So sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứng bằng AI hoặc CC trong điều trị vô sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 5 2009 đến tháng 10 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ (1).Louise Brown-đứa trẻ giới đời từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Anh năm 1978 đánh dấu bước đột phá điều trị vô sinh Vơ sinh khơng vấn đề quan tâm nước mà vấn đề hàng đầu chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản giới Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh ngày cao.Tỷ lệ theo Nguyễn Khắc Liêu 13%, nguyên nhân chồng 40%, vợ 40% số cịn lại khơng rõ nguyên nhân [8] Từ thực trạng trên, nước ta việc điều trị vô sinh nội dung quan trọng chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản chiến lược dân số từ năm 2001 – 2010 Có nhiều phương pháp điều trị vơ sinh, phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), phương pháp phổ biến, đơn giản, nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu cao, phù hợp với hoàn cảnh thực tiễn (2).KTBT Clomiphen Citrate (CC) kết hợp với IUI chứng minh có hiệu điều trị vơ sinh người vợ có rối loạn phóng nỗn Các chu kỳ sử dụng CC, chi phí thấp thường gây niêm mạc tử cung (NMTC) mỏng chất nhày cổ tử cung (CTC) không thuận lợi, tác dụng kháng estrogen kéo dài Các tác dụng khiến tỷ lệ có thai thấp tỷ lệ sẩy thai tăng [35] Trong năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hoá Aromatase Inhibitor (AI) nghiên cứu để điều trị vô sinh [58], AI có tác dụng làm ngăn chặn q trình chuyển hóa androstenedione testosterone thành estrogen làm ức chế chọn loc trình tổng hợp estrogen [30] Khi sử dụng AI tác dụng bất lợi CC mà ta đà biết [57].Nhiều báo cáo gần đà chứng minh hiệu AI KTBT bệnh nhân kháng CC [56], [57] Cho ến nay, cha có báo cáo Việt Nam khảo sát hiệu chất AI với phác đồ khác để KTBT Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ơng cng cha có thống kê xác việc so sánh hiệu có thai phơng pháp IUI qua phác đồ KTNN phỏt trin Xut phỏt từ thực tế nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu phương pháp IUI cã kÝch thÝch bng trøng b»ng AI hc CC điều trị vô sinh Bệnh viện Phụ sản trung ơng từ tháng 5/2009 đến tháng 10/2009" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm đối tợng nghiên cứu So sánh hiệu kích thích nang noÃn phỏt trin hai phác đồ Xác định tỷ lệ có thai hai phác đồ qua kỹ thuật IUI Chương TỔNG QUAN (1)1.1 Định nghĩa vơ sinh Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO), vơ sinh trạng thái khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai [8] Đối với trường hợp mà nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt ra, với cặp vợ chồng mà vợ 35 tuổi, sau tháng mong muốn có mà khơng có thai coi vơ sinh, cần khám điều trị sớm Vô sinh nguyên phát (vơ sinh I) chưa có thai lần nào, cịn vô sinh thứ phát (vô sinh II) tiền sử có thai 1lần Vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng, vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ Vơ sinh khơng rõ ngun nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dị kinh điển có mà khơng phát ngun nhân giải thích (2)1.2 Sự thụ thai Sự thụ thai bao gồm hai trình: thụ tinh làm tổ trứng Thụ tinh kết hợp tế bào đực (tinh trùng) tế bào (noãn) để tạo thành tế bào trứng Trứng làm tổ để phát triển thành thai phần phụ thai [20] Chức buồng trứng (BT) có liên quan mật thiết với hoạt động trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormone chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hồ nhờ có chế hồi tác [1] Vùng đồi Tuyến yên Hồi tác Buồng trứng Hình 1.1 Sơ đồ minh họa vai trị trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng (Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy and Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins) (2)* Buồng trứng : Có hai buồng trứng hình bầu dục nằm hai bên, cạnh tử cung với kích thước x x cm Buồng trứng chia làm hai phần theo cấu trúc chức vùng vỏ vùng tuỷ buồng trứng Các nang noãn nguyên thuỷ tập trung chủ yếu phần vỏ buồng trứng, vùng tuỷ buồng trứng chủ yếu tế bào tổ chức liên kết khơng có chức sinh sản [2] Hồng thể thối Thể vàng (Bạch thể) Nang trống (Thể xuất huyết) Sự phóng nỗn Nang ngun thuỷ Lớp tế bào hạt Nang sơ cấp Trứng Dịch nang Tế bào trứng Nang trưởng thành Tế bào nang Ba tháng Hình: 1.2 sơ đồ minh hoạ phát triển nang noãn (Folliculogenesis) (Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007 ) (3)1.2.1.3.Cơ chế phóng nỗn Trong chu kỳ rụng trứng có khoảng 30 nang nỗn tạo thành đồn hệ nỗn mà phát triển trưởng thành chúng phụ thuộc vào gonadotropin Các hormone tham gia vào trình phát triển trưởng thành nang nỗn gồm có gonadotropin, inhibin activin Người ta chia q trình phát triển nang nỗn thành giai đoạn sau: * Pha nang noãn sớm * Pha chọn lọc* Sự phóng nỗn Vỏ nang Màng đáy Gị nỗn Noãn Nang nguyên thuỷ Nang sơ cấp Nang thứ cấp Dịch nang Nang tam cấp Mạch máu Vượt trội Sự phóng nỗn Thể xuất huyết Thể vàng Hình: 1.3 Sơ đồ minh họa chế phóng nỗn (Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007 ) (4)1.2.2 Tinh dịch tinh trùng 1.2.2.1 Tinh trùng bình thường Tinh trùng bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm ,có đầu hình oval đặn, phần đáy đầu kéo dài thành đuôi (flagellium) Ngay phần đầu, phần đuôi coi phần (mid-piece) Đường kính phần từ 0,4-0,5µm dài khoảng 50 µm Đi khơng bị cuộn hay có đường kính khơng đồng nhất, khơng gẩy khúc có điểm cuối dễ nhìn thấy Những dạng khơng nằm giới hạn bình thường kể coi bất thường [19] Hình: 1.4 Hình dạng kích thước tinh trùng bình thường [6] 1.2.2.2 Tinh dịch đồ Trong q trình khám chẩn đốn cặp vợ chồng vô sinh, tinh dịch đồ xét nghiệm thường quy, bắt buộc xét nghiệm làm để đánh giá bước đầu khả sinh sản người chồng [19] Bảng 1.1: Một số giá trị bình thường TDĐ (WHO 1999)[19],[76] Thể tích ≥ 2ml Độ ly giải 25% B: di động tiến tới chậm Hoặc A+B≥50% Tỷ lệ sống ≥ 75% Hình dạng bình thường ≥ 30% Bạch cầu