KHÁM BỘ MÁY HƠ HẤP MỤC TIÊU: Trình bày cách khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh nhân Mô tả triệu chứng năng, thực thể dấu hiệu tồn thân Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết NỘI DUNG: Đại cương: Khám lâm sàng máy hô hấp phương pháp đơn giản để đánh giá hoạt động hô hấp Qua lâm sàng ta phát nhiều trường hợp bệnh lý, có hướng tiến hành thăm dị cận lâm sàng để có chẩn đốn tiên lượng xác Trên thực tế bỏ qua cách khám lâm sàng điều trị Khám toàn thân: Sốt: Đo nhiệt độ để biết bệnh nhân có sốt hay khơng, sốt độ Nếu sốt cao rầm rộ thường viêm phổi cấp vi khuẩn vi rút, tràn dịch màng phổi lao 2 Tím:Thường thấy đầu chi, niêm mạc với màu xanh sẫm, pha lẫn màu tím sẫm Tím xuất tỷ lệ Hemoglobin khử 5g/100ml máu vi quản Khi có tím thường chứng tỏ suy hô hấp tăng lên gắng sức, tím lượng khơng khí nơi thiếu oxy, rối loạn trao đổi máu tim (Shunt phải - trái), rối loạn tuần hoàn bệnh tim Móng tay khum: Đó trường hợp móng tay vồng lên mặt kính đồng hồ, kèm theo đầu ngón tay to Khám tim mạch: - Khám tim: Cần tìm dấu hiệu suy tim, dấu hiệu suy tim phải bệnh phổi - Đo huyết áp Khám đường hô hấp trên: - Khám mũi: quan sát miệng mũi, vách mũi - Khám họng xem có bị viêm khơng, niêm mạc họng phản ánh tình trạng niêm mạc phế quản Cần thăm khám mũi họng bệnh tích khởi đầu nhiễm khuẩn phế quản phổi hen Khám lồng ngực: Nhắc lại giải phẫu: - Hai phổi nằm ổ cứng lồng ngực, hai phổi bao bọc mỏmg gọi tạng, bao phủ tồn thùy phổi (bên phải có thùy, bên trái có thùy) Lá thành bao phủ mặt lồng ngực trung thất - Vùng chiếu tạng lồng ngực + Đáy phổi: Bên trái: từ sụn sườn xuống dọc theo bờ xương sườn tới bờ xương sườn đường nách giữa, xương sườn đường nách sau, xương sườn 11 tới cột sống Bên phải: tương có gan nên xuống tới xương sườn 10 phía sau + Bờ phổi: Bên phải: từ khớp ức địn, thẳng góc tới khớp sụn sườn nối tiếp với đáy phổi Bên trái: đường tương tự tới xương sườn quặt tạo thành khoảng lõm tim xuống nối tiếp với đáy phổi + Màng phổi: bọc lấy phổi tạo thành túi + Rãnh liên thùy: Bên trái: từ phía sau mức xương sườn 3, cắt xương sườn đường nách chéo xuống phần trước xương sườn Bên phải: rãnh liên thùy tách khỏi rãnh lên phía trước, rãnh qua màng liên sườn đường nách + Rốn phổi: trước chiếu lên liên sườn 3, sau bờ xương ức phía sau lên khoang liên bả cột sống khoang liên sườn Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh nhân: - Lý đến khám: thường gặp triệu chứng điều bất thường chụp phim lồng ngực cách hệ thống, dấu hiệu toàn thân sốt, ăn, mệt nhọc, gầy sút … - Thời gian khởi bệnh, diễn tiến triệu chứng - Tiền sử gia đình thân: + Về tiền sử gia đình ý tình trạng dị ứng người hen tính chất lây lan bệnh nhân bị lao + Về thân: bệnh phổi, màng phổi, kết x quang chụp trước bệnh nghề nghiệp - Điều kiện sống làm việc thân: nghề nghiệp, mơi trường xã hội gia đình, có hút thuốc khơng Các triệu chứng năng, thực thể: Triệu chứng năng: 1 Ho: - Mô tả: + Thời gian xuất hiện: Cấp: thường gặp viêm cấp tính phổi đường hơ hấp 2 Mạn tính: thường gặp bệnh phổi mạn tính + Chất tiết: Ho có đờm: sau ho khạc đờm, đờm loãng hay đặc, lẫn máu mủ, bã đậu, số lượng nhiều Ho khan: ho khơng có chất tiết + Thời gian: cần hỏi kỹ thời gian năm bị ho, bắt đầu ho thấy để có hướng chẩn đốn ngun nhân - Giá trị hướng chẩn đoán: + Ho cấp: Do nhiễm khuẩn: viêm họng, viêm quản, viêm phổi cấp, viêm phổi, tràn dịch màng phổi Do dị ứng: hen phế quản Bệnh ảnh hưởng đến tím tái: phù phổi, biểu phổi bệnh tim Hít phải bụi chất kích thích + Ho kéo dài có kèm chất tiết: đa số trường hợp viêm phổi phổi mạn tình bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào + Ho khan kéo dài cần ý đến: bệnh quản, ung thư phổi phổi, xơ phổi lao kê, Khạc đờm khơng có máu: - Mơ tả: + Thời gian khạc đờm, khạc có từ lâu + Khạc tự nhiên hay sau thay đổi tư + Giờ khạc đờm + Số lần khạc đờm, số lượng + Tính chất đờm: đờm dịch, đờm nhầy, mủ, đờm mủ nhầy, bã đậu - Hướng chẩn đốn: + Khạc đờm cấp kèm có dấu hiệu nhiễm khuẩn: Nếu chụp phổi bình thường: viêm phổi cấp Nếu chụp phổi có điều bất thường khạc đờm màu gỉ sắt: viêm phổi vi khuẩn Khạc đờm mủ: áp xe phổi + Khạc đờm cấp + có địa dị ứng: hen phế quản + Khạc đờm cấp + biểu bệnh lý tim trái: phù phổi + Khạc đờm kéo dài: Nhầy nhầy mủ, số lượng nhiều, ho kéo dài lớn tháng/1 năm năm liền: viêm phế quản mạn Nhầy mủ mủ thực sự, số lượng nhiều: giãn phế quản 3 Khó thở: - Định nghĩa: tình trạng khó khăn việc thở - Bình thường nhịp thở đều, 12 - 16 lần/phút - Bất thường: + Ngừng thở: khơng cịn hơ hấp + Thở chậm: nhịp thở giảm + Thở nhanh: tần số tăng - Mơ tả: + Lúc xuất hiện: Mạn tính, kéo dài khó thở có từ trước Cấp xảy lần đầu, đột ngột + Giờ xuất hiện: khó thở gắng sức, tình trạng nhiễm khuẩn, hít phải độc hóa chất gây dị ứng + Thời kỳ thở: Khó thở hít vào Khó thở thở + Tính chất: Tần số thở: phải theo dõi 30 giây Cường độ: khó thở gắng sức hay nằm Chia thành giai đoạn tùy theo xuất tình trạng khó thở; Giai đoạn 1: Gắng sức nhiều Giai đoạn 2: Đi lên gác bình thường Giai đoạn 3: Đi bề mặt phẳng với người bình thường, tuổi với bệnh nhân Giai đoạn 4: Đi bình thường mặt phẳng Giai đoạn 5: Làm việc bình thường hàng ngày - Giá trị triệu chứng hướng chẩn đốn: + Khó thở cấp: Khó thở vào: thường nguyên nhân quản viêm quản virus, ung thư quản Khó thở ra: hen phế quản Khó thở thì: phù phổi cấp, viêm phổi cấp, tắc động mạch phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi + Khó thở liên tục: suy hơ hấp, suy tim tồn 4 Đau ngực: Mô tả - Thời gian xuất hiện: + Cấp bắt đầu: bệnh nhân nói rõ đau, vị trí đau + Mạn tính: đau tăng lên âm ỉ - Yếu tố khởi phát: + Sau gắng sức giảm sau nghỉ ngơi: thường nguyên nhân động mạch vành + Đau tăng lên ho hít vào sâu thường nguyên nhân màng phổi - Tính chất đau: + Đau thắt: suy vành + Đau dao đâm: tràn khí màng phổi Triệu chứng thực thể: Nhìn: 1 Hình dáng lồng ngực: - Bình thường: lồng ngực phải cân đối, xương sườn nghiêng từ xuống dưới, từ sau trước người lớn bình thường tỷ lệ đường kính trước sau với đường kính ngang khoảng 1/2, trẻ sơ sinh - Những bất thường gặp: + Biến dạng: Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau tăng lên, gặp giãn phế nang Không đối xứng co kéo, nửa lồng ngực bị lép lại, xương sườn thõng xuống hơn, khoảng liên sườn hẹp Khơng đối xứng nửa lồng ngực lại phình lên, to ra, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn rộng Biến dạng cột sống: vẹo, gù, xương ức bị nhơ phía trước + Tuần hoàn bàng hệ: mạch máu lồng ngực giãn to ra, ngoằn ngoèo, rõ mặt da thường kèm theo giãn tĩnh mạch cổ, chứng tỏ có chèn ép tĩnh mạch chủ + Phù: Phù bên, từ thắt lưng trở lên gọi phù áo khoác Phù bên ùng đáy lồng ngực thường thấy tràn dịch màng phổi mủ 2 Di động thở: - Tần số, nhịp thở hay không - Kiểu thở: thở bụng hay thở ngực - Độ co giãn lồng ngực: giãn tồn giãn phế nang hen nặng - Co kéo hô hấp * Điều cần nhớ hình dáng lồng ngực: - Giãn căng tồn bộ: + Giãn phế nang + Viêm phế quản mãn tính + Hen phế quản - Biến dạng xương: + Vẹo gù + Lồng ngực hình thùng + Gẫy xương sườn - Khơng đối xứng phình: + Tràn khí màng phổi + Tràn dịch màng phổi + Kén - Không đối xứng co kéo: + Xẹp phổi + Di chứng tràn dịch màng phổi 2 Sờ: Bổ sung cho dấu hiệu ghi nhận nhìn nhịp thở biên độ, sờ chủ yếu để biết rung - Phương pháp: áp sát lòng bàn tay lên thành ngực vị trí đối xứng bảo bệnh nhân đếm 1, 2, Cần so sánh vùng đối xứng thành ngực - Kết quả: + Bình thường âm phát từ quản truyền qua thành ngực, bàn tay có tượng rung nhẹ + Rung tăng trường hợp đơng đặc vùng phổi phía + Rung giảm mất; chứng tỏ có dịch ngăn cách nhu mô phổi tay người khám Thành ngực dày làm rung giảm + Sờ cho biết: điểm đau, hạch đặc biệt hạch thuận đòn + Điều cần nhớ sờ nêú rung tăng: đông đặc phổi Rung mất: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi 2 Gõ:: Dùng ngón tay bàn tay phải đập vào ngón trỏ hay ngón bàn tay trái áp sát vào thành ngực ngón tay để song song với khoang liên sườn Động tác tay phải đập khớp cổ tay, phải gõ tay so sánh vùng đối xứng - Kết quả: + Bình thường: gõ thấy + Nghe đục độ giảm, âm sắc trầm, gặp tràn dịch màng phổi, viêm phổi + Nghe thấy vang trống tượng gặp tràn khí màng phổi, giãn phế nang Điều cần ghi nhớ gõ: Đục: tràn dịch màng phổi; viêm phổi Vang trống: tràn khí màng phổi; giãn phế nang 2 Nghe: Để bệnh nhân thở sâu, thở đều, thở mũi Đặt ống nghe toàn lồng ngực bên, phải nghe để bệnh nhân thở bình thường, lúc thở mạnh, bảo bệnh nhân ho nói Kết quả: Tiếng thở bình thường: có loại + Tiếng thở khí phế quản: nghe thơ, liên tục, cường độ lớn nghe Tiếng luồng khí xốy khí quản phế quản lớn + Rì rào phế nang: tiếng liên tục, êm dịu, cường độ thấp, kéo dài suốt thời kỳ hít vào đầu thời kỳ thở Rì rào phế nang khơng khí vào phế nang Những tiếng bất thường: Rì rào phế nang có thể: Mất có tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi, phổi bị đơng đặc Giảm thành ngực dày, giãn phế nang + Tiếng khí phế quản: bất thường tiếng truyền ta nghe số trình bệnh lý gọi tiếng thổi Tiếng thổi màng phổi: êm, xa xăm, nhẹ, rõ thời kỳ thở Nghe phía nơi có tràn dịch màng phổi thể trung bình Tiếng thổi ống: mạnh, thơ, âm độ cao, nghe rõ hai thì, gặp hội chứng đơng đặc, tiếng khí phế quản giảm truyền qua môi trường đông đặc Tiếng thổi vị: nghe tiếng kim khí, âm độ cao, rõ thời kỳ thở Tiếng phát sinh cộng hưởng tiếng thở bình thưịng qua túi (tràn khí màng phổi khu trú) Tiếng thổi hang: mạnh, âm sắc rỗng, âm độ cao, nghe rõ thời kỳ thở vào Phát sinh truyền tiếng khí phế quản qua hang rỗng nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi) Các tiếng phụ: * Ran rít: âm độ cao, nghe tiếng chim ríu rít tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa * Ran ngáy: âm độ trầm, nghe tiếng ngáy ngủ, nghe rõ hai * Cơ chế: xuất luồng khơng khí lưu thơng phế quản có nhiều nơi hẹp lại Nguyên nhân: viêm phế quản cấp, hen phế quản, hẹp phế quản u chèn ép phế quản * Ran nổ: nghe khô nhỏ, âm độ cao, rõ thời kỳ thở vào không thay đổi ho Xuất lúc khơng khí vào phế quản nhỏ phế nang bóc tách dần vách phế quản nhỏ phế nang bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại Thường gặp viêm phổi, tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi, đáy phổi người nằm lâu ngày * Ran ẩm: nghe lọc xọc khơng đều, mạnh, rõ hai thay đổi ho * Tiếng cọ màng phổi: màng phổi cọ vào Nghe khô, thô ráp, nghe rõ hai Gặp giai đoạn đầu sau bớt tràn dịch màng phổi 4 Các xét nghiệm cận lâm sàng: 4 Chiếu chụp x quang lồng ngực: tùy trường hợp mà yêu cầu chụp x quang phổi tư thẳng, nghiêng, chụp phế quản, chụp mạch máu phổi, chụp cắt lớp theo tỷ trọng 4 Soi phế quản ống soi mềm: Chỉ định: + Ung thư phổi + Ho máu + Tắc phế quản + Nhiễm khuẩn phế quản: để lấy bệnh phẩm xét nghiệm 4 Xét nghiệm chất tiết phế quản mặt tổ chức học vi khuẩn: - Về mặt tổ chức học: tìm bạch cầu thối hóa, tế bào ung thư, bạch cầu ưa acid, tinh thể Charcot - leyden … - Về mặt vi khuẩn: tìm ký sinh vật sán phổi, nấm phổi, trực khuẩn lao, vi khuẩn khác 4 Thăm dò màng phổi: - Phương pháp: Để bệnh nhân ngồi, cúi phía trước chọc khoảng liên sườn - đường nách sau Chọc bờ xương sườn - Tính chất dịch: dịch vàng chanh, dịch máu, dịch mụ, dịch dưỡng chấp 4 Thăm dò chức hơ hấp: Đo thể tích khí lưu thơng, dung tích sống, VEMS, số Tiffeneau 4 Thăm dị chức trao đổi khí: đo PH, PaC02, Pa02, Sa02 TÀI LI ỆU THAM KHẢO: - Triệu chứng học nội khoa Tập 1, trang 197 - 230, NXB Y học Hà Nội 2000 - Nội khoa sở tập 1, trang 205 - 269, NXB Y học Hà Nội 2003 - Triệu chứng học nội khoa Tập 1, trang 100 - 114, NXB Y học Hà Nội 1988