KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH. GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP

G S T S H Ó HƯ U L Ư Ơ N G G IA N G -V IF N C A O C Ấ P KHÁM LÂM SÀ N G H Ẹ T H A N K IN H N HÀ XU ẤT BẨN Y HỌC GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP N guyên chủ nhiệm khoa th ần kinh Viện Quán y 103 Phó chủ nhiệm môn th ầ n kinh Hoc Viện Q uản y KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẨN KINH (T i b ả n lầ n th ứ h a i có sử a ch ữ a bơ sun g) ĐẠI H ỌC THAI NGOVtiv T Ú N G TÂM HỌC L IỆ L NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 - Khám lâm sàng th ầ n kinh th ủ th u ậ t nội khoa xác th an h lịch, địi hỏi người thầy thuốc phải ln ln rèn luyện thao tác để không ngừng nâng cao tay nghề, đúc kết nhiều kinh nghiệm quý báu góp phần phát triệu chứng chẩn đốn bệnh xác "Khám lâm sàng hệ th ầ n kinh" xuất lần đầu (1982), tái có sửa chữa bổ sung lần thứ n h ất (2001) Tái lần th ứ hai (2005) có sửa chữa bổ sung nhiều Nguyện vọng tác giả cung cấp kiến thức n h ấ t cập n h ậ t n h ất vê khám lâm sàng hệ th ần kinh cho bạn đọc, đặc biệt kinh nghiệm nhỏ th â n sau 43 năm chuyên ngành th ần kinh học, tích luỹ kinh nghiệm khám lâm sàng, điều trị bệnh th ần kinh kết hợp giảng dạy với lịng u nghề, say mê gắn bó vối chun ngành Thần kinh học Hiện có nhiều phương pháp kỹ th u ậ t khám thần kinh phải sử dụng cách có chọn lọc khơng sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng th aj cho việc khai thác bệnh sử khám xét lâm sàng tỷ mỉ Dí có phương tiện cận lâm sàng đại cần kế hợp chặt chẽ với khám xét lâm sàng có chẩn đối xác Chúng tơi hy vọng cn sách đáp ứng phầ] t nhu cầu bạn đọc, song không trá n h khỏi thiê ■ sót, mong bạn đọc góp ý I H i: VIH GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG Chương I PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH Bệnh án tài liệu y học quan trọng có tính pháp lý, cần phải xác, chi tiết, trình bày sáng sủa Muôn khám bệnh tốt, trước hết người thầy thuốc phải tiếp xúc với bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng Người thầy thuốc không nên khám bệnh mà nên có người phụ giúp để nâng đỡ tránh cho bệnh nhân khỏi ngã, giúp bệnh nhân mặc quần áo dễ dàng n h ất ỉà bệnh nhân bị liệt I NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH VÀ DỤNG c ụ CẦN CÓ KHI KHÁM THẦN KINH Nguyên tắc a Khám toàn diện Nhiều trường hợp bệnh thể sô' dấu hiệu bệnh th ần kinh thực chất lại bệnh hệ thông nội tiết số bệnh màu Ngược lại có trường hợp tưởng thuộc bệnh chuyên khoa (nhãn khoa, phụ khoa ) nguyên nhân lại bệnh hệ thổhg th ần kinh Ví dụ sụp mi m thương tổn dây III biểu bệnh nhược (myasthenia) Vì cần phải khám cách toàn diện b Khám đầy đủ Là khám tấ t phận thể hệ thơng cơ, gân, xương, lơng tóc, móng, da, niêm mạc V V Ví dụ khám bệnh nhân (nam giới), đứng tuối bị đau nhức ỏ cột sông, liệt chi dưới, phái thăm trực tràng (toucher rectal) để xem có phải u ác tính tuyến tiền liệt khơng c Khám xác Nếu tìm dấu hiệu th ần kinh làm nghiệm pháp khơng xác thu nhận triệu chứng sai, chẩn đốn khơng Ví dụ: ta đưa nhanh tay lại gần m mà bệnh nhân chớp m ngay, ta vội kết luận phản xạ giác mạc cịn tốt khơng xác (vì chớp m phản xạ thị - mi, phản xạ giác mạc khơng cịn) Để xác định phản xạ giác mạc hay m ất th ì phải khám thao tác Những dụng cụ cần có để khám thẩn kinh Búa phản xạ (Hồ Hữu Lương) cải tiến búa phản xạ (hình 1.1) sáng kiến cải tiến "ông nghe kết hợp với búa phản xạ (hình 1.2) - Kim (khám cảm giác đau da) - Bông chổi lông (khám cảm giác xúc giác) - Âm thoa (khám cảm giác sâu khám thính lực) - Thước dây (đo mức độ teo chi) - Đèn pin (khám phản xạ ánh sáng đồng tử) - Đèn soi đáy m (nếu có đèn soi đáy m không cần đèn pin nữa) - Thưốc đo độ cong cột sông - Khớp kê đo độ gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sơng Hồ Hữu Lương (hình 12.5) Búa phản xạ cải tiến Hổ Hũli Lương (sáng kiến cải tiến cấp I Quyết định số 274/NC Trường đại học Quân y công nhận ngày 31-3-1981) Chổi lông (bỏ vào ống thân búa) Kim (đốc kim rỗng chứa nước hoa để khám khứu giác) Trên cán búa có vạch từ0-15cm để đo khoảng sách schỗber Phần cán búa tháo thành hai nửa, lắp vào đầu búa để bỏ túi rấ t tiện Hì nh 2: ống nghe kết hợp vối búa phản xạ (Sáng kiến cải tiến cấp bệnh viện, định khen thưởng số 372/NC Thủ trưởng Học viện Quân y ký ngày 4-6-1990) II PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH A KHÁM BỆNH VÀ LÀM BỆNH ÁN Bệnh án thường gồm ba phần chính: phần hỏi bệnh (triệu chứng chủ quan), phần khám xét (triệu chứng khách quan) phần kết luận Khám làm bệnh án th ầ n kinh đòi hỏi người khám phải kiên nhẫn, làm theo thứ tự để trán h bỏ sót triệu chứng thương tổn Phần hành Họ tên, tuổi, giới (nam, nữ), dân tộc, nghê nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện Phẩn hỏi bệnh a L ý vào viện Phải hỏi kỹ để biết lý chủ yếu khiến bệnh nhân tỏi khám phải ghi chép triệu chứng theo trinh tự bệnh Ví dụ: sau uống rượu, ngã, hôn mê, liệt nửa người b Bệnh sử Bệnh sử có vai trị rấ t to lớn lâm sàng học đóng góp khơng nhỏ chẩn đốn bệnh Do thu thập bệnh sử cần tỉ mỉ, chi tiết hóa tượng, trung thực, thận trọng, th ậ t xác, thứ tự, rõ ràng, mạch lạc, quán từ đầu đến cuối Khi tư liệu thu thập khơng đầy đủ thiếu xác cần phải kiểm tra lại Trong trình hỏi bệnh khơng nên đặt câu hỏi có tính chất gợi ý, gị ép làm cho bệnh nhân trả lời khơng đúng, đặc biệt với bệnh nhân dễ bị ám thị Thầy thuốc cần xác hóa chi tiết hóa lời khai bệnh nhân q trình khám xét sau Thầy thuôc cần lắng nghe lời khai bệnh nhân, thái độ hồi nghi lời khai Cuốỉ thầy thuốc cần ý tới cường độ (mức độ) lời khai th độ bệnh nhân đơi với lịi phàn nàn Một số bệnh nhân mô tả cảm giác chủ quan m ình khơng rõ ràng, khơng xác, cường điệu, khuyếch đại cảm giác khơng phù hợp với biểu lâm sàng Ngược lại sô" khác lại không để ý đến biến đổi bệnh tậ t khơng ý đến chi tiết Khi khai thác bệnh sử cần ý: - Thời gian xuất hiện, triệu chứng bệnh — Khởi phát bệnh: đột ngột, từ từ, sau chấn thương v.v - Tính chất đặc điểm triệu chứng — Trường hợp chấn thương: ghi hoàn cảnh bị thương, triệu chứng đặc điểm tiến triển thời kỳ sau chấn thương — Đôi với người bị loạn thần kinh chức cần nêu đặc điếm vê công tác, khả lao động lời than phiền họ — Trường hợp có động kinh cần mô tả chi tiêt: Thời gian xuất cơn: ngày, tháng, năm, giò, phút Khởi phát: từ từ hay đột ngột Tính chất co giật (bắt đầu co cứng, sau co giật) Ý thức (mất, cịn) M (mỏ hay nhắm) Vị trí nhãn cầu (quay phía nào?) Sự tiết: mồ hôi, nưốc tiểu, phân, tinh dịch? Sùi bọt mép (có máu hay khơng có máu) Thương tổn bên (cắn lưỡi) Cơn kéo dài bao lâu? Tình trạn g sau (ngủ, trạn g thái hồng hơn, vận động tự động) Hỏi ngưịi xung quanh cách b đầu tự nhiên hay ảnh hưởng yếu tố bên (lúc đầu có hưng phấn vận động hay khơng, có rối loạn ngơn ngữ, có hành động khơng mục đích khơng?) — Tiến triển: thay đổi triệu chứng, tiến triển cấp tính, mạn tính, đợt, tăng dần hav thoái lui — Chẩn đoán cũ: qua tuyến điều trị trước chẩn đoán bệnh th ế nào? — Điều trị cũ: bệnh nhân điều trị bệnh viện nào? dùng thuốc gì? mức độ tác dụng thuốc (giảm hay khỏi) giảm nhiều hay ít? 10 c Hiện Những triệu chứng còn, triệu chứng m ất đd, triệu chứng làm cho bệnh nhân quan tâm d Tiền sử Phần tiền sử bổ sung thêm vào bệnh sử đế giúp thầy thuốc hiểu rõ bệnh, mốì quan hệ bệnh với trìn h bệnh lý cũ * Tiền sử thân — Đặc điểm phát triển thịi thơ ấu: sinh có đủ tháng hay thiếu tháng, thời gian biết đi, biết nói bình thường khơng? Con thứ gia đĩnh? Bắt đầu học từ nào? Kết học tập sao? Phát triển tồn thân có chậm trẻ lứa tuổi khơng? Có bị đái dầm ban đêm khơng? — Khi bắt đầu làm việc độc lập, trước làm làm gì? — Đặc điểm nghề nghiệp có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chê độ làm việc ngày, điểu kiện vệ sinh công việc — Đời sông sinh dục tuổi nào? Nếu có vợ cưối bao giờ, có chưa, có con? — Đối với phụ nữ: bắt đầu có kinh nguyệt từ nào, thời gian ngày, có khơng, chửa đẻ chưa, đẻ lần? — Tiền sử bệnh tật: có bị chấn thương sọ não cột sống khơng? Có bị nhiễm độc không (rượu, thuốc lá, thuốc lào, chất ma tuý khác)? — Hoàn cảnh sinh hoạt thói quen? 11 * Tiến sử gia đình Sức khoẻ bô, mẹ, vợ, chồng, thê nào? Trong gia đình có bị bệnh giang mai, lao, lây bị bệnh thẩn kinh - tâm th ần không v.v ? Phần khám xét Phần khám xét khách quan cần tỷ mỉ để phát hiện, đánh giá triệu chứng, hội chứng; hội chứng chủ yếu trội Trong hội chứng chung toàn thân, hội chứng lan toả, hội chứng thương tơn thần kinh khu trú , hội chứng có tính cơ" định, bền vững, hội chứng có tin h thay đổi, hội chứng kịch phát v.v Phần khám xét thường bổ sung tư liệu loại xét nghiệm cận lâm sàng khác a Khám lâm sàng Kỹ th u ậ t thứ tự khám thực thể rấ t thay đổi Mỗi thầy thuốíc lâm sàng có cách khám riêng Song, đại đa sơ nhà th ần kinh khám theo thứ tự từ đầu xuống đến chân Theo cách khám thần kinh vối hệ khác Mặc dù thứ tự khám khác nhau, song kết khám phải ghi lại có hệ thống quy định * Quan sát Quan sát đơn th u ần có nhìn mà địi hỏi phải biết sai lệch có biết biến đổi rú t từ kinh nghiệm thân - Quan sát dáng đi: * Dáng lết vòng hay dáng gà (demarche spasmodique hay dem arche de gallinacée): píặp liệt cứng nửa người liệt cứng hai chi dưới: cẳng chân cứng 12 bị đẩy phía ngồi, bệnh nhân vung lưỡi hái bị mòn phần ngồi đế giầy • Dáng Parkinson: dáng vội vã, lao thân vê phía trước, bước ngắn, hai tay khơng vung vẩy theo bưốc • Dáng tiểu não: dáng điều hoà (demarche ataxique) gặp hội chứng tiểu não Bệnh nhân người say rượu, lảo đảo, chân đá chân • Dáng tabes (demarche tabétique): gặp bệnh tabes, dạng chân, nâng bàn chân lên cao để rơi bàn chân phang xuống sàn đế giầy mịn tồn bề mặt M ln ln nhìn xuống đất để bù vào thiếu sót cảm giác tư thế, khơng nhắm m bước • Dáng chân rũ (demarche en steppant): bàn chân bị rơi thõng, quay vào trong, ngón chân gấp Để khỏi quệt đầu ngón chân xuống sàn, bệnh nhân nâng cao chân trước tiên đặt đầu ngón chân xuống, sau đặt cạnh ngồi bàn chân cuối đặt gót xuống đất Bàn chân rũ bên thương tổn thần kinh hơng khoẹo ngồi Bàn chân rủ hai bên viêm da dễ dây thần kinh • Dáng kiểu múa Balett: trẻ em ngón chân co cứng phía sau cẳng chân hay gặp bệnh não trẻ em, bệnh Litle • Dáng ngỗng: lưng cong lồi trước, đít cong lồi sau, đùi phía trước, cẳng chân phía sau teo vùng th lưng, đùi, mông Thường gặp bệnh Dáng Hysterie: kiểu kéo gỗ, kéo bàn chân nhà - Quan sát tư thê 13 • Tư thê Wernicke - Mann liệt nứa người đo thương tơn bó tháp • Tư thê "cị súng" bệnh nhân nằm ngửa cổ phía sau, chân co, bụng lõm màng não bị kích thích gây tăng trương lực co cứng cơ, n h ất phía sau the • Tư thê "duỗi cứng m ất não" (decerebrated posture): ưỡn cổ lưng, hai chân, hai tay duỗi, khép xoay trong, cổ tay gấp Tư thê gợi ý ta nghĩ tới thương tổn đưòng vận động não (duỗi cứng m ất não hậu tăng phản xạ kéo căng tăng tính chịu kích thích vịng gamma) • Tư th ế "co cứng m ất vỏ não" (decorticated posture): hai tay co gấp, hai chân toàn th ân duỗi cứng (co cứng m ất vỏ não giải phóng tru n g tâm kề vỏ, đặc biệt nhân xám tổ chức lưới (hệ thống lưới ức chê không hoạt động khơng nhận kích thích từ vỏ não) tăng kích thích neuron gam m a gây tăng trương lực co cứng • Tư thê bệnh nhân Parkinson: gấp cổ, hông, gối khuỷu Khi nằm xuông bệnh nhân thường giữ đầu cao gối lúc lâu Quan sát nét mặt: nhiều giúp cho ta biết chất bệnh th ần kinh gợi cho ta hướng khai thác sâu thêm bệnh sử Ví dụ nét m ặt sinh động sầu u ất giảm vận động hội chứng Parkinson trìn h hỏi bệnh sử thấy liệt m ặt tăng lên, nghĩ tới bệnh nhược 14 A B C D Hình 1.3: A Tư duỗi cứng não B,C,D: Tư thê' co cứng vỏ não (B: Bệnh nhân nằm thẳng: c D: quay đầu bên gây phản xạ trương lực cổ làm co tay phía bên kia) — Quan sát bệnh nhân ngồi giơ hai tay, ngón tay giạng, lúc đầu mở m sau nhắm mắt Qua thao tác đơn giản này, vận động không tuỳ ý tay lộ rõ Các tư thê bất thường thấy rõ Nêu tay từ từ rơi xuông chi bị liệt, thấy run ta cần khám kỹ chức ngoại tháp, tiểu não 15 Hình 1.4: Sơ đồ thoi với dây thần kinh cảm thụ vận động A KHÁM TOÀN THÂN Trạng thái tồn thân: • Tư thê tồn thân: có "tư thê bắt buộc" khơng? • Ý thức: sáng suốt, mù mờ hay m hẳn? Ngôn ngữ: rõ ràng, lưu lốt hay khó khăn (nói khó, m ất ngơn ngữ) • N ét mặt: bình thản, vơ tình cảm, xao xuyến, đau khổ hay nét m ặt tượng • nào? 16 Hình dáng: bình thưịng hay biến dạng? (biến dạng Tầm vóc: cao, thấp, to lớn, vừa phải hay nhỏ bé Thể tạng: khỏe mạnh, trung bình hay yếu vỏ não Hình 1.5: Tăng trương lực thực nghiệm Bóc bỏ vỏ não Cắt tuỷ sông c ắ t bỏ não c ắ t bỏ tiểu não Tình hình dinh dưỡngtồn thân: béo tốt hay trung bình, béo phì hay suy mịn, suy kiệt Màu da: bình thường, xanh xao, ngăm đen, xanh tím, vàng rơm v.v • Trên da có u khơng, có vếtthương, vết lt, vết khơng? Cần nêu rõ kích thước hình thể, vị trí chúng Phù: phù toàn th ân hay phù phận ĐẠI HỌCTHAI Ntìuvtix TRÙ N G TÂM HỌC U Ẹ i mủ • Niêm mạc mắt: màu hồng hay bạc màu • Lưỡi: khô, ướt, hay bự • Tuyên giáp: bình thương hay to (kích thước, hình thê bê mặt, độ chắc, tính di động đặc điểm khác) • Hạch lâm ba: hàm, cổ, nách, bẹn nơi khác Nêu sờ thấy cần nói rõ ỏ đâu, kích thước, sỏ lượng, m ật độ, độ di động, tính chất đau - Hệ tim mạch: • Mạch quay (phải, trái): độ nẩy, tần số? • Huyết áp động mạch • Giới hạn gõ tim tương đối tuyệt đối Tiếng tim rõ, đanh, m ạnh, mờ, tách đơi, hay có tiếng thổi • Trạng thái tĩnh mạch da, chi vùng khác thể có tượng giãn tĩnh mạch hay khơng? — Hệ hơ hấp: • Hình thái lồng ngực: bình thường, dài, ngắn, hẹp, rộng, hình thùng, khơng cân đơi biến dạng, tần sô" thỏ phút, nhịp thở? • Tiếng gõ phổi: rõ, mờ, đục hay vang VỊ trí, giới hạn vùng thay đổi tiếng gõ, giới h ạn phổi, độ di động bò phổi Nghe phổi: rì rào phế nang bình thường hay có tiếng ran: ran khơ hay ướt, có tiếng lép bép hay tiếng cọ sát màng phổi? tiếng rì rào phế nang thô, tăng hay giảm (yếu) hay không nghe thấy 18 — Hệ tiêu hóa: Bụng mềm hay đầy hơi, căng chướng, bụng có tham gia nhịp thở khơng? • Sờ: bệnh nhân có cảm giác đau, căng đâu? Gan, lách, thận có sị thấy khơng9 kích thước, mật độ độ di động thê nào? Sờ có đau khơng? - Tiết niệu sinh dục Tiểu tiện bình thường hay có bí đái đái dầm (thường xun hay thịi kỳ) Bộ phận sinh dục ngồi phát triển bình thường hay bất thường? — Khám chuyên khoa: tai - mũi - họng, - hàm - mặt - Khám tâm thần Nếu bệnh nhản kể bệnh mạch lạc tường tận chi tiết, có thê coi chức nãng tri thức bình thường, khơng cần phải khám thức Song qua chuyện kể tư cách bệnh nhân ý kiến gia đình gợi ý có suy giảm trí tuệ phải tiến hành đánh giá trạng thái tâm thần Trong trường hợp cần ý tối: • Định hướng Định hướng khơng gian: hỏi xem bệnh nhân đâu? Có biết nơi khám bệnh chỗ nào? Định hướng thòi gian: hỏi bệnh nhân xác định khám lúc đó, sáng hay chiều, ngày tháng nào? Định hướng thân: hỏi nghề nghiệp, tên tuổi bệnh nhân Trí nhớ, sức ý sức tập trung tư tưởng, vốn kiến thức chung khả trừ u tượng 19 Người thầy thuổíc cần ghi vào bệnh án, khám bệnh, mức độ tỉnh táo bệnh nhân, bệnh nhân có hợp tác hay khơng? Nếu bệnh nhân bị hôn mê, cần xác định mức độ hôn mê - Khám hệ thần kinh • Khám 12 đơi dây th ần kinh sọ não Khám vận động • Khám phản xạ • Khám cảm giác Khám dinh dưỡng Khám vòng Khám hệ th ầ n kinh thực vật Khám màng não Khám ngôn ngữ b.Khám xét cận lâm sàng Bất kể bệnh phải làm loại xét nghiệm sau đây: Máu, nước tiểu phân thường quy, chiếu X quang tim phổi Các xét nghiệm chuyên khoa khác: chụp X quang cột sống, sọ não; xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp X quang não bơm hoi (P.E.G), ghi điện não v.v tiến hành theo định Nếu có tượng bất thường cần ghi rõ kết bất thường vào bệnh án 20 Kết luận a Tóm tắt bệnh án — Tóm tắ t bệnh sử — Tóm tắ t phần khám xét b Chân đoán — Chân đoán định khu: Dựa vào khám toàn thân, khám thần kinh xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán định khu vị trí thương tơn — Chẩn đốn nguvên Trên sở đôi chiếu tư liệu bệnh sử, tiền sử, tiến triển lâm sàng kết khám xét bổ sung ta chẩn đốn ngun nhân bệnh — Chẩn đoán phân biệt: loại trừ bệnh có triệu chứng tương tự — Chẩn đốn xác định: sở đối chiếu yếu tố kể trên, ta có th ể kết luận chẩn đốn cuối — Chẩn đốn bệnh kèm theo: ngồi q trình bệnh lý cịn có bệnh khác kèm theo hay khơng? Ghi rõ có liên quan tới bệnh thê nào, có ảnh hưởng đơi với q trìn h bệnh chính? c Điều trị — Mỗi định điều trị cho bệnh nhân cần phải suv nghĩ kỹ có lý lẽ vững (như vê chê độ sinh hoạt, chê độ ăn uống, điêu trị lý liệu, phẫu th u ậ t biện pháp điểu trị khác, đặc biệt thuôc nam, châm cứu ) — Kê đơn điểu trị lý liệu cần ghi rõ kỹ th u ật áp dụng, liều lượng sô lần 21