Các cận lâm sàng hô hấp

Các cận lâm sàng hô hấpBs ThS Lê Thượng Vũ Giảng viên BM Nội Đại học Y dược TP HCM Phó Trưởng Khoa Phổi BV Chợ rẫy Ủy viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TpHCM... X quang lồng ngực• Chỉ định:

Các cận lâm sàng hô hấp

Bs ThS Lê Thượng Vũ

Giảng viên BM Nội Đại học Y dược TP HCM

Phó Trưởng Khoa Phổi BV Chợ rẫy

Ủy viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TpHCM

So sánh Khám LS và XN

Giới hạn bởi các giác quan Tăng cường, mở rộng khả

năng các giác quan

đoán sớm

X quang lồng ngực

• Chỉ định:

các đối tượng có nguy cơ

(bệnh lý hay không) hình ảnh học các cơ

quan trong lồng ngực: phổi, tim và trung thất

• Chống chỉ định: tương đối

Chụp X quang?

Phim thẳng sau trước PA

• Bn đứng

• 5m

• Để phim giống như

bn đối mặt người đọc

Phim nghiêng

• Nghiêng bên nào, bên

đó sát bản phim;

• Giúp quan sát vùng sau tim

thể cần nhiều tư thế khác nhau hoặc cắt lớp

• Tác dụng phụ: chiếu xạ tia X, thấp

(0,05mSv)

Phân tích X quang lồng ngực

• Nhận diện được các cấu trúc giải phẫu

• Nhận diện được một phim X quang lồng ngực bình thường.

• Biết và nhận diện được các bất thường thường gặp

• Dịch — hầu hết các cấu trúc thấy được: mạch máu, tim,

cơ hòanh, mô mềm, cấu trúc trung thất

• Kim loại — đậm đặc nhất (cản quang); thường nhất

Ca++; xương, vôi hóa động mạch chủ, mạch vành, lao củ; đạn

Giải phẫu

Silhouette Sign / Air Bronchogram

Giải phẫu tim bình thường

Giải phẫu tim bình thường (nghiêng)

A B

Dấu xóa bờ -Silhouette Sign

• Hai vật thể cùng đậm độ, cùng mặt phẳng, tiếp xúc nhau  xóa bờ

Ứng dụng dấu xóa bờ

Cơ hòanh trái?

Viêm phổi thùy: hình ảnh phế quản hơi

Tràn khí màng phổi áp lực

Aspergilloma

Suy tim trái

Hẹp van 2 lá

Lưu ý khi đọc X quang

• Toàn diện, thứ tự, lưu ý những tiêu chuẩn kỹ thuật

• Nhận diện cho được một phim X quang bình thường

• Bất thường: những điểm không bình thường

– So sánh phim cũ để thấy sự khác biệt

– Phân loại các bất thường theo đậm độ: xương, mô mềm, dịch

• Phân tích dựa vào lâm sàng

• Chống chỉ định tương đối

Kỹ thuật

• Cắt trục (axial) và cắt xoắn ốc

• Đơn (dãy) đầu thu; đa (dãy) đầu thu

• 2 đầu phát: Mono or DualEnergy

CT NGỰC - Hiệu quả

• Hình ảnh 3 chiều; tăng độ nhạy và chuyên

• Hiệu quả cao trên tổn thương trung thất, mạch máu, chủ mơ

• CT scan giúp định hướng nhưng khơng phân biệt chắc chắn lành ác

1 Khớp ức-đòn

2 Tĩnh mạch thân cánh tay đầu (T)

3 Cung động mạch chủ

4 Cửa sổ phế chủ

5 Động mạch phổi (T)

6 Thân và động mạch phổi (P)

7 Nhĩ (T)

8 Các buồng tim

9 Khoang sau chân hòanh MẶT CẮT CƠ BẢN TRUNG THẤT

Mức cung động mạch chủ

Mức động mạch phổi (T)

Mức thân và động mạch

phổi (P)

Mức nhĩ (T)

Các dạng tổn thương mô kẻ trên HRCT

Hình ảnh bình thường của rãnh liên thùy lớn và bé

Một số hình ảnh bệnh lý

CT scan

• Cửa sổ trung thất có cản quang

Chụp mạch máu phổi

• Thuyên tắc?

© Current Medicine, Inc

Vieâm phoåi do sieâu vi

Vieâm phoåi (pneumonia)

Xô phoåi voâ caên

Ct/cxr

• Chỉ định:

– Các tổn thương nghi ung thư: tại phổi, trung thất

kèm hoặc không tổn thương ngoài lồng ngực

– PET: Positron Emission Tomography với fluoro–2–

deoxy glucose đánh dấu đồng vị phóng xạ  phát hiện hoạt động chuyển hóa cao

– CT: hình ảnh 3 chiều

– PET phối hợp CT cung cấp thông tin về giãi phẫu

và chức năng của thương tổn

Giá trị PET-CT cho nốt phổi

Gould, JAMA 2001

NHƯỢC ĐIỂM CT VÀ PET CT

Giá trị tiên đoán âm: 98%

(+) giả: bệnh tăng sinh mô hạt.

Gould et al: Ann Intern Med 2003

Kamiyoshihara, J Cardiovasc Surg 2001

Xạ hình tưới máu

 Chỉ định: đánh giá chức năng phổi sau phẫu thuật

 Chống chỉ định: thiếu oxy nặng, tím

tái, luồng thông phải-trái

 Phương pháp thực hiện: tiêm albumin trọng lượng phân tử lớn (MAA) gắn

Technitium

Xạ hình tưới máu

 Hiệu quả: thấy tưới máu ở các mao

mạch phổi; đánh giá chức năng

 Tác dụng phụ: liều chiếu xạ 0,5mSv

 Phân tích kết quả: tưới máu 2 phổi, và 1/3 trên, giữa, dưới

Tưới máu định lượng: lượng giá chức năng sau phẫu thuật

 Quantitative perfusion scan

Xạ hình thông khí tưới máu

 Chỉ định: nghi thuyên tắc phổi, ở nơi

có phương tiện, phụ nữ có thai, suy thận

 Chống chỉ định: thiếu oxy nặng, tím tái, khó thở nặng, luồng thông phải-

trái

 Phương pháp thực hiện: thêm xạ hình tưới máu với Xenon

Xạ hình thông khí tưới máu

 Hiệu quả: giúp chẩn đoán nếu xạ hình bình thường hay nguy cơ cao (30% bn)

Xạ hình phổi nguy cơ cao thuyên tắc phổi

© Current Medicine, Inc

 Hiệu quả

– Ưu thế cho mô mềm: xâm lấn thành ngực, cột

sống, động mạch chủ – MRI dựa vào tín hiệu của dòng chảy (flow signal) để

chụp mạch máu (không cần bơm thuốc), tuy nhiên thuốc cản từ cho phép đạt hình ảnh đẹp hơn.

 Tác dụng phụ:

– Xơ hóa toàn thân nếu chụp cản từ/suy thận

SIÊU ÂM PHỔI-The BLUE Protocol

Các thăm dò chức năng hô hấp

• Hô hấp ký (spirometry) và các xét nghiệm liên quan

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sàng bất thường

– Triệu chứng: Khó thở, khò khè, ngồi thở, ho, đàm,

đau ngực

– Dấu hiệu lâm sàng: giảm âm thở, lồng ngực phình,

thở ra chậm, tím tái, dị dạng lồng ngực, ran nổ không giải thích được.

– Xét nghiệm cận lâm sàng: Giảm Oxy máu, tăng CO2

máu, đa hồng cầu, X-quang lồng ngực bất thường

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

– Người hút thuốc

– Người làm việc nơi có chất độc hại

– Khám sức khỏe định kỳ

+ Các cas khác (kháng sinh trong cystic fibrosis)

– Diễn tiến bệnh ảnh hưởng lên chức năng phổi

+ Bệnh phổi: bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, bệnh mô kẽ phổi

+ Bệnh tim: Suy tim ứ huyết + Bệnh cơ thần kinh: Hội chứng Guillain-Barré

– Theo dõi người làm việc nơi có chất độc hại

– Theo dõi thuốc có tác dụng độc hại với phổi

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

– Lượng giá trong chương trình phục hồi y khoa, kỹ

nghệ, phát âm

– Lượng giá nguy cơ trong bảo hiểm

– Lượng giá cá thể trong giám định y khoa

+ Bảo hiểm xã hội + Lượng giá thương tật

– Sức khỏe cộng đồng

+ Điều tra dịch tể học

• So sánh tình trạng sức khỏe các quần thể dân cư

• Xác định lời than phiền về môi trường hay nghề nghiệp

– Lập các phương trình tham khảo

Chống chỉ định hô hấp ký

1 Ho ra máu không rõ nguồn gốc: thủ thuật FVC có thể làm tình

trạng này nặng hơn

2 Tràn khí màng phổi

3 Tình trạng tim mạch không ổn định, mới bị nhồi máu cơ tim

hay thuyên tắc phổi: thủ thuật FVC có thể làm cơn đau thắt ngực xấu hơn và làm thay đổi huyết áp

4 Túi phồng động mạch thành ngực, bụng hay não: nguy cơ vỡ

mạch lựu do tăng áp lồng ngực

5 Mới phẫu thuật mắt: áp lực nhãn cầu gia tăng trong thủ thuật

FVC

6 Những rối loạn cấp làm ảnh hưởng đến việc thực hiện test

như nôn, buồn nôn

7 Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực

Máy CNHH

kinh điển

Máy CNHH kinh điển

Các lọai lưu lượng đỉnh kế

Điện tử Cơ học

Máy CNHH cao cấp

Máy CNHH cao cấp

THỰC HiỆN ĐO HÔ HẤP KÝ

Tác dụng phụ hô hấp ký

1. Làm nặng các tình trạng bệnh lý liên quan gắng

sức: nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bô, suy tim, COPD, tăng huyết áp…

vv gây các biến chứng liên quan như tràn khí

màng phổi…

goldcopd.com

Flow-Volume Loops

(Rudolph and Rudolph, 2003)

Acceptable and Unacceptable Spirograms

(from ATS, 1994)

No specific set of equations can

be recommended

Guide to Interpreting Pulmonary Function Tests

Eur Respir J 2005; 26: 948-968

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

FEV1/FVC <0.7 FEV1/FVC BìnhFEV1/FVC FVC > 80%; FEV1 FVC > 80%; FEV1 FEV1/FVC FEV1/FVC FVC DựaFEV1/FVC FEV1/FVC FVC DựaDựa Hen COPD Hen Hội Dựa Hen COPD Hen Hội Dựa Hen COPD Hen HộiDựaHenCOPDHenHộiHenCOPDHenHộiDựaHenCOPDHenHộiDựaHenCOPDHenHộiDựaHenCOPDHenHộiDựaHenCOPDHenHộiHenCOPDHenHội

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

CNHH

Kq Nội soi: liệt 2 dây thanh

Nữ, 50tuổi, thuốc lá thụ động với các vấn đề:

 ĐTĐ không ổn do nhiễm trùng và corticoid toàn thân

 Khó thở ra, đáp ứng lâm sàng với dãn phế quản/ TC hen 2 năm đang dùng ICS/LABA

 Khó thở theo tư thế

 Nhiễm trùng hô hấp tái phát

 Ho máu

Lê Thượng Vũ

CNHH trước và sau nội soi

Lê Thượng Vũ

Nội soi phế quản

Lê Thượng Vũ

Nội soi phế quản

Lê Thượng Vũ

Kết luận 3

 CNHH phục vụ lâm sàng

 Lý giải kết quả CNHH cần phối hợp lâm sàng

 Lâm sàng là yếu tố quyết định nếu CNHH chưa phân định được

Các thăm dò chức năng hô hấp

• Hô hấp ký (spirometry) và các xét nghiệm liên quan

• Khí máu động mạch

nhiễm trùng tại chỗ

Hiệu quả

Thông số Kết quả bình thường Ghi chú

pH 7,35-7,45

PaCO2 35-45 mmHg Áp suất phần CO2 trong máu ĐM

PaO2 80-100 mmHg Áp suất phần O2 trong máu ĐM

HCO3- 22-26mEq/L Nồng độ HCO3- trong huyết tương

SaO2 94-100% Độ bảo hòa O2 của Hb trong máu

SBC 22-26mEq/L Nồng độ HCO3- trong điều kiện chuẩn

(T= 37 oC, PaCO2 = 40 mmHg) tCO2 24-28mEq/L Nồng độ toàn phần của CO2

ctO2 15,8-22,2 V% (ml/L) Tổng lượng O2 chuyên chở trong máu ABE (BBE) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong máu

SBE (BEecf) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong dịch ngoại bào

AaDO2 <10-60 mmHg Khuynh áp O2 phế nang và mao mạch MetHb <2%

COHb <3%

Dàn bài

Kiểm tra-Đối chiếu

Phân tích kết quả quá trình oxy hoá máu

Phân tích rối loạn kiềm toan

Phân tích Oxy hoá máu

Phân tích rối loạn kiềm toan

HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2 Base Acid

Chuyển hóa Hô hấp Thận Phổi

pH= 6,1+log([HCO3]/(0,03xpCO2)])

Các phương pháp lấy mẫu và

Lấy mẫu hệ hô hấp

Lấy mẫu hệ hô hấp dưới

oHút đàm mù

oQua nội soi phế quản

oRửa: dịch hút phế quản/ dịch rửa phế quản phế nang

oQua nội soi thực quản: sinh thiết hạch trung thất

oQua nội soi trung thất

oQua nội soi lồng ngực/màng phổi

oQua mở ngực

Tìm vi khuẩn AFB

 nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu

đỏ tươi nổi bật trên nền xanh

 kính hiển vi huỳnh quang và phép

nhuộm auramine-rhodamine.

Chọn đường vào nào?

Sinh thiết lõi xuyên ngực

CT sau sinh thiết cho thấy đường kim

Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục STERICUT (dữ liệu chưa công bố)

• 42 ca/ năm vừa qua

• Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính 90%; đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch

và sinh học phân tử

• Tính an toàn: tràn khí màng phổi 18%, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu 0%, ho ra máu 5%, tràn máu màng phổi 2%

Sinh thiêt xuyên ngực bằng kim

Click to edit Master text styles

Sinh thiết lõi thường tốt hơn chọc hút bằng kim nhỏ ở những tổn thương lành tính

Chỉ định nội soi PQ lấy mẫu

Nôi soi phế quản

 Chống chỉ định: suy hô hấp, rối loạn đông cầm máu

 Hiệu quả: Tiếp cận các thương tổn trung tâm

viêm phổi

Nội soi phế quản: hiệu quả

Các kỹ thuật sinh thiết qua

phế quản

 Trần văn Ngọc , Vai trò của soi PQ ống mềm và sinh thiết trong chẩn

đoán ung thư phế quản Y học TP Hồ Chí Minh ,1999

 Trần Văn Ngọc Sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới sự hướng dẫn của X

quang trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản

số 1, chuyên đề nội khoa):62

 Trần Văn Ngọc Vai trò của soi phế quản ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản số 1, chuyên

đề nội khoa):132

 Ngô Thế Hoàng, Phạm thị Vân Thanh, Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc Nghiên cứu vai trò sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán u phổi ngoại biên Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;14(phụ bản số 1, chuyên đề nôi khoa):119

127

Fluoroscopy can be performed using arm with patient supine or sitting

C-TBNA : TRANSBRONCHIAL NODULE

ASPIRATION

Siêu âm qua nội soi phế quản: ứng dụng lâm sàng

Hướng dẫn sinh thiết hạch trung thất

Tiếp cận dịch màng phổi

Chọc dịch màng phổi

rộng K

• Suy dinh dưỡng

– Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi không kèm

tràn dịch đa màng (thường là dịch tiết)

• Viêm: siêu vi, vi trùng (do viêm phổi kế cận), lao…

• Ung thư phổi hay màng phổi

• Bệnh lý tự miễn: lupus, viêm đa khớp dạng thấp

• Viêm tụy

• Thuyên tắc động mạch

Dịch tiết- Một trong các tiêu chuẩn sau

Đạm dịch màng phổi Đạm dịch màng phổi/Đạm máu LDH dịch màng phổi