Ca lâm sàng nhiễm ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương.PGS.TS.CAO PHI PHONG.

PGS.TS Cao Phi Phong 2015 Bệnh án Bn nam, 39 tuổi nhập viện 2/2015, nghề nghiệp thợ khí Lý vào viện: yếu chân Bệnh sử Cách nhập viện tháng, BN đau đầu liên tục, nặng dần, khơng nơn ói, đau khắp đầu, kèm theo đau có sốt ớn lạnh không rõ nhiệt độ, BN tự mua thuốc uống không nhập viện Sau khởi phát đau ngày bn ngủ dậy thấy chân yếu diển tiến tăng dần đến không lại vịng ngày, tê hai chân, tiểu khơng tự chủ, cầu khó BN điều trị địa phương cịn đau đầu, sốt có giảm Người nhà thấy BN ngủ li bì => xin chuyển BV ĐHYD Tiền thân khơng ghi nhận bệnh lý trước Tiền gia đình bình thường Thăm khám M: 90 lần/phút HA: 110/80 mmHg T: 37,5 NT: 16 lần/phút Nội khoa : chưa ghi nhận bất thường Thần kinh: bn ngủ gà Vận động: Sức hai tay 5/5, sức hai chân 3/5 yếu đồng gốc chi Cảm giác: Dị cảm theo khoanh tuỷ T6 trở xuống Giảm cảm giác sờ đau hai chân Định vị ngón chân vị khớp BN khơng có triệu chứng tăng cảm đau Phản xạ gối gót hai chân 3+ Phản xạ da bụng da bìu Phản xạ tháp: Phản xạ da lòng bàn chân bên đáp ứng duổi Hoffmann (-) hai bên Dấu cổ gượng (+) kernig (+) Soi đáy mắt: khơng thấy phù gai thị Tóm tắt Bệnh nhân nam, 39 tuổi nhập viện đau đầu, dị cảm kèm yếu hai chân diển tiến cấp tính Khám: Yếu hai chân kiểu trung ương Băng cảm giác ngang T7 Dấu màng não (+) Ngủ gà Chẩn đoán hội chứng: Hội chứng màng não Hội chứng liệt hai chi kiểu trung ương Trạng thái lú lẩn cấp tính Vị trí tổn thương: Màng não Tuỷ ngực khơng hồn tồn.(yếu khơng liệt, cịn cảm giác sâu, cảm giác nông giảm nhẹ) Chẩn đốn ngun nhân: Bệnh khởi phát cấp tính, biệu ban đầu đau đầu sốt sau diển tiến xuất thêm triệu chứng tuỷ rối loạn ý thức nghĩ bệnh cảnh, có liên quan đến nhiễm trùng Vị trí tổn thương lan toả: màng não, tuỷ gợi ý viêm màng não tuỷ (Meningomyelitis) 1.Nhiễm trùng (ít nghĩ bệnh cảnh khơng sốt cao, diển tiến kéo dài dù khơng có sử dụng kháng sinh), 2.Lao, siêu vi ký sinh trùng không loại trừ có kết dịch não tuỷ Đề nghị xét nghiệm Thường quy: huyết đồ, sinh hoá máu Dịch não tuỷ: sinh hoá, tế bào, kháng thể kháng ký sinh trùng, nhuộm tìm nấm, PCR lao Hình ảnh học: MRI sọ não cột sống ngực Huyết chẩn đoán ký sinh trùng, giang mai, HIV Chu kỳ sinh học Angiostrongylus cantonensis Ấu trùng L1 nhiễm vào vật chủ trung gian thứ loài nhuyễn thể (ốc sên), phát triển thành ấu trùng gây nhiễm giai đoạn ba (L3) Các chuột bị nhiễm ăn phải ốc sên có dính ấu trùng L3, ấu trùng chuột di chuyển từ ruột đến hệ thần kinh trung ương trưởng thành trải qua giai đoạn phát triển thời gian đến tuần Tiếp đến giun trưởng thành đến khoang nhện, vào hệ tĩnh mạch, vào động mạch phổi trưởng thành đến giai đoạn hoàn chỉnh Ấu trùng phát phân chuột vòng 40-60 ngày sau nhiễm Dịch tễ học Chủ yếu: Động nam á, nam thái bình dương Ít gặp: châu phi, vùng caribbean Lâm sàng Thường xảy sau tuần đến tháng sau nhiễm KST bao gồm:  Sốt Đau đầu nhiều Dấu màng não Buồn nôn nôn Cơn động kinh Dấu hiệu thần kinh khu trú: dị cảm, liệt dây sọ, rối loạn thị lực Diễn tiến tự nhiên khỏi bệnh tự phát vài tuần, để lại di chứng hay tử vong, trung bình 20 ngày, đau đầu, dị cảm kéo dài Chẩn đoán Phần lớn dựa bệnh sử tiếp xúc KST, hình ảnh lâm sàng(viêm màng não + đau đầu nhiều, tăng eosinophil ngoại biên có eosinophils (hiếm có ấu trùng) DNT DNT : đục, tăng áp lực, tăn protein, glucose bình thường, tăng leucocytic với eosinophilia Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis: Bạch cầu eosine dịch não tủy tăng cao, có kèm hay khơng tăng lympho bào (500 - 5.000 tế bào/mm3, với 20 90% eosin), trường hợp viêm màng não đến muộn, tăng proteine giảm nhẹ glucose dịch não tủy Hai yếu tố đóng góp quan trọng chẩn đốn bệnh Angiostrongyliasis tiền sử có ăn loại vật chủ trung gian nhiễm bệnh vùng chứng kháng nguyên kháng thể dịch não tủy mắt Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis: Khoảng 27% số ca nhiễm giun A.cantonensis, phát tinh thể Charcot-Leyden dịch não tủy, tăng bạch cầu, với tỷ lệ eosin ưu (> 10%), chẩn đốn xác định xét nghiệm huyết miễn dịch IF, EIA ELISA Đa số trường hợp viêm màng não-não nghi giun A.cantonensis khó chẩn đốn chắn khơng thể bắt giun làm “chẩn đốn chuẩn vàng”, có lẽ xét nghiệm có độ đặc hiệu độ xác cao cần thiết để xác định chẩn đoán nguyên nhân, tiếc điều phía trước giai đoạn nghiên cứu; Trong số đó, kỹ thuật miễn dịch hấp phụ men (ELISA) tỏ thích hợp chẩn đoán bệnh KST thường quy phịng xét nghiệm (do tốn sinh phẩm, hố chất, thao tác đơn giản tự động hố được) Ngồi ra, kỹ thuậy phát kháng thể (Ab-ELISA) kháng nguyên lưu hành (Ag-ELISA) Chẩn đoán CT & MRI não thường khơng tổn thương khu trú Chẩn đốn miễn dịch: chưa phát triển Trên hình ảnh lát cắt phim chụp CT_Scanner MRI cho hình ảnh nốt canxi hóa, vơi hóa nhu mơ não, rãnh não Điều trị Phần lớn bn hồi phục hoàn toàn sau tuần Dùng thuốc antihelmintic bàn cải, vài báo cáo có lợi với điều trị Albendazole hay mebendazole, thường kết hợp với giảm đau steroids giảm triệu chứng Lấy dịch não tủy chu kỳ làm giảm tăng áp lực nội sọ Ca lâm sàng : điều trị Corticoid (dexamethasone 4mg, ống/ngày) Kháng ký sinh trùng: Albendazol 800mg/d x 15 ngày Điều trị triệu chứng Vật lý trị liệu ... bệnh lý tủy nhiễm trùng Yếu tố nhân trắc học Manh mối lâm sàng Lao hệ thần kinh Giang mai thần kinh Nhiễm siêu vi trùng DNT bệnh lý tủy nhiễm trùng ... 2.Lao, siêu vi ký sinh trùng không loại trừ có kết dịch não tuỷ Đề nghị xét nghiệm Thường quy: huyết đồ, sinh hoá máu Dịch não tuỷ: sinh hoá, tế bào, kháng thể kháng ký sinh trùng, nhuộm tìm... Phân biệt ép không ép Bệnh lý tủy không chèn ép Bệnh lý tủy viêm nhiễm- viêm tủy Nhiễm trùng: siêu vi, vi trùng, nấm, ký sinh trùng Tự miễn: SLE, Sjogren, sarcoidosis, bechet Mất myeline: MS,