bài giảng lâm sàng hở van 2 lá

HỞ VAN HAI LÁ Nhắc lại lâm sàng và một số cận lâm sàng của hở van hai lá. I. Đại cương. Hở van hai lá là dạng bệnh lý thường gặp. Dù tiến triển của bệnh tương đối chậm nhưng hậu quả của hở van hai lá cũng rất trầm trọng: dãn buồng tim, suy tim. Hiện nay, siêu âm tim là một phương tiện, không xâm lấn, rất hữu ích trong chẩn đoán, theo dõi, điều trò bệnh lý này. II. Nguyên nhân Có nhiều cách phân loại nguyên nhân gây hở van hai lá. Về mặt siêu âm tim, để cho tiện lợi trong vấn đề tìm nguyên nhân, chúng tôi phân loại theo tổn thương của từng bộ phận của bộ máy van hai lá. Các nguyên nhân gây hở van hai lá: Tổn thương lá van hai lá. Thoái hóa nhầy. Thấp tim và di chứng thấp tim. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chấn thương. Bệnh hệ tạo keo: lupus, xơ cứng bì. Các khối u. Tổn thương dây chằng. Thấp tim và di chứng thấp tim. Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Chấn thương Thoái hóa nhầy. Dò tật bẩm sinh. Rối loạn tạo xương. Các khối u. Tổn thương côt cơ. Nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim. Giãn thất trái. Do thâm nhiễm cơ tim.: amyloidosis, sarcoidosis, bệnh u hạt, áp xe, u. Chấn thương, Dò tật bẩm sinh. Tổn thương vòng van. Giãn thất trái. Vôi hóa vòng van hai lá Vô căn, đái tháo đường, tăng HA, suy thận. III. Sinh lý bệnh Khi có hở van 2 lá, một lượng máu sẽ từ thất trái được tống ngược về nhó trái trong kỳ tâm thu. Thông thường gần một nửa lượng máu tống máu ngược sẽ vào nhó trái trước khi van ĐMC mở. Lượng máu tống máu ngược về nhó trái tuỳ thuộc vào 2 yếu tố (1) Kích thước lỗ van hở, và (2) Độ chênh áp lực thất trái với nhó trái. p lực buồng thất trái tuỳ thuộc sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu . Do đó, khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải sẽ dẫn đến lượng máu trào ngược lớn hơn, nghóa là sẽ hở nhiều hơn. Khi hở van hai lá mạn, cơ thể bù trừ lại bằng cách gia tăng khối lượng máu thất trái: khối lượng máu cuối tâm trương gia tăng. Do sức căng thành thất trở lại bình thường hay tăng cao, làm giãn vòng van hai lá và gia tăng hơn nữa lượng máu thất trái. Hâu quả là vòng lẩn quẩn: hở van hai lá dẫn đến hở hai lá nhiều hơn. Ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, phân xuất co thắt và phân xuất tống máu gia tăng khi tim còn bù. Do đó, khi mới có triệu chứng cơ năng, phân xuất co thắt và phân xuất tống máu chỉ “trở về bình thường”. Ngay cả khi bệnh đã nặng, suy tim mất bù, phân xuất tống máu chỉ giảm nhẹ. Như vậy, ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, khi phân xuất tống máu vào khoảng 40 – 50%, là đã tổn thương cơ tim nhiều rồi. Khi phân xuất tống máu < 40%, nguy cơ lúc mổ rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng không hồi phục đưỡc. Theo đònh luật Laplace, sức căng thành thất trái tùy thuộc áp lực trong buồng thất và đường kính thất . Khi hở cấp van hai lá, cả áp lực trong buồng thất lẫn đường kính thất giảm, do đó sức căng thành thất giảm; nhờ đó phân xuất co thắt của tâm thất gia tăng. IV. Biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng cơ năng là triệu chứng của suy thất trái. Đặc điểm của hở van hai lá là bệnh tiến triển chậm. Khi có triệu chứng cơ năng thì bệnh đã nặng rồi, chức năng thất trái có thể không hồi phục dù có điều trò ngoại khoa. Nếu có dãn thất trái thì mõm tim lệch ra ngoài và xuống dưới. Tiếng tim thứ nhất thường nhỏ, Tiếng thứ hai tách đôi rộng. Nếu có suy thất trái rồi thì có thể nghe thấy tiếng tim thứ ba. m thổi tâm thu dạng tràn ở mõm tim Nếu âm thổi lan về phía xương ức, có thể do tổn thương lá sau van hai lá. Ít có tương quan giữa cường độ âm thổi với độ nặng của hở van hai lá. Cần phải phân biệt với âm thổi do hở van ba lá, thông liên thất, hẹp van ĐM chủ. Hở van hai lá do đứt dây chằng lá van sau, dòng máu phụt ngược sẽ đổ về phía vách liên nhó, do đó âm thổi nghe rõ nhất ở đáy tim, làm nhầm với âm thổi của hẹp van ĐM chủ. V. Cận lâm sàng. 1. ECG. Thường gặp là dấu hiệu dãn nhó trái hoặc là rung nhó. Chỉ có 1/3 bệnh nhân hở van hai lá nặng có dấu hiệu dãn thất trái. Khoảng 15% bệnh nhân có dấu hiệu dày thất phải do tăng áp ĐM phổi. 2. X quang. Phim ngực thẳng có thể cho thấy nhó trái lớn, bóng tim to. Khi có suy tim thì có thể có dấu hiệu sung huyết phổi. Phim ngực chếch phải và nghiêng giúp thấy vôi hóa vòng van. Chụp buồng thất trái có cản quang giúp xác đònh chẩn đoán. 3. Siêu âm tim. Rất hữu ích trong chẩn đoán, theo dõi, chăm sóc sau mổ, lượng giá độ nặng, chỉ đònh phẫu thuật. VI. Điều trò. 1. Điều trò nội khoa hở van 2 lá: Điều trò nội khoa suy tim do hở 2 lá đã được chuẩ hoá : thuốc giảm hậu tải ( ức chế men chuyển, hydralazine) được sử dụng đầu tiên . Có thể dùng thêm lợi tiểu và Digitalis. Digitalis có hiệu quả nhiều khi có rung nhó hoặc suy chức năng tâm thu thấ trái. Siêu âm tim giúp hướng dẫn sử dụng Digitalis đúng lúc. Tuy vậy, điều trò nội khoa, dù bằng ức chế men chuyển không giảm được tiến triển của bệnh . Do đó tốt nhất vẫn là phẫu thuật sửa van hoặc thay van. 2. Thời điểm giải phẫu hở van 2 lá (chỉ đònh phẫu thuật). Theo khuyến cáo của ACC/AHA cho các bệnh nhân hở van hai là không do thiếu máu cơ tim. Class I: * Hở hai lá đã có triệu chứng. * Hở hai lá nặng chưa gây triệu chứng mà lại có : EF = 30 – 60% VÀ kích thước thất trái cuối tâm thu là 45 – 55 mm. Class IIa: * Hở van hai lá không gây ra triệu chứng mà lại có rung nhó. * Hở van hai lá không gây ra triệu chứng mà lại có tăng áp phổi ( PAPs > 50 mmHg). * Hở van hai lá không gây ra triệu chứng mà lại có EF = 50 – 60%. * Hở van hai lá không gây ra triệu chứng mà lại có kích thước thất trái cuối tâm thu là 45 – 55 mm. * Hở van hai lá mà có EF < 30%. * Hở van hai lá mà có kích thước thất trái cuối tâm thu > 55 mm. Theo khuyến cáo này thì các tiêu chuẩn dựa vào các số liệu của siêu âm khá nhiều. Vì vậy, siêu âm tim rất quan trọng trong chỉ đònh phẫu thuật van hai lá. 3. Vai trò của siêu âm trong phẫu van 2 lá. Phẫu thuật hở van 2 lá bao gồm sửa van hoặc thay van (van sinh học , van cơ học). Siêu âm có vai trò quyết đònh trong chỉ đònh phẫu thuật, kiểm tra kết quả phẫu thuật và chức năng cơ tim trong lúc mổ và theo dõi sau mổ . Nghiên cứu của Mihaileanu và C/s , của Jebara và C/s và Lopez và C/s cho thấy siêu âm 2D và Doppler màu qua thành ngực và qua thực quản rất có hiệu quả trong kiểm tra mổ , phát hiện các biến chứng sau mổ. Một trong những biến chứng sau mổ sửa van (có hay không gắn vòng van) hoặc thay van nhân tạo là tán huyết, có thể dẫn đến mổ. Gần đây Garcia và C/s , bằng siêu âm qua thực quản đã đề ra cơ chế tán huyết trên bệnh nhân đã mổ sửa van có gắn vòng van thay van nhân tạo , bò biến chứng tán huyết sớm hay muộn sau mổ. V. Chăm sóc sau mổ - Sau giải phẫu sửa van hay thay van , bệnh nhân cần được chăm sóc lâu dài. - Khám lâm sàng mỗi tháng trong 6 tháng đầu , sau đó có thể cách 2 tháng , 3 tháng. - Siêu âm kiểm tra trước ra viện , vào tháng thứ 6 và mỗi năm sau đó. Trường hợp có dấu hiệu lâm sàng khác lạ hay nặng hơn cũng cần kiểm tra siêu âm. Các dữ kiện cần khảo sát sau mổ sửa van hai lá : chức năng tâm thu của tim , còn hở van hai lá không, nếu có dòng hở trung tâm hay lệch xéo, áp lực động mạch phổi , có hở 3 lá , có tràn dòch màng tim. Trường hợp thay van nhân tạo cần xem kỹ có vận hành tốt, độ chênh áp lực của dòng máu qua van . Siêu âm tim trong chẩn đoán và điều trò hở van hai lá. Mục đích của siêu âm tim: • Chẩn đoán xác đònh hở van hai lá. • Chẩn đoán mức độ hở van hai lá. • Chẩn đoán nguyên nhân hở van hai lá. • Theo dõi tình trạng hở van hai lá. • Chỉ đònh phẫu thuật, điều trò nội hở van hai lá. • Chăm sóc sau phẫu thuật hở van hai lá. 1. Chẩn đoán xác đònh hở van hai lá. Sử dụng Doppler màu, Doppler liên tục, Doppler xung. • Doppler màu cho thấy có dòng màu phụt ngược từ thất trái lên nhó trái trong kỳ tâm thu. ( bình thường không có dòng màu phụt ngược này) . Dòng máu phụt ngược này có vận tốc cao cho nên sẽ có hiện tượng aliasing (trôn màu) và rất dễ phát hiện trên Doppler màu. Độ nhạy là 94% và độ chuyên biệt là 100%. • Dùng Doppler liên tục để phát hiện dòng hở van hai lá bằng sóng phụt ngược có vận tốc lên đến 5 – m/ giây. Phổ Doppler bắt đầu ngay van hai lá đóng và kéo dài suốt kỳ tâm thu. • Doppler xung ít được dùng trong chẩn đoán xác đònh hở van hai lá. Có thể có hở van hai lá sinh lý ở người bình thường. Hở sinh lý thường là hở nhẹ. 2. Chẩn đoán mức độ. Đánh giá mức độ hở van hai lá. Siêu âm tim là phng tiện được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức độ hở van hai lá, tuy nhiên các phương pháp đánh giá siêu âm chưa phải là hoàn thiện và còn đang đượpctiếp tục phát triển. Phương pháp thông dụng nhất để đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào dòng khảm Doppler màu qua van và đánh giá diện tích dòng hở. Một số phương pháp khác để đánh giá dđộ hở như: PISA, đo thể tích hở và phương pháp vena contracta. Hiện chưa có thống nhất về phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hở trên lâmsàng và các hướng dẫn còn đang được phát triển. a. Ước lượng diện tích dòng hở. Kỹ thuật này ước lượng dòng hở bằng mắt kích thước phổ Doppler máu của dòng hở và dòng rối so với kích thước của nhó trái, từ đó đánh giá mức độ hở bằng tương quan giữa diện tích dòng hở và nhó trái. Phương pháp này cho phép phân biệt chính xác mức độ hở nhẹ và nặng cũng như xác đònh được hướng lan của dòng hở, dong ít có tác dụng để phân biệt những mức độ hở nhẹ vốn có thể thay đổi hướng điều trò. Chẳng hạn, khi dòng hở hướng lệch về một thành của nhó trái, kích thước dòng hở sẽ thay đổi và mức độ hở sẽ bò đánh giá thấp xuống. Tuy nhiên, hướng lan bất thường của dòng hở trên siêu âm Doppler màu rất có ích để xác đònh cơ chế gây hở van. Diện tích của dòng hở > 8 cm2 hoặc chiếm hơn 40% diện tích nhó trái thì đó là hở nặng. b. Phương pháp PISA. (Prximal Isovelosity Surface Area) Cơ sở của phương pháp này dựa trên sự đồng nhất giữa dòng máu từ tha71t trái phụt ngược qua lỗ hở và dòng nước chảy qua hình phễu: khi tới gần lỗ hở, vận tốc của dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu, tại phần rìa vùng hội tụ vận tốv dòng chảy chậm, dạng cầu lớn trong khi tại vùng sát lỗ hở vận tốc dòng chảy nhanh, dạng cầu nhỏ. Người ta chọn đo vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing của phổ Doppler do có thể đo chính xác được vận tốc dòng chảy ở điểm này. Lưu lượng dòng hở có thể tính bàng tích giữa vận tốc và thiết diện vùng đo vận tốc. Thiết diện dòng chảy được tíng bằng 2pR bình phương trong đó R là chiều dài từ bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt phẳng van hai lá. Mặc dù về lý thuyết, phương pháp PISA đánh giá chính xác mức độ hở của van hai lá, song thực tế lại có một vài hạn chế: (1) phụ thuộc vào việc chọn vùng hội tụ: vùng hở thật sự có thể là dạng cầu dẹt hơn là dạng cầu tròn, do đó đánh giá sai R ( quá dài) và làm tăng giả tạo độ hở; (2) cần xác đònh chính xác mặt phẳng của lỡ hở để đo chính xác R, song rất khó khăn ( chỉ thay đổi rất nhỏ R, khi bình phương sẽ làm kết quả thay đổi rất lớn); (3) phương pháp này chỉ tính được dòng chảy có lưu lượng không đổi, song dòng hở lại không đồng nhất trong suốt kỳ tâm thu. Vì vậy, phương pháp PISA có thể đánh giá sai mức độ hở mặc dù hiện tượng PISA thường báo hiệu mức độ hở van hai lá vừa nhất là khi sử dụng phương pháp Doppler xung. c. Đo thể tích dòng hở Phương pháp này dựa trên sự chênh lệch giữa dòng chảy qua van hai lá (bằng tích phân thời gian – vận tốc thời kỳ tâm trương nhân với diện tích lỗ van hai lá) và dòng chảy qua van ĐM chủ(bằng tích phân thời gian – vận tốc dòng chảy qua đường ra của thất trái thời tâm thu nhân với diện tích dướng ra thất trái. Chênh lệch này chính là hiệu số giữa tổng lượng máu được thất trái bơm và thể tích tống máuvào ĐM chủ cũng chính là thể tích dòng hở. Phân số hở được tính bằng thể tích thất trái chia cho thể tích dòng hở. Phương pháp đánh giá này dựa trên phổ Doppler về mặt lý thuyết là phương pháp đánh giá chính xác nhất để đánh giá độ hở van hai lá. Tuy nhiên, đo diện tích van hai lá hoặc vòng van thời kỳ tâm trương rất khó, đòi hỏi mất rất nhiều thời gian và công sức nên phương pháp này không được ứng dụng rộng rãi. d. Phương pháp vena contracta. Đây là phương pháp đơn giản cho pháp đánh giá mức độ hở van hai lá bằng cách đo độ rộng của dòng hở đi qua lỗ hở ( vena contracta): độ rộng của dòng hở (chứ không phải chiều dài lan rộng) phản ảnh diện tích lỗ hở và có tương quan rất chặt với thể tích dòng hở. Trong một nghiên cứu, độ rộng của dòng hở đi qua lỗ hở (vena contracta) có ưu điểm hơn hẳn so với các phương pháp đánh giá bằng diện tích dòng hở, phổ tónh mạch phổi hay phương pháp bán đònh tính khi dự báo diện tích lỗ hở đo bằng kỹ thuật đònh tính Doppler. e. Đậm độ của phổ hở van hai lá. Khi dòng trào ngược càng lớn thì số lượng hồng cầu trong dòng máu càng lớn và lượng phản âm càng nhiều cho nên phổ hở sẽ có đậm độ cao. Như vậy, khi phổ hở rõ nét và có đậm độ cao thì mức độ hở nhiều. Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng của hở van hai lá. Tiêu chuẩn Hở nhẹ Hở vừa Hở nặng Hở rất nặng Đònh vò dòng hở bằng Doppler xung Ngay sau van Giữa nhó trái Giữa nhó trái Ở đáy nhó trái Độ lan dòng hở < 1,5 cm 1,5 – 3 cm 3 – 4,5 cm > 4,5 cm Độ rộng dòng hở trong nhó trái < 20 – 40% 20 – 40% 20 – 40% >60% Đường kính dòng phụt ngược < 6 mm 6 – 8 mm 6 – 8 mm > 8 mm Có vùng hội tụ Không Có Có Có Phân suất phụt ngược < 20% 20 – 40% 20 – 40% > 40% Đậm độ phổ hở Yếu Mạnh Mạnh Mạnh Phổ tónh mạch phổi Bình thường Gỉam vào kỳ tâm thu Gỉam vào kỳ tâm thu Đảo ngược vào kỳ tâm thu PISA 3. Chẩn đoán nguyên nhân gây hở van. Có thể xác đònh được nguyên nhân gây hở van hai lá trên siêu âm hai chiều. Các dấu hiệu như lá van dày, vận động lá van bò hạn chế ( lá sau ít di động, lá trước hình vòm) thường là nguyên nhân thấp tim. Nếu thấy sùi trên van tim hoặc trên các thành tim thì nghó đến nguyên nhân viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Trong bệnh lý thoái hóa nhầy, sa van hai lá thì lá van dài, mô van dư thừa, hở van hai lá kiểu sa van, dây chằng dài. Có thể thấy u nhày nhó trái gây ra hở van hai lá. Rối loạn cơ nhú của cơ tim cũng có thể gây ra hở van hai lá và hình ảnh này cũng được phát hiện trên siêu âm tim. Có thể phát hiện hình ảnh vôihóa vòng van trong bệnh cảnh hở van hai lá do vôi hóa vòng van ở người lớn tuổi. 4. Chẩn đoán cơ chế gây hở van. Có 3 typ hở van hai lá: Typ I: Hở van hai lá có vận động lá van bình thường. Typ II: Hở van hai lá do sa van hai lá. Typ III: Hở van hai lá do vận động lá van bò hạn chế Hở van hai lá typ I thường do dãn vòng van hoặc do rách lá van. Hở van hai lá typ II thường do lá van dài, dây chằng dài, dãn dây chằng, đứt dây chằng, đứt nhú cơ. Hở van hai lá typ III là do tổn thương tại lá van như dày lá van, dính mép van, co rút dây chằng … 5. Đánh giá các thương tổn khác đi kèm và đánh giá thất trái. Có thể có các tổn thương khác đi kèm như hẹp van hai lá hay có tổn thương của các van khác nữa. Cần phải xác đònh các thương tổn khác nữa mới có được phương án điều trò thích hợp nhất cho bệnh nhân. Trong chỉ đònh phẫu thuật van hai lá cũng như trong tiên lượng, trong theo dõi lâu dài các yếu tố kích thước thất trái, chức năng tâm thu của thất trái là những yếu tố dự báo chính. Vì vậy, việc đánh giá những yếu tố này trong tiến trình làm siêu âm tim là không thể thiếu được. Tiến trình siêu âm chẩn đoán hở van hai lá Không có một tiến trình đặc biệt nào dùng riêng cho trường hợp hở van hai lá. Khảo sát theo đúng trình tự bình thường của một trường hợp siêu âm tim và lưu ý đặc biệt đến một số điểm có liên quan đến van hai lá. 1. Xem xét lại bệnh sử, nghe tim và đọc các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác trước khi bắt tay vào khảo sát siêu âm. 2. Thực hiện mặt cắt cạnh ức theo trục dọc (còn gọi là trục dài): - Kích thước buồng tim, nhất là nhó trái, thất trái. - Lá van hai lá: hình thái, vận động. - Vòng van, chiều dài lá van trước. - Xác đònh dòng hở van hai lá bằng Doppler màu. - Xác đònh hướng dòng hở, mức độ nặng của hở . - Xác đònh cơ chế hở. - Xác đònh các tổn thương đi kèm như ở ĐM chủ chẳng hạn, huyết khối trong nhó trái… 3. Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang (còn gọi là trục ngắn) ngang van ĐM chủ. 4. Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang (còn gọi là trục ngắn) ngang van hai lá: - Khảo sát lá van, mép van hai lá. - Khảo sát cơ chế gây hở van. 5. Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang (còn gọi là trục ngắn) ngang cột cơ van hai lá: - Tính chất của cột cơ : vò trí cột cơ, số cột cơ. 6. Mặt cắt 4 buồng từ mõm tim: - Khảo sát tính chất van hai lá - Khảo sát cơ chế hở van hai lá. [...]...- Khảo sát mức độ hở van hai lá - Xác đònh phổ Doppler liên tục của hở van hai lá - Xác đònh áp lực ĐM phổi - Huyết khối nhó trái 7 Mặt cắt 5 buồng từ mõm tim - Khảo sát thêm van ĐM chủ để tìm tổn thương đi kèm 8 Mặt cắt 3 buồng từ mõm tim: - Khảo sát thêm về cột cơ, dây chằng 9 Khảo sát thêm các... tim lành nghề - Tài liệu tham khảo 1 Hở van hai lá Phạm nguyễn Vinh Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch Xuất bản lần thứ ba Nhà xuất bản y học 20 03: 63 – 84 2 Mitral regigurtation Đỗ doãn Lợi, Phạm mạnh Hùng, Neil J Weissman, Samuel Shubrooks, Nguyễn Lân Việt, Norbert Lingling Uy, Phạm Gia Khải Management of complex cardiovascular problems Second edition Thach N Nguyen 20 01: 3 Braunwald 4 The heart 5 Cuôn... khác như mặt cắt dưới sườn, mặt cắt trên hỏm ức như trong qui trình siêu âm tim thường qui Kết luận Siêu âm tim là một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn rất quan trọng trong tiếp cận với bệnh nhân hở van hai lá Mọi quyết đònh trong điều trò những bệnh nhân này không thể thiếu những dữ liệu của siêu âm tim Tuy nhiên, siêu âm tim là một phương tiện chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và kỹ năng . hở van hai lá do vôi hóa vòng van ở người lớn tuổi. 4. Chẩn đoán cơ chế gây hở van. Có 3 typ hở van hai lá: Typ I: Hở van hai lá có vận động lá van bình thường. Typ II: Hở van hai lá do sa van. lá do sa van hai lá. Typ III: Hở van hai lá do vận động lá van bò hạn chế Hở van hai lá typ I thường do dãn vòng van hoặc do rách lá van. Hở van hai lá typ II thường do lá van dài, dây chằng. HỞ VAN HAI LÁ Nhắc lại lâm sàng và một số cận lâm sàng của hở van hai lá. I. Đại cương. Hở van hai lá là dạng bệnh lý thường gặp. Dù tiến triển của bệnh tương đối chậm nhưng hậu quả của hở van