Nghiên cứu các tổn thương ctc ở bệnh nhân nhiễm hpv nguy cơ cao và phương pháp điều trị ban đầu tại bệnh viện phụ sản trung ương

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung (nguồn internet) Hình 1.1.2 Mơ học lớp tế bào cổ tử cung Hình 1.1.3 Biểu mô vảy cổ tử cung Hình 1.2.1 Diễn tiến tổn thương cổ tử cung 10 Hình 1.3.1 Hạt virus Human Papilloma virus 10 Hình 1.3.2 Cấu trúc L1, L2 Human Papilloma virus 11 Hình 1.3.3 Cấu trúc gen DNA HPV 16 .12 Hình 1.3.4 Phân bố týp Human Papilloma virus theo nguy 13 Hình 1.3.5 Cơ chế sinh ung thư Human Papilloma virus 14 Hình 1.6.1 Soi cổ tử cung bình thường bất thường (nguồn: internet) 21 Hình 1.6.2 Phân loại mơ học tân sinh biểu mô cổ tử cung 23 Hình 1.6.3 Tân sinh biểu mơ cổ tử cung mức độ I 23 Hình 1.6.4 Tân sinh biểu mô cổ tử cung mức độ II 24 Hình 1.6.5 Tân sinh biểu mô CTC mức độ III ung thư chỗ 24 Hình 1.6.6 Ung thư cổ tử cung xâm lấn .25 Hình 1.7.1 Áp lạnh CTC .26 Hình 1.7.2 Cắt lạnh CTC 26 Hình 1.7.3 Quy trình cắt điện vòng (LEEP) 27 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.1.3 Phân bố theo địa dư 36 Bảng 3.1.4 Tình trạng nhân 36 Bảng 3.1.5 Tiền sử sản khoa ĐTNC 36 Bảng 3.2.1 Triệu chứng 37 Bảng 3.2.2 Hình ảnh CTC khám lâm sàng 37 Bảng 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus 38 Bảng 3.2.4 Kết định type Human Papilloma Virus 38 Bảng 3.2.5 Tỷ lệ số type HPV .38 Bảng 3.2.6 Kết hình ảnh CTC soi 39 Bảng 3.2.7 Kết tế bào học CTC 39 Bảng 3.2.8 Kết mô bệnh học CTC 39 Bảng 3.3.1 Liên quan nhiễm HPV với tổn thương cổ tử cung qua khám lâm sàng 40 Bảng 3.3.2 Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất thường 40 Bảng 3.3.3 Liên quan nhiễm HPV tổn thương cổ tử cung CTC soi 41 Bảng 3.3.4 Liên quan tổn thương cổ tử cung CTC soi với nhiễm HPV 41 Bảng 3.3.5 Tình trạng tổn thương lộ tuyến BN nhiễm HPV NCC 42 Bảng 3.3.6 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với nhiễm HPV .42 Bảng 3.4.1 Tỷ lệ phương pháp điều trị ban đầu 43 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ : Quy trình nghiên cứu 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh ung thư phổ biến phụ nữ (PN), đứng thứ hai sau ung thư vú Theo Hiệp hội Kiểm soát Ung thư Quốc tế, UTCTC chiếm 12% ung thư phận sinh dục nữ Theo Đài quan sát ung thư toàn cầu (GLOBOCAN), năm 2018, có 569.847 trường hợp mắc 311.365 trường hợp tử vong UTCTC Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung ung thư phổ biến thứ hai, sau ung thư vú Một số yếu tố nguy gây UTCTC tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm, nhiều bạn tình, chửa đẻ nhiều, tuổi cao, hút thuốc lá, nhiễm trùng bệnh lây truyền qua đường tình dục, suy giảm miễn dịch Nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) coi nguyên nhân dẫn đến UTCTC Trong số 150 type HPV phát hiện, có khoảng 15 type HPV nguy cao nguy hiểm loại 16 18(gây khoảng 70% UTCTC) 12 type HPV nguy cao khác: 31, 33, 35, 45, 52, 58… Ngày nay, tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung giảm đáng kể phương pháp sàng lọc mới, chẩn đoán, phát sớm tổn thương cổ tử cung, điều trị tổn thương tiền ung thư đặc biệt xuất vắc-xin HPV Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng Việt Nam thấp, đòi hỏi phải sàng lọc tổn thương cổ tử cung sớm, để có phương pháp điều trị đắn để ngăn ngừa ung thư Mặt khác, chưa có nghiên cứu mối liên quan nhiễm trùng HPV nguy cao hình thái tổn thương cổ tử cung Bệnh viện phụ sản Trung Ương (BVPSTW) Vì vậy, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao phương pháp điều trị ban đầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương ” với mục tiêu: Mô tả hình thái tổn thương cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/05/2020 đến 01/05/2021 Nhận xét phương pháp điều trị ban đầu trường hợp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 1.1.1 GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG Cổ tử cung hình nón cụt, vòm âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám quanh cổ tử cung theo đường chếch xuống trước Phần nằm âm đạo gọi cổ Phần tiếp nối với thân tử cung eo tử cung gọi cổ Cổ tử cung âm đạo bám vào tạo thành túi trước, sau hai túi bên Ở phụ nữ chưa sinh có cổ tử cung nhẵn, đều, mật độ chắc, lỗ tròn Sau sinh đẻ, cổ tử cung trở nên dẹt lại theo chiều trước sau, mật độ mềm, lỗ rộng khơng trịn trước lúc chưa đẻ Cổ tử cung cấp máu nhánh động mạch cổ tử cung - âm đạo xếp theo hình nan hoa Nhánh động mạch cổ tử cung - âm đạo phải trái nối tiếp với nên có đường vơ mạch dọc cổ tử cung [10],[17],[22] Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung (nguồn: internet) Hình 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung (nguồn internet) * Giải phẫu cổ tử cung Mặt cổ tử cung biểu mơ vảy khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo lứa tuổi phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc cổ tử cung dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ với hình ảnh niêm mạc cổ tử cung lại từ - lớp tế bào mầm glycogen Tuổi dậy lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc cổ tử cung phát triển gần giống phụ nữ hoạt động sinh dục[6] - Cổ cổ tử cung [6] bao phủ biểu mô vảy, lớp biểu mô có từ 15 - 20 lớp, từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần độ trưởng thành Đối phụ nữ hoạt động sinh dục, niêm mạc cổ tử cung gồm lớp: + Lớp tế bào đáy + Lớp tế bào cận đáy, lớp tế bào trung gian + Lớp sừng hố nội Dierks + Lớp bề mặt Hình 1.2 Mô học lớp tế bào cổ tử cung Hình 1.1.2 Mơ học lớp tế bào cổ tử cung - Ống cổ tử cung [25][50]: bao phủ lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên lớp tế bào trụ có tế bào nhỏ, dẹt, bào tương gọi tế bào dự trữ Vùng chuyển tiếp cổ cổ cổ tử cung: vùng có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều biểu mô trụ tuyến Hình 1.1.3 Biểu mơ vảy cổ tử cung 1.1.2 SINH LÝ CỔ TỬ CUNG Tế bào biểu mô cổ tử cung gồm dạng: Biểu mô trụ (tuyến) Biểu mô trụ cấu tạo gồm tế bào trụ đơn tiết chất nhầy nằm sâu nếp hốc Biểu mô lát tầng khơng sừng hóa Vùng gặp dạng biểu mô gọi vùng nối lát trụ (squamocolumnar junction) (SCJ) SCJ vùng có ý nghĩa quan trọng thực hành, xuất phát điểm của hầu hết tân sinh biểu mô cổ tử cung (cevical intraepithelial neoplasia) (CIN) Ở thời kỳ niên thiếu người phụ nữ, có SCJ nguyên thủy SCJ nguyên thủy nằm cổ cổ tử cung Sự phát triển tử cung vào tuổi dậy làm vùng SCJ nguyên thủy bị chuyển dịch phía ngoài, nằm xa lỗ cổ tử cung Hiện tượng gọi lộ tuyến cổ tử cung Lúc này, SCJ nguyên thủy với phần biểu mô trụ tuyến bị bộc lộ phía ngồi nằm môi trường pH acid âm đạo Tác động yếu tố nội tiết mơi trường kích hoạt q trình chuyển sản cổ tử cung 1.2 CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG Các tổn thương cổ tử cung tổn thương thường xảy ranh giới vùng chuyển tiếp biểu mô vảy biểu mơ trụ [36],[50],[63] 1.2.1 Các tổn thương lành tính Bệnh lý lành tính cổ tử cung tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo lộ tuyến khối u lành tính Nguyên nhân nhiễm Gardenella Vaginalis, nấm, Trichomonas Vaginalis, Chlamydiatrachomatis - Tổn thương viêm: biểu tình trạng cấp tính, bán cấp tính mạn tính Lâm sàng phụ thuộc nồng độ pH môi trường âm đạo nguyên nhân gây bệnh - Lộn tuyến cổ tử cung: tình trạng tuyến bị lộn mặt cổ tử cung - Lộ tuyến cổ tử cung: biểu mô trụ cổ lan xuống lộ phần cổ - Vùng tái tạo lộ tuyến: vùng lộ tuyến cũ, biểu mơ lát cổ ngồi chống lại lan vào biểu mơ trụ nhằm để mặt ngồi cổ tử cung trở bình thường - Cửa tuyến đảo tuyến: tuyến cịn sót lại vùng biểu mô lát tiếp tục chế tiết chất nhầy Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với số tuyến sót lại vùng biểu mơ lát phục hồi tạo thành đảo tuyến [47] - Nang Naboth: biểu mô lát che phủ cửa tuyến, chưa diệt tuyến nên tuyến tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang [37] - Các tổn thương khác: tổn thương gặp cần điều trị polype cổ tử cung, u xơ cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sùi mào gà 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 18 - 19 20 - 29 n % 36 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >= 60 Tổng số X±SD 3.1.2 Nghề nghiệp Bảng 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n % Nội trợ Công nhân Trí thức Làm ruộng Tự Tổng số X±SD 3.1.3 Địa dư Bảng 3.1.3 Phân bố theo địa dư Địa dư n Thành thị Nông thôn Tổng số X±SD 3.1.4 Tình trạng quan hệ nhân Bảng 3.1.4 Tình trạng nhân % 37 Tình trạng nhân n % Có chồng Ly dị Góa Độc thân Tổng số X±SD 3.1.5 Tiền sử sản khoa Bảng 3.1.5 Tiền sử sản khoa ĐTNC Tiền sử sản khoa n % Số lần đẻ >=3 Số lần sảy thai >=3 Tổng số X±SD 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Triệu chứng Bảng 3.2.6 Triệu chứng Cơ n % 38 Ra khí hư Ngứa Chảy máu QHTD Ra máu âm đạo bất thường U sùi Khám định kỳ Khác Tổng số X±SD 3.2.2 Khám lâm sàng CTC nhìn mắt thường Bảng 3.2.7 Hình ảnh CTC khám lâm sàng Quan sát mắt thường n % Có tổn thương Khơng có tổn thương Tổng số X±SD 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus Bảng 3.2.8 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus HPV-DNA test Dương tính Âm tính Tổng số X±SD n % 39 3.2.4 Kết định type Human Papilloma Virus Bảng 3.2.9 Kết định type Human Papilloma Virus Kết định type HPV n % 16 18 12 type nguy cao khác Tổng số X±SD 3.2.5 Tỷ lệ số type HPV đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2.10 Tỷ lệ số type HPV Kết realtime PCR n % Đơn type Hai type Ba type Tổng số X±SD 3.2.6 Kết hình ảnh CTC soi Bảng 3.2.11 Kết hình ảnh CTC soi Soi CTC Bình thường Tổn thương lành tính Tái tạo khơng hồn toàn Tổn thương nghi ngờ n % 40 Tổng số X±SD 3.2.7 Kết tế bào học CTC Bảng 3.2.12 Kết tế bào học CTC Kết tế bào học n % Bình thường ASCUS LSIL HSIL Ung thư Tổng số X±SD 3.2.8 Kết mô bệnh học CTC Bảng 3.2.13 Kết mô bệnh học CTC Kết tế mơ bệnh học Khơng làm Bình thường Tổn thương CIN I CIN II CIN III Ung thư Tổng số X±SD n % 41 3.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 3.3.1 Tình trạng nhiễm HPV bệnh nhân có bất thường CTC qua khám lâm sàng Bảng 3.3.14 Liên quan nhiễm HPV với tổn thương cổ tử cung qua khám lâm sàng HPV Khám lâm sàng Bình thường n(%) Tổn thương n(%) Dương tính Âm tính Tổng OR p 3.3.2 Liên quan tình trạng nhiễm HPV với tế bào học cổ tử cung Bảng 3.3.15 Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất thường Tế bào cổ tử cung HPV Dương tính Âm tính Tổng OR p Bình thường n(%) Bất thường n(%) 42 3.3.3 Liên quan tình trạng nhiễm HPV kết soi cổ tử cung Bảng 3.3.16 Liên quan nhiễm HPV tổn thương cổ tử cung CTC soi Soi CTC HPV Bình thường n(%) Bất thường n(%) Lộ tuyến Vết trắng acetic Mạch máu bất thường Dương tính Âm tính Tổng p 3.3.4 Liên quan hình ảnh tổn thương cổ tử cung qua soi với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.17 Liên quan tổn thương cổ tử cung CTC soi với nhiễm HPV Tổn thương CTC HPV Bình thường n(%) Bất thường n(%) Dương tính Âm tính OR p 3.3.5 Liên quan tổn thương lộ tuyến soi cổ tử cung với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.18 Tình trạng tổn thương lộ tuyến BN nhiễm HPV NCC 43 Lộ tuyến CTC HPV Có n (%) Khơng n (%) Dương tính Âm tính OR p 3.3.6 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.19 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với nhiễm HPV Vết trắng acetic HPV Dương tính n (%) Âm tính n (%) Dương tính Âm tính OR p 3.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bảng 3.4.20 Tỷ lệ phương pháp điều trị ban đầu Điều trị ban đầu Nội khoa + Khám lại sau tháng Đốt điện CTC Áp lạnh LEEP n % 44 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 4.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Các hình thái tổn thương cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/05/2020-01/05/2021 Nhận xét phương pháp điều trị ban đầu trường hợp 47 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO There are no sources in the current document 49 PHỤ LỤC ... tài: ? ?Nghiên cứu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao phương pháp điều trị ban đầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương ” với mục tiêu: Mô tả hình thái tổn thương cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV nguy. .. type HPV đối tượng nghiên cứu Kết tế bào học CTC Kết mô bệnh học CTC 34 2.3.3 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 2.4 Quy trình nghiên cứu Phỏng vấn Khám LS HPV. .. HPV nguy cao 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Các hình thái tổn thương cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/05/2020-01/05/2021 Nhận xét phương pháp điều trị ban đầu trường