KHÁM lâm SÀNG hô hấp

THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI KHÁM LÂM SÀNG HÔ HẤP PGS.TS.BS ĐINH NGỌC SỸ, TS.BS TRẦN ANH TUẤN ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tiến khoa học y học mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh giúp thầy thuốc nhanh chóng xác chẩn đoán điều trị bệnh Nhưng kỹ thuật thăm khám đại dường dần thay kỹ thực hành thăm khám thầy thuốc, kỹ học từ ngày bước vào nghề Những kỹ thăm khám lâm sàng mà thầy thuốc thực có giá trị riêng, điều mà thiết bị máy móc khơng thể làm thay Giá trị có tiếp xúc trực tiếp thầy thuốc người bệnh, tìm thấy cảm nhận người người Khám lâm sàng máy hô hấp kỹ thực hành nhằm đánh giá lâm sàng thay đổi mặt hình thái biến đổi chức hô hấp Thông qua triệu chứng phát định hướng vị trí tổn thương, kiểu tổn thương lý giải rối loạn chức máy hô hấp Việc nắm vững thành thạo kỹ khám bệnh, phân tích triệu chứng, kết hợp với kỹ thuật cận lâm sàng, giúp thầy thuốc tiếp cận chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh xác Đối với trẻ em, việc khám lâm sàng cần có lưu ý riêng Khi khám tránh làm cho trẻ sợ hãi cần có cha mẹ người lớn bên cạnh trẻ, tránh cách ly trẻ không thật cần thiết Người khám cần có giọng nói phù hợp, động tác thăm khám nhẹ nhàng, chậm rãi Nên giải thích cho trẻ hiểu hợp tác trước khám thực thể Tránh lớn tiếng hay động tác đột ngột, động tác thăm khám gây đau cho trẻ Thường nên khám phần, dấu hiệu quan trọng, vấn đề trước, trước trẻ khóc 11 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỰC THỂ CƠ BẢN Khám quan sát Đây động tác tiếp xúc thầy thuốc với người bệnh “Cái nhìn đầu tiên” mang lại nhiều hiệu ứng với người bệnh, tùy theo thái độ thầy thuốc Ánh mắt thân thiện, thái độ cởi mở thầy thuốc “chìa khóa” cho bước quy trình khám bệnh Người bệnh dễ dàng hợp tác, cung cấp thông tin cần thiết Hơn nữa, quan sát, thầy thuốc có khả phán đốn bệnh trước thăm khám thực thể Quan sát bao gồm nhận xét trạng thái bên ngồi người bệnh, bệnh phẩm (thí dụ đờm) người bệnh cần Quan sát người bệnh Để phát bất thường hình thái thể, màu sắc da, niêm mạc, trạng thái tinh thần người bệnh có bệnh lí hơ hấp vấn đề liên quan, thầy thuốc vừa hỏi chuyện vừa quan sát người bệnh nhằm tạo thông cảm, gần gũi tự nhiên để phát tốt biểu hiện, triệu chứng Người bệnh ngồi nằm tùy theo mức độ bệnh lí Nên khám bệnh ánh sáng tự nhiên phòng đủ sáng Khi khám nên ý quan sát biểu sau - Tư tự nhiên người bệnh: Người bệnh thường chọn tư nằm hay ngồi dễ chịu để dễ thở đỡ đau Thí dụ người bệnh ngồi cúi phía trước, vịn thành ghế, thành giường để thở (trong khó thở), nằm nghiêng sang bên bệnh để dễ thở giảm đau (trong tràn dịch màng phổi mức độ nhiều) - Vẻ mặt, trạng thái tinh thần, hình thái: Thí dụ vẻ mặt lo lắng, đau đớn, lơ đãng hay cử động bất thường, không cân xứng (cơ mặt, ức đòn - chũm, gian sườn) - Da niêm mạc, hệ thống lơng tóc móng: Màu sắc da (thí dụ niêm mạc nhợt hay vàng, da xanh tím, da hồng đỏ hay đen mảng), phù, viêm da mụn mủ, dò sẹo, vết xăm da - Phù áo khoác: Phù từ phần ngực trở lên, cổ hai tay, thường kèm theo tuần hồn bàng hệ ngực - Biến dạng móng, ngón tay: Thí dụ ngón tay dùi trống (to đầu ngón, móng tay khum hình mặt đồng hồ, tím) (hình 1) 12 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Hình Ngón tay dùi trống (trái) ngón tay bình thường (phải) - Hình dạng lồng ngực: Đánh giá cân xứng hai bên lồng ngực Cột sống thẳng, không gù, không vẹo Lồng ngực biến dạng gù, ngực phồng kiểu ức gà hay ngực lõm hình phễu, lồng ngực hình thùng, lồng ngực dãn bên, lồng ngực xẹp lép bên - Đếm nhịp thở quan sát kiểu thở: Bình thường tần số thở người lớn 16-18 lần/phút, trẻ em thở nhanh tùy theo tuổi Kiểu thở bất thường Cheyne-Stokes (các pha ngừng thở xen với pha thở nhanh mạnh dần chậm yếu dần sau lại đến pha ngừng thở), Kussmaul (thở nhanh, sâu, đều), Biot (thở nhanh, chậm, nông, sâu khơng đều, có giai đoạn ngừng thở) Quan sát đờm Nhận định tính chất đờm có giá trị, giúp cho thầy thuốc định hướng chẩn đốn bệnh hơ hấp Đờm (sputum) dịch tiết (mucus) niêm mạc đường thở, hay mủ (pus) hỗn hợp dịch tiết với thành phần hoại tử Đờm có dạng mủ (purulent sputum) đờm có chứa thành phần hoại tử Màu đờm (trong, vàng, xanh, đen, đỏ), mùi đờm (tanh, hơi, thối) Đơi nhìn thấy ký sinh trùng đờm Khám sờ Đây động tác thầy thuốc tiếp xúc tay trực tiếp vào thể người bệnh Sự tinh tế thầy thuốc (xoa ấm tay trời lạnh, xin phép người bệnh ) cần thiết để phá vỡ “rào cản” tăng tính hợp tác người bệnh Sờ trực tiếp lồng ngực bàn tay chủ yếu để cảm nhận độ dẫn truyền âm lồng ngực (hình 2) Đánh giá độ dẫn truyền âm (hay 13 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI gọi khám rung thanh) cần so sánh hai bên, - Một số trường hợp đặc biệt, sờ giúp khám khu vực hẹp, kín vùng nách, hố thượng đòn, dọc ức - đòn - chũm, khe gian sườn đánh giá độ dãn lồng ngực bệnh nhân hít thở sâu Hình Khám rung (hình trái) Khám đánh giá độ dãn lồng ngực (hình phải): Đặt hai bàn tay sát vùng mỏm bả phía sau hai bên, cho hai ngón chạm vào thở Yêu cầu bệnh nhân hít vào cố Nhìn hai ngón di dộng xa biết độ dãn lồng ngực, bình thường độ dãn khoảng - 5cm Triệu chứng tăng, giảm rung khu trú thường phối hợp với triệu chứng khác để thành hội chứng (thí dụ hội chứng đơng đặc, hội chứng ba giảm) nên cần khám đầy đủ để kết hợp phân tích phát thấy triệu chứng bất thường Khám gõ ngực Đây động tác thầy thuốc dùng ngón tay gõ lên thành ngực (trực tiếp gián tiếp hình 3) để cảm nhận độ vang lồng ngực (một quan chứa khí chủ yếu) Cũng giống động tác sờ, khám gõ cần phải so sánh hai bên vùng bên ngực Có thể khám lại sau thay đổi tư người bệnh trường hợp Hình Cách gõ gián tiếp nghi ngờ tràn dịch màng phổi tự 14 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Khám nghe Đây động tác xếp vị trí sau trình tự khám Tuy nhiên, động tác quy trình khám Nếu nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy thuốc cần xác định lại bổ sung cách khám khác Khám nghe để nghe tiếng thở (breath sounds, tiếng đặc biệt không khí qua hệ thống hơ hấp) hay cịn gọi tiếng rì rào phế nang quen sử dụng khơng thật xác Khám nghe để đánh giá cường độ tiếng thở (mạnh hay yếu phản ánh thông khí tốt hay khơng), phát tiếng bất thường (tiếng ran, tiếng cọ, tiếng khò khè, tiếng ngáy, tiếng vang ) Tổn thương phổi nguồn gốc thông thường tiếng thở bất thường, lan tỏa, khu trú nên động tác khám nghe cần hệ thống để tránh bỏ sót khu vực CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG Tiếng thổi Tất tiếng thổi mà ta nghe chu kì hô hấp ống nghe xuất phát từ tiếng thở - khí quản Do luồng khơng khí qua chỗ hẹp (khe môn) chỗ rộng mà phát sinh tiếng động (theo định luật dòng chảy Poiseuille) Tùy thuộc khoảng cách, môi trường truyền âm mà ta thu loại tiếng bệnh lí khác Bình thường, tiếng rì rào phế nang tiếng thở - khí quản với tiếng động phế nang (khởi nguồn từ chỗ tiểu phế quản tận đến phế nang) tạo thành Tiếng thổi ống Là tiếng thở - khí quản truyền xa phạm vi bình thường Điều kiện hình thành đường thở cịn ngun tình trạng giải phẫu, khơng bị tắc, lưu lượng khí đủ lớn thở đủ mạnh, có vùng phổi đơng đặc dẫn truyền âm Có đặc điểm cường độ mạnh, nghe hơ hấp (thì thở vào mạnh hơn) với âm độ cao, âm sắc thô ráp nghe tiếng thổi qua ống Giá trị triệu chứng có đơng đặc nhu mơ phổi, vùng đơng đặc có thơng với phế quản Gặp đông đặc phổi (viêm phổi thùy cấp, lao phổi thể thâm nhiễm rộng) 15 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Tiếng thổi hang Là tiếng thổi ống khuếch đại hay nhiều hang Điều kiện hình thành đường thở cịn ngun tình trạng giải phẫu, phế quản dẫn lưu phần phổi đông đặc thơng với hang, lưu lượng khí đủ lớn Có đặc điểm cường độ trung bình, âm độ trầm, âm sắc rỗng, tiếng thổi qua miệng chai Giá trị triệu chứng có hang rỗng, nhu mơ phổi xung quanh hang đông đặc Gặp hang lao, áp-xe phổi tạo hang Là triệu chứng tam chứng Laennec (tiếng thổi hang, ran hang, tiếng ngực thầm) tổn thương phổi có hang rộng, sát thành ngực Tiếng thổi vị  Là tiếng thở khí quản dẫn truyền cách bất thường ngoại vi thành ngực Điều kiện hình thành có khoang rỗng chứa khí đóng vai trị hộp cộng hưởng Gặp tràn khí màng phổi có dị, thơng phế quản với màng phổi Cịn gặp tổn thương phổi có hang, hang khổng lồ > 6cm lịng sạch và nhu mơ phổi xung quanh bị đơng đặc xơ hóa Có đặc điểm cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc tiếng thổi vào bình lớn (vị hay chum), rỗng, cổ hẹp, có âm sắc kim khí (như tiếng va chạm kim khí), nghe rõ thở ra, thường kèm theo tiếng lanh kim khí tiếng ho kim khí (gọi hội chứng bình kim khí) Giá trị triệu chứng có hang lớn sát màng phổi ổ tràn khí khu trú có thơng phế quản Tiếng thổi màng phổi Là tiếng thở - khí quản dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại bị đông đặc, truyền ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch khoang màng phổi Điều kiện hình thành có tràn dịch màng phổi mức độ vừa nhiều Nhu mơ phổi phía lớp dịch bị ép đơng đặc lại tràn dịch màng phổi có kèm đơng đặc phổi Có đặc điểm cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc nghe tiếng thổi ống êm dịu, xa xăm Nghe rõ thở thấy vùng sát phía mức dịch Tiếng ran Các tiếng ran (hay rên, rales, crackle) luồng khí chu kì hơ hấp qua khe hẹp đường thở bị thu nhỏ (ran ngáy ran rít), 16 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI khuấy động chất dịch tiết lòng đường thở tạo thành âm Tại đường thở lớn ran ẩm to hạt, đường thở nhỏ ran ẩm nhỏ hạt Khi phế nang bị viêm, dịch rỉ viêm phế nang bị bóc tách khỏi thành phế nang, gọi ran nổ Ran rít, ran ngáy  Là tiếng ran xuất luồng khí qua phế quản bị hẹp lại co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, dị vật lòng phế quản Bảng so sánh đặc điểm ran rít ran ngáy Đây hai loại ran thường đôi với Tiếng ran ngáy khó nghe nghe thấy khám không gian yên tĩnh Tiếng ran rít, ngáy triệu chứng đặc trưng hội chứng phế quản thường có tính lan tỏa, nghe thấy phổi Gặp hen phế quản, viêm phế quản cấp, mạn Tiếng ran rít cục bộ, khu trú, không thay đổi sau ho gặp u dị vật phế quản, sẹo hẹp phế quản Bảng So sánh đặc điểm ran rít ran ngáy Tính chất Ran rít Ran ngáy Cường độ Cao Trung bình Âm độ Cao Trầm Âm sắc Nghe tiếng gió rít qua khe cửa Nghe tiếng ngáy ngủ Thì hơ hấp Nghe  thấy đầu thở vào Nghe thấy ở cuối thở vào thì thở thở Thay đổi Có thể thay đổi sau ho  Có thể thay đổi sau ho Cơ chế Do thu hẹp phế quản lớn Do thu hẹp phế quản nhỏ vừa Ran ẩm Là tiếng ran xuất khơng khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, mủ lòng phế quản phế nang Có đặc điểm cường độ lớn, nhỏ không đều, âm độ cao, âm sắc nghe tiếng lọc xọc của khí dịch va trộn Nghe thấy thở vào đầu thở ra, giảm, sau ho Triệu chứng gặp viêm phế quản xuất tiết dịch, dãn phế quản, bệnh lý khác gây xuất dịch lòng phế quản phế nang Ngồi ra, tiếng ran ẩm cịn gặp ứ trệ tuần hoàn phổi suy tim trái 17 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Ran nổ Là tiếng phát luồng khí bóc tách phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại Cường độ tiếng ran mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, vào diện tổn thương vị trí tổn thương so với thành ngực Ran nổ có âm độ cao, âm sắc khơ, nhỏ, nghe lép bép tiếng muối rang, nghe rõ cuối hít vào, ho nghe rõ Có ran nổ chứng tỏ có dỉ dịch phế nang Gặp viêm phổi, lao phổi, phù phổi… Cần phân biệt với tiếng ran nổ sinh lý xẹp phế nang, ở người nằm lâu (tiếng sau ho vài nhịp thở sâu), với tiếng ran velcro (khóa dán, thí dụ khóa dán quần, áo), nghe tiếng bóc băng dính, gặp bệnh phổi kẽ Ran hang Đây tiếng ran nổ, ran ẩm tạo lớp dịch hang (chỗ thông phế quản hang có dịch xuất tiết) bị khuấy động thở Hoặc hang đóng vai trị hộp cộng hưởng cho tiếng ran ẩm ran nổ tổ chức nhu mô phổi đông đặc xung quanh hang Tiếng ran nghe đanh, khu trú, thấy hai Khi ho bị thay đổi Tiếng ran hang thường nghe thấy lao phổi có hang, xung quanh có đơng đặc có phế quản dẫn lưu Tiếng cọ Bình thường thở, màng phổi trượt lên khơng phát sinh tiếng cọ màng phổi trơn láng có lớp dịch làm trơn Trong trường hợp màng phổi bị viêm trơn láng, thở nghe tiếng cọ màng phổi Đặt ống nghe thấy tiếng xột xoạt tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thô ráp, nghe hơ hấp Gặp viêm màng phổi khô (giai đoạn đầu tràn dịch màng phổi giai đoạn hấp thu dịch màng phổi) Chú ý phân biệt với tiếng cọ màng tim (ngừng thở nghe thấy tiếng cọ theo nhịp tim) Một số tiếng gặp khác Tiếng ngực (pectoriloquy) Khi yêu cầu bệnh nhân nói bình thường, đặt ống nghe, tiếng nói nghe rõ vùng (thường vùng liên bả - cột sống vùng đòn) tiếng nói dẫn truyền tốt tổ chức đơng đặc cạnh khí - phế quản lớn Hay gặp bệnh nhân có u trung thất 18 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Tiếng ngực thầm Khi yêu cầu bệnh nhân nói thầm, tiếng nói nghe rõ Cơ chế tương tự tiếng ngực Hay gặp u trung thất hang lớn vùng cao phổi Tiếng dê kêu (goat’s voice) Tiếng nói bệnh nhân bị dịch màng phổi chuyển động làm biến âm, nghe tiếng nói nước, nghe tiếng dê kêu Gặp tràn dịch màng phổi KHÁM LÂM SÀNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM Cách thăm khám lâm sàng hô hấp trẻ tuân thủ nguyên tắc quy trình thăm khám nói chung Nghe tim - phổi khám tai - họng phải động tác thăm khám lâm sàng sau Cần thăm khám trẻ trạng thái n tĩnh, khơng quấy khóc, khơng sợ hãi tốt không bú Khám quan sát - Hình dạng lồng ngực (bình thường, ngực lõm, ngực gà), cân đối - Cử động hô hấp: Kiểu thở (ngực, bụng), nhịp thở, dấu hiệu co lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên (grunting) co kéo hơ hấp phụ khác, hơ hấp nghịch thường (hình 4) Đếm nhịp thở phút Hình Vị trí co kéo hơ hấp phụ (hình trên) Cánh mũi phập phồng (A) Thở ngực - bụng nghịch thường (B) (hình dưới) Bảng Nhịp tim nhịp thở bình thường trẻ theo tuổi 19 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Nhịp thở bình thường trẻ thay đổi theo tuổi trình trạng thức hay ngủ trẻ Nhìn vào ngực bụng trẻ để quan sát rõ di động lồng ngực trẻ đếm nhịp thở phút Nếu quan sát không rõ, đề nghị bà mẹ nhẹ nhàng vén áo trẻ lên để nhìn cho rõ Lưu ý khơng chạm tay vào người trẻ hay dùng ống nghe để đếm nhịp thở trẻ em Khi đếm, trẻ phải tình trạng n tĩnh, khơng quấy khóc, khơng dẫy dụa Phải có đồng hồ có kim giây để đếm Nếu có nghi ngờ cần đếm lại lần thứ hai Đối với trẻ từ tháng tuổi trở lên cần đếm nhịp thở lần định trẻ có thở nhanh hay khơng Tuy nhiên, trẻ tháng tuổi thường thở không đều, đếm lần thứ nhịp thở ≥ 60 lần/phút, phải đếm lại lần thứ hai Nếu đếm lần thứ 2, trẻ thở ≥ 60 lần/phút xác định trẻ thở nhanh Nếu lần thứ 2, trẻ thở 60 lần/phút, coi trẻ không thở nhanh Theo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG), tiêu chuẩn thở nhanh theo độ tuổi sau - Trẻ tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút - Trẻ từ tháng đến 11 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút - Trẻ từ 12 tháng đến 59 tháng tuổi: ≥ 40 lần/phút - Trẻ từ - tuổi: ≥ 30 lần/phút - Trẻ - 15 tuổi: ≥ 20 lần/phút Ở trẻ em tuổi, thở nhanh dấu hiệu nhạy cảm để phát sớm viêm phổi (độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 67%) Phát dấu hiệu co lõm lồng ngực Co lõm lồng ngực nghĩa phần lồng ngực lõm vào trẻ hít vào Nếu có mơ mềm xương sườn xương đòn lõm xuống thở vào (co rút liên sườn xương địn) khơng phải co lõm lồng ngực Để thấy dấu hiệu này, trẻ phải tư nằm thẳng giường khám nằm lịng mẹ, người khơng bị cong gập Trẻ cần trạng thái n tĩnh, khơng quấy khóc, khơng gắng sức (kể không bú), không dẫy dụa, yêu cầu bà mẹ nhẹ nhàng vén áo trẻ lên để nhìn thấy rõ tồn ngực trẻ (hình 5, 6) 20 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Hình Tư vị trí quan sát trẻ đánh giá dấu hiệu thở co lõm lồng ngực Hình Dấu hiệu thở co lõm lồng ngực Co lõm lồng ngực có giá trị quan sát thấy rõ ràng, thường xuyên, tư trẻ yên tĩnh Nếu thấy dấu hiệu trẻ quấy khóc cố gắng bú mẹ khơng coi co lõm lồng ngực Nếu cịn nghi ngờ phải thay đổi tư trẻ để quan sát lại Ở trẻ tháng tuổi, co lõm lồng ngực nhẹ bình thường thành ngực trẻ mềm Với độ tuổi này, co lõm lồng ngực nặng (lõm sâu dễ thấy) dấu hiệu viêm phổi nặng Ở trẻ em tuổi, thở co lõm lồng ngực dấu hiệu đặc hiệu viêm phổi nặng (độ đặc hiệu 82 - 84%) Khám nghe Có thể nghe tai trần hay ống nghe Nghe tai trần Cần lưu ý đến tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho trẻ tiếng thở bất thường - Khàn tiếng: Trong viêm quản Giọng bị ngạt “ngậm hạt thị” viêm nắp quản - Giọng nói ngắt quãng, nói cụm từ (trong hen trung bình) từ (trong hen nặng) - Tiếng ho: Ho “ong ỏng” (hay gọi ho giọng “chó sủa”, ho giọng đơi) gặp viêm quản Ho dài kèm tiếng rít sau ho gặp ho gà 21 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI - Các tiếng thở bất thường: Khị khè, thở rít Cần phải áp sát tai vào gần miệng mũi trẻ, mắt nhìn vào bụng trẻ Hình Các vị trí nghe phổi phân biệt tiếng khò khè với thở rít Cần phân biệt khị khè với nghẹt mũi, triệu chứng thường gặp trẻ - tháng tuổi dễ nhầm lẫn với khò khè Tiếng thở nghẹt mũi nghe không liên tục thường hay giảm sau dùng nước muối sinh lý nhỏ mũi làm mũi Nghe ống nghe Cần làm ấm màng ống nghe trước Chú ý áp sát màng ống nghe vào lồng ngực trẻ Đối với trẻ sơ sinh, nên chọn kích thước loa ống nghe nhỏ phù hợp Trẻ nhỏ thường hợp tác tốt khám phổi trẻ lớn người lớn Vì vậy, đơi dấu hiệu nghe phổi trẻ nhỏ khơng tin cậy nhiều trẻ lớn Tốt nên nghe phổi trẻ không khóc khơng tránh nghe phổi trẻ khóc âm hít vào sâu khóc thường nghe rõ Nên nghe vị trí trước, sau so sánh (hình 7) Các thăm khám ngồi phổi trẻ em Mùi thở hôi Thường dễ ghi nhận (đặc biệt bệnh mạn tính) gợi ý nhiễm trùng xoang mũi, miệng (viêm xoang cạnh mũi), dị vật mũi, áp-xe Hơi thở hôi xuất phát từ ổ nhiễm trùng lồng ngực (áp-xe phổi, dãn phế quản) Hơi thở hôi ghi nhận trẻ bị trào ngược dày - thực quản 22 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Khám tai - mũi - họng Thường trẻ hợp tác thăm khám nên thường phải khám tai - mũi họng sau Cần lưu ý cách giữ trẻ khám tránh dùng sức đè lưỡi (hình 8) Hình Tư giữ trẻ khám họng tai - Khám tai: Xem có chảy mủ tai hay khơng, mủ tai có thối hay khơng? (gợi ý viêm tai giữa) Có sưng đau sau tai không (gợi ý viêm tai xương chũm) Soi tai để xem tình trạng màng nhĩ (đỏ, dày đục, có ngấn nước phồng có lổ thủng, chảy mủ, ) - Khám họng: Cần xem hầu, trụ trước, trụ sau a-mi-đan toàn vùng họng có đỏ khơng Trụ trước a-mi-đan hầu đỏ, sưng phồng mặt kính đồng hồ gợi ý áp-xe quanh a-mi-đan, áp-xe thành sau họng (thường kèm theo dấu hiệu khơng uống được) - Xem có chấm xuất huyết vùng mềm không? (gợi ý viêm họng liên cầu) - Xem có vết loét mềm, niêm mạc má (bệnh tay - chân miệng, viêm họng herpes, viêm họng Vincent,…) - Xem có giả mạc khơng? Giả mạc có màu tróc không? Chất xuất tiết trắng bề mặt a-mi-đan, dễ tróc gợi ý viêm họng liên 23 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI cầu Giả mạc màu trắng xám chùm lên a-mi-đan, dính, bóc dễ chảy máu gợi ý bạch hầu (thường có kèm theo dấu hiệu khác sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng - nhiễm độc, khó nuốt, hạch hàm sau góc hàm sưng đau) - Xem hạch góc hàm có sưng, đau? Cần lưu ý: Các bác sĩ đa khoa không khám họng nghi ngờ áp-xe thành sau họng (lâm sàng gợi ý triệu chứng sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng - nhiễm độc đặc biệt khơng uống được) - Khám mũi: Niêm mạc mũi có phù nề sung huyết, có tiết dịch, vẹo vách ngăn không? Cuống mũi phù nề, tái nhợt gợi ý viêm mũi dị ứng Mũi hôi bên cần loại trừ dị vật mũi bỏ quên Đo độ bão hòa oxy qua da Đây biện pháp đánh giá độ bão hịa oxy nhanh, xác, khơng xâm lấn, cần thực bước thăm khám lâm sàng, đặc biệt bệnh nhân nhập viện Ở trẻ em, đo SpO2 vị trí có nhiều mao mạch, thường ngón tay, ngón chân (trẻ lớn), lòng bàn tay, lòng bàn chân (trẻ sơ sinh) Kết đọc tín hiệu ổn định 15 giây, quy ước chọn trị số SpO2 cao ghi nhận Thông thường kết đo SpO2 phản ánh gần SaO2 Giá trị bình thường SpO2 95 - 100% Mục tiêu điều trị đạt SpO2 = 92 - 96%, trừ trẻ sinh non cần mức SpO2 thấp để tránh ngộ độc oxy Quy trình khám trẻ tuổi ho khó thở theo TCYTTG Hỏi - Tuổi bệnh nhi - Có ho khơng, ho - Đối với trẻ 2-5 tháng: Có uống nước khơng - Đối với trẻ < tháng: Có bú khơng - Có sốt khơng, sốt - Có co giật khơng 24 THỰC HÀNH NỘI KHOA BỆNH PHỔI Quan sát nghe (tốt tình trạng trẻ yên tĩnh) - Nhịp thở - Dấu hiệu rút lõm - Thở rít - Thở khị khè (nếu có xảy lần chưa) - Ngủ li bì (khó đánh thức) - Sốt hay hạ thân nhiệt - Suy dinh dưỡng Tài liệu tham khảo: Obraska P; Perlemuter L Semiologic physique Medicine Masson Paris 1968 Dean E Schraufnagel, John F Murray History and Physical Examinations Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 2010 Vol1 349-367 Snider GL Physical examination of the chest in adult In Sackner MA (ed): New York: Marcel Decker,1980 Cordier JF, Brune J Pneumologie Clinique McGraw-Hill 1986 Kendig, Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children Saunders Elsevier company, Philadelphia, 8th ed.2012 Greydanus DE, Feinberg AN The Pediatric Diagnostic Examination The McGraw-Hill Companies 2008 Schwartz MW Clinical Handbook of Pediatrics Lippincott Williams & Wilkins ed – 2006 WHO Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities WHO/ ARI/ 91.20.1990 WHO Pocket Book of Hospital Care for Children WHO Press 2nd ed 2013 10 WHO Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: evidence summaries WHO Press 2014 25 ... phổi KHÁM LÂM SÀNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM Cách thăm khám lâm sàng hô hấp trẻ tn thủ ngun tắc quy trình thăm khám nói chung Nghe tim - phổi khám tai - họng phải động tác thăm khám lâm sàng sau Cần thăm khám. .. PHỔI Khám tai - mũi - họng Thường trẻ hợp tác thăm khám nên thường phải khám tai - mũi họng sau Cần lưu ý cách giữ trẻ khám tránh dùng sức đè lưỡi (hình 8) Hình Tư giữ trẻ khám họng tai - Khám. .. lưu ý: Các bác sĩ đa khoa không khám họng nghi ngờ áp-xe thành sau họng (lâm sàng gợi ý triệu chứng sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng - nhiễm độc đặc biệt không uống được) - Khám mũi: Niêm mạc mũi có