CHƯƠNG II hồi sức – cấp cứu – tai nạn – ngộ độc phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẤP CỨU HƠ HẤP TUẦN HỒN I Đánh giá hơ hấp: - Trẻ có thở gắng sức khơng?: + Thở nhanh so với tuổi + Có sử dụng hơ hấp phụ hay khơng? + Khó thở hít vào hay thở + Phập phồng cánh mũi + Thở rên - Hiệu hô hấp: + Di động lồng ngực + Nghe phổi : giảm phế âm → suy hơ hấp nặng + Độ bão hịa oxy máu động mạch ( SpO2) - Hậu suy hô hấp: + Nhịp tim + Màu sắc da + Tri giác II Đánh giá tuần hồn: - Trẻ có suy tuần hồn khơng? + Nhịp tim + Thời gian phục hồi sắc da + Huyết áp - Hậu suy tuần hoàn: + Thay đổi nhịp thở + Nhiệt độ màu sắc da + Tri giác III Sinh lý bệnh thứ tự ƣu tiên: - Suy hô hấp: tùy mức độ thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản giúp thở - Sốc : lập đườnng truyền, dịch truyền, thuốc vận mạch - Suy hơ hấp tuần hồn : thở oxy, giúp thở, đánh giá chống sốc 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẤP CỨU NGƢNG TIM NGƢNG THỞ I HỒI SỨC CƠ BẢN: Chẩn đoán ngƣng thở ngƣng tim - Hôn mê: lay gọi không tỉnh - Lồng ngực không di động - Không mạch trung tâm + Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bản; + Trẻ lớn: mạch cổ, mạch Hồi sức - Thực nơi xảy tai nạn bệnh viện - Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B + Ấn tim lồng ngực (Circulation) + Thông đường thở (Airway) + Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực theo thứ tự ưu tiên: 2013 PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Chuỗi cấp cứu nhi khoa Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim Kích hoạt hệ thống cấp cứu Chyển đến trung tâm y tế Theo dõi sau hồi sức Lay gọi, kêu giúp đỡ - Lay gọi bệnh nhân - Nếu không đáp ứng hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim hôn mê kêu gọi người giúp đỡ Ấn tim lồng ngực Tiến hành ấn tim lồng ngực - Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới tuổi): + Vị trí: X ức đường nối vú khốt ngón tay + Kỹ thuật:  ngón ngón tay  Ấn sâu - cm (mới ) - Trẻ lớn (Trên tuổi): + Vị trí: mấu xương ức ngón tay (1 - tuổi) khốt ngón tay (> tuổi) + Kỹ thuật: bàn tay (1- tuổi)  bàn tay (> tuổi)  Ấn sâu – cm ( ) Tần số ấn tim 100 lần/phút Thơng đƣờng thở PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Ngửa đầu nâng cầm, nghi chấn thương cột sống cổ dùng phương pháp nâng hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ - Trong trường hợp mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở - Lấy dị vật có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhu nhi + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn Không dùng tay móc mù dị vật đẩy di vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu Quan sát di động lồng ngực nghe cảm nhận thở - Lồng ngực không di động Ngưng thở - Không cảm nhận thở Thổi ngạt - Thổi ngạt có hiệu Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhơ lên thổi Để có có hiệu quả, số tác giả khuyến cáo nên thổi với nhịp bình thường Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn - Ngưng thở ngưng tim: Tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt: + Sơ sinh : 3/1, ngưng tim biết nguyên nhân tim mạch, tỷ lệ cao (15:02) nên xem xét + Trẻ > tháng : 30/2 - Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp - Tiếp tục thổi ngạt ấn tim phút Sau đánh giá lại Quan sát di động lồng ngực bắt mạch trung tâm - Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại  ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt - Nếu có di động lồng ngực: tự thở  ngưng thổi ngạt - Nếu bệnh nhân ngưng thở ngưng tim phải tiếp ác ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo II HỒI SỨC TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ thuốc cấp cứu Lay gọi, kêu giúp đỡ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Lay gọi bệnh nhân - Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi Bác sĩ, điều dưỡng giúp đỡ 2013 Thông đƣờng thở - Ngửa dầu nâng cầm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ) - Hút đàm - Lấy dị vật có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đàm Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở - Lồng ngực không di động  Ngưng thở - Không cảm nhận thở Bóp bóng qua mask - Bóp bóng qua mask có hiệu với FIO2 100% Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhơ bóp + Bóp bóng mà lồng ngực khơng nhơ:  Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu  Mặt nạ khơng kín  Cỡ bóng nhỏ so với trẻ  Bóp bổng nhẹ tay + Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick: tránh vào dày giảm chướng bụng nguy hít sặc/ Bắt mạch trung tâm - Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay mạch bẹn - Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Khơng có mạch trung tâm vòng 10 giây Ngưng tim Ấn tim lồng ngực - Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức - Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng + Sơ sinh : 3/1, ngưng tim biết nguyên nhân tim mạch, tỷ lệ cao (15:02) nên xem xét + Trẻ >1 tháng: 30/2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp - Tiếp tục bóp bóng ấn tim vịng phút, sau đánh giá lại - Trường hợp khơng tắt thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ Thuốc - Thiết lập đường tĩnh mạch Trong tình cấp cứu trẻ < tuổi sau phút không tiêm tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml/ tiêm vào mặt trước đầu xương chày, lồi củ chày khoát ngón tay) Qua đường tiêm tuỷ xương cho thuốc câp cứu, dịch truyền, máu + Epinephrine  Epinephrine (Adrenaline) 0/ 000 TM Chỉ định: Ngưng tim  Cách pha dd Epinephrine %00 dùng ống tiêm 10 ml rút ml dd Epinephrine %00 + ml nước cất - Liều: 0/1 ml/kg dung dịch 1%00 TM Sau bơm Epinephrine/ bơm 2- ml Norrnalsaline để đẩy thuốc - Sau - phút tim chưa đập là: lặp lại liều hai liều gấp 10 1ần lập lại - phút  Epinephrine (Adrenaline) khảo bơm qua NKQ  Dùng trường hợp khơng có đường tĩnh mạch - Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine %00 pha Nacl 9%o Cho đủ 3-5 ml - Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hồn + Bicarbonate ưu trương: khơng thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hơ hấp Chỉ định:  Tồn chuyển hóa nặng  Nếu khơng thử khí màu : xem xét định Bicarbonate sau 10phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrine bệnh nhân ngưng thở ngưng tim - Liều : dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%2ml/kg/lần TMC , không dùng chung với đường TM dnag truyền Calcium + Atropine PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Chỉ định: chậm nhịp tim  Liều : 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu O,15mg, tối đa O,5mg/liều tổng liều không 1mg  A miodarone + Amiodarone  Chỉ định : thuốc lựa chọn torng trường hợp rung thất, nhịp nhanh mạch  Liều mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương  Thuốc thay : Lidocain 2% (0,04/2ml), liều 50ug/kg/phút qua bơm tiêm tự động 1mg/kg TM, trì + Calium : khơng dùng thường qui, dùng trường hợp có chứng hạ Calci huyết ngô độc thuốc ức chế calci + Calcium chloride 10% O,2ml/kg TM chậm + Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm + Glucose:  Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)  Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC  Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC + Truyền dịch  Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, thất bại dùng cao phân tử  Trường hợp cấp cứu khơng thể cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi: - Trẻ < tuổi: cân nặng(Kg) = (2 x tuổi) + - Trẻ > tuổi: cân nặng(kg) = x tuổi Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim) - Chỉ định: + Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim + Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát thất, sau điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em - cm Nếu khơng có bảng nhỏ dùng bảng lớn đặt trước sau ngực - Liều: - Jun/kg PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Sau lần sốc điện, phải nghe tim theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp Theo dõi sau hồi sức - Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút - SaO2 (độ bão hòa oxygen) - Nhịp tim ECG monitoring - Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi  Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo  Khi ngƣng hồi sức ? Quyết định thời điểm ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngưng hồi sức sau 30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng từ dãn sau giải thích thân nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM TRONG HỒI SỨC TIẾN BỘ Lay gọi, kêu giúp đỡ Thông đường thở Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở Lay gọi, kêu giúp đỡ Lay gọi, kêu giúp đỡ phút Lay gọi, kêu giúp đỡ Rung thất, nhanh thất, mạch Ngưng tim PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM SAU BĨP BĨNG ẤN TIM    THƠNG ĐƯỜNG THỞ BĨP BÓNG QUA MASK/NQK ẤN TIM ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM RUNG THẤT, NHANH THẤT MẤT MẠCH NGƯNG TIM PHÁ RUNG X LẦN Liều: – – J/kg/lần Adrenaline ẤN TIM Adrenaline %00 o,1 ml/kg TM Adrenaline %00 0,1ml/kg NKQ %00 o,1 ml/kg TM KHÔNG ĐÁP ỨNG Adrenaline – phút Xem xét Amiodarone 5mg/kg TM Lidocaine 1mg/kg TM - PHÁ RUNG X LẦN Liều: – – J/kg/lần 10 %00 o,1 ml/kg TM Bicarbonate bù dịch LR 20 ml/kg Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP, chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan CH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Phát bệnh lý ngoại thần kinh Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng Điều trị nguyên nhân Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng: Lưu thông đường thở: tư ngửa đầu nâng cằm, hút đàm nhớt Đánh giá xử trí suy hơ hấp: + Nếu tím tái cho thở O2 bảo đảm SaO2 > 95% hay PO2 > 70 mmHg, giữ PCO2 28 32 mm Hg Nếu SaO2 không cải thiện với O2 qua cannula, phải đặt nội khí quản, tránh thiếu oxy não gây phù não Hỗ trợ tuần hoàn: + Nếu có sốc ý thơng khí, truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải Lactate Ringer hay Normal Saline 20 ml/kg/giờ + Nếu thất bại: dùng đại phân tử + Trường hợp bệnh lý não cao huyết áp:  Dùng Furosemide 0,5 - mg/kg tĩnh mạch chậm  Nifedipine 0,1 - 0,5 mg/kg nhỏ lưỡi + Kiểm soát co giật (xem Co giật) + Điều trị tăng áp lực nội sọ (xem Phù não) + Hạ sốt + Điều chỉnh nước điện giải thăng kiềm toan Điều trị nguyên nhân Chấn thương sọ não: phẫu thuật Hạ đường huyết: xem Hạ đường huyết Điều chỉnh rối loạn điện giải: thường hạ Na máu Hôn mê ngộ độc, đái tháo đường, sốt rét thể não Các hôn mê bệnh khác cần điều trị theo chuyên khoa Dinh dưỡng theo dõi Tốt nuôi ăn qua ống thông dày Từ ngày thứ trở đi: + Tính đủ lượng chất + Cho ăn nhiều lần, tốc độ chậm tránh nguy sặc + Ni ăn tĩnh mạch hồn tồn khi: bệnh nhân co giật, sốc, suy hô hấp chưa ổn định hay xuất huyết tiêu hóa Ngăn ngừa bội nhiễm, ngừa nhiễm trùng bệnh viện Kháng sinh dùng nghi ngờ mê nhiễm trùng hay có bội nhiễm Hút đàm, vật lý trị liệu, xoay trở, vỗ lưng, vệ sinh thân thể, vệ sinh miệng Theo dõi: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dấu thần kinh định vị Các xét nghiệm Ion đồ, đường huyết, dịch não tủy - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NGẠT NƢỚC I ĐẠI CƢƠNG Theo Hội nghị toàn cầu ngạt nước năm 2002 Tổ chức Y tế giới (WHO): Ngạt nước q trình suy hơ hấp chìm nước hay chất lỏng Hậu để lại tử vong, sống có di chứng sống khơng di chứng II LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử: hoàn cảnh phát hiện, loại nước gây ngạt (ngọt, mặn, hay dơ…), thời gian chìm nước, tình trạng lúc đưa trẻ khỏi nước, sơ cứu ban đầu Triệu chứng: - Hơ hấp: ngưng thở, tím tái thở nhanh, ho, khó thở, có bọt hồng nước bọt, ran phổi - Thần kinh: hôn mê, lơ mơ, co gồng não hay co giật thiếu oxy não - Tim mạch: lạnh chi, tím mơ, đầu chi, mạch yếu nhanh hay không bắt được, huyết áp hạ hay (sốc) - Hạ thân nhiệt: 35oC gây rối loạn chức thần kinh, hô hấp, tim mạch biến dưỡng - Các chấn thương đầu, cổ, cột sống nơi khác kèm theo - Có thể ngộ độc, say rượu, dung thuốc an thần, động kinh, bị lạm dụng… trước Yếu tố tiên lƣợng nặng - Trẻ ≤ tuổi - Glasgow ≤ - Thời gian chìm nước ≥ phút (Đối với nước lạnh < 100C, thời gian > 10 phút) - Thời gian hồi sức ≥ phút tim đập rời rạc chưa tự thở - Toan máu pH ≤ 7,2 - Hạ thân nhiệt ≤ 320C III CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu Hct, Hb, ion đồ, khí máu, đường huyết - Chức thận, X-quang tim phổi hay cột sống nơi khác nghi ngờ - Cấy dịch khí quản cấy máu (nếu chìm nước dơ) IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tim phổi - Điều trị triệu chứng biến chứng - Điều trị bội nhiễm Sơ cứu trƣờng: - Hồi sức tim phổi bờ nước: Thông đường hô hấp, thổi ngạt, giúp thở, ấn tim (đối với trẻ nhũ nhi, trước thổi ngạt ấn tim nên để đầu dốc úp xuống, ép bụng cho nước để làm giảm bụng chướng nước) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Chú ý: tránh hơ lửa, xốc nước Hồi sức tim phổi đến da ấm lại Nếu sau – hồi sức mà tim phổi không hoạt động ngưng Điều trị bệnh viện: Cần cho nhập viện tất bệnh nhân ngạt nước có khả xảy suy hơ hấp muộn - Bệnh nhân tỉnh, khơng khó thở: Theo dõi 24 để phịng suy hơ hấp muộn sau nhiều ngạt nước viêm phổi hít, ngạt nước mặn, nước bẩn hít dị vật - Bệnh nhân tỉnh, có khó thở: + Thơng đường hơ hấp: Hút đàm nhớt + Cho oxy trì SaO2 92 – 96% + Nếu thất bại với oxy qua canula cho thở NCPAP + Nếu phù phổi: cho thở NCPAP Lasix – 2mg/kg/lần , thất bại với NCPAP đặt nội khí quản giúp thở Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức thận - Bệnh nhân mê – khó thở: + Thơng đường hô hấp: Hút đàm nhớt + Cho thở CPAP, giữ SaO2 92 – 96% + Đặt nội khí quản giúp thở cần với PEEP – 10cm H2O + Điều trị phù phổi (xem Phù phổi cấp) + Điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS): ngồi điều trị tích cực hơ hấp cịn cho Dexamethasone 0,6mg/kg/ngày chia làm ngày + Điều trị sốc: đặt CVP sớm:  CVP bình thường hay cao cho Dobutamine, Dopamine  CVP thấp < 5cm H2O: truyền Lactate Ringer 20ml/kg/giờ, thất bại dung đại phân tử (Albumine hay Dextran)  Đặt ống thông dày  Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức thận + Điều trị phù não (xem phác đồ điều trị phù não) Điều trị khác: - Hạ thân nhiệt: + < 300C: Ủ ấm, truyền dịch với dịch làm ấm rửa dày với Natri Clorua 0,9% 400C + > 300C: Ủ ấm tích cực - Rối loạn nhịp tim: điều trị rối loạn nhịp tim đặc hiệu - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan: rối loạn Natri, tăng Kali, toan biến dưỡng, hội chứng tăng tiết ADH bất thường - Thiếu máu nhiều tán huyết: Hb < 10%/g truyền hồng cầu lắng 10ml/kg – - Điều trị kháng sinh: nguy nhiễm trùng phổi cao trường hợp nặng nên cho kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Điều trị co thắt phế quản: khí dung tiêm truyền tĩnh mạch β2 agonist Điều trị chấn thương: có Theo dõi Tri giác, mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, SaO2, CVP (nếu có) đến ổn định sau 24 đầu, theo dõi lượng dịch xuất nhập – 12 Đặt sonde dẫn lưu dày theo dõi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU RẦY I - ĐẠI CƯƠNG Các thuốc trừ sâu rầy chứa phosphore hữu carbamate ức chế men cholinesterase, làm ứ đọng acetylcholin synape Biểu lâm sàng ngộ độc có hội chứng chính: muscarinic, nicotinic thần kinh trung ương Ngộ độc qua đường uống, hít hay qua da II LÂM SÀNG - Dấu hiệu muscarinic: tiêu tiểu không tự chủ, co đồng tử, chậm nhịp tim, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, nôn, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi - Dấu hiệu nicotinic: yếu cơ, rung giật cơ, co bộ, nhịp tim nhanh, cao huyết áp - Dấu hiệu thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, co giật - Hội chứng trung gian (hiếm gặp ngộ độc carbamate): xuất sau 24 – 96 ngộ độc gồm: yếu phần gốc chi, cổ, hô hấp gây suy hô hấp, liệt thần kinh sọ - Bệnh lý thần kinh muộn (hiếm gặp ngộ độc carbamate): – tuần sau ngộ độc gồm dị cảm đau kiểu mang găng-vớ, yếu phần chi, yếu chi đối xứng tiến triển đến chi trên, rối loạn cảm giác III CẬN LÂM SÀNG - Tìm phosphore hữu dịch dày - Hoạt độ acetylcholinesterase hồng cầu giảm 25% so với bình thường - Hoạt độ pseudocholinesterase huyết tương số nhạy không đặc hiệu acetylcholinesterase hồng cầu Chỉ số bình thường hoạt độ thay đổi lớn nên không giúp chẩn đốn hay loại trừ chẩn đốn mà thường có ích theo dõi hồi phục men sau cho Pralidoxime - Trường hợp nặng: ion đồ, đường huyết, chức gan thận, khí máu, ECG, Xquang phổi IV CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn chẩn đốn: - Bệnh sử có tiếp xúc với thuốc trừ sâu - Biểu lâm sàng: Muscarinic nicotinic - Hút dịch dày xác định phosphore hữu hay carbamate - Giảm nồng độ cholinestarase hồng cầu hay huyết tương - Test Atropine: tim mạch chậm 0,02mg/kg Atropine, khơng ngộ độc bệnh nhân có dấu hiệu thấm Atropine sau liều đầu hay liều thứ hai Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc số loài nấm Clitocybe dealbata, C cerusata gây dấu hiệu muscarinic, điều trị atropin Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, xác định độc chất PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG V - - - 2013 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Loại bỏ độc chất Bình thường hóa men acetylcholinesterase Chống tác dụng acetylcholine Điều trị biến chứng Tình cấp cứu: suy hô hấp, co giật, sốc, hôn mê Lập đường truyền tĩnh mạch để tiêm Atropine: Atropine phải tiêm trước rửa dày Liều Atropine : 0,05mg/kg TM (tối đa 2mg) – 15 phút có dấu thấm Atropine, sau tiêm cách quãng xa (mỗi 30 phút, giờ, ) Chuyển sang tiêm da bệnh nhân ổn định Mục tiêu mong muốn trì dấu hiệu thấm Atropine (hết ran phổi, đồng tử giãn – 4mm) 12 – 24 giờ, tránh đưa đến tình trạng ngộ độc Atropine (sảng, sốt cao, đỏ da, đồng tử giãn to) Nên chọn loại Atropine đậm đặc 1mg/ml để tránh ngộ độc nước, hạ natri máu Loại bỏ độc chất: Cẩn thận không để chất độc nhiễm vào nhân viên cấp cứu Nhân viên cấp cứu cần mang lớp găng chuẩn (găng vinyl) tốt nên mang găng neoprene hay nitrile + Qua da: cởi bỏ quần áo nạn nhân, rửa da với nước sau thoa xà phịng rửa lại với nhiều nước Quần áo bệnh nhân phải xử lý chất nguy hiểm + Qua đường tiêu hóa: Than hoạt liều 1g/kg cho qua uống hay ống thông dày Thường cần cho liều, liệt ruột xảy dùng Atropine (than hoạt đa liều chưa chứng minh cải thiện lâm sàng) Có thể đặt sonde dày nhỏ để hút chất dày phương pháp thực an tồn vịng – sau nuốt Có thể xem xét rửa dày bệnh nhân ngộ độc lượng nhiều vòng sau đặt nội khí quản Việc rửa dày có nguy cao gây viêm phổi hít bệnh nhân tăng xuất tiết lơ mơ Ngoài rửa dày chưa chứng tỏ làm giảm tỉ lệ mắc bệnh tử vong, quan trọng không nên chậm trễ cho than hoạt Chất đối kháng: Pralidoxime Là chất đối kháng đặc hiệu ngộ độc phospho hữu Áp dụng làm hoạt hóa men acetylcholinesterase, nên cho dùng sớm tốt (trước men acetylcholinesterase bị lão hóa) nghi ngờ ngộ độc phospho hữu Cách dùng: 20 – 50mg/kg/lần (tối đa 2g), pha 100ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch 30 – 60 phút, lập lại sau – yếu Liều 10 – 12 giảm triệu chứng cholinergic sau PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013 ngưng atropin 24 Hoặc sau liều công, truyền TM liên tục 10 – 20mg/kg/giờ (tối đa 500mg) Tác dụng phụ: truyền nhanh gây nhức đầu, buồn nơn, tim nhanh, ngưng tim Điều trị hỗ trợ: Hạ huyết áp: + Atropine cho trường hợp hạ huyết áp, gây nhịp chậm + Nếu hạ huyết áp khơng có rối loạn nhịp tim chậm: truyền dịch chống sốc, đo CVP, thuốc vận mạch cần thiết Co giật: hypnovel, diazepam Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác, đồng tử, ran phổi, đỏ da, cầu bàng quang ổn định 12 đầu Cần đặt thơng tiểu bệnh nhân bị bí tiểu Atropine Tiêu chuẩn xuất viện: Bệnh nhân không cần dùng Atropine 24 Bệnh nhân không triệu chứng 12 sau nghi ngờ tiếp xúc với phosho hữu xuất viện triệu chứng thường khởi phát khoảng thời gian Hướng dẫn bệnh nhân: Tránh công việc tiếp xúc với phosphore hữu hoạt độ men cholinesterase đạt 75% mức Tái khám tuần tuần đầu để phát bệnh lý thần kinh muộn SUY HƠ HẤP CẤP TRẺ EM Suy hơ hấp định nghĩa tình trạng giảm khả cung cấp oxy đến tế bào khả thải trừ CO2 Là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập khoa hồi sức Với FiO2= 21%, suy hô hấp xảy PaO2 50mmHg): nhóm I khơng tăng CO2 nhóm II có tăng CO2 máu I NGUN NHÂN SUY HƠ HẤP - Do tắc nghẽn: Tắc nghẽn đường hô hấp - Viêm – khí quản - Dị vật đường thở - Phì đại amygdales hạch - Abces thành sau họng - Nhuyễn quản, dị dạng đường thở - Không tắc nghẽn: Nguyên nhân phổi - Viêm phổi, ARDS, abces phổi, viêm phổi hít - Xẹp phổi - Thuyên tắc mạch máu phổi, xuất huyết phổi - Bệnh phổi mô kẽ, thuốc, vi trùng, siêu vi - Tắc nghẽn đường hô hấp - Viêm tiểu phế quản cấp - Suyễn - Dị vật đường thở - Mềm sụn phế quản Nguyên nhân ngồi phổi Tràn dịch, tràn khí màng phổi Liệt hồnh, vị hồnh Suy tim, phù phổi cấp, thiếu máu, suy tuần hồn, sốc… Bệnh lí thần kinh cơ, thần kinh trung ương, chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ Ngộ độc, bệnh lí chuyển hóa II LÂM SÀNG Lâm sàng - - Cận lâm sàng Độ bão hịa oxy qua da 50mmHg  Co kéo hô hấp phụ: liên sườn, ức đòn chũm, cánh mũi  AaDO2 tăng Giảm công hô hấp:  PaO2/FiO2 < 300 (tổn thương phổi cấp tính)  Thở chậm, nơng -  Lừ đừ, mệt mỏi  PaO2/FiO2 < 200 (ARDS)  Lú lẫn  Toan hơ hấp-chuyển hóa hỗn hợp - Biểu mệt mỏi hô hấp: - XQ phổi, biểu hiện:  Ngực bụng ngược chiều  thâm nhiễm nhu mô phổi, tổn  Thở rên thương mô kẽ  Thở khơng  Tình trạng ứ khí, xẹp phổi, - Tình trạng thiếu oxy:  Tràn dịch/khí màng phổi, hạch  Tím, tái rốn phổi,  Nhịp tim tăng  Chèn ép từ bên ngồi,  Kích thích/ức chế thần kinh  Khí phế quản tổn thương  Ngón tay dùi trống (mạn tính)  Tổn thương trung thất (bóng - Bằng chứng tổn thương phổi: tim)  Khị khè/ran ẩm/nổ  Co kéo hơ hấp phụ - Bằng chứng mệt mỏi hô hấp:  Ngực bụng ngược chiều  Thở nông  Không thể ho - Tăng CO2 máu:  Đỏ da, lồi mắt  Lồng ngực căng  Huyết áp tăng - Bằng chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên:  Thở rít, thở ồn  Chảy dãi  Ngưng thở Tiêu chuẩn nặng suy hô hấp: Không thể nằm Thay đổi tri giác Thở chậm, thở không đều, thở ngáp, lồng ngực căng phồng, di động, phổi câm, nói ngắt qng, ngưng thở Tím ngoại biên Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hơi, sau nhịp tim giảm, huyết áp giảm, Giảm thơng khí PaCO2 50 – 55mmHg PaO2 < 70mmHg với FiO2 > 60% hay PaO2< 100mmHg với FiO2 100% AaDO2 > 300 với FiO2 100% III CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm chẩn đốn: khí máu - Xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân: XQ phổi IV ĐIỀU TRỊ - Nguyên tắc:  Bảo đảm thơng thống đường thở, hỗ trợ hơ hấp  Cung cấp oxy  Điều trị hỗ trợ  Theo dõi  Điều trị bệnh - Làm thông đường thở:  Thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm, Heimlich (nếu nghi ngờ dị vật)  Đặt thông miệng hầu  Nếu có tắc nghẽn đường thở cần phải loại bỏ đàm nhớt, khí dung Adrenaline viêm quản cấp  Đặt nội khí quản (xem riêng) - Hỗ trợ hô hấp: Oxy liệu pháp: thực trường hợp suy hơ hấp, cung cấp nhiều phương pháp  Qua cannula  Thở áp lực dương cuối kỳ thở đường mũi (NCPAP): trường hợp suy hô hấp nặng hơn, cần cải thiện thơng khí tưới máu Duy trì áp lực từ -10 cmH2O Trong trường hợp FiO2 > 60% mà tình trạng hơ hấp khơng cải thiện cần thơng khí xâm lấn  Thở máy (thơng khí xâm lấn) - Các điều trị hỗ trợ:  Tư thế: cao đầu > 30 độ, đặc biệt thở máy, giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy  NO: cải thiện tỉ số thơng khí/tưới máu  Surfactant ngoại sinh (trong trường hợp suy hô hấp sơ sinh)  Chế độ dinh dưỡng  Ổn định huyết động học  Đảm bảo hemoglobin máu >10g/dl , đặc biệt suy hô hấp nặng - Theo dõi: Đánh giá hiệu cung cấp oxy dựa vào cải thiện triệu chứng lâm sàng suy hô hấp: nhịp thở, co kéo, tần số tim, SpO2, khí máu động mạch, XQ phổi để định hỗ trợ phương pháp tích cực - Điều trị bệnh nền: tùy theo ngun nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 RẮN CẮN I - - II ĐẠI CƢƠNG Rắn độc phân bố khắp nơi giới, đặc biệt miền nhiệt đới cận nhiệt đới Tại Việt Nam, đa số dân miền Tây thường bị rắn hổ cắn, dân miền Đông thường bị rắn lục cắn Khi bị rắn độc cắn, khơng xử trí kịp thời dễ đưa đến tử vong Thường gặp loại rắn độc: + Họ rắn lục: rắn lục điển hình, chàm quạp…→ gây rối loạn đông máu + Họ rắn hổ: hổ chúa, hổ đất, hổ mèo, cạp nong, cạp nia…→ gây liệt, suy hô hấp + Nọc rắn: + Độc tố thần kinh: gây liệt cơ, suy hô hấp… + Độc tố gây rối loạn đơng máu: DIC, xuất huyết da niêm… Ngồi cịn có độc tố gây tán huyết, tiêu sợi LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử: câu hỏi quan trọng cần trả lời: - Bị cắn? - Phần thể bị cắn? - Thời điểm bị cắn? - Cách sơ cứu ban đầu nào? Triệu chứng - Tại chỗ: dấu móc độc, cảm giác tê rần, ngứa ngáy chỗ quanh mơi, sưng phù lan rộng, bầm tím, bóng nước, xuất huyết, nhiễm trùng - Tồn thân: buồn nơn, nơn, khó chịu, đau bụng, lạnh run, vã mồ hơi, rung cơ, yếu toàn than, ngủ gà, mệt lả, ngất - Các hội chứng thường gặp lâm sàng: + Nhiễm độc thần kinh: sụp mí mắt, tăng tiết đàm nhớt, liệt hầu họng, liệt hô hấp, liệt gốc chi, phản xạ gân xương, giãn đồng tử + Rối loạn đông cầm máu: đông máu nội mạch lan tỏa, tiêu huyết, biểu hiện: chảy máu nơi vết cắn nơi khác: nướu răng, mũi, da niêm, hệ tiêu hóa, tiểu máu, xuất huyết não, xuất huyết nơi tiêm chích III - CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm phát nọc rắn Xét nghiệm đông cầm máu: + Đông máu toàn + D-dimer: tăng sau 24 – 36 bị rắn cắn + Fibrinogen: dần tăng lên sau 32 – 60 bị cắn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Creatine kinase hủy Haemoglobin, myoglobin niệu Chức thận: rối loạn thứ phát myoglobin niệu hay chế khác Ion đồ: đặc biệt K tăng hủy Công thức máu: bạch cầu thường tăng nhẹ, tiểu cầu giảm DIC tán huyết bệnh vi mạch máu - Lập lại xét nghiệm máu sau IV CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định: Triệu chứng Tại chỗ Chảy máu Bóng nước Sưng nề Đau Hoại tử Triệu chứng tiêu hóa Triệu chứng đặc biệt Xuất huyết tự nhiên Nhiễm độc thần kinh Vùng dịch tễ Chàm quạp Lục xanh Hổ đất Hổ mèo Hổ chúa Cạp nia +++ +++ +++ +++ + + ++ + ++ + + + +/+/++ ++ ++ + + +++ +++ +++ +++ +++ +++ - - +++ - ++ - +++ - +++ +++ Đông Nam Bộ, An Giang, Kiên Giang Cả nước Tây Nam Bộ, Tây Ninh, TP.HCM Đông Nam Bộ Cả nước Cả nước Chẩn đốn phân biệt: Rắn khơng độc cắn Sinh vật khác cắn hay chích: nhện, sứa, bọ cạp, sâu bọ, bạch tuộc Tai biến mạch máu não Bệnh lí thần kinh tiến triển (ví dụ Guillain – Barre) Nhồi máu tim cấp Phản ứng dị ứng (chú ý số bệnh nhân, đặc biệt người huấn luyện rắn, có phản ứng dị ứng với nọc rắn huyết kháng nọc rắn) - Hạ đường huyết/hạ calci huyết - Quá liều thuốc - Chấn thương sọ não kín V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Làm chập hấp thu độc tố - Xác định loài rắn dung huyết kháng nọc rắn đặc hiệu - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - 2013 Điều trị biến chứng Sơ cứu ban đầu: Trấn an bệnh nhân Bất động nẹp Dùng băng thun rộn băng chặt vùng bị cắn (băng chặt bị bong gân), băng từ vết cắn băng lên cao tốt Khơng có chứng khác biệt điểm bắt đầu băng hướng băng - Nẹp cố định giữ bất động chi bị cắn - Không cởi bỏ quần áo hay rửa, chạm vào vết thương - Ép cố định giúp ngăn ngừa triệu chứng dù có dấu hiệu nhiễm độc Chỉ gỡ bỏ băng ép có kết xét nghiệm ban đầu nghi ngờ nhiễm độc nọc rắn có đội ngũ hồi sức tích cực sẵn sàng Điều trị đặc hiệu: - Chỉ định điều trị HTKNR: + Nhiễm độc tồn thân: bất thường đơng cầm máu, dấu hiệu thần kinh, bất thường tim mạch, suy thận cấp, hemoglobine/myoglobine niệu + Nhiễm độc chỗ: sưng nề ½ chi bị cắn, sưng nề sau bị cắn tới ngón chân, đặc biệt tới ngón tay, sưng nề lan rộng nhanh, xuất sưng nề, đau hạch lympho dọc chi bị cắn - Chống định: Không có chống định tuyệt điều trị HTKNR - Thời điểm sử dụng HTKNR: HTKNR định điều trị sớm tốt, có hiệu cao vòng đầu sau bị rắn cắn Nếu cho sau 12 bị cắn thường khơng có hiệu Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rối loạn đơng máu nặng có định dùng HTKNR - Sử dụng HTKNR: + HTKNR sử dụng đường tĩnh mạch + Thử test dị ứng trước không khuyến cáo khơng đáng tin cậy làm chậm thời gian điều trị cho bệnh nhân + Adrenaline 0.1% 0.005 – 0.01ml/Kg TDD cho lần trước dùng liều HTKNR + HTKNR nên pha loãng 100ml nước muối sinh lí, dextrose 5%, dung dịch Hartmann trước sử dụng Bắt đầu truyền tốc độ chậm, theo dõi sát dấu hiệu phản ứng dị ứng lúc truyền Nếu khơng có phản ứng dị ứng, truyền toàn HTKRN 30 – 60 phút Nếu bệnh nhân phản ứng với HTKNR, truyền chậm lại tạm ngưng truyền Nếu sốc phản vệ phản ứng nghiêm trọng xảy ra, điều trị adrenaline, antihistamines, corticosteroids, truyền huyết tương Quyết định bắt đầu sử dụng lại HTKNR nên dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Hiệu trung hòa HTKNR liều lượng khác Điều trị triệu chứng: - Suy hô hấp: thường rắn hổ cắn + Thở oxy, nặng đặt nội khí quản giúp thở + Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 - Sốc: thường hậu suy hô hấp, xuất huyết + Hỗ trợ hô hấp + Chống sốc dung dịch Lactate Ringer 20ml/kg tiêm mạch nhanh 15 – 60 phút Điều trị hỗ trợ: - Kháng sinh chống nhiễm trùng: + Vi trùng gặp vi trùng Gram (-), Gram (+) kị khí + Kháng sinh sử dụng: Cefotaxime, Bristopen, Gentamycine, Flagyl - Rối loạn đơng máu, DIC: + Truyền máu tươi tồn phân – 20mml/kg Hct < 30% + Huyết tương tai đông lạnh 10 – 20ml/kg có DIC + Kết tủa lạnh fibrinogen < 0.5mg/l + Vitamin K1 – 10mg tiêm mạch + Phòng ngừa uốn ván + Điều chỉnh nước điện giải, thăng kiềm toan dinh dưỡng thích hợp Điều trị chỗ: - Nơi vết cắn: + Săn sóc vết thương ngày + Cắt lọc, rửa thay băng tránh vi trùng yếm khí + Nâng cao phần thể bị cắn để chống tượng tái hấp thu dịch phù nề + Bóng nước căng to, mềm, chọc hút có nguy bị vỡ mà - Hoại tử: có dấu hiệu hoại tử xuất hiện: + Tăng, giảm sắc tố + Tê vùng phân ranh giới da + Mùi thối rữa + Dấu hiệu bong tróc da → Cắt lọc hoàn toàn tức khắc, ghép da hở, cho kháng sinh phổ rộng - Hội chứng chèn ép khoang: Biểu lâm sàng hội chứng chèn ép khoang: + Đau dội không tương ứng tổn thương + Yếu vùng khoang chèn ép + Đau khoang duỗi thụ động PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Giảm nhạy cảm vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn ép khoang + Sờ nắn vùng khoang thấy căng rõ rệt - Tiêu chuẩn phẫu thuật giải áp chi bị rắn cắn: phải có đủ biểu sau: + Rối loạn đông máu điều chỉnh + Có chứng lâm sàng hội chứng chèn ép khoang + Áp lực khoang > 40mmHg (ở người lớn, trẻ em thấp hơn) - Mắt bị rắn hổ phun nọc: + Sơ cứu gồm có tưới mắt màng niêm dịch nhiều nước dịch sẵn có + Nhỏ dung dịch adrenaline 0.5% làm giảm nhẹ đau đớn viêm + Xem xét nguy cọ xát giác mạc, nhuộm Fluorescin khám đèn khe + Kháng sinh tetracycline, chloramphenicol nên sử dụng để phòng ngừa viêm nhãn cầu, mờ giác mạc Một số nhà nhãn khoa sử dụng đặt miếng gạc ép kín mắt + Thấm HTKNR pha lỗng gây khó chịu chỗ khơng có ích lợi, khơng khuyến cáo Phục hồi chức di chứng: Sự phục hồi chức bình thường phần thể bị cắn sau bệnh nhân xuất viện thường khơng tốt Vật lí trị liệu bảo tồn đạt kết tốt Bệnh nhân rắn cắn nhiễm độc chỗ nặng, chi bị tổn thương nên đặt vị trí chức Theo dõi 12 đầu - Tri giác, dấu hiệu sinh tồn - Vết cắn - Nhìn khó, sụp mi, liệt chi - Chảy máu - Chức đông máu