Bộ giáo dục đào tạo y Tế Tr-ờng đại học y hà nội Radsapho Bua Saykham Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh viện phụ sản trung -ơng Chuyờn ngnh : Sản khoa Mó s : 62.72.13.01 tóm tắt Luận án tiến sỹ y học Hµ Néi - 2013 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HC: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến TS Phạm thị Hoa hång Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày .tháng năm Có thể tìm hiểu luận án - Thư viện Đại học Y Hà Nội - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nh÷ng công trình nghiên cứu đà công bố có liên quan ®Õn néi dung ln ¸n Radsapho Bua SayKham, Ngun Việt Tiến (2010), "Nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ sinh sản estrol, estradiol, tr-ờng hợp estriol kích thích buồng trứng GnRH", Tạp chÝ Y häc thùc hµnh, sè 12 (798), tr 23 - 25 Radsapho Bua SayKham, Ngun ViƯt TiÕn (2011), "Nghiên cứu đánh giá số đặc điểm, hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh viện Phụ sản Trung -ơng từ 2009 - 12/2011", Tạp chí Y học thùc hµnh, sè 12 (797), tr 45 - 47 Đặt vấn đề Vô sinh vấn đề nhận đợc nhiều quan tâm giới nh ë ViƯt Nam Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi quyền đợc sinh sản quyền bình đẳng ngời Quyền đợc khẳng định Hội nghị Cairo năm 1994 đa vào hành động tất quốc gia toàn cầu Dân số Việt nam đến cuối năm 2010 xấp xỉ 87 triệu ngời, tăng 1,05% so với năm 2009 Điều đà làm cho Việt Nam đối mặt với tình trạng bùng nổ dân số hậu gia tăng nhu cầu xà hội mà đặc biệt nhu cầu việc làm, giáo dục chăm sóc y tế Song bên cạnh tình trạng muộn Việt Nam vấn đề đặc biệt đáng quan tâm có khoảng 15% cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh nhu cầu điều trị để mang lại hạnh phúc cho họ ngày nhiều cấp bách Việc điều trị thành công cho cặp vợ chồng mang ý nghĩa nhân đạo khoa học chơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực nội dung quan trọng chiến lợc dân số Việt Nam giai đoạn 2001 - 2010 [32], [38], [44], [46], [61] Năm 1976, John Hunter thực thành công trờng hợp thụ tinh nhân tạo Vào cuối kû XX, c¸c tiÕn bé lÜnh vùc néi tiÕt sinh sản nam học đà hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán điều trị vô sinh Sự đời Louis Bronw năm 1978, cá thể đợc sinh thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm bớc đột phá điều trị vô sinh, mang lại nhiều hy vọng niềm vui cho cặp vợ chồng bị vô sinh KĨ tõ ®ã ®Õn kü tht thơ tinh ống nghiệm đà phát triển nhiều tỷ lệ kết điều trị ngày đợc cải thiện Song song víi sù ph¸t triĨn cđa kü tht thơ tinh ống nghiệm kỹ thuật liên quan đặc biệt kích thích buồng trứng - tiến điều trị vô sinh nöa sau thÕ kû 20 [31], [38], [45], [49], [61] Trên thực nghiệm ngời ta quan sát thấy có vòng kinh niêm mạc có thì, giai đoạn chế tiết, vòng kinh không phóng noÃn nguyên nhân không nhỏ gây vô sinh Việt Nam từ năm 1967 đà bắt đầu ứng dụng kích thích phóng noÃn cho bệnh nhân vô sinh không phóng noÃn Các thuốc kích thích phóng noÃn đợc sử dụng hormon sinh dơc n÷, hormon h−íng sinh dơc n÷ (HMG, hCG, clomiphen citrat…) Víi sù ph¸t triĨn cđa c¸c thc kÝch thích nh phác đồ kích thích buồng trứng nhằm đa lại kết thụ tinh ống nghiệm ngày đợc cải thiện [3], [7], [15], [9], [13], [18], [26], [21], [28], [36], [39], [47] NÕu nh− kích thích buồng trứng thành công mang ý nghĩa đặc biệt quan trọng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đáp ứng với kích thích buồng trứng khó khăn tăng nguy thất bại thụ tinh ống nghiệm Khả đáp øng cđa bng trøng víi c¸c thc kÝch thÝch bng trứng giảm dần tuổi bệnh nhân tăng lên Tuy nhiên có số bệnh nhân trẻ tuổi có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng Bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng nhóm đồng Hiện có số phác đồ kích thích buồng trứng đợc sử dụng thụ tinh ống nghiệm Do việc tìm hiểu hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân có buồng trứng ®¸p øng kÐm víi c¸c ph¸c ®å kÝch thÝch bng trứng khác để góp phần quan trọng việc đa phác đồ điều trị phù hợp hiệu nhằm tăng tỷ lệ thành công giảm ®¸p øng bÊt th−êng cđa bng trøng viƯc sư dung thuốc kích thích, lý tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng với mục tiêu sau: Đánh giá kết hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng thụ tinh ống nghiệm Phân tích số yếu tố ảnh hởng đến kết hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng thơ tinh èng nghiƯm Ch−¬ng Tỉng quan ti liệu 1.1 Đại CƯƠNG Về VÔ SINH 1.1.1 Khái niệm vô sinh Vô sinh tình trạng cặp vợ chồng thai sau năm chung sống, giao hợp bình thờng, không sử dụng biện pháp tránh thai (WHO 1999) [102], [149] Đối với trờng hợp mà ngời vợ 35 tuổi thời gian khoảng tháng đà đợc đánh giá vô sinh Vô sinh nguyên phát, gọi vô sinh I: tình trạng vô sinh cặp vợ chồng mà ngời vợ cha có thai lần Vô sinh thứ phát gọi vô sinh II: tình trạng vô sinh cặp vợ chồng mà ngời vợ đà có thai trớc Vô sinh đợc hiểu đợc hiểu trờng hợp vô sinh ngời vợ Vô sinh nam trờng hợp vô sinh ngời chồng Có tỉ lệ không nhỏ trờng hợp vô sinh không rõ nguyên, trờng hợp vô sinh mà không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh vợ chồng Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nữ thờng gặp nh bệnh lý vòi tử cung (tắc vòi tử cung, ứ dịch, ứ nớc, giÃn loa vòi tử cung.), rối loạn chức buồng trứng (buồng trứng đa nang, rối loạn chức phóng noÃn, suy chức buồng trứng), lạc nội mạc tử cung, bệnh lý viêm nhiễm vùng tiểu khung Các nghuyên nhân dẫn đến vô sinh nam thờng bất thờng mặt số lợng nh chất lợng tinh trùng nh bất thờng mặt hình thái tinh trùng (bất thờng đầu, bất thờng phần cổ, bất thờng phần đuôi tinh trùng); bất thờng tinh trùng tinh dịch (do tắc ống dẫn tinh, khả sinh tinh.) Ngoài vô sinh nam gặp rối loạn tình dục, rối loạn xuất tinh, khả cơng cứng 1.1.2 Tình hình vô sinh giới Việt Nam * Tình hình vô sinh giới Theo nghiên cứu đợc Tổ chức Y tế giới tiến hành năm 1985 tỉ lệ vô sinh giới trung bình khoảng 10% đến 20% Có nớc, khu vực tỉ lệ lên tới 30% đến 40% nhóm vô sinh biết rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ khoảng 80% lại 20% vô sinh không rõ nguyên nhân Trong số cặp vô sinh biết rõ nguyên nhân tỉ lệ vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, lại 20% vô sinh nam lẫn nữ [38], [42], [47], [102], [149] * Tình hình vô sinh Việt Nam Tại Việt Nam theo Nguyễn Thị Xiêm CS (2002) tỷ lệ vô sinh toàn quốc khoảng 15% [64] Tỉ lệ dao động theo nghiên cứu tác giả, nhng trung bình khoảng 10 - 15% Số liệu có biến động nghiên cứu khác phản ảnh phần số thực tỉ lệ vô sinh nớc ta Nh vậy, quốc gia có biểu đồ tăng dân số trẻ nhng ớc tính nớc có khoảng triệu cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản bị vô sinh Xét đặc điểm phân bố nguyên nhân dẫn đến vô sinh theo tác giả nghiên cứu đa kết khác Theo nghiên cứu Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Phạm Gia Khánh CS nguyên nhân gây vô sinh nam chiếm khoảng 40,8% số trờng hợp vô sinh Một số nghiên cứu khác Nguyễn Khắc Liêu CS CS (2003) đợc thực 1000 cặp vô sinh bệnh viện Phụ Sản Trung ơng tỉ lệ vô sinh nữ chiếm 54% vô sinh nam giới chiếm khoảng 36% lại 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [28], [29] Những số nêu phần cho thấy thực trạng tình hình vô sinh không vấn đề y học, mà ảnh hởng đến mặt đời sống xà hội 1.2 VAI TRò CủA TRụC: VùNG DƯớI ĐồI - TUYếN YÊN - BNG TRøNG 1.2.1 Vïng d−íi ®åi (Hypothalamus) Vïng d−íi ®åi thuéc trung n·o, n»m quanh n·o thÊt vµ nằm hệ thống viền, tiết hormon giải phãng FSH vµ LH gäi lµ GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH đợc giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trớc tuyến yên qua sợi trục thần kinh đợc tiết theo nhịp, đến GnRH đợc tiết lần, lần kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên tiết FSH LH theo chế GnRH gắn vào thụ thể tế bào thuỳ trớc tuyến yên làm tăng tính thấm màng tế bào calci, khiến calci nội bào tăng lên hoạt hoá tiểu đơn vÞ cđa gonadotropin [13], [18] Khi sư dơng GnRH liỊu cao liên tục kéo dài làm nghẽn kênh calci dẫn đến làm giảm thụ thể GnRH, làm gián đoạn hoạt động hệ thống Vì thiếu GnRH đa GnRH liên tục vào máu FSH LH không đợc tiết dẫn đến giảm nồng độ hai chất máu Đây sở việc ức chế tuyến yên GnRH agonist phác đồ dài [9], [13], [55] 1.2.2 Tuyến yên (Hypophysis) Hỡnh 1.1: Tuyn yờn Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xơng bớm Tuyến yên gồm phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác thùy trớc thùy sau Thùy trớc tuyến yên đợc cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào tiết hormon hớng sinh dục FSH LH dới tác dụng GnRH [1], [13], [32], [36], [57], [39] Mỗi hormon mang đặc tính, tác dụng riêng nhng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: * FSH: Có t¸c dơng: KÝch thÝch c¸c nang no·n cđa bng trøng phát triển trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ cđa nang no·n * LH: Cã t¸c dơng: Phèi hợp với FSH làm phát triển nang noÃn tiến tới trởng thành Phối hợp FSH gây tợng phóng noÃn Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hoàng thể đồng thời trì tồn hoàng thể Kích thích lớp tế bào hạt nang noÃn hoàng thể bµi tiÕt progesteron vµ tiÕp tơc bµi tiÕt estrogen [7], [15], [18], [65], [79] 1.2.3 Buồng trứng (Ovarian) - Mỗi ngời phụ nữ có hai buồng trứng Kích thớc buồng trứng khoảng 2,5-5x2x1cm nặng từ 4-8 gram Buồng trứng có hai chức năng: chức ngoại tiết tạo nang noÃn chức nội tiết tạo c¸c hormon steroid sinh dơc - Bng trøng cã nhiều nang noÃn nguyên thủy tuần thứ 16-20 cđa thai nhi, bng trøng cã kho¶ng 6-7 triƯu nang noÃn nguyên thuỷ Nhng bé gái đời, số lợng nang noÃn giảm nhiều, kho¶ng triƯu nang no·n cho c¶ hai bng trøng Vào tuổi dậy thì, hai buồng trứng lại chừng 300.000 - 500.000 nang noÃn Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, nhng số lợng nang noÃn lại hạn chế Sự giảm bớt số lợng Tiền sử điều trị KTPN: Có Không Nguyên nhân vô sinh: Có Không III Các thông tin phác đồ điều trị Nồng độ FSH bản: >8 Liều FSH ban đầu: < 200 200 - 300 > 300 Sè ngµy dïng FSH: < 10 = 10 > 10 Tæng liÒu FSH: < 2000 2000 - 3000 > 3000 Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG: < 500 500 - 1000 1001 - 2000 2001 - 3000 3001 - 4000 > 4000 Độ dày NMTC vào ngày tiêm hCG < 8mm - 12mm > 12mm Tỷ lệ noÃn thụ tinh/ noÃn thu đợc: 50% Tình trạng có thai lâm sàng: Có > 50% Kh«ng Sè ph«i thu ®−ỵc: < - 10 11 - 15 10 Sè mịi tiªm: < 30 30 - 40 ≥ 16 Kh«ng cã 41 - 50 11 Tác dụng không mong muốn: Không Suy nh−ỵc TÝm Ngøa: Sèc Dấu hiệu khác 12 Nồng độ LH chu kỳ vòng kinh < IU/L > IU/L 13 Nồng độ FSH ngày cđa chu kú vßng kinh ≤ IU/L ≥ IU/L 14 Số noÃn thu đợc: - 10 11 - 15 ≥ 16 15 ảnh hởng bệnh lý hội chứng BTĐN BN liên quan đến số phát triển nang noÃn BN đáp ứng < 16mm 16mm 16 Nguyên nhân vô sinh: Tắc vòi tử cung Không rõ nguyên nhân 17 Đánh giá tỷ lệ chuyển phôi tỷ lệ hủy chu kỳ Tỷ lƯ chun ph«i Tû lƯ hđy chu kú 18 Đánh giá số phôi chuyển phác ®å ph«i ph«i ph«i ph«i ph«i ph«i 19 Kü tht thơ tinh: IVF 20 Thêi ®iĨm chun phôi: ICSI Ngày Ngày 21 Kết đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ: Đáp ứng Đá ứng bình th−êng 22 Sè lÇn IVF: LÇn LÇn Quá kích buồng trứng Cộng hòa x héi chđ nghÜa ViƯt Nam §éc lËp - Tù - Hạnh phúc Giấy xác nhận Bệnh viện Phụ sản Trung ơng xác nhận cho NCS Radsapho Bua SayKham, khóa 27 - Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội đà nghiên cứu lấy số liệu 260 bệnh nhân Bệnh viện Phụ sản Trung ơng để hoàn thành luận án tiến sĩ với đề tài: "Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh viện phụ sản Trung ơng" Hà Nội, ngày tháng năm Xác nhận Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chữ viết tắt BTĐN : Buồng trứng đa nang (Poly Cystic Ovarian Syndrom) BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung −¬ng CKKN : Chu kú kinh ngut CNTC : Chưa ngoµi tư cung E2 : Estradiol FSH : Follicle stimulating hormone GnRH : Gonadotropin releasing hormone GnRH,a : Gonadotropin releasing hormone agonist GnRH,ant : Gonadotropin releasing hormone antagonist hCG : Human chorionic gonadotropin HCQKƯBT : Hội chứng kích ứng buång trøng HMG : Human menopausal gonadotropin Htc : Hematocrit HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tơng noÃn (Intra cytoplasmic sperm injection) IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination) IVF-ET : Thơ tinh èng nghiƯm - chun ph«i (In vitro fertilization and embryo transfer) KTBT : KÝch thÝch buång trøng LH : Luteinizing hormone OR : Tû st chªnh (Odds ratio) TTTON : Thơ tinh èng nghiƯm VS I : V« sinh I VS II : V« sinh II WHO : Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health organization) LI : Luteinzation Inhibitor HETES : Hydroxyeicosatetraenoic acid methyl Estrers AFC : Antral Follicle Count OMI : Oocyte Maturation Inhibitor AMP : Adenosin Monophoshat IGF : Insulin - Like Growth Factor EGF : Epidermol Growth Factor TNF : Tumor Necrosis Factor KTPN : KÝch thÝch phãng noÃn mục lục Đặt vấn đề Ch−¬ng 1: Tỉng quan tμi liƯu 1.1 Đại cơng vô sinh 1.1.1 Khái niệm vô sinh 1.1.2 T×nh h×nh vô sinh giới Việt Nam 1.2 Vai trß cđa trơc: vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.2.1 Vïng d−íi ®åi 1.2.2 TuyÕn yªn 1.2.3 Buång trøng 1.3 Sù ph¸t triĨn nang no·n, chän läc nang no·n vµ phãng no·n 1.3.1 Pha nang no·n 1.4 C¸c kü tht thơ tinh èng nghiƯm 17 1.4.1 Thô tinh èng nghiÖm .17 1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tơng no·n 17 1.5 KÝch thÝch buång trøng .18 1.5.1 Cơ sở sinh lý khoa häc cña kÝch thÝch buång trøng 18 1.5.2 Các định với thuốc kích thích buồng trøng 22 1.5.3 C¸c chèng chØ ®Þnh víi thc kÝch thÝch bng trøng .22 1.6 Các thuốc phác đồ kích thích bng trøng thơ tinh èng nghiƯm .22 1.6.1 C¸c thuèc kÝch thÝch buång trøng 22 1.6.2 C¸c ph¸c ®å kÝch thÝch bng trøng thơ tinh èng nghiƯm 36 1.7 Đáp ứng với kích thích buồng trứng số yếu tố ảnh hởng .43 1.7.1 Đánh giá dự trữ buồng trứng .43 1.7.2 Đáp ứng với kÝch thÝch buång trøng .45 1.7.3 Mét sè yÕu tè ¶nh h−ëng 46 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 50 2.1 Đối tợng nghiên cứu .50 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 50 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.2 Phơng pháp nghiên cøu 50 2.2.1 Cì mÉu nghiªn cøu 51 2.2.2 C¸c bớc tiến hành nghiên cứu 51 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 53 2.3 Các quy trình điều trị tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 54 2.3.1 Quy trình kÝch thÝch buång trøng 54 2.3.2 Quy trình chọc hút noÃn nuôi cấy phôi .56 2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu hai phác đồ KTBT 56 2.4 Phơng tiện thuốc dùng nghiªn cøu 59 2.4.1 Thuốc đợc sử dụng nghiên cứu .59 2.4.2 Dông cô dïng nghiªn cøu 59 2.5 Xư lý sè liƯu 61 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 61 Chơng 3: Kết nghiªn cøu 63 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .63 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng đợc chọn vào hai phác đồ điều trị 63 3.1.2 KÕt qu¶ cđa hai phác đồ 72 3.2 Mét sè yÕu tè ¶nh h−ëng đến kết hai phác đồ kích thích buồng trøng 87 Ch−¬ng 4: Bμn luËn 90 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buång trøng 90 4.1.1 Tuæi 90 4.1.2 Loại vô sinh .91 4.1.3 Số năm vô sinh 92 4.1.4 Nguyên nhân vô sinh 93 4.1.5 XÐt nghiệm FSH 95 4.1.6 Liều FSH ban đầu sè ngµy dïng thuèc .95 4.1.7 Bµn ln vỊ phÉu tht tiĨu khung 96 4.2 Bµn vỊ kÕt hai phác đồ kích thích buồng trứng .107 4.2.1 Đặc điểm hai phác đồ .107 4.2.2 LiỊu FSH vµ sè ngµy dïng thc 107 4.2.3 Nồng độ E2 độ dầy niêm mạc tử cung vào ngày tiêm HCG 108 4.2.4 Bµn ln vỊ tû no·n thơ tinh/no·n thu đơc phân bố noÃn thu đợc 110 4.2.5 Bàn luận số phôi thu đợc 111 4.2.6 Bàn luận kỹ thuật chuyển phôi thời điểm chuyển phôi .112 4.2.7 Bàn luận tỷ lệ chuyển phôi tỷ lệ hủy chu kỳ hai phác đồ 113 4.2.8 Bàn luận số phôi chuyển hai phác đồ 113 4.2.9 Tû lÖ cã thai hai nhãm nghiªn cøu 114 4.3 Mét sè u tè ¶nh h−ëng, tû lƯ no·n thơ tinh tỷ lệ có thai nhóm bệnh nhân đáp øng kÐm 114 4.3.1 ảnh hởng BMI đến ®¸p øng BT kÐm víi KTBT 114 4.3.2 ảnh hởng nồng độ FSH ngày chu kỳ vòng kinh đến kết kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng 115 4.3.3 ảnh hởng nồng độ LH ngày chu kỳ vòng kinh đến kết kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng 116 4.3.4 ảnh hởng nồng độ E2 vào ngày tiêm HCG đến kết kích thích BT phác đồ bệnh nhân đáp ứng 117 4.3.5 ảnh hởng độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng .119 4.3.6 ảnh hởng bệnh lý hội chứng buồng trứng đa nang vô kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng .120 4.3.7 Các yếu tố liên quan đến tình trạng có thai lâm sàng 121 4.3.8 Bàn luận mối liên quan yếu tố ảnh hởng đến KTBT hai phác ®å víi sè no·n thu ®−ỵc .122 4.3.9 Bàn luận yếu tố liên quan đến đáp ứng với kích thích buång trøng 124 KÕt luËn 124 KiÕn nghÞ 127 tμi liƯu tham kh¶o Phơ lơc danh mơc b¶ng B¶ng 1.1 CÊu tróc GnRH tự nhiên GnRH đồng vận 33 Bảng 1.2 Cấu trúc GnRH tự nhiên GnRH ®èi vËn 35 B¶ng 1.3 Mét số liều rFSH khởi đầu đợc đề nghị 40 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân 63 B¶ng 3.2: Địa d 63 B¶ng 3.3: NghỊ nghiƯp 64 Bảng 3.4 Loại vô sinh 64 Bảng 3.5 Nguyên nhân v« sinh 65 Bảng 3.6 Số năm vô sinh 66 B¶ng 3.7 ChØ sè BMI 67 B¶ng 3.8 PhÉu tht tiĨu khung 68 B¶ng 3.9 Lo¹i phÉu tht tiĨu khung 69 B¶ng 3.10 TiỊn sư cã KTBT 70 B¶ng 3.11 Sè nang thø cÊp tr−íc kÝch thÝch buång trøng 71 B¶ng 3.12 Nång độ FSH 71 Bảng 3.13 Phác đồ KTBT 72 Bảng 3.14 Liều FSH ban đầu 73 Bảng 3.15 Số ngày dïng FSH 74 B¶ng 3.16 Tỉng liỊu FSH sư dơng 75 B¶ng 3.17 Độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG 76 Bảng 3.18 Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG 77 Bảng 3.19 Tỷ lệ noÃn thụ tinh noÃn thu đợc 78 Bảng 3.20 Số noÃn thu đợc 79 Bảng 3.21: Số mũi tiêm 80 Bảng 3.22 Số phôi thu đợc 81 B¶ng 3.23 Đánh giá tỷ lệ chuyển phôi tỷ lệ hđy chu kú 82 B¶ng 3.24 Đánh giá số phôi chuyển phác đồ 82 B¶ng 3.25 Kü tht thơ tinh 83 Bảng 3.26 Thời điểm chuyển phôi 83 B¶ng 3.27 KÕt đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ 84 Bảng 3.28 Số lần IVF 84 Bảng 3.29 Tình trạng có thai lâm sàng 85 Bảng 3.30: Tác dụng kh«ng mong muèn 86 Bảng 3.31: ảnh hởng bệnh lý hội chứng BTĐN bệnh nhân liên quan đến số phát triển nang noÃn bệnh nhân đáp ứng 87 Bảng 3.32: Nồng độ LH ngày chu kỳ vòng kinh 87 Bảng 3.33: Nồng độ FSH ngày chu kỳ vòng kinh 88 Bảng 3.34 Nồng độ E2 ngày cđa chu kú vßng kinh 89 Bảng 3.35 Nồng độ Prolactin ngày chu kú vßng kinh 89 Danh mơc biĨu đồ Biểu đồ 3.1 Loại vô sinh 65 BiĨu ®å 3.2 Số năm vô sinh 66 BiĨu ®å 3.3 ChØ sè BMI 67 BiĨu ®å 3.4: PhÉu tht tiĨu khung 68 BiÓu ®å 3.5: Lo¹i phÉu tht tiĨu khung 69 BiĨu ®å 3.6 TiỊn sư cã kÝch thÝch buång trøng 70 Biểu đồ 3.7 Nồng độ FSH 72 BiÓu ®å 3.8 Ph¸c ®å kÝch thÝch buång trøng 73 BiĨu ®å 3.9 LiỊu FSH ban đầu 74 Biểu đồ 3.10 Số ngày dùng FSH 75 BiĨu ®å 3.11 Tỉng liỊu FSH sư dơng 76 BiĨu ®å 3.12 Độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG 77 BiĨu ®å 3.13 Nång ®é E2 vào ngày tiêm hCG 78 BiĨu ®å 3.14 Tû lƯ no·n thơ tinh/ noÃn thu đợc 79 Biểu đồ 3.15 Số mũi tiêm 80 BiĨu ®å 3.16 Số phôi thu đợc 81 Biểu đồ 3.17 Tình trạng có thai lâm sàng 85 Biểu đồ 3.18 Tác dụng không mong muốn 86 DANH MơC H×NH Hình 1.1: Tuyến yên Hình 1.2 Sự phát triển nang no·n chu kú kinh nguyÖt Hình 1.3 Sự phát triển nang noÃn phong noÃn Hình 1.4: Sơ đồ minh hoạ chế điều hoà nội tiết trục vùng dới đồi tuyến yên buồng trứng 18 H×nh 15: HƯ thèng hai tÕ bµo, hai gonadotropin 21 Hình 1.6 Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol 21 Hình 1.7: Đồng phân clomiphene 24 H×nh 1.8: CÊu tróc cđa hCG 28 H×nh 1.9: CÊu tróc FSH cđa ngời tái tổ hợp 30 Hình 1.10 Công thức GnRH 31 H×nh 1.11 CÊu tróc GnRH ®ång vËn 32 Hình 1.12: Phác đồ ngắn 38 Hình 1.13 Phác ®å dµi 39 Hình 2.1 Phác đồ ngắn 55 H×nh 2.2 Phác đồ dài 55 Bộ giáo dục v đo tạo BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Radsapho Bua Saykham Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh viện phụ sản trung -ơng Chuyờn ngnh : Sản khoa Mó s : 62.72.13.01 luận án tiến sỹ y häc Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NguyÔn Viết Tiến TS Phạm thị Hoa hồng h nội - 2013 7,18,21,28,30,38,39,55,65-70,72-81,85,86 1-6,8-17,19,20,22-27,29,31-37,40-54,56-64,71,82-84,87-163 ... trữ buồng trứng Dự trữ buồng trứng ảnh hởng đến đáp ứng buồng trứng chu kỳ kích thích buồng trứng Do đó, bệnh nhân có đáp ứng khác phác đồ điều trị khác Có kiểu đáp ứng buồng trứng đáp ứng kém, ... số bệnh nhân trẻ tuổi có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng Bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng nhóm đồng Hiện có số phác đồ kích thích buồng trứng. .. trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng với mục tiêu sau: Đánh giá kết hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp øng kÐm thơ tinh èng nghiƯm Ph©n