Xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể từ tế bào ối nuôi cấy qua chọc hút nước ối tại bệnh viện phụ sản trung ương và bệnh viện phụ sản hà nội từ 01 01 2008 30 06 2009

1 Đặt vấn đề Hàng năm có khoảng 60 ngàn trẻ sinh thành phố Hà nội, từ năm 2008 thành phố Hà nội mở rộng có khoảng 100 ngàn trẻ sinh [24] Trong số trẻ sinh ra, có trẻ phát triển khơng bình thường trí tuệ, thể chất hai Tỉ lệ trẻ có bất thường sinh ghi nhận qua nhiều báo cáo sở y tế nghiên cứu nhà chuyên môn Một số nghiên cứu (BVPSTƯ) cho thấy tỉ lệ thai nhi sinh có dị tật bẩm sinh 0,9% theo nghiên cứu hồi cứu Nguyễn Khắc Liêu từ thập niên 60; nghiên cứu Nguyễn Thị Xiêm Đinh Xuân Tửu năm 1986 1,7%; Nguyễn Đức Vy năm 2001 - 2003 tỉ lệ 2,7%; Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo BV Bạch Mai năm 1999 - 2003 1,3%[23]; nghiên cứu Nguyễn Duy Ánh BVPSHN năm 2006 2,4% [4] Như chóng ta thấy thai bất thường thực sù vấn đề cần có quan tâm can thiệp xã hội đặc biệt ngành sản phô khoa Hiện giới chương trình sàng lọc trước sinh phát triển Tại nước ta từ năm 1999 chương trình sàng lọc sơ sinh thực hiện, từ năm 2006 chương trình sàng lọc, chẩn đốn trước sinh bắt đầu triển khai số tỉnh, thành Các phương pháp bao gồm siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hoá, chọc hút nước ối để phân tích nhiễm sắc thể thai, bước đầu triển khai Chẩn đoán trước sinh giúp xác định xác tình trạng bất thường thai từ bụng mẹ giúp cho cặp vợ chồng có thơng tin để sớm có định phù hợp chuẩn bị biện pháp điều trị, có kế hoạch chế độ chăm sóc sau sinh, chuẩn bị tâm lý vấn đề ảnh hưởng đến sống gia đình, định tiếp tục giữ thai đình thai Trước thực tế tình trạng thai dị tật cộng đồng, khả tiếp cận với phương pháp chẩn đoán trước sinh cách hiệu chấp nhận cao xã hội cặp vợ chồng muốn sinh đứa thật khỏe mạnh, Hà nội, có sở thực sàng lọc, chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Bệnh Viện Phụ Sản Hà nội Các phương pháp chẩn đốn áp dụng siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hóa chọc hút nước ối phân tích NST Theo nghiên cứu xác định thai dị tật qua chọc hút nước ối nuôi cấy tế bào phát bất thường nhiễm sắc thể thai cho thấy kết có giá trị mà kỹ thuật triển khai thuận lợi có đủ điều kiện Theo NC Trần Danh Cường, Nguyễn Hữu Cốc (2004) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỉ lệ bất thường NST 95 thai phơ 42,1% [10], NC Hồng Thị Ngọc Lan, tỉ lệ 75 thai phô 21,3%[19]; Tỉ lệ thai bất thường khơng phản ánh xác thực trạng thai dị dạng bất thường nhiễm sắc thể tập trung thai phô nguy cao nên cần tìm hiểu rộng nhóm thai phụ có nguy sau sàng lọc Đây thực cơng tác có ý nghĩa, giới hạn khả cho phép, nhằm góp phần nhỏ vào việc phát sớm thai có bất thường rối loạn nhiễm sắc thể để đưa can thiệp phù hợp cho bà mẹ khuyến nghị trình theo dõi thai nghén đánh giá khả áp dụng kỹ thuật chọc hút nước ối sở, tiến hành nghiên cứu lĩnh vực hai bệnh viện Phụ sản Hà nội bệnh viện Phụ sản Trung ương Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể từ tế bào ối nuôi cấy qua chọc hút nước ối Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà nội từ 01/01/2008 – 30/06/2009 Bước đầu nhận xét kỹ thuật chọc hút nước ối thực BVPSHN - BVPSTƯ CHƯƠNG TổNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chung thai dị tật phương pháp sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.1.1 Một số khái niệm thai dị tật 1.1.1.1 Định nghĩa: Theo định nghĩa Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1972, bất thường bẩm sinh (BTBS) tất bất thường cấu trúc, chức sinh hố có mặt lúc sinh cho dù chúng có phát thời điểm hay khơng[1] Bất thường bẩm sinh bao gồm:  Những dị tật bẩm sinh (DTBS) di truyền  Sự phát triển bị ngắt quãng nhân tố gây quái thai  Những biến dạng gây nên nguyên nhân học tử cung mẹ [45] Khái niệm DTBS tác giả gọi thuật ngữ khác khiếm khuyết sinh (Birth defect), bất thường bẩm sinh, sai sót bẩm sinh (inborn error) (WHO - 1993) Khái niệm DTBS tuỳ theo mục đích mà tác giả đề cập thống điểm sau:  Đây bất thường có nguyên nhân từ trước sinh  Các bất thường thể mức độ thể, mức độ tế bào phân tử  Những bất thường thể sinh hay giai đoạn muộn [41], [42] 1.1.1.2 Bất thường bẩm sinh biểu hiện:  Bất thường hình thái bẩm sinh: bất thường quan sát (hay gọi dị dạng bẩm sinh)  Bệnh di truyền: bất thường chức rối loạn vật chất di truyền, cã nguyên nhân từ trước sinh Biểu có hay khơng có dị dạng kèm theo  Bệnh miễn dịch bệnh hệ thống miễn dịch có tính chất di truyền  Bệnh hình thành khối u có tính di truyền: khối u lành tính hay ác tính, xuất trước sinh hay sau sinh có nguyên nhân di truyền trước sinh  Chậm phát triển trí tuệ: bệnh đột biến đơn gen, đột biến nhiễm sắc thể di truyền đa nhân tố, thường có kèm rối loạn hành vi, cư xử BTBS tương ứng dị tật bẩm sinh, dị dạng bẩm sinh Dị dạng bẩm sinh thực bao gồm bất thường hình thái Tần số xuất bất thường bẩm sinh cao thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển: sơ sinh khoảng 3% trẻ sinh có BTBS Tần số xuất theo quan: 1% bất thường não, 0,4% bất thường thận, 0,3% bất thường tim, 0,2% chi, 0,6% quan khác Ở phôi thai tỉ lệ bất thường bẩm sinh từ 10% - 12%[3] 1.1.2 Khái niệm sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh phương pháp nhằm phát xác định trường hợp thai nhi có nguy dị dạng nhiễm sắc thể Sàng lọc trước sinh giới tiến hành từ thập niên 60 Lúc đầu đơn lấy nước ối để chẩn đoán bệnh lý liên quan đến giới tính Từ cuối thập niên 70, siêu âm sàng lọc dị tật bẩm sinh thai nhi tiến hành rộng rãi Anh sau Thuỵ Điển Hoa Kỳ Ngày với phát triển hoàn thiện hệ máy siêu âm 2D, 3D 4D, siêu âm phát hầu hết dị tật ống thần kinh như: thai vô sọ, não úng thuỷ, hội chứng Dany Walker: não trước khơng phân chia, vị não, màng não, nang đám rối mạch mạc, tật nứt đốt sống vị tuỷ Ngồi ra, siêu âm cịn phát dị tật bẩm sinh vùng cổ ngực, dị tật bẩm sinh vùng mặt, thoát vị thành bụng trước, bất thường hệ thống xương khớp, hệ tiết niệu, hệ tiêu hoá trường hợp đa thai bất thường Các phương pháp áp dụng sàng lọc trước sinh xét nghiệm sinh hóa, phân tích bệnh phẩm thai Xét nghiệm (test) sàng lọc giúp xác định thai phụ có nguy cao sinh dị tật bẩm sinh hội chứng Down (trisomy 21), hội chứng Edward (trisomy 18) Các loại test sàng lọc gồm loại: αFP βhCG (double test) hay 03 loại: αFP, βhCG uE3 ( triple test) kết hợp sàng lọc thêm với PAPP – A (Plasma Protein A) Inhibin – A protein có nguồn gốc bào thai để phát thai nhi có nguy bị dị tật bẩm sinh Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm di truyền phát triển như: sinh thiết tế bào da, tế bào máu, nội soi thai, nội soi phôi, chọc hút nước ối, chọc hút gai rau để chẩn đoán bệnh di truyền trước sinh Sàng lọc trước sinh Việt Nam: Tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 1999 - 2003 nghiên cứu bệnh lý trước sinh xác định dựa vào siêu âm xét nghiệm αFP tuỳ theo tuổi thai Năm 2003 sử dụng thêm xét nghiệm βhCG sàng lọc trước sinh đến năm 2004 tiến hành chọc ối xác định rối loạn NST Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương, trường Đại học Y Hà nội chương trình sàng lọc trước sinh triển khai từ năm 2006 Bệnh viện Phụ Sản HN từ năm 2007 hoạt động bắt đầu triển khai 1.1.3 Khái niệm chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán trước sinh phương pháp phát sớm bất thường thai nhằm mục đích cho đời đứa trẻ khoẻ mạnh có hình thái bình thường Chẩn đốn trước sinh bắt đầu vào năm sáu mươi kỷ trước thật phát triển mạnh mẽ từ phương pháp siêu âm ứng dụng vào sản khoa năm 1967 phương pháp thu nhận tế bào thai nhi chọc hút nước ối vào năm 1972 Chẩn đoán trước sinh phương pháp sử dụng nhiều biện pháp phương tiện khác chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn di truyền tế bào, xét nghiệm sinh hoá, xét nghiệm huyết chẩn đoán nhiễm khuẩn thai nhi cuối giải phẫu bệnh lý Trong phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng sử dụng phương pháp siêu âm hình thái học thai nhi vào tuổi thai 12 - 14 tuần 21 - 24 tuần nhằm phát dị dạng thai sau sử dụng phương pháp lấy tế bào thai nhi để xem xét biến đổi di truyền nghiên cứu biến đổi nhiễm sắc thể thai nhi ĐÓ thực điều người ta sử dụng phương pháp sinh thiết rau thai chọc hút nước ối chọc máu tĩnh mạch rốn chủ yếu chọc hút nước ối 1.2 Phân loại số nguyên nhân gây dị tật cho thai 1.2.1 Phân loại dị tật thai nhi  XÕp theo thời gian phát triển phôi thai thì: Dị tật bắt nguuồn từ giai đoạn tiền phôi gọi bệnh hợp tử, giai đoạn tạo quan gọi bệnh phôi  XÕp theo mối liên quan phận thể thể có dị tật đơn thân, dị tật dính thân  Theo WHO 1992 DTBS quan xếp theo hệ thống mã hoá từ Q 00 đến 99 (1) - Dị tật hệ thần kinh ( Q00 – Q07 ) - Dị tật tai, mắt, mặt cổ ( Q10 – Q18 ) - Dị tật hệ tuần hoàn (Q20 – Q28 ) - Dị tật hệ hô hấp ( Q30 – Q34 ) - Sứt mơi hở vịm miệng (Q35 – Q37 ) - Dị tật hệ tiêu hoá ( Q38 – Q45 ) - Dị tật hệ sinh dục ( Q50 – Q59 ) - Di tật hệ tiết niệu ( Q60 – Q64 ) - Dị tật hệ xương ( Q65 – Q79 ) - Những dị tật khác ( Q80 – Q89 ) - Những rối loạn nhiễm sắc thể ( Q90 – Q99 ) - Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh ( E70 – 90 ) Phân loại bệnh tật quốc tế: (ICD = International classification of diseases)  Theo biểu quan - Đơn khuyết tật: khuyết tật có quan phận thể - Đa khuyết tật: khuyết tật có từ quan, phận trở lên VÝ dô nh tứ chứng Fallot (dày thất phải - hẹp động mạch phổi - động mạch chủ mở vào tâm thất thông liên thất) Phức hợp Eisenmenger: động mạch chủ lệch sang phải, thông liên thất, phì đại thất phải Tam chứng Fallot: hẹp thân chung động mạch phổi – thông liên nhĩ – phì đại thất phải Hội chứng Down: rối loạn nhiễm sắc thể - đầu tròn nhỏ, trán hẹp, lưỡi dày, mắt xa chậm phát triển trí tuệ, dị tật tim, ống tiêu hóa Hội chứng Patau: Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ nhãn cầu, tai thấp sứt mơi, tay sáu ngón, dị dạng tim mạch, tiêu hóa, niệu sinh dục [3] 1.2.2 Nguyên nhân phát sinh dị tật bẩm sinh DTBS thụ tinh giao tử bất thường, phát triển bất thường phôi thai tác động nhân tố môi trường DTBS phân bố khác tuỳ theo quan: chân tay 26%, hệ thống thần kinh trung ương 17%; hệ thống niệu sinh dục 14%; mắt 9%; hệ thống tiêu hoá 8%; hệ thống tim mạch 4%; nhiều quan thể 23% Nó dị tật nặng hay nhẹ xếp theo mức độ trầm trọng, dị tật đơn hay đa dị tật xếp theo biểu [3], [15] Sau số nhóm nguyên nhân cụ thể:  Bất thường có sẵn thể bố mẹ nh bệnh di truyền: nhóm đột biến nhiễm sắc thể - Đột biến đơn gen 10 - Rối loạn di truyền - Đa nhân tố  Đột biến phát sinh trình tạo giao tử: đột biến nhiễm sắc thể, đột biến gen  Đột biến phát sinh q trình phát triển phơi  Bất thường thể mẹ mang thai: mẹ bị dị dạng, khối u tử cung  Mẹ bị bệnh bất thường chuyển hóa: sinh quái thai  Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, dinh dưỡng kém, thai suy sinh dưỡng, dị tật thần kinh cao 1.2.3 Dị tật liên quan đến đột biến gen Đột biến đơn gen (mét gen bị đột biến): Gen đột biến trội lặn, gen đột biến có thĨ NST thường, NST giới tính (chủ yếu NST X) Cần phát người bệnh đồng hợp tử, người dị hợp tử có nguy truyền bệnh gen bệnh cho cái, ví dụ tật thừa ngón, chế di truyền thường đột biến gen NST thường, di truyền theo chế di truyền trội Nếu cặp nam nữ niên không bị thừa ngón dính ngón khơng có nguy sinh bị dị tật này, gia đình có người bị tật thừa ngón dính ngón, cịn hai người bị tật có nguy cao sinh bị tật họ có khả sinh lành với xác xuất 50% Bệnh teo cơ: gia đình có trẻ trai bị teo cơ, khơng lại nguyên nhân đột biến gen lặn NST X (xác định chẩn đoán dựa vào phân tích gia hệ, xét nghiệm đặc hiệu phân tích ADN) Người