Đang tải... (xem toàn văn)
§Æt vÊn ®Ò 1 §Æt vÊn ®Ò Hµng n¨m cã kho¶ng 60 ngµn trÎ ®îc sinh ra t¹i thµnh phè Hµ néi, vµ tõ n¨m 2008 khi thµnh phè Hµ néi ®îc më réng sÏ cã kho¶ng 100 ngµn trÎ sÏ ®îc sinh ra [24] Trong sè nh÷ng tr[.]
1 Đặt vấn đề Hàng năm có khoảng 60 ngàn trẻ đợc sinh thành phố Hà nội, từ năm 2008 thành phố Hà nội đợc mở rộng có khoảng 100 ngàn trẻ đợc sinh [24] Trong số trẻ sinh ra, có trẻ phát triển không bình thờng trí tuệ, thể chất hai Tỉ lệ trẻ có bất thờng sinh đà đợc ghi nhận qua nhiều báo cáo sở y tế nghiên cứu nhà chuyên môn Một số nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ơng cho thấy tỉ lƯ thai nhi sinh cã dÞ tËt bÈm sinh 0,9% theo nghiên cứu hồi cứu Nguyễn Khắc Liêu từ thập niên 60; nghiên cứu Nguyễn Thị Xiêm Đinh Xuân Tửu năm 1986 1,7%; Nguyễn Đức Vy năm 2001 - 2003 tỉ lệ 2,7%; Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo BV Bạch Mai năm 1999 - 2003 1,3%[23]; nghiên cứu Nguyễn Duy ánh BVPSHN năm 2006 2,4% [4] Nh thấy đợc thai bất thờng thực vấn đề cần có quan tâm can thiệp xà hội đặc biệt ngành sản phụ khoa Hiện giới chơng trình sàng lọc trớc sinh đợc phát triển Tại nớc ta từ năm 1999 chơng trình sàng lọc sơ sinh đợc thực hiện, từ năm 2006 chơng trình sàng lọc, chẩn đoán trớc sinh bắt đầu đợc triển khai số tỉnh, thành phố Các phơng pháp bao gồm nh siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hoá, chọc hút nớc ối để phân tích nhiễm sắc thể thai, đà bớc đầu đợc triển khai Chẩn đoán trớc sinh giúp xác định xác tình trạng bất thờng thai từ bụng mẹ giúp cho cặp vợ chồng có thông tin để sớm có định phù hợp nh chuẩn bị biện pháp điều trị, có kế hoạch chế độ chăm sóc sau sinh, chuẩn bị tâm lý vấn đề ảnh hởng đến sống gia đình, định tiếp tục giữ thai đình thai Trớc thực tế tình trạng thai dị tật cộng đồng, khả tiếp cận với phơng pháp chẩn đoán trớc sinh cách hiệu chấp nhận cao xà hội cặp vợ chồng muốn sinh đứa thật khỏe mạnh, Hà nội, đà có sở thực sàng lọc, chẩn đoán trớc sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng Bệnh Viện Phụ Sản Hà nội Các phơng pháp chẩn đoán đợc áp dụng siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hóa chọc hút nớc ối làm NST đồ Theo nghiên cứu xác định thai dị tật qua chọc hút nớc ối nuôi cấy tế bào phát bÊt thêng nhiƠm s¾c thĨ cđa thai cho thÊy kÕt có giá trị mà kỹ thuật triển khai đợc thuận lợi có đủ điều kiện Theo NC Trần Danh Cờng, Nguyễn Hữu Cốc (2004) Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng, tỉ lệ bất thờng NST 95 thai phụ 42,1% [10], NC Hoàng Thị Ngọc Lan, tỉ lệ 75 thai phụ 21,3%[19]; Tỉ lệ thai bất thờng không phản ánh xác thực trạng thai dị dạng bất thờng nhiễm sắc thể tập trung thai phụ nguy cao nên cần tìm hiểu rộng nhóm thai phụ có nguy sau sàng lọc Đây thực công tác có ý nghĩa, nhng giới hạn khả cho phép, nhằm góp phần nhỏ vào việc phát sớm thai có bất thờng rối loạn nhiễm sắc thể để đa can thiệp phù hợp cho bà mẹ nh khuyến nghị trình theo dõi thai nghén đánh giá khả áp dụng kỹ thuật chọc hút nớc ối sở, tiến hành nghiên cứu lĩnh vực hai bệnh viện Phụ sản Hà nội bệnh viện Phụ sản Trung ơng Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tØ lƯ bÊt thêng vỊ nhiƠm s¾c thĨ qua chäc hút nớc ối để nuôi cấy tế bào ối phân tích nhiễm sắc thể từ năm 2008 - 2009 Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Bệnh viện Phụ sản Hà nội Bớc đầu nhận xét kỹ thuật chọc hút nớc ối thực Chơng TỉNG QUAN 1.1 Mét sè kh¸i niƯm chung vỊ thai dị tật phơng pháp sàng lọc, chẩn ®o¸n tríc sinh 1.1.1Mét sè kh¸i niƯm vỊ thai dị tật 1.1.1.1 Định nghĩa: Theo định nghĩa Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1972, bất thờng bẩm sinh (BTBS) tất bất thờng cấu trúc, chức sinh hoá có mặt lúc sinh cho dù chúng có đợc phát thời điểm hay không[1] Bất thờng bẩm sinh bao gồm: Những dị tật bẩm sinh (DTBS) di truyền Sự phát triển bị ngắt quÃng nhân tố gây quái thai Những biến dạng gây nên nguyên nhân học tử cung mẹ [45] Khái niệm DTBS đợc tác giả gọi thuật ngữ khác nh khiếm khuyết sinh (Birth defect), bÊt thêng bÈm sinh, sai sãt bÈm sinh (inborn error) (WHO 1993) Kh¸i niƯm DTBS cã thể tuỳ theo mục đích mà tác giả đề cập nhng thống điểm sau: Đây bất thờng có nguyên nhân từ trớc sinh Các bất thờng thể mức độ thể, mức độ tế bào phân tử Những bất thờng thể sinh hay giai đoạn muộn [41], [42] 1.1.1.2 BÊt thêng bÈm sinh cã thÓ biÓu hiện: Bất thờng hình thái bẩm sinh: bất thờng quan sát đợc (hay gọi dị dạng bẩm sinh) Bệnh di truyền: bất thờng chức rối loạn vật chất di truyền, có nguyên nhân từ trớc sinh Biểu có hay dị dạng kèm theo Bệnh miễn dịch bệnh hệ thống miễn dịch cã tÝnh chÊt di trun BƯnh sù h×nh thành khối u có tính di truyền: khối u lành tính hay ác tính, xuất trớc sinh hay sau sinh nhng có nguyên nhân di truyền trớc sinh Chậm phát triển trí tuệ: bệnh đột biến đơn Gen, đột biến nhiễm sắc thể di truyền đa nhân tố, thờng có kèm rối loạn hành vi, c xử BTBS tơng ứng dị tật bẩm sinh, dị dạng bẩm sinh Dị dạng bẩm sinh thực bao gồm bất thờng hình thái Tần số xuất bất thờng bẩm sinh cao thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển: sơ sinh khoảng 3% trẻ sinh có BTBS Tần số xuất theo c¬ quan: 1% bÊt thêng vỊ n·o, 0,4% bÊt thêng vÒ thËn, 0,3% bÊt thêng vÒ tim, 0,2% vÒ chi, 0,6% quan khác phôi thai tỉ lệ bÊt thêng bÈm sinh tõ 10% - 12%[3] 1.1.2Khái niệm sàng lọc trớc sinh Sàng lọc trớc sinh phơng pháp nhằm phát xác định trờng hợp thai nhi có nguy dị dạng nhiễm sắc thể Sàng lọc trớc sinh Thế giới đợc tiến hành từ thập niên 60 Lúc đầu đơn lấy nớc ối để chẩn đoán bệnh lý liên quan đến giới tính Từ cuối thập niên 70, siêu âm sàng lọc dị tật bẩm sinh thai nhi đà đợc tiến hành rộng rÃi Anh sau Thuỵ Điển Hoa Kỳ Ngày với phát triển hoàn thiện hệ máy siêu âm 2D, 3D 4D, siêu âm đà phát đợc hầu hết dị tật ống thần kinh nh: thai vô sọ, n·o óng thủ, héi chøng Dany Walker: n·o tríc kh«ng phân chia, thoát vị nÃo, màng nÃo, nang đám rối mạch mạc, tật nứt đốt sống thoát vị tuỷ Ngoài ra, siêu âm phát đợc dị tật bẩm sinh vùng cổ ngực, dị tật bẩm sinh vùng mặt, thoát vị thành bụng trớc, bất thờng cđa hƯ thèng x¬ng khíp, cđa hƯ tiÕt niƯu, hƯ tiêu hoá trờng hợp đa thai bất thờng Các phơng pháp đợc áp dụng sàng lọc trớc sinh xét nghiệm sinh hóa, phân tích bệnh phÈm cđa thai XÐt nghiƯm (test) sµng läc cã thĨ giúp xác định thai phụ có nguy cao sinh dÞ tËt bÈm sinh nh héi chøng Down (trisomy 21), hội chứng Edward (trisomy 18) Các loại test sàng lọc gồm loại: FP hCG (double test) hay 03 loại: FP, hCG uE3 ( triple test) kết hợp sàng lọc thêm với PAPP A (Plasma Protein A) Inhibin – A lµ mét protein có nguồn gốc bào thai để phát thai nhi có nguy bị dị tật bẩm sinh Các kü tht lÊy mÉu bƯnh phÈm ®Ĩ xÐt nghiƯm di truyền phát triển nh: sinh thiết tế bào da, tế bào máu, nội soi thai, nội soi phôi, chọc hút nớc ối, chọc hút gai rau để chẩn đoán bệnh di truyền trớc sinh Sàng lọc trớc sinh Việt Nam: Tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 1999 - 2003 nghiên cứu bệnh lý trớc sinh đợc xác định dựa vào siêu âm xét nghiệm FP tuỳ theo tuổi thai Năm 2003 đà sử dụng thêm xét nghiệm hCG sàng lọc trớc sinh đến năm 2004 tiến hành chọc ối xác định rối loạn NST Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ơng chơng trình sàng lọc trớc sinh đợc triển khai từ năm 2006 Bệnh viện Phụ Sản HN từ năm 2007 hoạt động bắt đầu đợc triển khai 1.1.3Khái niệm chẩn đoán trớc sinh Chẩn đoán trớc sinh phơng pháp phát sớm bất thờng thai nhằm mục đích cho đời đứa trẻ khoẻ mạnh có hình thái bình thờng Chẩn đoán trớc sinh đợc bắt đầu vào năm sáu mơi kỷ trớc thật đợc phát triển mạnh mẽ từ phơng pháp siêu âm đợc ứng dụng vào sản khoa năm 1967 phơng pháp thu nhận tế bào thai nhi chọc hút nớc ối vào năm 1972 Chẩn đoán trớc sinh phơng pháp sử dụng nhiều biện pháp phơng tiện khác nh chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán di truyền tế bào, xét nghiệm sinh hoá, xét nghiệm huyết chẩn đoán nhiễm khuẩn thai nhi cuối giải phẫu bệnh lý Trong phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng sử dụng phơng pháp siêu âm hình thái học thai nhi vào tuổi thai 12 - 14 tuần 21 - 24 tuần nhằm phát dị dạng thai sau sử dụng phơng pháp lấy tế bào thai nhi để xem xét biến đổi di truyền nghiên cứu biến đổi nhiễm sắc thể thai nhi Để thực đợc điều ngời ta sử dụng phơng pháp sinh thiết rau thai chọc hút nớc ối chọc máu tĩnh mạch rốn vµ chđ u vÉn lµ chäc hót níc èi 2.1Phân loại số nguyên nhân gây dị tật cho thai 1.1.4Phân loại dị tật thai nhi Xếp theo thời gian phát triển phôi thai thì: Dị tật bắt nguuồn từ giai đoạn tiền phôi gọi bệnh hợp tử, giai đoạn tạo quan gọi bệnh phôi Xếp theo mối liên quan phận thể thể có dị tật đơn thân, dị tật dính thân Theo WHO 1992 DTBS quan đợc xếp theo hệ thống mà hoá từ Q 00 đến 99 (1) - Dị tật hệ thần kinh ( Q00 Q07 ) - Dị tật tai, mắt, mặt cỉ ( Q10 – Q18 ) - DÞ tËt hƯ tuần hoàn (Q20 Q28 ) - Dị tật hệ h« hÊp ( Q30 – Q34 ) - Søt m«i hở vòm miệng (Q35 Q37 ) - Dị tật hệ tiêu hoá ( Q38 Q45 ) - Dị tËt hƯ sinh dơc ( Q50 – Q59 ) - Di tËt hÖ tiÕt niÖu ( Q60 – Q64 ) - Dị tật hệ xơng ( Q65 Q79 ) - Những dị tật khác ( Q80 Q89 ) - Những rối loạn nhiễm sắc thể ( Q90 Q99 ) - Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh ( E70 90 ) Phân loại bệnh tật quèc tÕ: (ICD = International classification of diseases) Theo biểu quan - Đơn khuyết tật: khuyết tật có quan phận thể - Đa khuyết tật: khuyÕt tËt cã tõ c¬ quan, bé phËn trë lên Ví dụ nh tứ chứng Fallot (dày thất phải - hẹp động mạch phổi - động mạch chủ mở vào tâm thất thông liên thất) Phức hợp Eisenmenger: động mạch chủ lệch sang phải, thông liên thất, phì đại thất phải Tam chứng Fallot: hẹp thân chung động mạch phổi thông liên nhĩ phì đại thất phải Hội chứng Down: rối loạn nhiễm sắc thể - đầu tròn nhỏ, trán hẹp, lỡi dày, mắt xa chậm phát triển trí tuệ, dị tật tim, ống tiêu hóa Hội chứng Patau: Đầu nhỏ, nhÃn cầu nhỏ nhÃn cầu, tai thấp sứt môi, tay sáu ngón, dị dạng tim mạch, tiêu hóa, niệu sinh dục [3] 1.1.5Nguyên nhân phát sinh dị tật bẩm sinh DTBS sù thơ tinh cđa c¸c giao tư bÊt thêng, phát triển bất thờng phôi thai dới tác động nhân tố môi trờng DTBS phân bố khác tuỳ theo quan: chân tay 26%, hệ thống thần kinh trung ơng 17%; ë hƯ thèng niƯu sinh dơc 14%; ë m¾t 9%; hệ thống tiêu hoá 8%; hệ thống tim mạch 4%; nhiều quan thể 23% Nó dị tật nặng hay ... hai bệnh viện Phụ sản Hà nội bệnh viện Phụ sản Trung ơng Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ bất thờng nhiễm sắc thể qua chọc hút nớc ối để nuôi cấy tế bào ối phân tích nhiễm sắc thể từ năm 2008. .. nghiƯm sµng läc sinh hãa vµ chäc hót nớc ối làm NST đồ Theo nghiên cứu xác định thai dị tật qua chọc hút nớc ối nuôi cấy tế bào phát bất thờng nhiễm sắc thể thai cho thấy kết có giá trị mà kỹ thuật... Năm 2003 đà sử dụng thêm xét nghiệm hCG sàng lọc trớc sinh đến năm 2004 tiến hành chọc ối xác định rối loạn NST Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ơng chơng trình sàng lọc trớc sinh đợc triển khai từ