùng lựa chọn Nếu khơng có catheter ngồi màng cứng gây tê tủy sống kỳ thuật lựa chọn Để bác sĩ đạt điều này, vai trị Hộ sinh vơ quan trọng cần thiết bảo đảm điều kiện thuận lợi cho bác sĩ tiến hành phẫu thuật kịp thời gian an toàn cho sản phụ Khi tiếp nhận sản phụ nhập viện hay theo dõi phòng đẻ sở y tế , Hộ sinh cần tư vấn trước cho sản phụ người nhà đế họ biết tình trạng sức khoẻ, tình trạng chuyển để họ chuấn bị tinh thần yếu tố khác Đặc biệt Hộ sinh cần chuấn bị tốt cho sản phụ bảo đảm dày rồng (nếu gây mê nội khí quản), chuẩn bị vệ sinh vùng có có sử dụng gây tê vùng để mổ tiến hành thuận lợi cho phẫu thuật viên an toàn cho người bệnh Gây mê toàn thân - Chỉ định: Cho trường họp cần lấy thai trước 10 phút - Chuãn bị: Người Hộ sinh cần: • Giải thích cho gia đình sản phụ 79 • Trấn an tinh thần cho sản phụ • Thực thủ tục hành • Đặc biệt ý kiếm tra để rồng dày tránh nguy trào ngược thực kĩ thuật gây mê - Trong suốt trình gây mê cần ý số điểm sau đây: • Cung cấp đủ oxy • Chuẩn bị sẵn máy hút •Phát đặt nội khí quản khó, chuấn bị sẵn phương tiện đế xử trí đặt nội khí quản khó khám khơng phát Sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn, số nhỏ bình thường số, thường dùng số 6.5 số 7.0 • Gây mê đủ sâu • Theo dõi độ bão hịa oxy mao mạch (SpCh) qua monitor đế khắng định sản phụ thai đủ oxy • Chuẩn bị dụng cụ phương tiện để chăm sóc trẻ sơ sinh Chỉ định chống định Gây tê tủy sống gây tê màng cứng mố lấy thai - Chỉ định: Cho tất trường hợp mổ lấy thai trừ chống định - Chong định • Bệnh nhân từ chối • Sản phụ shock máu cấp chảy máu rau tiền đạo, rau bong non vỡ tử cung • Rối loạn đơng máu dùng thuốc chống đơng • Nhiễm khuấn chồ chọc, nhiễm khuấn huyết • Bất thường giải phẫu mà khơng thể chọc tuỷ sống • Bệnh tim nặng thai nghén (suy tim, hẹp van động mạch chủ khít ) • Tiền sản giật nặng • Dị ứng thuốc tê • Suy thai cấp cần lấy thai thật nhanh Các biến chứng - Theo dõi - Chăm sóc bệnh nhân sau mố 5.7 Biến chứng chọc tuỷ sống chăm sóc - Thất bại: Khơng chọc vơi hố, thối hố cột sống, gù, vẹo Có thể chuyển sang chọc đường bên chuyển qua phương pháp vô cảm khác - Chọc vào rễ thần kinh: Khi tiến hành chọc, bệnh nhân thấy đau chói, giật chân bên hai bên Ta rút kim chọc chồ khác - Chọc vào mạch máu: Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi lúc máu lỗng dần trở lại ta tiêm thuốc Nếu máu tiếp tục chảy rút kim chọc chồ khác 5.2 Sau chọc tuỷ song 5.2.1 Tụt huyết áp mạch chậm 80 - Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch dãn mạch mạnh hay ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim gây nhịp chậm làm tụt huyết áp - Đề phòng: Truyền dịch trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch NaCl 0.9% dung dịch Ringer lactat - Điều trị: Nếu tụt huyết áp kê cao chân để cải thiện tuần hoàn trở về, dùng éphédrine - lOmg tiêm tĩnh mạch lặp lại cần Bù dịch tinh thể 500 1000ml theo huyết áp dịch keo (Gelofusine, HEA 6% - 10%) Atropine (0,5 - Img) mạch chậm Nếu huyết áp chưa lên dùng adrenaline 5.2.2 Buồn nơn nơn - Thông thường tụt huyết áp thay đổi áp lực nội sọ tác dụng phụ thuốc (họ morphine) - Xử trí: Nâng huyết áp bù dịch éphedrine thuốc chống nôn (primperan, atropine ) 5.2.3 Nhức đầu - Đau đầu xuất sau 24 - 48 giờ, rách màng cứng làm dịch não tuỷ - Đề phòng: Dùng kim nhỏ tốt, chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng đế tránh rò rỉ dịch não tuỷ Truyền dich trước đế bảo đảm khối lượng tuần hoàn - Chăm sóc: • Nằm bất động giường • Tránh kích thích • Bù dịch • Dùng thuốc giảm đau, cafeine 200 - 400mg tiêm tĩnh mạch, không đờ lặp lại sau uống • Dùng phương pháp Blood - Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 - 20ml máu bệnh nhân bơm vào khoang màng cứng chồ chọc kim tuỷ sống để bịt lồ thủng không cho dịch não tuỷ ngồi 5.2.4 Bỉ tiểu - Thơng thường tác dụng phụ thuốc tê thuốc họ morphine Thuốc làm tăng trương lực thắt cổ bàng quang ức chế đám rối gây bí đái - Xử trí: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thơng tiểu bơm rửa kích thích bàng quang 5.2.5 Đau cho chọc vùng lưng - Do tổn thương dây chằng tổ chức da, da - Đề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần - Điều trị: Dùng thuốc giảm đau an thần 5.2.6 Các biến chứng thần kinh 81 - Tổn thương hay nhiều rễ thần kinh gây tượng loạn cảm tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não nhiễm khuẩn, bị liệt tổn thương tuỷ, thuốc tê tụ máu chèn ép vào thần kinh - Điều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nhẹ Có hội chứng nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh, bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép - Điều quan trọng phải đảm bảo vô khuấn tuyệt đối (thuốc, kỳ thuật) tôn trọng định chống định 5.3 Chăm sóc sản khoa - Giảm đau - Sản phụ cần có “3 sớm” để hồi phục nhanh, giảm nguy băng huyết sau đẻ bế sản dịch, nhiễm trùng sau đẻ • Ăn sớm • Vận động sớm: Sau ngồi dậy lại quanh giường • Bú sớm sản phụ thuốc khơng ảnh hưởng đến sữa - Các chăm sóc khác xem gây “đẻ không đau phương pháp gây tê vùng” Chăm sóc sau mố 6.1 Giảm đau sau mổ - Giảm đau sau mổ đóng vai trị quan trọng sau mố lấy thai, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc giúp sản phụ nhanh hồi phục - Cách thức sử dụng thuốc giảm đau tùy thuộc vào kỳ thuật vô cảm áp dụng mổ gây tê ngồi màng cứng sử dụng tiếp đưa thuốc qua catheter giảm đau sau mổ 6.1.1 Thuốc giảm đau không thuộc họ Morphine - Paracetamol kháng viêm không steroid thường giảm đau không đủ sau mổ lấy thai Thường người ta kết hợp với thuốc giảm đau họ morphine để giảm liều mồi thuốc - Các chế phẩm thường dùng: Proddfalgan, Paracetamol (Perfalgan) 15mg/kg/6giờ Prodafalgan tiền chất paracetamol sau tiêm thuỷ phân cho 0,5g paracetamol 6.1.2 Morphine dẫn chất Morphine - Morphine tiêm vào tủy sống giảm đau tốt, tác dụng kéo dài vòng 12 giờ, thực tế lên đến 24 Tác dụng khơng mong muốn giống morphine đường tồn thân: ngứa, nơn - buồn nơn, bí tiểu, ức chế hơ hấp Với liều nhỏ 0,1 - 0,2mg cho kết giảm đau tốt tác dụng khơng mong muốn, ức chế hơ hấp xảy muộn thứ 12 nên cần theo dõi tần số thở, biên độ hơ hấp, độ bão hồ oxy, mức độ an thần Cần phải tiếp tục theo dõi hô hấp 24 đầu sau mố - Morphine đường tình mạch nói chung sử dụng bệnh nhân mổ lấy thai vơ cảm kỳ thuật gây mê tồn thân Ớ phòng hồi tỉnh sau mố morphine thường sử dụng liều nhỏ ngắt quãng dùng liều nhỏ liên tục qua bơm tiêm điện Ngoài liều 82 nhỏ - 2,5mg droperidol dùng để giảm nôn-buồn nôn không làm tăng mức độ an thần - Morphine qua sữa mẹ thường không gây nguy thai nhi 6.2 Chăm sóc khác sau mo 6.2.1 Sinh lý sau mô đẻ - Tử cung: Co hồi đẻ thường ngun nhân sau: • Có sẹo mổ tử cung • Do tác dụng thuốc mê, thuốc mê • Do tác dụng thuốc giảm đau sau mổ • Khơng có hội cho trẻ bú sớm • Vận động muộn đẻ thường - Sản dịch: Kéo dài - Sừa muộn trẻ không bú sớm 6.2.2 Nguy - Chảy máu sau đẻ - Tử cung co hồi chậm - Lâu hết sản dịch Đặc biệt mố chủ động cố tử cung chưa mở gây bế sản dịch - Nguy nhiễm khuẩn đường sinh dục - Điều kiện chăm sóc trẻ, cho trẻ bú khó khăn đau sau mố - Liệt ruột - Bí tiểu, tăng nguy thơng tiểu nhiễm khuẩn tiết niệu 6.2.3 Chăm sóc - Thực “3 sớm”: Vận động sớm, ăn sớm, bú sớm Mục đích cho nhu động ruột trở lại sớm Giảm nguy dính ruột, nhanh hồi phục Lưu thơng khí huyết sản dịch Giảm nguy sau đẻ • Vận động sớm: Ngay bệnh nhân tỉnh cử động chân tay Sau tăng dần khả vận động đến trở mình, ngồi dậy, lại quanh giường, quanh phịng ngồi Các hoạt động cần hồ trợ nhiều gia đình nhân viên y tế, sản phụ gây tê màng cứng tủy sống lần đầu đứng dậy, lại chân yếu cịn tác dụng thuốc tê • Ăn sớm: Khi sản phụ cho uống nước Tốt nước có điện giải Có nước cháo, ORS, nước canh Sau tăng dần đến cháo, cho ăn cơm bệnh nhân trung tiện Chú ý không nên cho ăn uống chất có đường, nước hoa chưa trung tiện làm tăng khả lên men, gây chướng bụng, buồn nôn, nôn, gây đau cho sản phụ • Bú sớm: Ngay mẹ tỉnh gần mẹ Cho trẻ gần mẹ sớm tốt để trẻ làm quen với mẹ bú sớm Vừa có tác dụng cung cấp sữa non cho trẻ, vừa giúp sữa sớm đặc biệt giúp co hồi tử cung, giảm nguy 83 băng huyết đờ tử cung sau phẫu thuật Giảm nguy tắc tia sữa, viêm tác tuyến vú hiệu truờng hợp có tụt núm vú - Duy trì co tử cung (oxytocin sau lấy thai tiếp tục vòng 12 giờ) - Tắm, rửa vệ sinh phận sinh dục hàng ngày Bộ phận sinh dục giữ cho khơ, đóng khố sẽ, thay thường xuyên - Chăm sóc vết mố, thay băng vết mổ sau 24 đầu Những ngày sau tùy loại băng mức độ thấm dịch băng để thay Có đế ngỏ vết khâu điều kiện chăm sóc Chú ý: Khi có biến chứng tụt huyết áp gây tê tủy sống màng cứng, truyền dịch, dùng thuốc theo y lệnh ý tư sản phụ Không đặt sản phụ tư đầu thấp 84