ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm nay người ta đã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối đối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau Vai trò cơ học nước ối như một chiếc áo khoá[.]
TỔNG QUAN
SINH LÝ NƯỚC ỐI 3
Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi [51] Phelan cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [70] Lúc này phôi là một đĩa trũn dẹt gồm hai lớp và được gọi là đĩa phôi lưỡng bì [76] Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối [70].
1.1.2 Sự luân chuyển nước ối
Nước ối luôn luôn có sự luõn chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối [67]. Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chớnh là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi Nước ối tiêu đi theo hai con đường chớnh là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối Ngoài ra một phần nước ối thoát qua màng ối và dõy rốn Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai.
1.1.2.1 Các con đường tạo nước ối
Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào đàu tuần thứ
11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai. Theo Abramovich [16] thấy hiện tượng tạo nước tiểu có từ sớm, khi thai 10 tuần mỗi giờ đã sinh ra 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu Seeds [81] đã dùng siêu õm nghiên cứu bài tiết nước tiểu theo giờ Khi thai được 30 tuần, mỗi giờ sinh9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần
(24ml/giờ) Túm lại ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai.
Nồng độ urờ, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởng thành của thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào [81].
Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới được biết và cũn nhiềuớy kiến chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [23] Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến hiện tượng phổi thai bị gión to quá mức Phổi có hoạt động chết tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai. Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình gión nở phổi
[23] Phần dịch phổi cũn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dịch dạ dày Năm 1994, Brace và cộng sự [24] nghiên cứu trên cừu thấy 50% thể tích dịch tiết của phổi ( tương đương 5% trọng lượng của thai) được thai nuốt vào dạ dày, phần cũn lại tham gia tạo nước ối. Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện nay chưa có khả năng đánh giá TTNO được hấp thu qua phổi.
* 20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào Trên thực nghiệm, Abramovich và cộng sự [16] đã phát hiện thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urờ và creatinin tự do đi qua Sự vận chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ động.
* 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống này Tớnh thấm của da thai hoàn toàn biến mất Người ta không xác định được lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể.
1.1.2.2 Các con đường tiêu nước ối
Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14 được Pritchard mô tả từ năm 1965 [77] Theo ông quan sát mỗi ngày thai uống 155ml/kg trọng lượng của thai (72 – 262ml/kg), như vậy mỗi ngày thai uống từ 210 đến 760ml nước ối (trung bình là 450ml) Theo Abramovich [16] nghiên cứu thấy mỗi ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng của thai ở tuần thứ 18, đến khi đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai Mann và cộng sự
[54] đã chứng minh TTNO được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần Năm 1994 Brace và cộng sự [24] nghiên cứu thấy rằng mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo từng điều kiện:
+ Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai
+ Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24h/kg
+ Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24ml/24h/kg.
Túm lại mỗi ngày thai uống lượng nước ối nằng khoảng 20% đến 25% trọng lượng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiêt ra [23].
Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điện giải, urờ, glucose, creatinin, protein Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [30].
Bao phủ dõy rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn,liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều,đôi khi không cũn Abramovich [16] chứng minh hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dõy rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 Có tác giả nghiên cứu [89] chứng minh thai đủ tháng có 50ml nước được trao đổi qua day rốn trong 24 giờ Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dõy rốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dõy rốn gần bánh rau [89].
Mann và cộng sự [57] chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40 tuần.
Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tich trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36[73] Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày sinh [69] Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là 250ml [4], [76], [82].
Theo Queenan J.T, Whitfielf C.R(1972) [73] lượng nước ối thay đổi theo tuổi thai như sau:
( Trích từ tài liệu tham khảo số[73])
- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối của thời kỳ thai nghén trở nên hơi đục do lẫn chất gõy, tế bào thượng bì, long, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào õm đạo.
- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan
- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++
- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone và các chất màu.
THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 7
1.2.1 Thiểu ối Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Đức Hinh thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tớnh theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [5], [10] Theo Phelan
(1987) thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mml Theo Magann [55] thiểu ối là khi TTNO dưới 500ml, theo Poissonnier là dưới 200ml [92].
Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối tượng nghiên cứu, phụ thuộc phương pháp xác định thăm dò.
Theo Hill và cộng sự (1983) [49] thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu ối là 0,43%
Theo Shaw và cộng sự (1997) [832] thì tỷ lệ này là 10% Theo Divon
(1995) [40] khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần với tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mmcm thì tỷ lệ này cũng là 10%.
Theo Phan Trường Duyệt (1999) [4] và Richard (1991) [76] tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 – 3,9% Theo Triệu Thuý Hường (2002) [12] tỷ lệ thiểu ối là 4,07%.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI: 8 1 Thai bất thường
Nguyên nhõn thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác,chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối [42]
- Bất thường về thận: Không có thận 1 bên hoặc 2 bên là nguyên nhõn phổ biến gõy thiểu ối nặng Theo Bastid và cộng sự (1986) [21] thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến không có thận cả hai bên. Theo Quetel (1992) [74] thì tỷ lệ này là 38% Theo nghiên cứu của Shimida và cộng sự (1994) [84] trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì có 20 trường hợp là thiểu sản thận 2 bên.
- Thận đa nang 2%, loạn sản nang thận 2 bên(polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ối trong nghiên cứu của Newbould (1990) [65]
- Tắc nghẽn đường tiết niệu [42]
- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kốm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,
Nguyên nhõn đầu tiên phải nghĩ đến là suy tuần hoàn tử cung rau.Trong trường hợp thai bị thiếu mỏu sẽ dẫn đến hiện tượng phõn phối lại tuần hoàn của thai: nóo và tim được ưu tiên cung cấp mỏu, các cơ quan khác bị giảm tưới mỏu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [90].
Trong suy thai trường diễn, biểu hiện kốm theo thiểu ối là thai kém phát triển trong tử cung Nguyên nhõn của thai kém phát triển trong tử cung kốm theo thiểu ối là [90]:
- Suy tuần hoàn tử cung rau: trong trường hợp mẹ bị THA hay TSG nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau.
- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai.
- Hội chứng cho nhận trong song thai
Sự phõn bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: mỏu được ưu tiên cung cấp cho nóo, do đó duy trì sự phát triển của nóo, duy trì sự phát triển đường kớnh lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại. Tiếp theo sau là giảm dòng mỏu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các cơ quan khác trong ổ bụng Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai kém phát triển trong tử cung thể nặng Thai kém phát triển trong tử cung chủ yếu liên quan đến cõn nặng và ít liên quan đến chiều dài thai.
Chẩn đoán thai kém phát triển trong tử cung thường dựa trên đo chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đó tớnh ra cõn nặng của thai tuy nhiên có sai số từ 10% - 15%.
Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 percentil của tuổi thai [41], [75].
1.3.3 Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai
Hai nhúm thuốc chớnh được xác định là có liêen quan đến giảm thể tích dịch ối là nhúm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhúm ức chế tăng tổng hợp prostaglandin Indomethacin (thuộc nhúm ức chế tổng hợp prostaglandin được sử dụng trong điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [38].
Một số tác giả khác nghiên cứu nhúm thuốc ức chế men chuyển trong điều trị cao huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biến chứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [45]
Hậu quả của thai quá ngày sinh (>42tuần) là tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong chu sinh cao 20% các trường hợp.
Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (khoảng 82% trường hợp) cần phải theo dừi sát [19] Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuần khi tuổi thai từ 37 đến 41 tuần [76] và giảm 33% khi thai già.
Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già có liêen quan đến sản xuất nước tiểu của thai Trong thai già thiểu ối được giải thích là do bánh rau có hiện tượng lóo hoá làm giảm khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phõn bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp mỏu cho tim và nóo, giảm cấp mỏu đến các cơ quan khác trong đó có hai thận [78] dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng Hậu quả là suy thai trường diễn, giảm cõn, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ.
Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1], [6], [88], [93]
1.3.5 Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối
Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [90].
1.4 HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI
Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ đẻ cho mẹ [29] Theo Stoll (1990) [85] tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở Casey (2000) [26] là 2,3% và Chandra (1999) [30] là 4 – 5%.
1.4.1.1 Phân xu trong nước ối
Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy trong cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phõn bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai : tim và nóo là các cơ quan trọng yếu cần được ưu tiên cung cấp oxy, do đó giảm cung cấp cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gõy tống phõn xu ra buồng ối và nhuộm xanh nước ối.
Tỷ lệ phõn xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua nghiên cứu của một số tác giả Theo Mercer và cộng sự ( 1984) [60] thấy 17% thai phụ thiểu ối đã có phõn xu trong nước ối và Lin và cộng sự (1990) [53] tỷ lệ phõn xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối là 25% Golan và cộng sự ( 1994)
[43] 29,1% thai phụ thiểu ối có phõn xu trong nước ối
Theo Nguyễn Duy Tài [14] nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phõn xu trong nước ối là 12 %.
Curdy (1993) [38] đã tổng kết kết quả nghiên cứu của một số tác giả và tỷ lệ phõn xu trong nước ối của thai phụ thiểu ối như sau :
1.4.1.2 Sự giảm nhịp tim thai xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [90]. 1.4.1.3 Hội chứng Clifford
CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI 1516
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai.
1.5.2 Phương pháp siờu âm để đánh giá thể tích nước ối
Khi siêu õm ra đời, chẩn đoán siêu õm đánh giá TTNO đã thay thế cho mọi kỹ thuật trước đó Có nhiều phương pháp đo TTNO.
1.5.2.1 Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối
Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đã đề xuất phương pháp đo ĐSTĐNO [50] Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiều thông số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao. Độ sõu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất Trong chỉ số sinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là khi đo ĐSTĐNO dưới 1cm ( quy tắc 1cm) Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [50]
Năm 1984, Chamberlain và Manning [28], [29] xác định ĐSTĐNO cho
7562 thai phụ có nguy cơ cao và đã tỡm ĐSTĐNO bình thường từ 2cm – 8cm, dưới 1cm là thiểu ối, từ 1cm đến 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn nhưng cũng có tác giả khác lại đưa ra tiêu chuẩn 2cm hay 3cm (Sabbagha) [79]. Phương pháp đánh giá này không tớnh đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai
1.5.2.2 Phương pháp đo chỉ số nước ối (CSNO)
Năm 1987, Phelan và cộng sự đã mô tả lần đàu tiên kỹ thuật đo CSNO
[72] CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung (cũn gọi là kỹ thuật đo 4 góc) Theo các tác giả này CSNO bình thường là từ 50mcm đến 200mcm, dưới 50mcm là thiểu ối.[72].
Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt [6] ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã sử dụng phương pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải , trái, rồi chia 4 để có số đo trung bình.
- Số trung bình dưới 7mm (tương đương CSNO dưới 28mm) là nước ối quá ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6h.
- Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tương đương CSNO từ 28mm đến40mm) là nước ối giảm, cần theo dừi và đo lại sau 6 giờ Nếu giảm thì nên đình chỉ thai nghén nếu thai đã đủ tháng.
- Số trung bình từ 10mm đến 15mm (tương đương CSNO trên 40mm đến dưới 60mm) là ối trong giới hạn cho phép nhưng phải theo dừi sát
- Số trung bình trên 15mm (tương đương CSNO trên 60mm) là ối bình thường.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối do Mangann và cộng sự [98] đề xuất năm 1992 HKTNO là tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa Cả hai kích thước này đều cùng đo ở một vùng nước ối rộng nhất Các giới hạn bình thường của HKTNO là:
- Nước ối bình thường: 15,1cm 2 đến 50cm 2
Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự [56] đã tién hành nghiên cứu so sánh mức độ chớnh xác của cả ba phương pháp ĐSTĐNO, CSNO và HKTNO thấy rằng cả ba kỹ thuật siêu õm đều có độ chớnh xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối hay thiểu ối Halperin và cộng sự [44] thấy các phương pháp đánh giá TTNO bằng siêu õm có sai lệch trong một người đo giữa nhiều người đo rất ít, đều là những phương pháp tốt.
Magann và cộng sự [55] tiến hành nghiên cứu áp dụng qui tắc 2 x 2cm (phương pháp HKTNO) để chẩn đoán thiểu ối Nghiên cứu dựa trên so sánh đối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương pháp pha loóng chất màu Tác giả thấy rằng qui tắc 2 x 2cm đã để lọt 90% số trường hợp thiểu ối.
Năm 1990, Moore [63] chứng minh ưu thế của CSNO so với ĐSTĐNO trong việc xác định nước ối bất thường Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối trong ĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO
Năm 2004, Moore [64] nghiên cứu trên 1584 thai phụ thấy 7,9% có CSNO dưới 5cm trong khi đó đo ĐSTĐNO chỉ có 1,4% dưới 2cm.
Theo Nguyễn Đức Hinh [11] cũng thấy rằng CSNO có tớnh ưu việt hơn hẳn so với ĐSTĐNO vì:
- Sai lệch của phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch của phép đo ĐSTĐNO
- Trong phát hiện thai già, CSNO có độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 38,8% và tỷ suất chênh là 3,0 cao hơn hẳn so với ĐSTĐNO có độ nhạy 71,2%, độ đặc hiệu 48,7% và tỷ suất chênh là 2,3.
Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNO đều đưa ra nhận định tương tự Trong đánh giá TTNO bằng siêu õm thì kỹ thuật CSNO được đề nghị sử dụng rộng rói [23], [11].
XỬ TRÍ 1819
Khi thể tích ối giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu õm kiểm tra để tỡm các bất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệ thống tiết niệu của thai Nếu phát hiện có bất thường hoặc thai kém phát triển trong tử cung thì cần làm xét nghiệm về bộ nhiễm sắc thể của thai Đồng thời tiến hành khám xét phát hiên các bệnh của mẹ có liên quan như: cao huyết áp, tiền sản giật hay các bệnh mạn tớnh khác Tuỳ theo mức độ thiểu ối và tuổi thai và nguyên nhõn mà có các xử trí khác nhau.
Theo Phan Trường Duyệt [5] đưa ra hướng xử trí như sau:
* Thiểu ối do dị dạng
Không điều trị gì, nếu dị dạng mà tiên lượng không nuôi được sẽ gõy chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào [5]
* Thiểu ối do bệnh lý người mẹ Điều trị bệnh lý người mẹ theo phác đồ của từng loại bệnh, đồng thời theo dừi thai để phát hiện suy thai.
* Thiểu ối không rõ nguyên nhân [5]
- Chống cơn co tử cung.
- Truyền đạm, truyền dịch dung dich Glucose
- Theo rõi thai, nếu thai có biểu hiện suy, thai có nguy cơ chết trong tử cung phải đình chỉ thai nghén.
* Thiểu ối ở thai quá ngày sinh [6]
Nếu CSNO ≤ 28mm tiên lượng kém, mổ lấy thai trong vòng 6giờ
Nếu 28mm < CSNO ≤ 40mm: nên đình chỉ thai nghén bằng cách gây chuyển dạ, theo dõi bằng Monitor, nếu thấy thai có dấu hiệu suy thì mổ lấy thai.
Nếu 40mm < CSNO ≤ 60mm: Phải theo dõi sát hàng ngày bằng siêu âm để phát hiện TTNO giảm để xử trí kịp thời
1.6.1 Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối
1.6.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [7]
Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lõm sàng của việc nghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [1].
Test không tác động (NST: Non-stress test): [1]
Là việc ghi lại biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các cơn co tử cung nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động của thai thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút.
Test không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dừi có ít nhất 2-5 cử động thai và tiếp theo mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp tim thai trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng. Đứng trước một NST không đáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
Test tác động (Stresse test): [1]
Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gõy ra giảm sự tưới mỏu tử cung – rau.
Thường dùng Oxytocin để gõy cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú.
- Kết quả dương tớnh khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DIP II) thường xuyên.
- Kết quả õm tớnh khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và biên độ.
- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn.
- Kết quả này chỉ có giá trị khi không có tình trạng tăng trương lực cơ tử cung.
Ý nghĩa của test khụng tỏc động và test tác động:
Các test này nhằm ước định những khả năng của thai nhi chống lại tình trạng giảm tưới mỏu tử cung – rau do cơn co tử cung gõy ra, cũng như để tiên lượng khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ đẻ đường õm đạo Ttest không tác động có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao, ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy.
Theo Phan Trường Duyệt test không tác động và test tác động chỉ có giá trị đối với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu suy), nhưng không có giá trị để chẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [8].
Siêu âm để đánh giá TTNO kết hợp với test không tác động rất có ý nghĩa dự đoán tình trạng thai trong TQNS
1.6.3 Các phương pháp gây chuyển dạ
1.6.3.1 Cổ tử cung thuận lợi:
Khi cổ tử cung thuận lợi thì kớch thớch cơn co tử cung bằng phá ối và truyền oxytocin, cổ tử cung thuận lợi là khi điểm số Bishop > 6≥ 6 [3] Ghazli cũng có cùng quan điểm như trên [91].
1.6.3.2 Cổ tử cung không thuận lợi
Prostaglandin: Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển dạ bằng cách sử dụng misoprostol (Prostaglandin E2) bằng cách ngậm trong má hoặc đặt õm đạo ở túi cùng sau với liều 50μg, lặp lại nếu cần cách 6 giờg, lặp lại nếu cần cách 6 giờ một lần hoặc dung dinoprostone (prepidilgel 0,5mg) đặt trong cổ tử cung Tuy nhiên so sánh hiệu quả của misoprostol với dinoprostone đa số các tác giả nhận thấy misoprostol hiệu quả hơn [91]
Phẫu thuật để lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn.
- Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ.
- Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quảthất bại
- Thai suy trong chuyển dạ
- Test có tác động dương tớnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2223 1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Tất cả các phụ nữ Việt nam vào đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Tuổi thai từ 387 tuần trở lên tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối
- Chu kỳ kinh nguyệt đều, nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc tuổi thai được khẳng định bằng siêu âm trong quớ I của thai kỳ khi không nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối.
- Có một thai và thai sống
- Được chẩn đoán siêu âm có chỉ số ối ≤ 60mm
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các sản phụ có tuổi thai < 387 tuần
- Các sản phụ có chỉ số ối > 60mm.
- Các sản phụ đã có chẩn đoán là rỉ ối, vỡ ối.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2224
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh với nhúm không thiểu ối.
Cho mục tiêu 1: tớnh tỷ lệ thai thiểu ối:
Tất cả các thai phụ có thiểu ối và thoả món các điều kiện nói trên đến đẻ tại khoa đẻ của bệnh viện phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2009 đều được chọn làm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang để xác định tỷ lệ thai thiểu ối.
Tỷ lệ thiểu ối(%) = Tổng số thai thiểu ối/ Tổng số đẻ x 100
Cho phần 2 của mục tiêu 1 và mục tiêu 2: Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang với giả thiết nghiên cứu có độ tin cậy Z(1-α/2) là 95% và độ sai lệch kết quả là 5% thì số sản phụ cần cho nghiên cứu là: n = Z 2 (1-α/2) p q δ 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu của nhúm nghiên cứu p = 0,0781 (tỷ lệ thiểu ối ở thai 41 tuầnmắc bệnh sơ sinh ở thai thiểu ối trở lên theo nghiên cứu của DivonTriệu Thuý Hường [124,52]**)) q = 1 – p δ : là độ lệch sokhoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được và tỷ lệ của quần thể với thực tế là 5%
Z(1-α/2): hệ số tin cậy với giả thiết là 95% tra từ bảng phân phối chuẩn = 1,96. n = 139
Như vậy tính theoTừ công thức nàytrên, tổng số đối tượngthai phụ phải nghiên cứu là: n = 111 thai phụ39 thai phụ.
Dự kiến số thai phụ bỏ theo dõi trong luc nghiên cứu la 10%
Tổng số thai phụ phải nghiên cứu:
Như vậy, tính theo công thức này, tổng số đối tượng phải nghiên cứu là 122 thai phụ
Cách chọn mẫu: áp dụng cách chọn mẫu không xác suất(mẫu tiện lợi) thệ thống (phương pháp chọn mẫu xác xuất) Trên cơ sở các thai phụ có tuổi thai từ 387 tuần (tớnh theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng hoặc có siêu õm trong quý I của thai để xác định tuổi thai) trở lên vào khoa đẻ do có CSNO ≤ 60mm dấu hiệu chuyển dạ và/hoặc có chỉ định đình chỉ thai nghén do thiểu ốiCSNO
≤ 40mm. Đối với nhúm so sánh: cứ 1 thai phụ có thiểu ối được chọn vào nhúm nghiên cứu sẽ chọn ngẫu nhiên 2 thai phụ có CSNO > 60mm, có cùng các tiêu chuẩn khác của nhúm nghiên cứu vào khoa đẻ cùng thời điểm hoặc ngay trước, ngay sau thai phụ được chọn vào nhúm nghiên cứu Như vậy, nhúm so sánh có tổng số là : 2272 thai phụ.
2.2.3 Yếu tố nghiên cứu và phương pháp thăm dò
- Phần hành chớnh : Tuổi, nghề nghiệp, nơi ở của mẹ
- Tuổi thai: tớnh theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc theo siêu âm trong quý
- Tiền sử bệnh nội ngoại khoa
- Thăm khám khi vào viện: Nhịp tim thai (NTT), cơn co tử cung, tình trạng xoá mở cổ tử cung, điểm số Bishop.
- Siêu õm : đo các kích thước của thai và phần phụ, đo CSNO.
- Theo dừi biến động nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa
- Kết quả của các test thăm dò
- Cách đẻ, chỉ định của các can thiệp sản khoa, chỉ định mổ đẻ.
- Đặc điểm sơ sinh: giới tớnh, cõn nặng, Apgar sau 1 phút, sau 5 phút, biểu hiện của hội chứng Clifford, mức độ (nếu có), tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh, tình trạng sơ sinh khi ra viện.
- Đặc điểm nước ối: số lượng, màu sắc
- Đặc điểm của bánh rau, dõy rau.
2.2.3.2 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu
Biến động nhịp tim thai [7]
Nhịp tim thai bình thường :
- Nhịp tim thai cơ bản dao động từ 120-160 lần/ phút
- Biên độ dao động: 5 – 25 nhịp/phỳt.
- Tần số dao động: 2 – 6 chu kỳ/phỳt.
- Có nhịp tim thai tăng: Là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ ít nhất là 15 nhịp/phỳt và kéo dài ít nhất 15 giây, thường xuất hiện sau cử động của thai chứng tỏ tình trạng khoẻ mạnh của thai.
Nhịp tim thai không bình thường:
- Nhịp tim thai cơ bản nhanh: > 160lần/phỳt
- Nhịp tim thai cơ bản chậm: < 120lần/phỳt
- Nhịp tim thai phẳng: biên độ dao động < 5nhịp/phỳt
- Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I): trên Monitor xuất hiện nhịp tim thai chậm nhất khi cơn co tử cung có cường độ cao nhất(đỉnh thấp nhất của đường ghi nhận nhịp tim thai và đỉnh cao nhất của cơn co tử cung nằm trên một đường thẳng
- Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II): Nhịp tim thai chậm nhất vào thời điểm sau khi cơn co có cường độ cao nhất là 21 giây trở lên (đỉnh thấp nhất của đường ghi nhận nhịp tim thai nằm sau đỉnh cao nhất của cơn co tử cung Sau khi hết cơn co nhịp tim thai vẫn tiếp tục chậm.
- Nhịp tim thai chậm thay đổi (DIP biến đổi): nhịp tim thai chậm xuất hiện một cách tự phát không liên quan đến cơn co tử cung và bất định.
Bong da, da nhăn nheo
Gầy do lớp mỡ dưới da giảm
Lông, móng tay, móng chân dài
Mắt mở to, có vẻ lo sợ
Các dấu hiệu tuần hoàn, hô hấp bình thường
+ Clifford độ II biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford độ I và kốm cỏc dấu hiệu sau:
Nước ối và cuống rốn xanh bẩn
Có biểu hiện rối loạn tuần hoàn, nhịp tim thai thay đổi, xuất hiện DIP II liờn tục, chỉ số Apgar sau đẻ < 7.
+ Clifford độ III biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford độ II kèm theo các biểu hiện sau:
Màng ối, dây rốn, da thai vàng úa lẫn phân xu
Có thể co giật hoặc chết sau đẻ.
Thai kém phát triển trong tử cung
Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 percentil của tuổi thai [41], [75],
Siêu âm chẩn đoán là phương pháp có giá trị và nhanh chóng dựa trên cơ sở đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai:
Đo kích thước phần bụng thai để chẩn đoán cân nặng(hiện được nhiều tác giả áp dụng vì mối tương quan cao- hệ số tương quan r từ 0,8 đến 0,9)
Đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai để xác định
Cân nặng thai (n) tương ứng với các đường bách phân Đường kính trung bình bụng (mm)
BP 5 BP 10 BP 50 BP 90 BP 95
(Trích tài liệu tham khảo [8]).
- Có mắc bệnh: là những trường hợp sơ sinh bị mắc các bệnh như: Tắc ruột do phân xu, phổi không trưởng thành, viêm phổi, chảy máu phổi…v.v.
- Không mắc bệnh: Là những trường hợp sơ sinh hoàn toàn khoẻ mạnh
Chỉ số Apgar: Cách tớnh điểm dựa theo bảng sau: [6]
Các dấu hiệu lõm sàng 0 điểm 1 điểm 2 điểm
Tiếng khóc (chức năng hô hấp) Không khóc Khóc rên yếu Khóc to Nhịp tim (chức năng tuần hoàn)
Không đập hay rời rạc dưới 100 lần/phút >100lần/phút
Màu sắc da Tái nhợt Tớm các đầu chi và quanh môi Hồng hào
Trương lực cơ Nhẽo Co gấp các chi yếu
Co gấp các chi mạnh Phản xạ khi đưa ống hút để hút dịch Không đáp ứng Đáp ứng yếu, nhăn mặt Đáp ứng tôt ( ho hay hắt hơi)
Số điểm tổng cộng của chỉ số = 10
Chỉ số Bishop được tính như sau: [3] Điểm số
0 1 2 3 Độ mở (cm) < 2 2 - 4 >4 Độ dài (cm) > 2 1 - 2 < 1
Mật độ Rắn Trung bình Mềm
Tư thế Sau Trung gian Trước
Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
Máy siêu õm ALOKA SSD- 500 Đầu dò rẻ quạt (convex transducer) phát ra nguồn siêu õm có tần số 3,5MHz, vận tốc sóng siêu õm là 1540m/s. Nguồn siêu õm được phát ra gián đoạn Phương pháp siêu õm cách B, nhìn hình ảnh tức thì (real – time).
Kỹ thuật siêu âm đo CSNO:
Do những ưu điểm của phương pháp đo CSNO so với ĐSTĐNO như đã trình bày ở trên nên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp này
Tư thế thai phụ và thầy thuốc trong khi làm siêu âm
Thai phụ nằm ngửa trên bàn, hai chân duỗi thẳng Tư thế nằm ngang,thoải mái Toàn bộ vùng bụng được bộc lộ rừ, bụi gel dẫn âm.
Thầy thuốc ngồi bên trái của thai phụ trong quá trình đo
Chia tử cung ra 4 góc: bằng hai đường thẳng vuông góc với nhau:
Một đường thẳng dọc đi qua trục dọc giữa của cơ thể thai phụ
Một đường thẳng đi ngang qua điểm giữa của chiều cao tử cung (tính từ đáy tử cung đến bờ trên khớp vệ).
4 góc lần lượt được gọi tên là góc dưới phải, gúc trờn phải, góc dưới trỏi, gúc trờn trỏi.
Kỹ thuật đo chỉ số nước ối Động tác cầm đầu dò siêu âm giống như đo ĐSTĐNO nghĩa là đầu dò luôn luôn thẳng góc với mặt sàn nhà và song song với trục dọc cơ thể của thai phụ Tiến hành đo ĐSTĐNO ở mỗi góc phần tư của tử cung (gúc trờn phải, góc dưới phải, gúc trờn trỏi, gúc dưới trái) Tổng ĐSTĐNO ở 4 góc phần tư tử cung chính là CSNO Đơn vị tính bằng milimet Khi đo ĐSTĐNO phải loại trừ dây rốn và phần thai.
2.2.4 Cách xử trí tình trạng thiểu ối
2.2.4.1 Đối với những trường hợp thiểu ối khi vào có điếm số Bishop < 7:
Thực hiện test không tác động và tỏc động(nỳm vỳ và/hoặc test oxytocin:
- Nếu test dương tính, có biểu hiện thai suy ĐCTN bằng mổ lấy thai
- Nếu test âm tính Gây chuyển dạ bằng Alsoben Cách tiến hành như sau: ngậm dưới lưỡi 50μg, lặp lại nếu cần cách 6 giờg Alsoben mỗi 4giờ, theo dõi Monitỏing sản khoa:
Nếu có biểu hiện thai suy do dùng Alsoben chỉ định mổ lấy thai
Nếu không có biểu hiện thai suy tiếp tục sử dụng Alsoben cho đến khi chỉ số Bishop đạt > 7 điểm : Trên monitoring
Cơn co tử cung phù hợp độ xoá mở CTC tiếp tục theo dõi như một cuộc đẻ thường.
Nếu cơn co chưa đạt: phá ối và truyền Oxytocin.
Khi bấm ối :Nếu ối xanh bẩn: CĐ mổ lấy thai
Nếu ối bình thường truyền Oxytocin theo dõi cho đến khi sản phụ đẻ được qua đường âm đạo (hoặc đẻ thường hoặc đẻ can thiệp qua ÂĐ).
Nếu trong quá trình truyền Oxytocin có xuất hiện bất thường về tim thai, cơn co gây hiểm đến tình trạng thai và mẹ CĐ mổ lấy thai hoặc đẻ can thiệp(forceps hoặc ventoux) nếu đủ điều kiện
2.2.4.2 Trường hợp khi vào điểm số Bishop đạt > 7 : xử trí như sau khi dùng
Alsoben đạt được chỉ số Bishop đạt > 7 điểm.
2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:
- Thai phụ vào khoa đẻ được chẩn đoán là thiểu ối được siêu âm lại bằng máy siêu âm của khoa đẻ, do người tiến hành nghiên cứu thực hiện
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Cách xử trí và kết quả 3739 1 Xử Trí
B ng 3 ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 18.22 Liờn quan gi a ữa cách đẻ và ch số Apgar phút th 1 ỉ số Apgar ở phút thứ 1 ở thai từ 3 ứ 1 và cách đẻ c a thai ủa mẹ và thiểu ối bị thi u i ểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3
ORp n % n % Đẻ thường Đẻ can thiệp qua ÂĐ
B ng 3 ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 1923 Liờn quan gi a ữa cách đẻ và ch số Apgar phút th 5 ỉ số Apgar ở phút thứ 1 ứ 1 và các cách đẻ c a thai ủa mẹ và thiểu ối bị thi u i ểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3
ORp n % n % Đẻ thường Đẻ can thiệp
B ng 3.2 ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 4.0 Liên quan gi a b nh lý s ữa ệ thai thiểu ối ở thai từ 3 ơ sinh v l à không thiểu ối ư ợng ng n ư ớc ối ối ở thai từ 3 c i
B ng 3.2 ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 51 Liên quan gi a b nh lý s sinh v các cách ữa ệ thai thiểu ối ở thai từ 3 ơ à không thiểu ối đẻ trong nhóm thi u i ểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3
OR 95%CI n % n % Đẻ thường Đẻ can thiệp
B ng 3.2 ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 62 Liên quan gi a tình tr ng s ữa ạng s ơ sinh v l à không thiểu ối ư ợng ng n ư ớc ối ối ở thai từ 3 c i