Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa. Vận dụng thành thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh. Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác.
Hướng dẫn thực hành Khám lâm sàng hô hấp PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ Tổng hội Y học Việt Nam Tóm tắt Khám lâm sàng quan hô hấp thao tác khám thầy thuốc y khoa Vận dụng thành thạo kĩ “nhìn-sờ-gõ-nghe” với hỏi bệnh thu nhiều thông tin bệnh lí người bệnh Với tuyến y tế ban đầu, 80% khả chẩn đốn bệnh thực hành chuẩn kĩ mà kĩ thuật y học đại Bên cạnh đó, Thực hành khám lâm sàng chuẩn cịn mang lại giá trị nhân văn, giàu tính y đức người thầy thuốc trước người bệnh Bài viết trình bày thao khám lâm sàng bản, đầy đủ, cần thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có đầy đủ thơng tin giúp chẩn đốn đánh giá bệnh xác GIỚI THIỆU Ngày nay, tiến khoa học y học mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, giúp thầy thuốc nhanh chóng xác chẩn đốn điều trị bệnh Nhưng kỹ thuật thăm khám đại dường dần thay kĩ thực hành thăm khám thầy thuốc, kĩ học từ ngày bước vào nghề Những kĩ thăm khám lâm sàng mà thầy thuốc thực hiện, có giá trị riêng điều mà mà thiết bị máy móc khơng thể làm thay Giá trị có tiếp xúc trực tiếp thầy thuốc người bệnh, tìm thấy thơng cảm, thấu hiểu cảm nhận người người Trong thực hành lâm sàng nay, nói phần kĩ thăm khám lâm sàng bị coi nhẹ Có nguyên nhân khách quan áp lực khối lượng công việc, áp lực thời gian không cho phép, có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung, xét nghiện hình ảnh học Nhưng khơng mà phép qn kĩ thăm khám thực “bảo bối” nghề y Trong khuôn khổ viết này, tác giả muốn nhắc lại kĩ mà không thực hành y khoa không biết, muốn kĩ vận dụng tối đa, hiệu thực hành lâm sàng 42 PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỰC THỂ CƠ BẢN Khám lâm sàng máy hô hấp kĩ thực hành nhằm đánh giá thay đổi mặt hình thái biến đổi chức hô hấp Thông qua triệu chứng phát định hướng vị trí tổn thương, kiểu tổn thương lí giải rối loạn chức máy hô hấp Việc nắm vững thành thạo kĩ khám bệnh, phân tích triệu chứng, kết hợp với kĩ thuật cận lâm sàng, giúp thầy thuốc tiếp cận chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh xác Quan sát (nhìn): Đây động thái tiếp xúc thầy thuốc với người bệnh “Cái nhìn đầu tiên” mang lại nhiều hiệu ứng với người bệnh, tùy theo thái độ thầy thuốc Ánh mắt thân thiện, thái độ cởi mở thầy thuốc “chìa khóa” cho bước qui trình khám bệnh Người bệnh dễ dàng hợp tác, cung cấp thông tin cần thiết Hơn nữa, quan sát, thầy thuốc có khả phán đốn bệnh trước thăm khám thực thể Quan sát bao gồm nhận xét trạng thái bên ngồi người bệnh, bệnh phẩm (thí dụ đờm) người bệnh cần Hô hấp số 19/2019 Hướng dẫn thực hành Quan sát người bệnh: lồng ngực xẹp lép bên Để phát bất thường hình thái thể, màu sắc da, niêm mạc, trạng thái tinh thần người bệnh có bệnh lí hơ hấp vấn đề liên quan, thầy thuốc vừa hỏi chuyện vừa quan sát người bệnh nhằm tạo thông cảm, gần gũi tự nhiên để phát tốt biểu hiện, triệu chứng Người bệnh ngồi nằm tùy theo mức độ bệnh lí Nên khám bệnh ánh sáng tự nhiên phòng đủ sáng Khi khám nên ý quan sát biểu sau: - Đếm nhịp thở quan sát kiểu thở: Bình thường tần số thở người lớn 16-18 lần /phút, trẻ em thở nhanh tùy theo tuổi Kiểu thở Cheyne-Stokes: pha ngừng thở xen với pha thở nhanh mạnh dần chậm yếu dần sau lại đến pha ngừng thở Kiểu thở Kussmaul: thở nhanh, sâu, Kiểu thở Biot: thở nhanh, chậm, nơng, sâu khơng đều, có giai đoạn ngừng thở - Tư người bệnh: Người bệnh thường chọn tư nằm hay ngồi dễ chịu để dễ thở đỡ đau Thí dụ ngồi cúi phía trước, vịn thành ghế, thành giường để thở hen, COPD; Nằm nghiêng sang bên bệnh để dễ thở giảm đau tràn dịch màng phổi mức độ nhiều - Vẻ mặt, trạng thái tinh thần, hình thái: Thí dụ lo lắng, đau đớn; Hoạt động bất thường hay không cân xứng (cơ mặt, ức- đòn – chũm, gian sườn) - Da niêm mạc, hệ thống lơng tóc móng: Màu sắc da (thí dụ niêm mạc nhợt hay vàng, da xanh tím, da hồng đỏ hay đen mảng), phù, viêm da mụn mủ, dị sẹo - Phù áo khốc: Phù từ phần ngực trở lên, cổ hai tay, thường kèm theo tuần hồn bàng hệ ngực - Biến dạng móng, ngón tay: Thí dụ ngón tay dùi trống (to đầu ngón, móng tay khum hình mặt đồng hồ, tím) Quan sát đờm: Nhận định tính chất đờm có giá trị giúp cho thầy thuốc định hướng chẩn đoán bệnh hô hấp Đờm (sputum) chất tiết niêm mạc đường thở, hay mủ (pus) hỗn hợp thành phần hoại tử Đờm có dạng mủ (purulent sputum) đờm có chứa thành phần hoại tử Màu đờm (trong, vàng, xanh, đen, đỏ), mùi đờm (tanh, hơi, thối) Đơi phát ký sinh trùng đờm Sờ: Đây động tác thầy thuốc tiếp xúc tay trực tiếp vào thể người bệnh Sự tinh tế thầy thuốc (xoa ấm tay trời lạnh, xin phép người bệnh ) cần thiết để phá vỡ “rào cản” tăng tính hợp tác người bệnh Sờ trực tiếp lồng ngực bàn tay chủ yếu để cảm nhận độ dẫn truyền âm lồng ngực (hình 2a) Đánh giá độ dẫn truyền âm (hay gọi khám rung thanh) cần so sánh hai bên, trên-dưới Một số trường hợp đặc biệt, sờ giúp khám khu vực hẹp, kín vùng nách, hố thượng địn, dọc ức-địn-chũm, khe sườn đánh giá độ giãn lồng ngực bệnh nhân hít thở sâu (hình 2b) Hình Ngón tay dùi trống (trái) ngón tay bình thường (phải) - Hình dạng lồng ngực: Đánh giá cân xứng hai bên lồng ngực Cột sống thẳng, không gù, không vẹo Lồng ngực biến dạng gù, ngực phồng kiểu ức gà hay ngực lõm hình phễu, lồng ngực hình thùng, lồng ngực giãn bên, Hô hấp số 19/2019 Hình 2a (bên trái) Khám rung Hình 2b (bên phải) Khám đánh giá độ giãn lồng ngực: Đặt hai bàn tay sát vùng mỏm bả phía sau hai bên, cho hai ngón chạm vào thở Bảo bệnh nhân hít vào cố Nhìn hai ngón di dộng xa biết độ giãn lồng ngực, bình thường độ giãn khoảng 3-5 cm. 43 Hướng dẫn thực hành Triệu chứng tăng, giảm rung khu trú thường phối hợp với triệu chứng khác để thành hội chứng (thí dụ hội chứng đơng đặc, hội chứng ba giảm) nên cần khám đầy đủ để kết hợp phân tích phát thấy triệu chứng bất thường Gõ ngực: Đây động tác thầy thuốc dùng ngón tay gõ lên thành ngực (trực tiến gián tiếp hình 3) để cảm nhận độ vang lồng ngực (một quan chứa khí chủ yếu) Cũng giống động tác sờ, khám gõ cần phải so sánh hai bên vùng bên ngực Có thể khám lại sau thay đổi tư người bệnh trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng phổi tự Hình Cách gõ gián tiếp Nghe: Đây động tác xếp vị trí sau trình tự khám (nhìn-sờ-gõ-nghe) Tuy nhiên, động tác quy trình khám Nếu khám nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy thuốc cần xác định lại bổ sung cách khám khác Khám nghe để nghe tiếng thở (tiếng đặc biệt khơng khí qua hệ thống hơ hấp) hay cịn gọi tiếng rì rào phế nang quen sử dụng không thật xác Khám nghe để đánh giá cường độ tiếng thở (mạnh hay yếu phản ánh thơng khí tốt hay không), phát tiếng bất thường (tiếng ran, tiếng cọ, tiếng khò khè, tiếng ngáy, tiếng vang, tiếng thổi…) Tổn thương phổi, nguồn gốc thông thường tiếng thở bất thường, lan tỏa, khu trú nên động tác khám nghe cần hệ thống để tránh bỏ sót khu vực 44 CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG Tiếng thổi: Tất tiếng thổi mà ta nghe chu kì hơ hấp ống nghe xuất phát từ tiếng thở thanh–khí quản Do luồng khơng khí qua chỗ hẹp (khe môn) chỗ rộng mà phát sinh tiếng động (định luật dòng chảy Poiseuille) Tùy thuộc khoảng cách, môi trường truyền âm mà ta thu loại tiếng bệnh lí khác Bình thường, tiếng rì rào phế nang tiếng thở thanh–khí quản với tiếng động phế nang (khởi nguồn từ chỗ tiểu phế quản tận đến phế nang) tạo thành Tiếng thổi ống: Là tiếng thở – khí quản truyền xa phạm vi bình thường Điều kiện hình thành: Đường thở cịn ngun tình trạng giải phẫu, khơng bị tắc, lưu lượng khí đủ lớn (thở đủ mạnh), có vùng phổi đơng đặc dẫn truyền âm Đặc điểm: Cường độ mạnh, nghe hơ hấp (thì thở vào mạnh hơn) với âm độ cao, âm sắc thô ráp nghe tiếng thổi qua ống tre, ống nứa Giá trị triệu chứng: Có đơng đặc nhu mơ phổi, vùng đơng đặc có thơng với phế quản Gặp đông đặc phổi (viêm thùy phổi cấp, lao phổi thể thâm nhiễm rộng) Tiếng thổi hang: Là tiếng thổi ống khuếch đại hay nhiều hang Điều kiện: Đường thở cịn ngun tình trạng giải phẫu, phế quản dẫn lưu phần phổi đông đặc thơng với hang, lưu lượng khí đủ lớn Đặc điểm: Cường độ trung bình, âm độ trầm, âm sắc rỗng, tiếng thổi qua miệng chai Giá trị triệu chứng: Có hang rỗng, nhu mơ phổi xung quanh hang đơng đặc Gặp hang lao, áp xe phổi tạo hang Là cấu thành tam chứng Laennec (tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm) tổn thương phổi có hang rộng, sát thành ngực Tiếng thổi vò: Là tiếng thở khí quản dẫn truyền cách bất thường ngoại vi thành ngực Điều kiện: Hô hấp số 19/2019 Hướng dẫn thực hành Có khoang rỗng chứa khí đóng vai trị hịm cộng hưởng Gặp tràn khí màng phổi có dị thơng phế quản màng phổi Cịn gặp tổn thương phổi có hang, hang khổng lồ >6 cm thành nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đơng đặc xơ hố Đặc điểm: Cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc tiếng thổi vào bình lớn (vị hay chum), rỗng, cổ hẹp, có âm sắc kim khí (như tiếng va chạm kim khí), nghe rõ thở ra, thường kèm theo tiếng lanh kim khí tiếng ho kim khí (gọi hội chứng bình kim khí) Giá trị triệu chứng: Cho biết có hang lớn sát màng phổi ổ tràn khí khu trú có thơng phế quản Tiếng thổi màng phổi: Là tiếng thở khí quản dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại bị đông đặc, truyền ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch khoang màng phổi Điều kiện: có tràn dịch màng phổi mức độ vừa nhiều Nhu mơ phổi phía lớp dịch bị đè ép đơng đặc lại tràn dịch màng phổi có kèm đơng đặc phổi Đặc điểm: Cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc nghe tiếng thổi ống, êm dịu, xa xăm Nghe rõ thở thấy sát phía mức dịch Tiếng ran: Các tiếng ran (hay rên, rale) luồng khí chu kì hơ hấp qua khe hẹp đường thở bị co thắt (ran ngáy ran rít), khuấy động chất dịch tiết đường thở tạo thành âm Tại đường thở lớn ran ẩm to hạt, đường thở nhỏ ran ẩm nhỏ hạt Khi phế nang bị viêm, dịch dỉ viêm phế nang bị bóc tách khỏi thành phế nang, gọi ran nổ Ran rít, ran ngáy: Là tiếng ran xuất luồng khí qua phế quản bị hẹp lại co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, dị vật lòng phế quản Bảng so sánh đặc điểm ran rít ran ngáy Đây hai loại ran thường đôi với Tiếng ran ngáy khó nghe nghe thấy khám không gian yên tĩnh Giá trị triệu chứng: Tiếng ran rít, ngáy triệu chứng đặc trưng hội chứng phế quản thường có tính lan tỏa, nghe thấy phổi Gặp hen phế quản, viêm phế quản cấp, mạn Tiếng ran rít cục bộ, khu trú, khơng thay đổi sau ho gặp u dị vật phế quản, sẹo hẹp phế quản (wheezing) Bảng So sánh đặc điểm ran rít ran ngáy Tính chất Ran rít Ran ngáy Cường độ Cao Trung bình Âm độ Cao Trầm Âm sắc Nghe tiếng gió rít qua khe cửa Nghe tiếng ngáy ngủ Nghe thấy cuối thở vào thở Nghe thấy ở cuối thở vào thở Có thể thay đổi sau ho Có thể thay đổi sau ho. Do co thắt, chít hẹp phế quản nhỏ vừa Do chít hẹp phế quản lớn Thì hơ hấp Thay đổi Cơ chế Ran ẩm: Là tiếng ran xuất khơng khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, mủ phế quản phế nang Đặc điểm: Cường độ to, nhỏ không đều, âm độ cao, âm sắc nghe tiếng lọc xọc của khí dịch va trộn Nghe thấy thở Hơ hấp số 19/2019 vào đầu thở ra, giảm, sau ho Giá trị triệu chứng: Gặp viêm phế quản xuất tiết dịch, giãn phế quản, bệnh lý khác gây xuất dịch phế quản phế nang Ngồi ra, tiếng ran ẩm cịn gặp ứ trệ tuần hoàn phổi suy tim trái 45 Hướng dẫn thực hành Ran nổ: Là tiếng phát luồng khí bóc tách phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại Đặc điểm: Cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp vào diện tổn thương vị trí tổn thương so với thành ngực, âm độ cao, âm sắc khô, nhỏ, nghe lép bép tiếng muối rang, nghe rõ cuối hít vào, ho nghe rõ Giá trị triệu chứng: dấu hiệu đặc trưng hội chứng đơng đặc Có ran nổ chứng tỏ có dỉ dịch phế nang Gặp viêm phổi, lao phổi, nhồi máu phổi….Cần phân biệt với ran nổ sinh lý xẹp phế nang, ở người nằm lâu (tiếng sau ho vài nhịp thở sâu), với tiếng ran velcro (velcro tiếng Anh khóa dán, thí dụ quần, áo), nghe tiếng bóc băng dính, gặp bệnh phổi kẽ Ran hang: Đây tiếng ran nổ, ran ẩm tạo lớp dịch hang (chỗ thông phế quản hang có dịch xuất tiết) bị khuấy động thở ra, thở vào Hoặc hang đóng vai trị hịm cộng hưởng cho tiếng ran ẩm ran nổ tổ chức nhu mô phổi đông đặc xung quanh hang Tiếng ran nghe đanh, khu trú, thấy hai Khi ho bị thay đổi Tiếng ran hang thường nghe thấy lao phổi có hang, xung quanh có đơng đặc có phế quản dẫn lưu Tiếng cọ: Bình thường hơ hấp, màng phổi trượt lên không phát sinh tiếng cọ có lớp dịch làm trơn màng phổi Trong trường hợp màng phổi bị viêm khô, thở nghe tiếng cọ màng phổi Đặt ống nghe (hoặc nghe trực tiếp tai) thấy tiếng xột xoạt tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thơ ráp, nghe hô hấp Gặp viêm màng phổi khô (giai đoạn đầu tràn dịch màng phổi giai đoạn hấp thu dịch màng phổi) Chú ý phân biệt với tiếng cọ màng tim (ngừng thở nghe thấy tiếng cọ theo nhịp tim) Một số tiếng gặp khác: - Tiếng ngực (pictoriloquy): Khi yêu cầu bệnh nhân nói bình thường, đặt ống nghe, tiếng nói nghe rõ vùng (thường vùng liên bả-cột sống vùng địn) tiếng nói dẫn truyền tốt tổ chức đơng đặc cạnh khí- phế quản lớn Hay gặp bệnh nhân có u trung thất - Tiếng ngực thầm: Khi yêu cầu bệnh nhân nói thầm, tiếng nói nghe rõ Cơ chế tương tự tiếng ngực Hay gặp u trung thất hang lớn vùng cao phổi - Tiếng dê kêu (Goat’s voice): Tiếng nói bệnh nhân bị dịch màng phổi chuyển động làm biến âm, nghe tiếng nói nước, nghe tiếng dê kêu Gặp tràn dịch màng phổi KẾT LUẬN Khám lâm sàng quan hô hấp cho thầy thuốc thông tin quan trọng triệu chứng bệnh lí phổi Mặc dù có nhiều xét nghiệm kỹ thuật khám xét khác khám thực thể lâm sàng kỹ lưỡng cung cấp nhiều thông tin giúp thầy thuốc phân tích đặc điểm bệnh học mà khám xét khác khơng có Kĩ thăm khám tốt khơng giúp ích cho thầy thuốc cơng việc chẩn đốn, điều trị bệnh, mà cịn cầu nối thầy thuốc người bệnh mối quan hệ giàu tính đạo đức nghề nghiệp Tài liệu tham khảo Obraska P; Perlemuter L Medicine, Masson Paris 1968 Semiologic physique Snider GL; Physical examination of the chest in adult In Sackner MA (ed): New York: Marcel Decker,1980 Dean E Schraufnagel, M.D., John F.Murray, M.D History and Physical Examinations Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 2010 Vol1 349-367 Cordier JF; Brune J Pneumologie Clinique McGrawHill 1986 46 Hô hấp số 19/2019 ... LUẬN Khám lâm sàng quan hô hấp cho thầy thuốc thông tin quan trọng triệu chứng bệnh lí phổi Mặc dù có nhiều xét nghiệm kỹ thuật khám xét khác khám thực thể lâm sàng kỹ lưỡng cung cấp nhiều thông... trí sau trình tự khám (nhìn-sờ-gõ-nghe) Tuy nhiên, đơi động tác quy trình khám Nếu khám nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy thuốc cần xác định lại bổ sung cách khám khác Khám nghe để nghe... thấy tiếng xột xoạt tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thô ráp, nghe hơ hấp Gặp viêm màng phổi khô (giai đoạn đầu tràn dịch màng phổi giai đoạn hấp thu dịch màng phổi) Chú ý phân biệt với tiếng cọ