CHƯƠNG XII bệnh lý da phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BỆNH CHÀM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Chàm tình trạng viêm da tái diễn, kéo dài, biểu ngứa nhiều kèm theo mụn nước Bệnh chàm phổ biến trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh từ 1020% Yếu tố kết hợp: bệnh chàm thường kết hợp yếu tố: - Cơ địa dị ứng: hen, sổ mũi kéo dài, mề đay - Yếu tố khởi phát: + Các chất kích thích chỗ: quần áo lông cừu, sợi tổng hợp, mồ hôi ứ đọng nhiều, xà bông, chất tẩy rửa, số thuốc bơi ngồi + Các loại thực phẩm: sữa bị, trứng, loại đồ biển, đậu nành… + Các dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, phấn hoa, lông thú, khói bụi giao thơng, khói thuốc + Khí hậu: nhiệt độ, độ ẩm cao hay thấp Yếu tố gây bệnh chàm theo mùa + Căng thẳng tâm lý, mọc răng, thiếu ngủ II LÂM SÀNG Lâm sàng: - Vị trí: sang thương thường đối xứng, tập trung vùng hai má, vành tai, da đầu, cổ, nếp gấp tay, chân Các trường hợp nặng lan tỏa tồn thân - Đặc điểm: khởi đầu dát hay mảng hồng ban, phù nhẹ, giới hạn thường không rõ ràng Trên hồng ban xuất nhiều mụn nước nhỏ, to dần tập hợp lại thành bóng nước Ngứa nhiều Các mụn nước sau thường vỡ (tự nhiên hay cào gãi), rỉ dịch vàng, đóng thành mài + Nếu diễn tiến tốt, triệu chứng biến mất, da trở bình thường sau vài tuần + Nếu diễn tiến xấu sang thương tiếp tục xuất chỗ lan nhiều nơi khác Sang thương bị bội nhiễm, dịch tiết có mủ, bé bị sốt hạch vùng sưng đau Phân loại: Có nhiều cách phân loại chàm - Phân loại theo diễn tiến: + Chàm cấp: tiết dịch nhiều, hồng ban đỏ, phù nề + Chàm bán cấp: tiết dịch hơn, da đỏ ít, khơng cịn phù nề + Chàm mạn: da đỏ có vảy, ngứa Nếu gãi nhiều da bị dày sừng, liken hóa III CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng Bệnh chàm chẩn đoán bệnh nhân có dấu hiệu ngứa da kèm theo triệu chứng sau đây: - Khởi bệnh tuổi - Da khô - Viêm da nếp gấp lớn (nhìn thấy hay tiền căn) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Tiền có ngứa nếp da khuỷu tay, khoèo chân… Tiền sử gia đình cá nhân mắc bệnh suyễn Chẩn đoán phân biệt: Bệnh ghẻ ngứa: mụn nước khu trú kẽ ngón tay, chân, quanh rốn, kẽ mông Bệnh gây ngứa nhiều chủ yếu ban đêm Tiền dịch tễ: nhiều người gia đình chung sống mắc bệnh - Rôm sảy: mụn nước thường tập trung vùng da bị ẩm, nóng Ngứa nhiều thời tiết nóng, giảm thời tiết dịu mát - Zona: mụn nước tập trung thành chùm hồng ban phù nề nhẹ, lúc đầu ngứa cảm giác đau, rát nhiều Thương tổn thường phân bố theo dây thần kinh không đối xứng IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Chàm có nhiễm trùng tồn thân V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Tránh yếu tố khởi phát: thơng qua tư vấn với phụ huynh, cố gắng tìm yếu tố khởi phát để tránh như: - Dị nguyên tiêu hóa ăn uống - Dị nguyên tiếp xúc: tác nhân gây kích ứng da - Dị nguyên hô hấp Điều trị cụ thể: - Điều trị chỗ: + Sữa làm dịu da (Emollients): sử dụng chàm nhẹ, da bị khô và/hoặc ửng đỏ Bơi chỗ tắm tồn thân, từ đến lần ngày + Sang thương tiết dịch: sử dụng thuốc bôi dạng nước Eosin 2%, xanh Methylen rửa dung dịch thuốc tím pha lỗng màu hồng cánh sen + Corticoid bơi (Hydrocortisone 1% cho sang thương vùng mặt, Clobetasone 0,5% chi thân): định chàm mức độ trung bình nặng giai đoạn bán cấp mạn tính, khơng q ngày - Điều trị tồn than: + Thuốc chống ngứa: thuốc kháng Histamin đường uống, dùng trẻ bị ngứa nhiều ảnh hưởng đến giấc ngủ sinh hoạt + Kháng sinh: định có dấu chứng nhiễm khuẩn: sang thương tiết dịch mủ, trẻ có sốt, hạch vùng + Corticoid tồn thân: khơng nên dùng kéo dài bệnh chàm mạn tính gây tượng bùng phát bệnh ngưng thuốc Có thể định chàm cấp với Prednisolone liều 0,5mg/kg/ngày x ngày HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON VÀ HOẠI TỬ THƯỢNG BÌ NHIỄM ĐỘC I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa : - Hội chứng Stevens Johnson đặc trưng sốt sang thương da niêm, dẫn đến hoại tử bong vảy lớp thượng bì - Phân loại: + Hội chứng Stevens Johnson (SJS: Stevens Johnson Syndrom): diện tích da bị tổn thương < 10 % diện tích da thể + Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN: Toxic Epidermal Necrolysis): diện tích da bị tổn thương > 30% diện tích da thể + SJS/ TEN: diện tích da bị tổn thương từ 10 – 30% diện tích da thể Nguyên nhân : - Thuốc: nguyên nhân chiếm hàng đầu, thường gặp nhóm sulfamide chống động kinh (Lamotrigine, Phenytoine, Carbamazepine, Phenobarbital, …) - Nhiễm khuẩn (Mycoplasma pneumonie, Klebsiella pneumoniae, ) - Thức ăn II LÂM SÀNG - Hồng ban lan tỏa - Phù mặt sang thương mặt - Đau da - Ban xuất huyết - Hoại tử da - Bóng nước mảng bóng nước thượng bì - Viêm lt lỗ tự nhiên - Có thể phù lưỡi, sốt… III CẬN LÂM SÀNG - Thường qui: huyết đồ, CRP, chức gan thận - Tìm nguyên nhân: huyết chẩn đốn Mycoplasma, Herpes virus - Cấy máu, mơ da niêm tổn thương, dịch bóng nước có bội nhiễm - Theo dõi: Ion đồ, Dextrostix, Tổng phân tích nước tiểu IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định : Nghĩ đến khi: - Tiền sử dụng thuốc - Khởi phát sốt đột ngột - Tổn thương da niêm dạng hồng ban bóng nước (≥ lỗ tự nhiên) - Hoại tử bong tróc thượng bì Chẩn đốn phân biệt : - Nhiễm độc da bóng nước độc tố Staphylococcus (scalded skin syndrome induced by staphylococcal toxins: 4S) - Nhiễm trùng da Streptococcus… V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: - Loại trừ tác nhân gây bệnh - - - - - - VI - Chăm sóc sang thương Bồi hồn nước điện giải Dinh dưỡng Chăm sóc mắt Kiểm sốt nhiễm khuẩn Kiểm sốt nhiệt độ phịng Giảm đau Điều trị cụ thể: Chăm sóc sang thương + Bệnh nhân với SJS/TEN TEN nên điều trị khoa Phỏng với nhiệt độ phòng ổn định từ 30 – 320C để giảm lượng lớp thượng bì + Diện tích da tổn thương nên đánh giá ngày + Rửa sang thương với dung dịch NaCl 0,9% chlorhexidine 0,05% (hỏi khoa Phỏng) + Khơng cắt lọc lớp thượng bì hoại tử nhằm tạo lớp áo sinh học giúp giảm đau mà đảm bảo thời gian lành sang thương tốt + Đắp gạc Urgotul Bồi hoàn nước điện giải + Nhu cầu dịch từ 2/3 – 3/4 nhu cầu dịch bỏng phạm vi, theo công thức: 1,5 ml x % diện tích da x kg cân nặng/ngày + Chú ý bù đủ Kali, Natri, phosphore Dinh dưỡng + Nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên tốt tĩnh mạch trung ương + Nuôi ăn qua đường miệng tốt qua đường tĩnh mạch + Nuôi qua thông dày để hạn chế sang chấn niêm mạc miệng tổn thương Chăm sóc mắt + Khám chuyên khoa mắt, theo dõi, tư vấn thường xuyên để phát biến chứng mắt + Chăm sóc mắt ngày với thuốc bôi trơn dạng mỡ dạng nước Kiểm soát nhiễm khuẩn + Bệnh nhân SJS TEN có nguy bội nhiễm nhiễm khuẩn huyết cao, khơng có định kháng sinh dự phịng + Chăm sóc vơ khuẩn cách ly vô khuẩn + Theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn để định kháng sinh kịp thời Kháng sinh lựa chọn nên dựa theo kháng sinh đồ mẫu cấy + Kháng sinh ban đầu: Oxacillin 100 – 200 mg/kg/ngày, tiêm mạch chậm, chia – lần phối hợp với Amikacin 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút Các điều trị khác: + Glucocorticoide: không sử dụng cho trẻ SJS nặng TEN tăng nguy nhiễm khuẩn kéo dài thời gian nằm viện (Grade 2C) + Gamma globulin: làm lành tổn thương da tốt tăng tỷ lệ sống sót (Grade 2C) + Chỉ định: SJS nặng vàTEN + Truyền tĩnh mạch: 1g/kg/ngày x ngày liên tục BIẾN CHỨNG Da: sẹo da, tăng sắc tố, biến dạng móng, rụng tóc, … Mắt: khơ mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực, mi quặm, viêm kết mạc, sẹo giác mạc dẫn đến mù, - Phổi: viêm phế quản mạn, viêm phổi tái phát, dãn phế quản, … (thường gặp người lớn) - Tổn thương gan thận VII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Khi tình trạng bệnh ổn định nước điện giải, da lành sang thương VIII PHÒNG NGỪA - Bệnh nhân: tránh sử dụng thuốc gây dị ứng, thông báo cho bác sĩ thuốc gây dị ứng; Nếu thấy có mảng đỏ da uống thuốc, nên khám - Thầy thuốc: ghi vào sổ sức khỏe bệnh nhân thuốc gây dị ứng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM Nhiễm trùng da vi trùng chẩn đoán thường gặp số bệnh da trẻ em, chiếm 17% trẻ đến khám Mỹ, thường gặp chốc, chiếm 10% trẻ mắc bệnh da CHỐC I ĐỊNH NGHĨA Chốc nhiễm trùng da vi trùng, giới hạn lớp thượng bì - Mụn mủ có đường kính lớn 1cm đặc trưng chốc bóng nước - Đây nhiễm trùng da thường gặp trẻ em, đặc biệt tháng hè - II NGUYÊN NHÂN - Streptococcus A beta hemolytic - Staphylococcus aureus: gây chốc bóng nước chốc khơng bóng nước III LÂM SÀNG - Có hai thể lâm sàng: chốc bóng nước khơng bóng nước, chốc khơng bóng nước chiếm 70% trường hợp - Điển hình: tổn thương bắt đầu da mặt chi Tiền căn: trẻ bị côn trùng cắn, trầy sướt, thủy đậu, ghẻ, - Thường gặp trẻ em < 6T - Mụn nước, mụn mủ nhỏ phát triển nhanh thành mảng, mài có màu mật, đường kính < 2cm Nhiễm trùng lan rộng đến phần khác thể qua tay, quần áo, khăn Sang thương đau khơng đau hồng ban xung quanh, triệu chứng thể tạng thường khơng có (dị ứng) Ngứa xảy ra, hạch vùng tìm thấy 90% trường hợp, Tăng bạch cầu diện 50% - Không điều trị: phần lớn trường hợp lành tự nhiên, khơng để lại sẹo vịng tuần - Chẩn đoán phân biệt: Herpes simplex, thủy đậu, nấm, nhiễm ký sinh trùng: bị chốc hóa - Chốc bóng nước: tác nhân thường gặp Staphylococcus aureus, 80% nhóm 2, 60% type 71, 3A, 3B, 3C, 55 Chốc bóng nước biểu lâm sàng hội chứng 4S khu trú phát triển da không bị tổn thương (khác với chốc khơng bóng nước) IV CHẨN ĐỐN Dựa lâm sàng: Cấy dịch từ bóng nước cịn ngun vẹn tìm thấy tác nhân gây bệnh, bệnh nhân không khỏe cần cấy máu V BIẾN CHỨNG - Viêm mô tế bào: 10% bệnh nhân chốc khơng bóng nước PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Viêm cầu thận cấp sau nhiễm Streptococucus: thường gặp trẻ 3-7 tuổi, sau thời gian bị chốc 18-21 ngày, thường Streptococcus M group 2, 49, 53, 55, 56, 57 VI ĐIỀU TRỊ Tại chỗ: - Lấy mài - Rửa chỗ với dung dịch sát khuẩn: povidone-iodine, chlorhexidin gluconate - Kháng sinh chỗ: Mupirocin, Bacitracin, Erythromycin Toàn thân: - Kháng sinh: + Erythromycin: 40mg/kg/ngày chia lần + Cephalexin 50mg/kg/ngày + Dicloxacillin 50mg/kg/ngày + Amoxicillin-clavulanic acid - Thời gian điều trị ngày - Điều trị kháng sinh toàn thân loại bỏ nhiễm trùng, không làm giảm tần suất viêm cầu thận cấp VIÊM DA DỊ ỨNG I ĐẠI CƯƠNG - Viêm da dị ứng tình trạng phản ứng viêm da chất gây dị ứng qua trung gian tế bào đặc hiệu - Có hai nhóm viêm da dị ứng: Viêm da kích thích trực tiếp Viêm da tiếp xúc dị ứng II VIÊM DA KÍCH THÍCH TRỰC TIẾP Nguyên nhân Là tình trạng viêm cấp tính tiếp xúc lần với chất kích thích như: acid, kiềm, phenol, muối halogen, hay số hóa chất khác….khởi phát nhanh tổn thương xuất cách xác vị trí tiếp xúc Triệu chứng lâm sàng : Sau tiếp xúc với dị nguyên da đổi màu sang đỏ, nâu sậm, phù nề nóng, đau rát, ngứa có mụn nước li ti Chẩn đoán: Khai thác bệnh sử điều quan trọng giúp ích cho chẩn đốn xác, q trình thăm khám nhìn trực tiếp vào thương tổn để chẩn đoán bệnh Điều trị: - Nguyên tắc: loại bỏ dị nguyên khỏi thể sớm tốt - Điều trị chỗ: Làm thương tổn nước sạch, sử dụng dung dịch thuốc tím pha lỗng (1/10.000 – dung dịch có màu hồng cánh sen nhạt) để rửa Nếu tổn thương khô: bôi kem Hydrocortisone 0,5% - 1% lên tổn thương khô, lần/ngày – ngày Nếu tổn thương rỉ dịch: bơi dung dịch có chứa chất kẽm Dalibour lần/ngày dung dịch xanh Methylen lần ngày - Điều trị toàn thân Kháng histamine uống ngứa nhiều: Hydroxyzine 2mg/kg/ngày chia – lần Khánh sinh uống có bội nhiễm nặng: Erythromycin Cephalexin Tiêu chuẩn nhập viện - Thương tổn rộng, bội nhiễm nặng - Trẻ sơ sinh kèm sốt III VIÊM DA TIẾP XÚC DỊ ỨNG Định nghĩa Là tình trạng viêm da tiếp xúc trước với dị nguyên dãn đến nhạy cảm qua trung gian tế bào đặc hiệu Nguyên nhân vị trí thường gặp : Vị trí Mặt Da đầu Miệng Cổ, dái tai Nách Bàn tay Thân người Bàn chân Nguyên nhân Mỹ phẩm, xà phịng, gọng kín, dược phẩm, dầu xức (dầu khuynh dịp, cù là…) Chất nhuộm tóc, dầu gội… Chất liệu nha khoa, số thực phẩm có chất bảo quản gia vị Trang sức có chứa niken Phấn hút ẩm chống hăm Phấn hút ẩm chống hăm Chất kem tẩy mùi, sáp lăn Cây cỏ, chất niken, kem bôi, dược phẩm xà bong, chất tẩy rửa, chất liệu dầu nhớt xe, sơn dầu verni, xi măng… Trang sức, quần áo có đính niken, màu nhuộm, đầu dây thắt lưng kim loại bị oxy hóa… Vớ, chất liệu giầy da… Triệu chứng lâm sàng - Thường biểu thương tổn viêm da cấp tính bán cấp vị trí mà kháng nguyên tiếp xúc trực tiếp hay vị trí khác nhẹ hơnmà tiếp xúc khơng rõ rang Sự nhạy cảm xảy tiếp xúc lâu dài trước - Giai đoạn sớm vùng da bệnh có phản ứng viêm, ngứa, sẫn, mụn nước, có mài Nếu tiếp xúc thường xuyên với chất dị ứng da khơ, sần sùi, vãy, hay vết nứt xen kẻ thương tổn lan rộng Điều trị : - Nguyên tắc: xác định dị ứng dị ứng nguyên loại bỏ sớm tốt - Điều trị chỗ: Thuốc tím pha lỗng (1/10.000) đắp làm ẩm mềm da Hồ kẽm chống dịch Methylen bbeu, kháng sinh bơi có tượng bội nhiễm Conticoide nhẹ(Eumovate) có viêm cấp ngứa Tẩy sừng Acid salicitic thương tổn lâu năm dày sừng - Điều trị tồn thân: Kháng sinh có bội nhiễm Kháng histamin có ngứa Kháng viêm đợt cấp nặng Cácloại sinh tố: A,E,PP,C… Thời gian điều trị tùy thuộc vào bệnh cảnh, dễ tái phát khơng kiểm sốt dị ứng ngun Tiêu chuẩn nhập viện : - Thường điều trị ngoại trú - Nhập viện thương tổn bội nhiễm nặng PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM MƠ TẾ BÀO I ĐỊNH NGHĨA - Viêm mơ tế bào nhiễm trùng da da Các vùng giải phẫu liên quan chia làm hai vùng: + Vùng mặt: miệng, quanh mắt, hốc mắt + Vùng mặt: da đầu, cổ, thân chi II - NGUYÊN NHÂN: Tác nhân thông thường Streptococcus pyogenes, S.aureus H.Influenzae (trẻ 3-5T, viêm mô tế bào mặt) Escherichia Coli (trẻ hội chứng thận hư) S.aureus Streptococcus A Streptococcus pneumonia III LÂM SÀNG - Đáp ứng viêm khu trú nơi nhiễm trùng: hồng ban, phù, ấm, đau, hạn chế cử động, bờ không rõ - Tiền sử: vết thương trùng cắn trước - Sốt: thường gặp tổn thương lan rộng có biểu nhiễm trùng huyết - Hạch vùng thường lớn - Viêm mô tế bào kèm nhiễm trùng huyết: thường H.influenzae, Streptococcus pneumonia, cấy máu: dương 90% - Viêm mô tế bào xảy trẻ suy giảm miễn dịch, trường hợp tác nhân thường gặp Pseudomonas aeruginosa, trực khuẩn ruột gram âm, vi khuẩn kỵ khí IV CHẨN ĐỐN - Hút dịch nơi viêm, sinh thiết da, cấy máu tìm thấy tác nhân gây bệnh 25% trường hợp viêm mô tế bào V - BIẾN CHỨNG Viêm khớp Viêm xương tủy Viêm màng não Viêm màng tim Viêm bao hoạt dịch VI ĐIỀU TRỊ - Tại chỗ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG + Giảm triệu chứng chỗ: đắp với gạc ấm 10-20 phút, ngày lần + Bất động vùng da bị ảnh hưởng + Rạch dẫn lưu ổ mủ - Toàn thân + Kháng sinh: Dicloxacillin 50mg/kg/ngày Cephalexin 50mg/kg/ngày Amoxicillin-Clavulanic acid 50mg/kg/ngày - Trẻ khơng sốt, bạch cầu < 15.000: điều trị ngoại trú với kháng sinh uống - Trẻ sốt > 390Cvà bạch cầu tăng > 15.000, nên nhập viện điều trị kháng sinh chích: + Oxacillin 150mg/kg/ngày, chia lần + Cephazolin 100mg/kg/ngày, chia lần + Cefotaxim 200mg/kg/ngày, chia lần + Ceftriaxon 100mg/kg/ngày, lần + Thời gian điều trị: 7-10 ngày 2013