CHƯƠNG IV hô hấp phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ÁP XE PHỔI I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: - Áp xe phổi ổ mủ hình thành nhu mơ phổi bị hoại tử sau q trình viêm cấp vi trùng gây ra, thường có đường kính lớn 2cm Trường hợp nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính 2cm nhiều thùy phổi khác gọi viêm phổi hoại tử - Kén khí phổi hay kén phế quản bị nhiễm khuẩn khơng coi áp xe phổi khơng phải hang phổi hình thành tổn thương hoại tử Phân loại: - Theo thời gian diễn tiến: cấp tính mạn tính + Thể cấp tính có biểu lâm sàng rầm rộ tiến triển nhanh diễn tiến vòng tháng trước điều trị + Thể mạn tính: diễn tiến kéo dài tháng tính đến thời điểm điều trị triệu chứng dai dẳng - Theo bệnh lý nền: áp xe phổi nguyên phát áp xe phổi thứ phát + Áp xe phổi nguyên phát áp xe hình thành nhiễm trùng trực tiếp, sau viêm phổi nặng hay sau hít sặc + Áp xe phổi thứ phát áp xe hình thành bệnh lý có sẵn từ trước chấn thương, phẫu thuật, bệnh ác tính, tình trạng suy giảm miễn dịch… - Theo tác nhân gây bệnh: áp xe phổi Pseudomonas, áp xe phổi vi trùng yếm khí, áp xe phổi Aspergillus… - Theo mùi thở: áp xe phổi thối (putrid) gây vi trùng yếm khí áp xe phổi không thối tác nhân khác Đường vào tác nhân gây bệnh: - Đường vào: + Đường thở: hay gặp nhất, hít chất tiết vùng miệng hầu hay hít thở khơng khí có chứa vi trùng + Đường máu: nhiễm trùng huyết nhiễm trùng catheter tĩnh mạch + Đường lân cận: từ phế quản, từ bụng qua hoành từ thành ngực… - Tác nhân gây bệnh: + Vi khuẩn kỵ khí: chiếm đa số chủng vi khuẩn thường trú vùng họng miệng: Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus + Vi khuẩn khí: Gram dương Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia; Gram âm Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp Serratia sp + Tác nhân hiếm: ký sinh trùng, nấm II LÂM SÀNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Triệu chứng khởi đầu: sốt cao, đau ngực, ho khạc nhiều đàm, kèm biếng ăn, sụt cân Một số trường hợp sốt nhẹ, đau ngực chí khơng đau lại ho nhiều trường hợp bị sặc dị vật rơi vào phế quản - Giai đoạn toàn phát, sau tuần lễ thứ 2-3, ổ mủ hình thành bệnh nhân khạc đàm lẫn mủ, khạc toàn mủ, mủ đàm lẫn máu (có thể mủ thối vi trùng kỵ khí) - Tổng trạng thường kém, có triệu chứng thiếu máu, có ngón tay dùi trống Khám phổi có thở nhanh, có hội chứng đơng đặc nơi vùng phổi có áp xe: phế âm giảm, rung tăng, gõ đục Nếu ổ áp xe nơng chứa mủ nghe có tiếng thổi hang Trường hợp có viêm màng phổi phản ứng hay tràn mủ màng phổi thật vỡ ổ áp xe có thêm hội chứng ba giảm III CẬN LÂM SÀNG - Hình ảnh học: + X-quang phổi: đa dạng thay đổi tùy theo diễn tiến Nếu mủ chưa thơng với khí phế quản áp xe phổi đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở Nếu vỡ mủ hình ảnh điển hình bóng trịn, đường kính khoảng 5-6cm, nằm gọn thùy, bờ rõ, thành dầy, có mức khí dịch nằm ngang Nếu áp xe vỡ mủ vào màng phổi nửa phế trường mờ đậm, thấy mức nước thứ hai chứng tỏ có tràn mủ tràn khí vào khoang màng phổi Trường hợp áp xe thứ phát sau tắc nghẽn phế quản thấy hình ảnh xẹp phổi kèm theo + Siêu âm: vừa có giá trị chẩn đốn áp xe vừa có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe Tỉ lệ chẩn đoán áp xe phổi qua siêu âm ngực 90% + CT Scan: xác định vị trí, kích thước ổ áp xe Chụp CT có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với áp xe phổi CT Scan có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe - Phân lập tác nhân gây bệnh: + Lấy mủ trực tiếp từ ổ áp xe để phân lập tác nhân gây bệnh có giá trị Kết cấy đàm có giá trị hỗ trợ Các trường hợp áp xe nguyên phát thường đáp ứng tốt với điều trị nên cần chọc hút mủ áp xe trường hợp áp xe thứ phát + Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm:  Chọc hút qua khí quản sụn nhẫn: khơng cịn sử dụng  Chọc hút ổ áp xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho ổ áp xe nơng sát thành ngực (kích thước ổ áp xe > 4cm, cách thành ngực < 1,5cm)  Soi phế quản: qua lấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ chống ngoại nhiễm, áp dụng cho ổ áp xe trung tâm, gần khí phế quản  Trực tiếp qua phẫu thuật: sau cắt thùy phổi cắt phổi, lấy mủ ổ áp xe để làm xét nghiệm + Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng khí kỵ khí PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013 - Xét nghiệm máu : BC đa nhân trung tính tăng , CRP tăng, VS tăng, thiếu máu nhẹ IV ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: - Kháng sinh liệu pháp: + Nguyên tắc chung:  Cần phối hợp kháng sinh  Sử dụng loại kháng sinh diệt khuẩn nên có kháng sinh có tác dụng vi khuẩn kỵ khí  Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Sau 7-10 ngày, kháng sinh sử dụng đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ  Khởi đầu dùng đường chích khoảng 2-3 tuần, sau chuyển sang uống lâm sàng xét nghiê ̣m công thức máu ổn định  Cần kéo dài liệu trình điều trị từ 4-6 tuần + Lựa chọn kháng sinh ban đầu:  Kháng sinh ban đầu cần phải diệt vi khuẩn khí vi khuẩn kỵ khí Đối với vi khuẩn khí, cần có kháng sinh chống lại vi khuẩn tiết men penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) Vancomycin Đối với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng Clindamycin hay Ticarcillin/Clavulanic acid (Timentin) Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm Aminoglycosid  Clindamycin có tác dụng với phần lớn vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin G, ngồi cịn có tác dụng tốt vi trùng khí Gram dương  Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống P.aeruginosa Ceftazidim, Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) đường tĩnh mạch  Như vậy, kháng sinh ban đầu đề nghị sau:  Cephalosporin hệ 3: 200mg/kg/ngày chia lần chích tĩnh mạch  Amikacin: 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút liều ngày  Clindamycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày chia lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Nếu bệnh cảnh nặng kết hợp thêm Vancomycin 60mg/kg/ngày chia lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Nếu có kết nhuộm Gram bệnh phẩm diễn tiến bệnh không thuận lợi sau – 10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh:  Tụ cầu vàng: Vancomycin  Trực khuẩn Gram âm từ đường ruột trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa):  Ceftazidim ± Aminoglycosid  Imipenem ± Aminoglycosid  Fluoroquinolone ± Aminoglycosid PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí kỵ khí)  Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid  Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid  Imipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid  Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid + Thời gian điều trị: Thường từ - tuần Nếu ổ áp xe dẫn lưu mủ tốt thời gian điều trị ngắn Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến – tháng để đề phòng tái phát Khi hết đàm mủ, hình ảnh khí - dịch, xóa hồn tồn tổn thương X-quang khơng cần tiếp tục cho kháng sinh - Dẫn lưu ổ áp xe: + Vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động + Hút qua nội soi phế quản: giúp ổ áp xe phục hồi nhanh cần ý tai biến ngập mủ vào vùng phổi lành + Chọc hút xuyên thành ngực: định trường hợp ổ áp xe lớn, nông, sát thành ngực khả dẫn lưu + Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp xe, định trường hợp ổ áp xe có định điều trị ngoại khoa địa bệnh nhân không cho phép Phương pháp có nguy dị mủ vào màng phổi Điều trị ngoại khoa: Chỉ định điều trị ngoại khoa đặt trường hợp điều trị nội thất bại (lâm sàng X quang không cải thiện sau 21 ngày điều trị), áp dụng trường hợp: - Ổ áp xe lớn > 8cm - Tình trạng hoại tử nhu mơ phổi nặng nề, cịn nhu mơ phổi lành cịn chức - Có yếu tố học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư…) - Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng kéo dài: sốt, bạch cầu tăng, ho máu dai dẳng… - Ho máu nặng - Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi V DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG - Sốt giảm nhanh sau tuần kháng sinh thích hợp, triệu chứng lâm sàng sau – tuần - Hình ảnh X quang giảm khoảng 10 ngày sau lâm sàng cải thiện , hết chậm sau đến nhiều tháng, tốc độ biến không tỉ lệ với kích thước ban đầu - Đối với áp xe phổi nguyên phát, tiên lượng thường tốt không kèm biến chứng Tỉ lệ lành bệnh 90-95% - Đối với áp xe phổi thứ phát, bệnh lý bệnh lý khác kèm theo yếu tố quan trọng định hiệu điều trị Tỉ lệ tử vong thường cao PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 KHĨ THỞ THANH QUẢN I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Khó thở quản kiểu khó thở hít vào, biểu tắc nghẽn đường hô hấp trên, khu vực quản khí quản - Khó thở quản từ nhẹ đến nặng; cấp tính hay mãn tính, tái diễn - Khó thở quản thường kèm theo tiếng thở rít, tiếng ho kiểu viêm tắc quản, khàn tiếng có biểu tồn thân khác tùy theo nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân: - Khó thở quản cấp : + Dị vật quản, dị vật khí quản + Viêm quản hạ môn siêu vi + Viêm nắp quản (viêm thiệt) vi trùng + Co thắt quản hạ calci máu - Khó thở quản xảy từ từ : + Bạch hầu quản + Viêm quản sởi + Phù quản: dị ứng, trùng đốt, hít chất ăn mịn, chấn thương + Áp xe thành họng + Amiđan phát, áp xe quanh amiđan + U nhú quản - Khó thở quản mạn tính, tái diễn: thường kèm khị khè, biểu tắc nghẽn khí quản + Hẹp khí quản bẩm sinh + Hẹp khí quản vịng mạch + Mềm sụn khí quản + Màng chắn khí quản + U chèn ép vùng trung thất, cổ: hạch, tuyến ức, tuyến giáp - Khó thở quản trẻ sơ sinh : + Mềm sụn quản + Liệt dây âm + Các dị dạng, bất thường khí quản II LÂM SÀNG: chẩn đốn ngun nhân khó thở quản Bệnh sử: Cần hỏi chi tiết sau: - Khó thở từ nào? - Khó thở xảy đột ngột hay từ từ tăng dần? - Khó thở lần đầu hay tái diễn? PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Khó thở liên tục hay lúc có lúc khơng? Khó thở tăng, giảm nào? gắng sức?, lúc ngủ?, lúc thức?, thay đổi tư thế? Tiếng thở rít thường xun? Có thay đổi? Khàn tiếng tăng dần? Mất tiếng đột ngột? Có sốt khơng? Khám: - Đánh giá tình trạng suy hơ hấp - Quan sát tư BN: ưỡn cổ, đầu ngửa sau hay cúi người trước - Quan sát kiểu khó thở: khó thở hít vào hay có kèm khó thở thở ra? - Có lõm hõm ức, co lõm lồng ngực? - Nghe tiếng khàn, tiếng ho, tiếng khóc - Nghe tiếng rít, tiếng khị khè - Nghe phổi - Khám họng, hạch cổ - Khám phận khác III CHẨN ĐOÁN : - Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu: + Khó thở hít vào + Có tiếng rít quản + Có lõm hõm ức co lõm lồng ngực tùy mức độ khó thở Ngồi cịn có khàn tiếng tiếng; tiếng ho bất thường; tiếng khị khè; dấu hiệu tình trạng suy hơ hấp… - Mức độ suy hô hấp Nhẹ (độ 1) Vừa (độ 2) Nặng (độ 3) Tỉnh táo Kích thích, hốt hoảng Lờ đờ Lõm hõm ức nhẹ, kín đáo Lõm hõm ức vừa, co lõm Lõm hõm ức nhiều, co ngực lõm ngực Tiếng ho vang, Ho ông chó sủa Mất tiếng ho Khàn tiếng Mất tiếng Mất tiếng - Cận lâm sàng: để chẩn đoán nguyên nhân: + Huyết đồ, CRP + Quẹt họng soi, cấy + Chẩn đốn hình ảnh: X-Quang cổ, ngực; CT scan cổ, ngực + Nội soi thanh, khí quản IV ĐIỀU TRỊ: Điều trị nguyên nhân: - Viêm quản cấp: kháng viêm, kháng sinh (xem chi tiết viêm quản) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Dị vật thanh, khí quản: nội soi lấy dị vật, thêm kháng sinh kháng viêm dị vật để lâu có biểu nhiễm trùng - Phù quản: kháng viêm giống viêm quản - Áp xe thành họng: kháng sinh; chọc hút, dẫn lưu - Amiđan phát, u nhú quản: cắt amiđan, cắt u nhú - Hẹp khí quản bẩm sinh hay vịng mạch: phẫu thuật có thể; đợt bội nhiễm cho kháng sinh kháng viêm viêm quản cấp - Màng chắn khí quản: phẫu thuật nong cắt; kháng sinh kháng viêm bội nhiễm - Mềm sụn quản, liệt dây âm: khơng có điều trị đặc hiệu, bệnh dần tự khỏi Nếu suy hô hấp nặng: đặt nội khí quản mở khí quản Điều trị triệu chứng: - Tư nằm dễ chịu, thở oxy, đặt nội khí quản, bù dịch, thuốc hỗ trợ khác Bảng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở quản Khởi Mức độ Tiếng thở rít Khàn Các dấu hiệu kèm theo phát khó thở tiếng Dị vật Đột (+)#(+++) thường (+)#(+++) Có hội chứng xâm nhập quản ngột xuyên XQ thấy dị vật cản quang Dị vật khí Đột (+)#(+++) thở rít + khị (-) Có hội chứng xâm nhập, quản ngột khè có dấu hiệu cờ bay Viêm TQC Từ từ (+)#(+++) thường (+)#(+++) Sốt nhẹ, có biểu siêu vi xuyên viêm hô hấp Viêm TQC Đột (+++) thường (++) Thể trạng sút kém, sốt vi trùng ngột xuyên cao Có thể kèm khó nuốt Bạch hầu Từ từ (+)#(+++) thuờng (±) Thể trạng sút kém, vẻ xuyên nhiễm trùng Sốt Hạch cổ Có thể thấy giả mạc họng Phù nề TQ Từ từ (+)#(+++) thường (+) Có biểu tồn xun thân khác Áp xe thành Từ từ (+)#(++) (±) (±) Sốt Tiếng khóc đặc biệt họng Khám họng: dày thành bên thành sau họng Amiđan Từ từ (+) (±) tăng (-) Khám họng: thấy phát ngủ, amiđan phát nằm U nhú Từ từ (+)#(+++) thường (+)#(+++) Thể trạng không thay quản xuyên, tăng đổi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Liệt dây Sớm, âm sau sinh Mềm sụn Sớm quản sau sinh Hẹp khí Sớm quản bẩm sau sinh sinh Hẹp khí Sớm quản sau vịng mạch sinh (+++) dần giảm ngủ (+)#(++) Khối u chèn Từ ép từ, tăng dần Co thắt Đột quản ngột (+)#(+++) Kèm khè 2013 (±) Nội soi thấy dây âm không rung động Tăng ngủ (-) Thể trang khơng thay đổi (+)#(+++) Kèm khè khị (-) Tái diễn nhiều lần có đợt bội nhiễm (+)# (++) nhẹ, kèm (±) nhẹ khò khè khò (±) Có đợt thở rít khị khè xen kẽ đồng thời Trong đợt khó thở thường nằm tư cổ ưỡn, đầu ngửa sau Có thể có hạch ngọai vi, dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh Có biểu tetani, có ngưng thở, tím tái (+)#(+++) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013 SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG  Ống soi mềm ống soi sợi, vận chuyển ánh sáng nhờ sợi thuỷ tinh, có khả thăm dị phế quản nhỏ Chiều dài ống soi thay đổi từ 5560cm, đường kính đầu xa từ 2,2-6mm; quan sát hình ảnh trực tiếp từ ống soi qua hình (video nội soi)  Nội soi phế quản ống soi mềm phát triển rộng rãi phương Tây từ năm 1960, thay soi phế quản ống soi cứng thực tiễn lâm sàng ngày Soi phế quản ống soi mềm trở thành thủ thuật chun khoa hơ hấp Việc nhìn thấy trực tiếp sang thương, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học, tế bào học, vi trùng học cho phép soi phế quản ống soi mềm trở thành xét nghiệm chẩn đoán tin cậy  Tỉ lệ tai biến từ 0,1 – 2,7%  Tỉ lệ tử vong 0,12% có sinh thiết xuyên vách phế quản II        PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Gây tê: bệnh nhân lớn hay trẻ lớn hợp tác An thần trước với Midazolam Promethazin, Alimemazine… Gây tê đường hô hấp (mũi, hầu, quản): Lidocain 2-5%, tổng liều Lidocain không 7mg/kg Gây tê đường hơ hấp (khí quản, phế quản): Lidocain 1% Gây mê: trẻ nhỏ trẻ lớn không hợp tác Triệu chứng học nội soi phế quản: Bất thường hình thái học: + Bất thường phân bố: phế quản thuỳ phải xuất phát trực tiếp từ khí quản, phế quản thừa, lỗ dị khí thực quản, đảo ngược phủ tạng… + Viêm niêm mạc + Tắc nghẽn:  Tắc nghẽn nội tại: dị vật, hẹp bẩm sinh hay mắc phải, u hạt, u nội khí phế quản, sẹo…  Tắc nghẽn chèn ép từ bên ngồi: hạch trung thất, vịng mạch, bướu cổ, u trung thất, u thực quản… Bất thường chất tiết: nhầy, mủ, máu Bất thường động học: mềm sụn quản, mềm sụn khí quản, mềm sụn phế quản Tai biến nội soi: Do soi phế quản: + Co thắt quản, phù nề quản + Co thắt phế quản: tránh khí dung với thuốc dãn phế quản + Giảm thơng khí phế nang PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  2013 Do rửa phế quản-phế nang: + Sốt cao + Chảy máu: bệnh nhân giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông máu + Nhiễm trùng ngược dịng + Tràn khí màng phổi Chỉ định soi phế quản nhi khoa:  Để chẩn đốn: + Tìm tắc nghẽn đường hơ hấp  Hội chứng xâm nhập  Thở rít (thì hít vào thì)  Khị khè kéo dài  Ho mãn tính khơng giải thích  Hình ảnh mờ kéo dài tái phát X-quang phổi  Xẹp phổi kéo dài tái phát  Bệnh lý phế quản phổi tái phát  Hình ảnh X-quang phổi tăng sáng khu trú  Hạch trung thất  Dãn phế quản + Bệnh phổi mô kẽ mãn tính + Bệnh lý nhiễm trùng  Lao  Bệnh phổi nặng cấp tính + Trẻ bị suy giảm miễn dịch: bệnh phổi cấp tính, bệnh phổi mơ kẽ cấp mãn + Hồi sức sơ sinh  Rối loạn thơng khí kéo dài  Cơn tím khơng giải thích  Giảm thơng khí ngày nặng khơng giải thích + Ho máu + Để điều trị  Lấy dị vật  Cắt u hạt  Nong phế quản  Hút phế quản xẹp phổi  Hút bồ hóng sau bỏng đường hơ hấp  Nhỏ thuốc kháng nấm hay kháng sinh vào phế quản  Rửa phế quản-phế nang bệnh ứ đọng protein tạo phổi Chống định nội soi phế quản: Khơng có chống định thật thực nội soi phế quản ta đưa định, biết giới hạn việc gây tổn thương, theo dõi bệnh nhân ơxy liệu pháp tốt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Hội chứng Werdnig-Hoffman 2.3 Linh tinh Chấn thương Chứng ngưng thở ngủ tắc nghẽn Yếu tố nguy nhiễm trùng: Viêm nướu Sâu Tắc ruột non Hẹp môn vị Nuôi ăn ống thông dày Nằm viện kéo dài Đặt nội khí quản Dùng thuốc kháng acid Các tác nhân thƣờng gặp: Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Heamophilus influenza Enterobacteriaceae Vi khuẩn gram âm (đặc biệt Pseudomonas aeruginosa) trường hợp viêm phổi hít bệnh viện Vi trùng yếm khí II LÂM SÀNG Triệu chứng năng: viêm phổi hít có biểu lâm sàng tương tự trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng: - Ho - Sốt ớn lạnh - Mệt mỏi - Khó thở - Đau ngực kiểu màng phổi - Khac đàm mủ - Các triệu chứng không đặc hiệu khác: nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân Triệu chứng thực thể: - Sốt hạ thân nhiệt - Thở nhanh - Nhịp tim nhanh - Khám phổi: giảm âm phế bào, gõ đục, ran phổi, tiếng ngực thầm, tiếng cọ màng phổi… - Thay đổi tri giác - Thiếu oxy - Dấu hiệu shock - Các triệu chứng bệnh lí làm tăng nguy hít PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG III 2013 CẬN LÂM SÀNG/ THỦ THUẬT Huyết đồ BUN, Creatinine/máu, Ion đồ/máu Khí máu động mạch Cấy máu, Cấy đàm Xquang ngực thẳng nghiêng (khi cần)  Vị trí tổn thương thường gặp thùy phổi phải  Tổn thương thùy hai bên bệnh nhân hít tư đứng  Thâm nhiễm phổi trái bệnh nhân hít tư nằm nghiêng trái - CT ngực - Nội soi phế quản - ĐIỀU TRỊ Ổn định tình trạng bệnh nhân: Hút dịch mũi họng, khí quản Hỗ trợ hơ hấp: thở Oxy, CPAP, đặt nội khí quản Dịch truyền Kháng sinh: Thái độ:  Viêm phổi hít dạng 1:  Khơng nên dùng kháng sinh sớm góp phần gây nên chủng vi trùng kháng thuốc (kể có sốt, tăng bạch cầu hay có biểu thâm nhiễm phổi Xquang ngực bệnh nhân vừa hít)  Sử dụng kháng sinh trường hợp: - Tình trạng viêm phổi khơng cải thiện sau 48 - Bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm trùng  Viêm phổi hít dạng 2: ln ln sử dụng kháng sinh  Lựa chọn kháng sinh: - Bệnh nhân khơng có biểu nhiễm trùng nhiễm độc:  Phối hợp kháng sinh bao phủ tác nhân gây viêm phổi cộng đồng  Ceftriaxone + Azithromycine/Levofloxacin - Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng nhiễm độc nằm viện:  Sulfoperazone/Imipenem/Meropenem + Vancomycin  Phối hợp thêm Clindamycine/Flagyl có đàm mủ hơi, bệnh nhân có bệnh lý miệng nặng, có biểu viêm phổi hoại tử áp xe phổi Điều trị bệnh lý IV - V - PHÒNG NGỪA: đối tượng nguy cơ, cần lưu ý Đặt bệnh nhân nằm nghiêng nằm đầu cao 300 Hút đàm nhớt mũi miệng, nội khí quản thường xuyên Nuôi ăn liên tục qua ống thông tá tràng cần thiết PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM PHỔI ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa:  Viêm phổi tình trạng viêm nhu mô phổi Hầu hết nguyên nhân gây viêm phổi vi sinh vật Ngoài ra, nguyên nhân viêm phổi khơng nhiễm trùng bao gồm: hít thức ăn dịch dày, dị vật, hydrocarbons, chất béo, mẫn thuốc phóng xạ  Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đáng kể trẻ tuổi đặc biệt trẻ tháng  Thực tế trường hợp viêm phổi khó tìm tác nhân gây bệnh, phải dựa vào nhóm tuổi để lựa chọn điều trị thích hợp Nguyên nhân: 2.1 Do vi sinh:  Vi trùng:  Thường gặp Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes) Staphylococcus aureus tác nhân thường gặp gây viêm phổi trẻ khoẻ mạnh trước  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện gây tử vong cao nước phát triển  Trẻ nhiễm HIV, tác nhân thường gặp gây viêm phổi là: vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis), vi trùng khơng điển hình, Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystic jirovecii  Siêu vi:  Siêu vi tác nhân thường gặp gây viêm phổi trẻ tuổi, chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện  Siêu vi gây viêm phổi thường gặp trẻ tuổi: Influenzae virus, Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra, tuỳ theo lứa tuổi, siêu vi khác bao gồm: parainfluenzae viruses, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumoviruses Nguyên nhân vi sinh theo lứa tuổi: < tháng 1-3 tháng 3-12 tháng 2-5 tuổi >5 tuổi Streptococcus B Có sốt: RSV Virus M pneumoniae E coli RSV Virus khác (Parainfluenzae S pneumoniae Baccille gr (-) Virus khác (Parainfluenzae Influenzae C pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae Influenzae Adenovirus) Virus H influenzae H influenzae Adenovirus) S pneumoniae (Influenzae, C trachomatis H influenzae Adenovirus, siêu Không sốt: C trachomatis M pneumoniae M pneumoniae vi hô hấp khác) M pneumoniae C pneumoniae C pneumoniae I PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Urea urealyticum Bordetella pertussis Cytomegalovirus    II      III IV   Streptococcus A S aureus 2013 S aureus Streptococcus A 2.2 Khơng vi sinh: Hít sặc thức ăn, dịch dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật… Tăng đáp ứng miễn dịch Thuốc, chất phóng xạ LÂM SÀNG Bệnh sử: Thời gian khởi bệnh Triệu chứng hơ hấp: ho, sổ mũi, khị khè, khó thở, đau ngực Triệu chứng kèm: sốt, tiêu chảy, ói… Lâm sàng: Triệu chứng chung:  Tìm dấu hiệu nặng: tím tái, khơng uống được, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng  Thở nhanh ln có viêm phổi:  Trẻ < 2tháng: nhịp thở ≥ 60lần/phút  Trẻ tháng đến < 12 tháng: nhịp thở ≥ 50 lần/phút  Trẻ 12 tháng đến < tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút  Trẻ ≥ 5tuổi: nhịp thở ≥ 30lần/phút  Khó thở: co lõm ngực, phập phồng cánh mũi…  Khám phổi: tuỳ trường hợp nghe ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm, âm thổi ống, rung tăng… Biểu ngồi đường hơ hấp:  Bụng chướng nuốt nhiều thở  Đau bụng có viêm thuỳ phổi  Gan to hoành bị đẩy xuống  Dấu hiệu cổ cứng (khơng viêm màng não) gặp viêm thùy phổi phải CẬN LÂM SÀNG Huyết đồ, X quang ngực thẳng Các xét nghiệm khác, tuỳ tình huống:  CRP, cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng huyết  VS, IDR, BK/dịch dày, đàm: nghi ngờ lao  Khí máu động mạch: có suy hơ hấp  Cấy đàm: viêm phổi nặng điều trị tuyến trước không đáp ứng  Huyết chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia: trường hợp viêm phổi kéo dài CHẨN ĐỐN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Chẩn đốn xác định:  Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực  X quang phổi: tiêu chuẩn để xác định viêm phổi, nhiên mức độ tổn thương X quang khơng tương xứng với lâm sàng  Chẩn đốn phân biệt: Các ngun nhân gây suy hơ hấp: suyễn, dị vật đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh tim, bệnh chuyển hoá… V PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI TUỔI Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím trung ương  Bỏ bú bú (trẻ < tháng), không uống  Co giật, li bì, khó đánh thức  Suy hơ hấp nặng Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Thở co lõm ngực  Cánh mũi phập phồng  Rên rỉ (trẻ < tháng) Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng xem viêm phổi nặng Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh  Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)  Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48 đến 96 điều trị  Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đốn viêm phổi khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng trẻ < tuổi  Amoxicillin 80-90mg/kg/24h Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), Cefuroxim (Zinnat), thời gian điều trị ngày  Viêm phổi vi trùng khơng điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae)  Erythromycin: 50-80mg/kg/24h chia làm 3-4lần, uống 14ngày  Clarithromycin: 15mg/kg/24h chia 2lần, uống 10 ngày  Azithromycin: 10mg/kg/ngày, uống 1lần 3-5 ngày Đối với trẻ lớn sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine, gatifloxacine…)  Viêm phổi cần nhập viện:  Chỉ định nhập viện:  Tất trường hợp viêm phổi nặng, viêm phổi nặng trẻ 2 giây, nhịp tim nhanh (không bao gồm sốt theo lứa tuổi), bệnh mãn tính (tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, xẹp phổi, suy giảm miễn dịch)  Viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh đường uống sau 48 điều trị  Điều trị bệnh viện  Hỗ trợ hô hấp: SpO2 ≤ 92%  Kháng sinh:  Cefotaxim 100-150mg/kg/24h Ceftriaxone 50-100mg/kg/24h tiêm mạch; Cefuroxim 150mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần  Trường hợp viêm phổi nghi Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối hợp thêm Vancomycin Clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần  Viêm phổi nghi nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy sau 48h nhập viện mà trước phổi bình thường): phối hợp kháng sinh điều trị gram (-) gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện  Viêm phổi Pneumocystic jirovecii (thường gặp trẻ suy giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole 75-100mg/kg + Trimethoprim 1520mg/kg/24h chia 4lần tiêm mạch uống, thời gian điều trị 2-3 tuần  Điều trị rối loạn kèm:  Hạ sốt  Bù dịch có dấu hiệu nước  Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan  Điều trị thêm kẽm giúp cải thiện nhanh tình trạng viêm phổi nặng  Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi Viêm phổi siêu vi: Khơng dùng kháng sinh cho trường hợp nhẹ, có chứng nhiễm siêu vi không suy hô hấp Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng xấu cần phải nghĩ đến bội nhiễm vi trùng định dùng kháng sinh thời điểm Viêm phồi siêu vi lây lan nhanh: bệnh SARS, cúm gà (A H5N1), cúm heo (A H1N1)…thường tình trạng viêm phổi nặng, tử vong cao, phải dùng thuốc đặc hiệu điều trị cúm: Oseltamivir, Zanamivir… Đáp ứng điều trị: Viêm phổi cộng đồng khơng biến chứng, tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-96h dùng kháng sinh; hình ảnh X quang cải thiện chậm Trường hợp lâm sàng không cải thiện cần phải nghĩ đến:  Biến chứng: tràn mủ màng phổi, cần chụp phổi kiểm tra PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Vi trùng kháng thuốc: cần cấy đàm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ theo kinh nghiệm  Lao: nghĩ đến tình trạng viêm phổi kéo dài có kèm hạch rốn phổi Xquang  Hít dị vật: viêm phổi tái phát vị trí, thường gặp thuỳ phổi phải  Trào ngược dày thực quản  Suy giảm miễn dịch  Dị tật bẩm sinh đường hơ hấp: bệnh lý lơng chuyển, phổi biệt trí, CCAM,  Không nhiễm trùng: viêm phồi tăng eosinophiles, tăng đáp ứng miễn dịch… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM THANH QUẢN CẤP I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: - Viêm quản cấp bệnh lý viêm cấp tính quản (nắp quản, môn, hạ môn), biểu đặc trưng hội chứng lâm sàng: thở rít, khàn giọng, ho ông - Bệnh xuất rải rác quanh năm, tăng vào mùa mưa Diễn tiến bệnh nhanh, thường đáp ứng điều trị Nguyên nhân: - Phần lớn siêu vi: cúm cúm gây viêm quản hạ môn - Một số vi trùng: thường H.influenzae typ B, tụ cầu hay phế cầu gây viêm nắp quản II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: - Lâm sàng: chủ yếu: dấu hiệu điển hình: + Ho ơng ổng: lúc đầu tiếng ho vang, trong; sau ho ơng chó sủa + Khàn tiếng tiếng + Thở rít quản, khó thở quản từ nhẹ đến nặng Bệnh hay xảy vào ban đêm bắt đầu triệu chứng cúm, khó thở quản xảy tăng dần có dấu hiệu điển hình vài - Cận lâm sàng: Huyết đồ, CRP, X-Quang cổ thẳng, nghiêng Chẩn đoán phân biệt: - Chủ yếu phân biệt viêm quản vi trùng viêm quản siêu vi - Viêm quản vi trùng: xảy đột ngột, diễn tiến nhanh, sốt cao, mệt mỏi, có biểu nhiễm trùng nặng, khó thở nhiều, có phải ngồi tư chồm trước, khàn tiếng khơng nhiều hay kèm khó nuốt Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao CRP tăng cao - Viêm quản siêu vi: xảy đột ngột diễn tiến từ từ hơn, không sốt sốt nhẹ, vừa, khàn tiếng nhẹ có tiếng, tổng trạng chung không bị ảnh hưởng nhiều, bạch cầu CRP không cao + Một số nguyên nhân gây khó thở quản cấp khác:  Dị vật quản: khó thở đột ngột, có hội chứng xâm nhập  Co thắt quản hạ calci máu  Bạch hầu quản: họng có giả mạc, hạch góc hàm…  Áp xe thành họng  Phù quản: dị ứng, côn trùng đốt, phỏng, chấn thương… (xem thêm khó thở quản) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 III ĐIỀU TRỊ Kháng viêm: hiệu rõ rệt viêm quản hạ môn siêu vi - Dexamethasone (0,6 mg/kg): liều uống tiêm tĩnh mạch khơng uống - Có thể phối hợp với Adrenalin 1‰ 0,5 mg/kg (tối đa 5ml) phun khí dung có khó thở nặng - Có thể lập lại lần vòng phải theo dõi sát mạch huyết áp Kháng sinh: Cho trường hợp viêm nắp quản vi trùng (corticoide thường khơng có hiệu quả) Amoxicilline + A.clavulanic 50 – 75 mg /kg/24 chia lần Hoặc Céphalosporine hệ 3: 100 mg/kg/24 chia – lần Điều trị triệu chứng điều trị hỗ trợ: Sốt cao: paracetamol 15 mg/kg/1 lần Suy hơ hấp: thở oxy ẩm, bù dịch… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa:  Viêm tiểu phế quản bệnh lý viêm cấp tính siêu vi phế quản cỡ nhỏ trung bình, gặp trẻ < tuổi, đặc trưng hội chứng lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh co lõm ngực Nguyên nhân:  Respiratory syncytial virus (RSV): chiếm đa số, khả lây lan cao, gây thành dịch Tỉ lệ mắc bệnh cao lứa tuổi – 24 tháng  Human metapneumovirus: 8%  Virus khác: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenzavirus, Enterovirus, Influenzavirus, Mycoplasma… II LÂM SÀNG: Chẩn đoán viêm tiểu phế quản chủ yếu dựa vào tuổi, triệu chứng lâm sàng, yếu tố dịch tễ RSV cộng đồng; xét nghiệm thường quy thường không đặc hiệu Bệnh sử:  Khởi đầu với triệu chứng nhiễm siêu vi: sổ mũi, ho, không sốt sốt nhẹ  Trong 1-2 ngày diễn tiến nhanh đến suy hơ hấp, khị khè, thở nhanh co lõm ngực Tiền căn:  Khị khè trước (nếu ≥ lần cần phân biệt với suyễn)  Yếu tố nguy cơ: + Tuổi < tháng + Tiền sử sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh + Bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tinh kèm theo: tim bẩm sinh tím, cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi… + Suy dinh dưỡng nặng + Suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải Thăm khám:  Thở nhanh, co lõm ngực, thở kéo dài  Ngưỡng thở nhanh theo tuổi: < tháng ≥60 lần/phút tháng – 12 tháng ≥50 lần/phút 12 tháng – tuổi ≥40 lần/phút  Phổi: có ran ẩm, ran ngáy, ran rít khơng nghe ran III CẬN LÂM SÀNG:  Công thức máu: bạch cầu giới hạn bình thường  X-quang ngực: + Ứ khí + Dày thành phế quản viêm phổi kẽ PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  IV        V      VI    2013 + Xẹp phổi + Bình thường Khí máu động mạch: trường hợp suy hô hấp nặng để đánh giá trao đổi khí CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Suyễn nhũ nhi: khị khè ≥ lần có đáp ứng với thuốc dãn phế quản Viêm phổi: viêm phổi kèm Ho gà: trẻ < tháng chưa chủng ngừa Dị vật đường thở bỏ quên Suy tim Trào ngược dày thực quản Các nguyên nhân gặp khác: mềm sụn quản, vòng nhẫn mạch máu, bất thường khí phế quản… TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Biểu nhiễm trùng nhiễm độc, bú kém, li bì nước Khó thở (phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn), thở nhanh (theo lứa tuổi), tím tái Giảm oxy máu (SpO2 70 lần/phút  Nơn ói liên tục  SpO2 < 90% trẻ bú, ăn uống dù thở oxy  Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: trẻ có dấu hiệu nước nuôi qua sonde dày không đủ nhu cầu lượng  Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp: hạn chế dịch =2/3 nhu cầu Phát điều trị biến chứng: Thường gặp bội nhiễm vi trùng, đơi có xẹp phân thùy phổi Kháng sinh: Kháng sinh định có chứng bội nhiễm vi trùng lâm sàng có dấu hiệu nặng chưa loại trừ nhiễm trùng:  Sốt cao đột ngột kéo dài PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG     2013  Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh vòng 24-48  Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu  CRP > 20mg/l  X-quang có thâm nhiễm đơng đặc phổi  Cấy đàm (+), cấy máu (+) Có thể sử dụng kháng sinh điều trị Viêm phổi Thuốc dãn phế quản:  Có thể sử dụng chưa loại trừ suyễn  Khí dung Salbutamol: 0,15mg/kg/lần (tối thiểu 2,5mg; tối đa 5mg/lần) Phun khí dung với Oxy lít/phút bệnh nhân khó thở nhiều, co lõm ngực nặng, tím tái, SpO2