ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá đang có tốc độ phát triển nhanh Đái tháo đường thai kỳ là (ĐTĐTK) một thể đặc biệt của đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1 14% [20[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố có tốc độ phát triển nhanh Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14% [20], [28] thai phụ, tuỳ theo vùng địa lý, theo chủng tộc Bệnh có xu hướng tăng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, có Việt Nam [2], [14], [15], [17] Đái tháo đường thai kỳ khơng chẩn đốn điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Trẻ sơ sinh có nguy bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu vàng da Khi trẻ đến tuổi dậy dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp đường máu đái tháo đường Nguy người mẹ tăng huyết áp đặc biệt đái tháo đường type II thực sau [31], [32], [47], [50], [53] Theo khuyến cáo hội nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ, phụ nữ có nguy cao bị ĐTĐTK người thừa cân, béo phì trước mang thai, người có tiền sử đẻ to, tiền sử gia đình ĐTĐ hệ Những phụ nữ có nguy cao bị ĐTĐTK cần sàng lọc chẩn đoán từ lần khám thai Bởi khơng chẩn đoán điều trị, bệnh ĐTĐTK gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu ĐTĐTK nhờ thai phụ có nguy cao chẩn đoán điều trị kịp thời tránh tai biến Tại Việt Nam, năm gần ĐTĐTK bắt đầu tác giả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi cộng nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6% [7] Năm 2002 – 2004 Tạ Văn Bình cộng bệnh viện Phụ sản Trung ương Phụ sản Hà Nội 5,7% [4] Theo tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cao 25,2% nhóm khơng có nguy cao 4,8% [16] Hầu hết nghiên cứu sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ vào tuần thứ 24 – 28, không phát sớm điều trị kịp thời ĐTĐTK cho thai phụ có nguy cao để tránh tai biến cho mẹ thai Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ có yếu tố nguy cao bệnh viện phụ sản trung ương” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ có nguy cao Mô tả số yếu tố liên quan đến tỷ lệ đái tháo đường thai phụ có nguy cao Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) trình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai Định nghĩa áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hay cần điều chỉnh chế độ ăn diễn biến sau đẻ tồn ĐTĐ hay không [7], [12], [19], [52], [67] Những đa số trường hợp ĐTĐTK hết sau sinh Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai 1.2 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố trường hợp ĐTĐ phát thời kỳ mang thai Đó thai phụ 22 tuổi, mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ với triệu chứng khác như: khát nước, da khô…được chẩn đoán ĐTĐ, điều trị chế độ ăn kiêng Thai phụ đủ tháng thai nhi chết đẻ cân nặng thai to 4000g [37] Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần cơng bố cơng trình nghiên cứu ĐTĐ thai phụ hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882 Quan sát 22 lần mang thai 15 thai phụ có biểu đái nhiều, ơng nhận thấy có 13 thai nhi tử vong Tác giả nhận định rối loạn xuất mang thai ĐTĐ khái niệm cách đơn giản bất thường số lượng chất lượng nước tiểu Tới năm 1940 – 1950, nghiên cứu Mỹ Scotland khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài tác giả thời mang thai có thay đổi tính nhạy cảm với isulin Năm 1954 nghiên cứu bất thường chuyển hoá cacbohydrat thai phụ tiến hành Boston (Hoa Kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose lần sử dụng Năm 1964 O’Sullivan Mahan đưa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK dựa kết làm NPDNG 752 thai phụ Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK O’Sullivan Mahan dựa vào kết NPDNG uống 100g Hội phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng, uỷ ban quốc gia ĐTĐ Hoa Kỳ công bố tiêu chuẩn Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus ”; ĐTĐTK lần đưa Jorgen Pedersen năm 1967 Copenhagen định nghĩa ĐTĐTK thức cơng nhận hội nghị giới lần thứ ĐTĐTK Chicago năm 1980 Cũng năm 1980, tổ chức y tế giới lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK Sau nhiều nghiên cứu chẩn đốn, điều trị, theo dõi ĐTĐTK nước giới cơng bố 1.3 CHUYỂN HỐ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG 1.3.1 Chuyển hố carbohydrate Chuyển hố glucose thai phụ bình thường có đặc điểm cần ý là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu nồng độ glucose máu lúc đói thấp [3], [27], [35] 1.3.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai song hành với hormone Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Gan tăng sản xuất glucose đói nồng độ insulin đói tăng cao rõ rệt, điều dẫn đến giảm nhạy cảm gan với insulin [70].Vào giai đoạn mang thai, thai phụ giảm 40% nhạy cảm mô ngoại vi với insulin [28] 1.3.1.2 Tăng insulin máu Nhiều nghiên cứu cho thấy thai phụ có tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Sự tiết insulin đáp ứng tăng dần truyền glucose Nồng độ insulin tăng thai phụ thay đổi chức tế bào đảo tụy [26] Ngoài phụ nữ có thai cịn thấy tượng tăng độ thải insulin Catalano cộng nghiên cứu báo cáo vào giai đoạn tháng cuối thai kỳ có tăng 20% độ thải insulin người gầy tăng 30% người béo [28] 1.3.1.3 Nồng độ glucose máu lúc đói giảm Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ thể Nguồn lượng khuyếch tán vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng “khoảng trống lượng”của thể người mẹ không cung cấp thức ăn liên tục Khi tượng xẩy ra, thể mẹ xuất phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai đảm bảo lượng hoạt động thể người mẹ [3], [8], [27] Các hiệu ứng đặc trưng kháng insulin gây “ tình trạng đói tăng dần lên” Biểu dao động glucose từ trạng đói sang trạng thái no, tăng trữ dinh dưỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nguồn lượng thể người mẹ Do thể ceton qua rau thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng nguyên nhân ceton máu thai tăng Thai (tế bào gan, tế bào não…) sử dụng ceton chất oxy hoá để tạo lượng Việc sử dụng thể ceton gây ảnh hưởng xấu lên trình phát triển tâm thần kinh bé sau Do cần ý đến tình trạng tăng ceton máu mẹ Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng thái đói trạng thái no mẹ Freinkel gọi thay đổi trạng thái no “sự đồng hoá thuận lợi” [34] Trong trạng thái no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng lượng glucose sử dụng giảm 50-70% nhờ có tượng kháng insulin xảy thời gian mang thai Cơ chế tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho lúc thể mẹ bị đói cân lại giáng hoá chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại,tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiêu hoá cho bào thai Như vậy, tượng kháng insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc biệt thể con, đáp ứng sinh lý [27], [35] 1.3.2 Chuyển hoá lipid Chuyển hoá lipid thai phụ bình thường có thay đổi đáng ý là: - Tăng phân huỷ lipid tăng tạo thể ceton - Tăng nồng độ triglyceride Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol tồn phần tăng thêm 20-50% [27] 1.3.3 Chuyển hố protein Protein nguồn cung cấp lượng chủ yếu cho phát triển thai rau thai Cả thai mẹ tăng giữ nitrogen Điều làm giảm mạnh cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói thể mẹ Sự thay đổi sớm chuyển hố acid amin lúc đói thai phụ so với người khơng mang thai giải thích trình trạng mau đói hay gặp thai phụ Ngồi ra, nồng độ acid amin tương quan chặt chẽ với phát triển thai nhi giai đoạn đầu cuối Các acid amin từ mẹ sang thai qua rau thai theo chế tích cực chủ động, cần lượng acid amin vận chuyển.Các acid amin vận chuyển có mặt vi lơng mao màng sở [27] Mẹ Thai nhi Rau thai Glucose Aminoacid Acid béo tự Ceton Glycerol Insulin Glucose Aminoacid Acid béo tự Ceton Glycerol Insulin Hình 1.1 Sơ đồ chất vận chuyển từ mẹ – thai qua rau thai [38] 1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Mang thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn điều hoà đường máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK xảy tình trạng kháng insulin sinh lý tăng kịch phát xuất song song thiếu hụt tương đối Sinh lý bệnh ĐTĐK tương tự sinh lý bệnh ĐTĐ typ II bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin 1.4.1 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai Sản xuất hormon có khuynh hướng tăng thời kỳ mang thai phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức tế bào beta tụy Nữa đầu thời kỳ thai nghén có tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ, tích mỡ đạt mức tối đa vào thời kỳ mang thai Vào sau thai kỳ có tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin thai phụ tăng thai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố làm cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, rau thai tiết tăng song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin tăng tạo ceton ĐTĐTK xuất vào khoảng tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ hormon gây kháng insulin Hình 1.2 Sự tiết hormon thời gian mang thai [23] 1.4.1.1 Vai trò estrogen progesteron với kháng insulin Vào giai đoạn sớm thai kỳ, hai hormon tác động hoạt động insulin lại khác Estrogen tăng đáp ứng với insulin progesteron lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy cảm mơ với insulin, hai hormon trung hồ cho [59], [70] Nếu người bình thường sử dụng hormon làm tăng nồng độ ceton, tăng triglycerit tăng acid béo tự mà không làm thay đổi nồng độ glucose máu 1.4.1.2 Vai trò cortisol với kháng insulin Nồng độ cortisol tăng mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp lần người không mang thai [70] Rizza cộng sử dụng kỹ thuật clamp nghiên cứu người truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy có tăng sản xuất glucose gan giảm nhạy cảm insulin [58] 1.4.1.3 Vai trò prolactin với kháng insulin Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần [70] Skouby thăm dò mối liên quan nồng độ prolactin trình trạng dung nạp đường glucose thai phụ bình thường thai phụ ĐTĐTK cách tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp đường máu vào nửa sau thời kỳ thai nghén sau đẻ Kết nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau giai đoạn mang thai, nồng độ đường máu lúc đói thai phụ ĐTĐTK cao cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, cịn sau uống đường đáp ứng tiết insulin nhóm ĐTĐTK lại giảm cách có ý nghĩa so với nhóm chứng Sự khác chuyển hóa glucose nhóm rõ rệt giai đoạn sau đẻ Trong nồng độ prolactin thời điểm nhóm hồn tồn khơng có khác Nồng độ prolactin khơng bị rối loạn thời gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose Tác giả đến kết luận khơng có mối liên quan trình trạng dung nạp glucose nồng độ prolactin [65] Như prolactin không vai trò quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐTK 1.4.1.4 Vai trò human placental lactogen với kháng insulin Lactogen có cấu trúc hố học chức miễn dịch giống GH Nồng độ HPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ GH Ngồi tác dụng đồng hố protein ly giải mỡ, HPL cịn có tác dụng lên tuyến vú hồng thể Dùng liều gây trình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 [70] ... lệ đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ có nguy cao Mơ tả số yếu tố liên quan đến tỷ lệ đái tháo đường thai phụ có nguy cao Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK)... mẹ thai Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ có yếu tố nguy cao bệnh viện phụ sản trung ương” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ đái. .. Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ người mẹ thai tuổi < 25 coi nguy ĐTĐTK, phụ nữ >35 mang thai nguy ĐTĐTK tăng Nghiên cứu yếu tố nguy cao thai phụ Châu Á,Waggaarach thấy tỷ lệ ĐTĐTK thai phụ có tuổi > 35