BỆNH ÁN NHI KHOA (Hơ hấp) I - HÀNH CHÍNH: Họ tên: T.M.N Tuổi: 13 tháng Giới: Nam Địa chỉ: ấp Mỹ Phú, xã Thiện Mỹ, huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng Họ tên cha: Nguyễn Văn Út Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Làm vườn Họ tên mẹ: Trần Thị My Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 11 41 phút ngày 21 tháng 05 năm 2019 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Ho, sốt Bệnh sử: Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện: Bé khởi phát bệnh cách nhập viên ngày: - Ngày 1, bé ho, sổ mũi kèm ói đàm trắng lẫn thức ăn nhiều lần ngày, lần lượng Bé đưa kham bác sĩ tư uống thuốc (không rõ loại) không giảm - Ngày 2, bé ho, sổ mũi ói đàm trắng tăng lên kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ), khị khè thở mệt Bé có tiêu phân lỏng lần, phân vàng không lẫn đàm máu, khơng mùi đặc biệt, khơng đau bụng, khơng mót rặn người nhà đưa đến BV Nhi đồng Cần Thơ Trong trình bệnh bé ăn uống hơn, thường xun quấy khóc Khơng co giật, khơng tím tái Tình trạng lúc nhập viện - Bé tỉnh - Mơi hồng - Chi ấm - Mạch rõ - Nhiệt độ: 390C - Thở nhanh, co lõm ngực - Phổi ran ngáy, ẩm - Tim - Tiêu lỏng lần - Không dấu nước - Bụng mềm Diễn tiến bệnh phịng Ngày 1: cịn ho, sổ mũi, ói đàm trắng trong, sốt Tiêu phân lỏng 10 lần/ngày: lần phân xanh, sau phân vàng, khơng đàm máu, không mùi đặc biệt, lần nhiều tràn tả, khơng đau bụng, khơng mót rặn Ăn uống kém, quấy khóc khơng ngủ Tình trạng tại: giảm ho, giảm sổ mũi, giảm ói, cịn sốt Cịn tiêu phân lỏng vàng, không đàm máu, không mùi đặc biệt, khơng mót rặn, khơng đau bụng Ăn uống kém, cịn quấy khóc Tiền sử: 3.1 Bản thân: Sản khoa: PARA: 2002, lần 2, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3.4kg, bé khóc sau sinh Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu Từ tháng thứ bú mẹ sữa bình mẹ làm, tập ăn dặm Chủng ngừa: tiêm ngừa lao, viêm gan B, HiB, DPT( bạch hầu, ho gà, uốn ván), bại liệt Chưa tiên ngừa sởi cảm sốt Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp theo lứa tuổi Bệnh tật: - Thường xuyên ho, sốt điều trị ngoại trú, khơng rõ chuẩn đốn Đây lần nhập viện - Khàn giọng khoảng tháng khóc nhà trẻ - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng 3.2 Gia đình: Mẹ hắt hơi, sổ mũi sau bé ngày 3.3 Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: lúc 07 ngày 22/05/2019 ( ngày thứ sau nhập viện) 4.1 Tổng trạng Bé tỉnh Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch: 112 l/p - Nhịp thở 68 l/p - Nhiệt độ: 39oC Dấu hiệu nước: - Bé vật vả, kích thích - Mắt trũng - Uống nước háo hức - Nếp véo da nhanh Bé có nước Da niêm hồng, khơng phát ban, khơng dấu xuất huyết, khơng nhọt da Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng Đánh giá dinh dưỡng: Cân nặng: 10.7 kg; Chiều cao: 72 cm - 0SD < CN/T < 2SD Cân nặng bình thường theo tuổi - -2SD < CC/T < 0SD Chiều dài bình thường theo tuổi - 2SD < CN/CC < 3SD Thừa cân 4.2 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, thở đều, nhanh nông, co lõm ngực nhẹ - Rung hai bên - Phổi ran ẩm, ngáy bên 4.3 Khám tuần hoàn Khám tim - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm khoang liên sườn IV ngồi đường trung địn (T) 1cm - Rung miu (-), Harzer (-) - Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 112 lần/phút Không âm thổi bệnh lý Khám mạch - Mạch quay, mạch mu chân đều, rõ - Chi rõ 4.4 Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, chướng nhẹ, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột lần/2 phút - Gõ trong, không vùng đục bất thường - Bụng mềm, ấn không đau 4.5 Khám thận – tiết nệu – sinh dục - Hố thắt lưng không dày,không tấy đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản trên, ấn không đau 4.6 Khám tai – mũi – họng - Tai không rỉ dịch - Mũi có dịch - Họng sạch, khơng đau 4.7 Khám thần kinh - Cổ mềm - Không dấu thần kinh khu trú 4.8 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam 13 tháng tuổi, vào viện lý ho, sốt Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Tổng số ngày bệnh: ngày Số ngày sốt: ngày, số ngày tiêu chảy: ngày - Tiền triệu: ho, sổ mũi - Hội chứng suy hô hấp cấp độ 2: thở nhanh (68 lần/phút), co lõm ngực nhẹ, kích thích - Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt 39oC, ho đàm, thở nhanh, co lõm ngực, ran ẩm - Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: thở nhanh, co lõm ngực, ran ngáy - Triệu chứng tiêu hóa: tiêu lỏng nhiều 10 lần/ngày, phân vàng không đàm máu, không mùi đặc biệt, khơng đau bụng, khơng mót rặn, ăn uống - Dấu hiệu nước: vật vả, kích thích; mắt trũng; uống nước háo hức; nếp véo da nhanh Có nước - Đánh giá dinh dưỡng: thừa cân - Tiền sử: + Nhập viện lần đầu + Khàn tiếng # tháng Chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi mức độ nặng nghĩ phế cầu – Tiêu chảy cấp có nước nghĩ viêm phổi Theo dõi nhiễm trùng huyết, theo dõi rối loạn điện giải Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản phổi mức độ nặng nghĩ Haemophilus influenzae Tiêu chảy cấp có nước nghĩ viêm phổi Theo dõi nhiễm trùng huyết, theo dõi rối loạn điện giải Viêm phế quản phổi mức độ nặng - Tiêu chảy cấp có nước nghĩ Adenovirus Theo dõi nhiễm trùng huyết, theo dõi rối loạn điện giải Viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm phế cầu – Tiêu chảy cấp có nước nghĩ viêm phổi Theo dõi nhiễm trùng huyết, theo dõi rối loạn điện giải Viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm Haemophilus influenzae – Tiêu chảy cấp có nước nghĩ viêm phổi Theo dõi nhiễm trùng huyết, theo dõi rối loạn điện giải Biện luận chẩn đoán: Biện luận bệnh - Bệnh khởi phát với tiền triệu ho, sổ mũi sau đột ngột xuất triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp nên nghĩ có viêm phổi Kèm theo bé có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp nên nghĩ đến thể lâm sàng viêm phế quản phổi, bé có hội chứng suy hơ hấp cấp độ nên phân mức độ nặng Mặt khác chưa loại trừ viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm vì: độ tuổi phù hợp (bé 13 tháng), tiền triệu ho, sổ mũi bệnh lần đầu nhập viện có hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp nên viêm tiểu phế quản cấp, nhiên hội chứng nhiễm trùng rầm rộ nên nghĩ có bội nhiễm Đề nghị X quang ngực thẳng, công thức máu, CRP để xác định chẩn đốn - Bé có tiêu chảy phân lỏng 4-6 lần/ngày, không đàm máu, thời gian tiêu chảy ngày nên chẩn đoán tiêu chảy cấp Khám dấu hiệu nước: vật vả, kích thích; mắt trũng; uống nước háo hức chẩn đốn có nước Biện luận tác nhân - Bệnh diễn tiến xuất hội chứng nhiễm trùng đột ngột với sốt cao, ho đàm nên nghĩ tác nhân gây bệnh vi khuẩn Ở lứa tuổi tác nhân vi khuẩn thường gặp phế cầu Haemophilus influenzae, bé tiêm ngừa Hib đầy đủ nên nghĩ phế cầu nhiều hơn, nhiên lâm sàng khó phân biệt nên đề nghị cấy dịch hút phế quản (NTA) để xác định chẩn đoán - Tiêu chảy khởi phát sau viêm phổi, nên nghĩ nhiều tiêu chảy cấp nằm bệnh cảnh viêm phổi gây nên - Mặt khác, bệnh cảnh vừa viêm phổi nặng vừa tiêu chảy cấp có nước trẻ Adenovirus gây nên chưa loại trừ tác nhân Biện luận biến chứng - Bé sốt cao 39oC, nhịp thở nhanh, tổn thương nhiều quan nên cần theo dõi nhiễm trùng huyết Đề nghị công thức máu, CRP, cấy máu - Bé tiêu chảy cấp có nước, khám thấy bụng chướng nhẹ, rối loạn điện giải Đề nghị xét nghiệm điện giải đồ Đề nghị cận lâm sàng cận lâm sàng có 8.1 Đề nghị cận lâm sàng - X quang ngực thẳng: đánh giá tổn thương phổi, gợi ý tác nhân - Công thức máu: bạch cầu, % neutrophil, % lympho đánh giá tình trạng nhiễm trùng - CRP phản ứng: đánh giá tình trạng nhiễm trùng - Vi khuẩn nuôi cấy định danh hệ thống tự động (dịch hút phế quản(NTA)), kháng sinh đồ kháng thuốc (NTA): xác định tác nhân hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- đánh giá rối loạn điện giải - Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng suy hơ hấp, tình trạng rối loạn toan kiềm 8.2 Cận lâm sàng có - X quang ngưc thẳng (ngày 21.05.2019): rốn phổi đậm, tăng sinh mạch máu 1/3 phế trường, nốt thâm nhiễm rải rác phế trường hình ảnh X quang điển hình viêm phế quản phổi vi khuẩn - Công thức máu: Chỉ số Kết Số lượng HC (x1012/L) 4.32 Huyết sắc tố (g/L) 108 Hematocrit (%) 33.8 MCV (fl) 78.2 MCH (pg) 24.9 Số lượng tiểu cầu (x10 /L) 266 Số lượng bach cầu (x1G/l) 6.69 Đoạn trung tính (%) 59.2 Lympho (%) 26.3 - Hóa sinh máu: Chỉ số Kết Na+ (mmol/L) 137.1 K+ (mmol/L) 3.32 Cl- (mmol/L) 106 8.3 Biện luận kết cận lâm sàng - X quang: phù hợp với viêm phế quản phổi vi khuẩn - Cơng thức máu: + Bạch cầu khơng tăng bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước + Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Đề nghị xét nghiệm định lượng Ferritin huyết - Điện giải đồ: K+ giảm nhẹ tiêu chảy Chẩn đoán tại: Viêm phế quản phổi mức độ nặng nghĩ phế cầu – tiêu chảy cấp có nước nghĩ viêm phổi biến chứng hạ K+ máu mức độ nhẹ/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ chưa rõ nguyên nhân Theo dõi nhiễm trùng huyết phế cầu 10 Điều trị 10.1 Nguyên tắc điều trị - Chống nhiễm trùng - Điều trị rối loạn kèm: tiêu chảy cấp có nước - Điều trị biến chứng: hạ K+ mức độ nhẹ 10.2 Điều trị cụ thể Imetoxim 1g (Cefotaxim) 0.75g x (TMC) 7h – 15h – 23h Gramtob 80mg (Tobramycin) 60mg x (TMC) 7h – 19h Oremute 04 gói Lấy 01 gói pha 200ml nước sơi để nguội uống Hydrasec 30mg ½ gói x (u) 7h – 15h – 23h Grazincure ( chứa 10mg kẽm nguyên chất 5ml) 5ml x (u) 8h – 16h Bioflora 100mg ( Saccharomyces boulardii) 01 gói x (u) Hapacol 150mg (Paracetamol) 01 gói (u) sốt Ventolin 2.5mg (Salbutamol) NaCl 0.9% đủ 3ml (PKD) x cử Chế độ ăn: Cháo sữa Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tính chất phân Đánh giá lại dấu nước sau 1h uống Oremute 11 Tiên lượng Tiên lượng gần: nặng viêm phổi nặng kèm theo tiêu chảy có nước, nghi ngờ nhiễm trùng huyết biến chứng nặng Tiên lượng xa: chưa đánh giá tình trạng bệnh nặng, sử dụng kháng sinh ngày 12 Dự phòng Hướng dẫn bà mẹ theo dõi dấu hiệu nguy hiểm: li bì, khó đánh thức; khơng uống bỏ ăn, bỏ bú; nôn tất thứ; tím tái, co giật Hướng dẫn cách pha ORS, cách cho uống Rửa tay xà phòng trước cho bé ăn, sau vệ sinh dọn phân trẻ Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho trẻ: ăn thức ăn mềm, tán nhuyễn; tránh thức ăn có nhiều chất xơ có nồng độ đường cao KIẾN THỨC SAU BUỔI SỬA BỆNH ÁN Phần bệnh sử: Khó khai thác khó thở thì, thở nhanh nào?!? Phần diễn tiến bệnh phòng: Chia phần: + Ngày đầu(Sau xử trí giờ) + Những ngày sau triệu chứng giảm: Gôm chung Nếu xuất triệu chứng khác đặc biệt tách ra! Phần tiền sử: - Hỏi rõ chàm da (Viêm da địa) có khơng? Lúc tuổi? Mấy lần rồi? - Bú mẹ hoàn toàn khơng? Vì theo nhiều nghiêm cứu bú mẹ tránh SGMD, cịn bú bình gây Chàm sữa (Nổi đến vài cục bên má) - Chú ý hỏi bệnh tật cha mẹ Với bly nên hỏi TS bệnh ông bà cô dì bác !!, Với bệnh sử này, nhận bệnh em cần làm gì: Theo trình tự NSGN +Nhìn lồng ngực căng phồng khơng (Bé ưởn ngực ra), Bé lớn thường không chịu nằm mà lăn lộn ngồi dậy Có thể thấy thêm dấu hiệu rút lõm lồng ngực hay Co kéo hô hấp phụ Công thức CĐ: Hen PQ + (Nặng-TB-Nhẹ) + bậc (Lần đầu CĐ THI Giúp quản lý BN) + biến chứng + địa VP/VP thuỳ/VPQP + NN (CĐ sơ không cần) + SHH mđộ +/- địa Vì trẻ em khơng thể làm hô hấp ký hay đo PEF, nên để chẩn đoán hen phế quản chủ yếu dựa vào: Cơn khị khè lần/24 tháng, Lần trước có bị tương tự khơng Tiền sử gia đình liên quan Dựa vào API (Chỉ số tiên đoán Hen) trẻ nhũ nhi : Nếu (+) lúc 6ys, trẻ mày có nguy mắc HPQ tăng gấp lần so với trẻ (-) Nếu trẻ (-): tỉ lệ không mắc HPQ khoảng 95% Qua nhịp thở: Nếu: +Nhanh nông: Nghĩ nhiều viêm phổi +Nhanh sâu: Nghĩ nhiều Hen phế quản (Vì Hen phế quản chủ yếu thở khó nên gây ứ khí làm lồng ngực căng phồng, Xquang thấy tăng sáng) Trên Xquang khơng thấy hình ứ khí, có hướng đọc: +Nếu chụp lúc vào viện: Coi chừng Hen phế quản +Nếu chụp sau xử trí: Đã đáp ứng với thuốc nên thơng khí trở lại -Tuy nhiên Xquang lại ghi nhận hình ảnh: Lưới hạt (Lưới chấm chấm hạt) Nên chưa loại trừ Viêm phổi nhiễm siêu vi Để phân biệt Hen phế quản với bệnh lý khác, có cách: - Test Dãn phế quản Ventolin (Salbutamol) lần/20’ Đánh giá lại dựa vào số: Nhịp thở, SpO2, Ran ngày rít, Co rút lõm, - Nếu trẻ vào đợt cấp: Điều trị thử: Fluticasone (Flixotide) liều TB (2 nhát x 2-sáng-chiều) 1tháng Nếu sau tháng vào lại đợt cấp Hen Nếu khơng vào đợt cấp xem xét loại trừ Hen 10 Khi nghĩ đến Hen phế quản phải so sánh RR trẻ với RR sinh lý (RR: Respiratory rate) tăng tuỳ mức độ Hen - Nếu nghe phổi không thấy ran, không loại trừ bệnh nhân khơng có Hen phế quản Vì trẻ vào Hen nguy kịch, cần khám thêm dấu hiệu tím tái mơi, lưỡi, 11 Theo GINA việc phân bậc bỏ Doạ ngưng thở (3 bậc) theo Thầy Cô nên sử dụng phân độ bậc để xử trí sau sử dụng GINA để quản lý 12 Điều trị : xem thêm giáo trình