ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm nay người ta đã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối đối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau Vai trò cơ học nước ối như một chiếc áo khoá[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm người ta nhận thấy tầm quan trọng nước ối thai nhi nước ối có số vai trò quan trọng sau: - Vai trò học: nước ối áo khoác che chở cho thai chống va đập Nước ối giúp cho thai cử động tự do, không bị dớnh vào màng ối, quan dễ dàng phát triển, dõy rốn không bị chốn ép, tuần hồn thai dễ dàng - Vai trị chuyển hoá nước - điện giải: nước ối giúp cho thai đạt cõn nước điện giải - Nước ối trì thõn nhiệt thai tử cung - Nước ối có tác dụng kỡm hóm vi khuẩn phát triển - Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay đổi tư thế, bình chỉnh ngơi tử cung, góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xố mở chuyển - Nước ối khơng môi trường dinh dưỡng mà cũn chỗ tiết, đào thải thai nhi nước tiểu, phõn xu [66] Do bất thường nước ối làm tăng cao tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh chu sinh[17] Để đánh giá lượng nước ối, người ta áp dụng nhiều kỹ thuật khác ngày siêu âm phương pháp thông dụng dễ dàng lựa chọn sử dụng phương pháp khơng gây nguy hại cho cỏc mụ, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai phần phụ thai, khơng đau thực nhiều lần người… Chamberlain cộng sự[29] thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần có thiểu ối tăng lên 13 lần TTNO hạn chế so với TTNO bình thường Một số tác giả cho tỷ lệ tăng hậu thiểu ối dẫn đến cuống rốn bị chốn ép gõy suy thai trước hay chuyển làm giảm trao đổi chất dinh dưỡng, oxy mẹ thai gõy suy thai [1], [88] TTNO giảm dần thai đủ tháng, đặc biệt giảm nhiều thai già tháng [25] Charles cộng chứng minh TTNO giảm trung bình 35% thai 4041 tuần Beischer cộng báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) tuần 42-43, giảm 51% (170ml) tuần 43-44 [22] Trong nghiên cứu Vorherr, TTNO giảm trung bình 28% tuần (155ml) thai tuần 41 tuần 43 Ở Việt nam cơng trình nghiên cứu thăm dị TTNO cịn Nguyễn Đức Hinh có cơng trình “Đánh giá số nước ối siêu âm thai bình thường từ 28 tuần tuổi có đối chiếu với lâm sàng để phát sớm nguy thai già”, Phan Trường Duyệt có nghiên cứu “Giá trị số phương pháp thăm dò thai q ngày sinh”, chưa có cơng trình nghiên cứu tình trạng thiểu ối thai đủ tháng( từ 37 tuần trở đi) phụ nữ Việt nam Trước nguy xảy cho thai tình trạng thiểu ối gõy nên, thầy thuốc có cách xử trí khác cho kết khác Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu số yếu tố nguy cơliên quan cách xử trí thiểu ối thai từ 387 tuần trở lên bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng - tháng năm 2009” MỤC TIấU CỦA ĐỀ TÀI: Xác định tỷ lệ thiểu ối số yếu tố nguy lien quan tvới thiểu ối tuổi thai từ 378 tuần trở lên đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng đến tháng -7 năm 2009 Nghiên cứu phương pháp xử trí thai từ 387 tuần trở lên bị thiểu ối kể trên.ở thời điểm Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI 1.1.1 Nguồn gốc nước ối Buồng ối khoang xuất phôi [51] Phelan cho buồng ối xuất ngày thứ 11 hay 12 sau thụ tinh [70] Lúc phôi đĩa trũn dẹt gồm hai lớp gọi đĩa phơi lưỡng bì [76] Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch mà nguồn gốc từ huyết người mẹ, nước ối [70] 1.1.2 Sự luân chuyển nước ối Nước ối ln ln có lũn chuyển vào khỏi buồng ối [67] Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chớnh nước tiểu thai dịch tiết phổi thai, ngồi có phần từ da thai nhi Nước ối tiêu theo hai đường chớnh thai nuốt nước ối hấp thụ qua màng ối Ngoài phần nước ối thoát qua màng ối dõy rốn Nguồn gốc tạo nước ối tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai 1.1.2.1 Các đường tạo nước ối Thận thai nhi Nước tiểu nhận thấy bàng quang thai nhi vào đàu tuần thứ 11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng thai nhi tăng dần theo tuổi thai Theo Abramovich [16] thấy tượng tạo nước tiểu có từ sớm, thai 10 tuần sinh 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu Seeds [81] dùng siêu õm nghiên cứu tiết nước tiểu theo Khi thai 30 tuần, sinh 9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng lượng 470ml/24 giảm xuống chút thai 42 tuần (24ml/giờ) Túm lại nửa sau thời kỳ thai nghén, ngày thai sản xuất lượng nước tiểu khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng thai Nồng độ urờ, acid uric, creatinin nước ối tăng dần theo trưởng thành thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự dịch gian bào [81] Phổi thai nhi Khái niệm phổi thai chế tiết dịch biết cũn nhiềuớy kiến chưa thống nhà khoa học [23] Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến tượng phổi thai bị gión to mức Phổi có hoạt động chết tiết mạnh nhiều so với hấp thu, phổi tham gia vào trình tạo nước ối Phổi thai tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết lượng dịch khoảng 10% trọng lượng thai Dưới 1% lượng dịch chế tiết phổi cần thiết cho q trình gión nở phổi [23] Phần dịch phổi cũn lại bị đẩy khỏi phổi tham gia tạo thành nước ối bị thai nuốt vào dịch dày Năm 1994, Brace cộng [24] nghiên cứu cừu thấy 50% thể tích dịch tiết phổi ( tương đương 5% trọng lượng thai) thai nuốt vào dày, phần cũn lại tham gia tạo nước ối Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện chưa có khả đánh giá TTNO hấp thu qua phổi Da thai nhi * 20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản có lớp tế bào Trên thực nghiệm, Abramovich cộng [16] phát thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urờ creatinin tự qua Sự vận chuyển diễn theo chế thụ động * 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá dày lên làm tắc tất hệ thống Tớnh thấm da thai hoàn toàn biến Người ta không xác định lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với lượng đáng kể 1.1.2.2 Các đường tiêu nước ối Cơ quan tiờu hoỏ Hiện tượng thai uống nước ối vào dày xuất từ sau tuần thứ 14 Pritchard mô tả từ năm 1965 [77] Theo ông quan sát ngày thai uống 155ml/kg trọng lượng thai (72 – 262ml/kg), ngày thai uống từ 210 đến 760ml nước ối (trung bình 450ml) Theo Abramovich [16] nghiên cứu thấy ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng thai tuần thứ 18, đến đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai Mann cộng [54] chứng minh TTNO thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa 1006ml/ngày thai 40 tuần Năm 1994 Brace cộng [24] nghiên cứu thấy mức độ uống nước ối khác tuỳ theo điều kiện: + Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai + Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24h/kg + Thai thiếu oxy hồi phục uống 271 ± 24ml/24h/kg Túm lại ngày thai uống lượng nước ối nằng khoảng 20% đến 25% trọng lượng thai, so với lượng nước tiểu thai tiêt [23] Màng ối Màng ối màng xốp có tính chất bán thấm nước, chất điện giải, urờ, glucose, creatinin, protein Nước ối qua màng ối theo chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [30] Dây rốn Bao phủ dõy rốn lớp tế bào biểu mơ có nhung mao cực ngọn, liên kết với cầu nối Đến nửa sau thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao tế bào tăng dần lên, cầu nối gian bào không đều, không cũn Abramovich [16] chứng minh tượng thấm nước chất sinh học dõy rốn thực bắt đầu diễn từ tuần thứ 18 Có tác giả nghiên cứu [89] chứng minh thai đủ tháng có 50ml nước trao đổi qua day rốn 24 Hiện tượng trao đổi nước chất diễn đoạn dõy rốn gần thai nhiều đoạn dõy rốn gần bánh rau [89] Mann cộng [57] chứng minh đường trao đổi nước ối qua da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai đạt 393ml/ngày thai 40 tuần 1.1.3 Thể tích nước ối Thể tích nước ối tăng cách nhanh chóng từ thể tich trung bình 60ml tuần thứ 12 lên đến 980ml tuần thứ 36[73] Sau nước ối giảm dần gần đến ngày sinh [69] Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối 250ml [4], [76], [82] Theo Queenan J.T, Whitfielf C.R(1972) [73] lượng nước ối thay đổi theo tuổi thai sau: Tuổi thai (tuần) 10 12 14 16 20 25 - 26 32 - 36 40 42 TTNO (ml) 20 30 60 100 140 350 670 980 840 540 ( Trích từ tài liệu tham khảo số[73]) 1.1.4 Tính chất nước ối [1], [7] 1.1.4.1 - Lý tính Màu sắc: nước ối màu trắng tháng đầu, vào gần cuối thời kỳ thai nghén trở nên đục lẫn chất gõy, tế bào thượng bì, long, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào õm đạo - Hơi nhớt - Mựi nồng - Tỷ trọng 1001 - Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3 1.1.4.2 Hoỏ tính - 97% nước, 2-3% muối khống chất hồ tan - Chất vơ cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++ - 1.2 Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, hormone chất màu THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 1.2.1 Thiểu ối Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác tuỳ theo tác giả Theo Phan Trường Duyệt Nguyễn Đức Hinh thiểu ối lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tớnh theo tuổi thai đường percentile thứ [5], [10] Theo Phelan (1987) thiểu ối CSNO đo 50mml Theo Magann [55] thiểu ối TTNO 500ml, theo Poissonnier 200ml [92] 1.2.2 Tỷ lệ thiểu ối Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối tượng nghiên cứu, phụ thuộc phương pháp xác định thăm dò Theo Hill cộng (1983) [49] thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu ối 0,43% Theo Shaw cộng (1997) [832] tỷ lệ 10% Theo Divon (1995) [40] khám cho 139 thai phụ có tuổi thai 41 tuần với tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối đo CSNO ≤ 50mmcm tỷ lệ 10% Theo Phan Trường Duyệt (1999) [4] Richard (1991) [76] tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 – 3,9% Theo Triệu Thuý Hường (2002) [12] tỷ lệ thiểu ối 4,07% 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI: 1.3.1 Thai bất thường Nguyên nhõn thường gặp bất thường hệ tiết niệu đơn hay kết hợp với bất thường khác, chiếm 1/3 trường hợp thiểu ối [42] - Bất thường thận: Khơng có thận bên bên nguyên nhõn phổ biến gõy thiểu ối nặng Theo Bastid cộng (1986) [21] thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến khơng có thận hai bên Theo Quetel (1992) [74] tỷ lệ 38% Theo nghiên cứu Shimida cộng (1994) [84] số 45 thai phụ thiểu ối nặng có 20 trường hợp thiểu sản thận bên - Thận đa nang 2%, loạn sản nang thận bên(polykystose) chiếm 34% trường hợp thiểu ối nghiên cứu Newbould (1990) [65] - Tắc nghẽn đường tiết niệu [42] - Bất thường nhiễm sắc thể: thường có bất thường hệ tiết niệu kốm theo thai phát triển tử cung có bất thường khác mặt hình thái thai nhi Thường gặp ba nhiễm sắc thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner [90] 1.3.2 Suy thai trường diễn Nguyên nhõn phải nghĩ đến suy tuần hoàn tử cung rau Trong trường hợp thai bị thiếu mỏu dẫn đến tượng phõn phối lại tuần hoàn thai: nóo tim ưu tiên cung cấp mỏu, quan khác bị giảm tưới mỏu (da, phổi…) niệu bị giảm mạnh [90] Trong suy thai trường diễn, biểu kốm theo thiểu ối thai phát triển tử cung Nguyên nhõn thai phát triển tử cung kốm theo thiểu ối [90]: - Suy tuần hoàn tử cung rau: trường hợp mẹ bị THA hay TSG nặng, dị dạng thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau - Đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể thai, nhiễm khuẩn mẹ thai - Hội chứng cho nhận song thai Sự phõn bố lại tuần hoàn thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy chất dinh dưỡng cho quan thai: mỏu ưu tiên cung cấp cho nóo, trì phát triển nóo, trì phát triển đường kớnh lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường chu vi bụng phát triển chậm lại Tiếp theo sau giảm dòng mỏu làm chậm lại phát triển gan quan khác ổ bụng Chiều dài xương đùi thay đổi trừ trường hợp thai phát triển tử cung thể nặng Thai phát triển tử cung chủ yếu liên quan đến cõn nặng liên quan đến chiều dài thai Chẩn đoán thai phát triển tử cung thường dựa đo chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ tớnh cõn nặng thai nhiên có sai số từ 10% - 15% Có nhiều định nghĩa thai phát triển tử cung đưa ra, phần lớn chấp nhận trọng lượng thai nhỏ đường thứ 10 percentil tuổi thai [41], [75] 1.3.3 Do mẹ dùng số thuốc điều trị trình mang thai Hai nhúm thuốc chớnh xác định có liêen quan đến giảm thể tích dịch ối nhúm thuốc ức chế men chuyển (ACE) nhúm ức chế tăng tổng hợp prostaglandin Indomethacin (thuộc nhúm ức chế tổng hợp prostaglandin sử dụng điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [38] 10 Một số tác giả khác nghiên cứu nhúm thuốc ức chế men chuyển điều trị cao huyết áp đơn hay tiền sản giật thấy có nhiều biến chứng có rối loạn chức thận thai thiểu ối [45] 1.3.4 Thai ngày sinh Hậu thai ngày sinh (>42tuần) tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong chu sinh cao 20% trường hợp Thiểu ối thường xuất thai già tháng (khoảng 82% trường hợp) cần phải theo dừi sát [19] Phelan cho TTNO giảm 10% tuần tuổi thai từ 37 đến 41 tuần [76] giảm 33% thai già Hầu hết tác giả đồng ý tượng giảm TTNO thai già có liêen quan đến sản xuất nước tiểu thai Trong thai già thiểu ối giải thích bánh rau có tượng lóo hoá làm giảm khả cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho thai nhu cầu thai ngày tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy cách phõn bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp mỏu cho tim nóo, giảm cấp mỏu đến quan khác có hai thận [78] dẫn đến giảm TTNO, quan khác da, phủ tạng khác thiếu oxy chất dinh dưỡng Hậu suy thai trường diễn, giảm cõn, đặc biệt giảm lượng mỡ da khối lượng Vì thai sinh có biểu hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Trường hợp nặng thai chết tử cung trước chuyển sinh bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1], [6], [88], [93] 1.3.5 Do vỡ màng ối rỉ ối 1.3.6 Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng 30% trường hợp thiểu ối [90]