CHƯƠNG i tổng quát–các triệu chứng và hội chứng phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU BỤNG CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: Đau bụng cấp triệu chứng đau vùng bụng, thường xảy đột ngột Đây lý thường gặp đưa trẻ đến khám bệnh viện Đau bụng cấp triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến nhiều nguyên nhân Mặc dù nhiều nguyên nhân đau bụng cấp lành tính, số địi hỏi phải chẩn đốn điều trị kịp thời để hạn chế biến chứng tử vong Nguyên nhân: - Hệ tiêu hóa: viêm dày – ruột, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc, viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, táo bón, chấn thương bụng, tắc ruột, ngộ độc thực phẩm loét dày, bất dung nạp lactose - Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi máu lách, Vỡ lách, viêm tụy… - Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, hội chứng Mittelschmerz, bệnh viêm vùng chậu, dọa xảy thai, thai tử cung, xoắn tinh hoàn, xoắn buồng trứng… - Rối loạn chuyển hóa: Nhiễm ketoacid bệnh nhân tiểu đường, hạ đường huyết, Porphyrin niệu, suy thượng thận cấp - Rối loạn huyết học: Thiếu hồng cầu liềm, hội chứng tán huyết u-rê máu cao, ban xuất huyết Henoch- Schưnlein - Thuốc độc tố: Erythromycin, Salicylates, ngộ độc chì, độc tố côn trùng - Nguyên nhân phổi: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi vùng hoành - Nguyên nhân khác: Đau bụng co thắt ruột trẻ nhỏ, đau bụng chức năng, viêm họng, phù mạch máu – thần kinh II LÂM SÀNG: Hỏi bệnh sử: - Tuổi: chìa khóa quan trọng lượng giá ngun nhân Tần suất bệnh triệu chứng thay đổi nhiều theo lứa tuổi (bảng) - Kiểu đau: trẻ nhỏ thường miêu tả xác lời triệu chứng vị trí đau Tuy nhiên, trẻ bị đau vùng hố chậu phải phải nghi ngờ viêm ruột thừa - Chấn thương gần đây: cần hỏi kỹ trẻ (nếu được), người giữ trẻ tình bị chấn thương thời gian khoảng vài ngày trở lại - Yếu tố giảm đau: đau thường có nguồn gốc đại tràng, giảm đau sau nơn thường có ngun nhân quanh đoạn dày – ruột non - Triệu chứng kèm: + Tiêu chảy hay gặp viêm dày – ruột, ngộ độc thức ăn Đau bụng, tiêu chảy, phân có máu hướng nghĩ đến nguyên nhân viêm, nhiễm trùng tiêu hóa, lồng ruột Đau bụng kèm bí trung, đại tiện tắc ruột + Thay đổi tính chất tiểu như: tiểu lắt nhắt, tiểu khó, nước tiểu gợi ý nhiễm trùng tiểu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Ho, thở nhanh, đau ngực điểm tổn thương lồng ngực + Khát nhiều, tiểu nhiều gợi ý tiểu đường + Đau khớp, phát ban: ban xuất huyết Henoch-Schưnlein + Tiền sử phụ khoa: trẻ gái tuổi vị thành niên, cần khai thác tiền phụ khoa: chu kỳ kinh, huyết trắng, sinh hoạt tình dục sử dụng biện pháp ngừa thai Đau khởi đầu đột ngột chu kỳ khoảng thời gian ngắn gợi ý hội chứng Mittelschmerz Đau bụng kèm huyết trắng bệnh lý viêm vùng chậu Đau bụng kèm kinh thai ngồi tử cung, dọa xảy thai + Tiền sử sức khỏe: nên tìm hiểu tiền sử lần nhập viện đợt bệnh quan trọng trước như: phẫu thuật (có thể dùng để loại trừ vài nguyên nhân, làm tăng nguy nguyên nhân khác tắt ruột dính,…), đau nhiều lần tương tự (gợi ý bệnh lý tái diễn) + Thuốc dùng: số thuốc gây đau bụng (liệt kê phần nguyên nhân) Triệu chứng thực thể: - Sinh hiệu: Sốt dấu điểm tình trạng viêm hay nhiễm trùng Mạch nhanh, huyết áp hạ gợi ý bệnh lý làm giảm thể tích máu lưu thơng Huyết áp tăng gặp ban xuất huyết Henoch-Schưnle hay hội chứng tán huyết u rê máu cao Nhịp thở Kussmaul gặp nhiễm ketoacid bệnh nhân tiểu đường - Khám bụng: Quan sát bụng di chuyển theo nhịp nhở Sau đề nghị trẻ dùng ngón tay vùng đau nhiều bụng Khám tìm vị trí đau đặc biệt (hố chậu phải,…), khối hay tạng to ra, dấu đề kháng, gồng cứng bụng - Khám trực tràng vùng chậu: Khám trực tràng cung cấp nhiều thơng tin hữu ích trương lực vòng, khối u, phân, máu phân Khám phận sinh dục ngồi, bé trai, phát bất thường dương vật hay tinh hoàn; bé gái, dịch âm đạo, teo âm đạo hay màng trinh khơng lỗ - Khám tìm dấu hiệu khác: Vàng da gợi ý tán huyết, bệnh lý gan mật Dấu Murphy (+) nghi ngờ viêm túi mật Ban xuất huyết kèm đau khớp gợi ý ban xuất huyết Henoch-Scholein III CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm cận lâm sàng thực tùy thuộc vào triệu chứng dấu hiệu bệnh nhân - Huyết đồ: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng - Tổng phân tích nước tiểu: giúp phát tình trạng nhiễm trùng niệu, sỏi bất thường khác: máu, đạm niệu cao,… - Siêu âm: nghi ngờ lồng ruột - Chụp bụng đứng: nghĩ đến nguyên nhân tắt ruột, thủng tạng rỗng - X-quang ngực: có ích để loại trừ viêm phổi IV CHẨN ĐỐN: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Hầu hết đau bụng cấp chẩn đốn dựa hỏi bệnh sử cẩn thận, thăm khám lâm sàng thực số cận lâm sàng V ĐIỀU TRỊ: Điều trị tùy thuộc nguyên nhân đau bụng cấp Cần tránh sử dụng thuốc giảm đau ngun nhân đau bụng cấp cịn chưa rõ ràng làm khó khăn theo dõi diễn tiến bệnh Lưu đồ lượng giá lâm sàng Chấ n thư ng khơng Số t có Tìm dấ u chấ n thư ng, ngư ợ c đ ãi có Nhiễ m trùng tiể u họ ng Viêm dày – ruộ t Viêm hạ ch mạ c treo Viêm phổ i Viêm ruộ t thừ a Bệ nh lý viêm vùng chậ u Viêm không Dấ u ng thiế u máu hồ ng cầ u hình liề m có Cơ n tán huyế t hồ ng cầ u liề m khơng Đau bụ ng bên trái có Táo bón n buồ ng trứ ng/tinh hồn HC Mittenschmerz Xoắ khơng Đau bụ ng vùng giữ a sang bên phả i có Viêm ruộ t thừ a n buồ ng trứ ng/tinh hoàn Viêm hạ ch mạ c treo HC Mittenschmerz Xoắ không Nhiề u ngư i nhà mắ c bệ nh không Hoạ t đ ộ ng tình dụ c có Ngộ Viêm có Bệ có Ban Hộ khơng Phân có máu nh lý viêm vùng chậ u ngồi tử cung Thai khơng Da xanh / ban xuấ t huyế t đ ộ c thứ c ă n dày ruộ t có xuấ t huyế t Henoch-Schư nlein i ng tán huyế t u-rê huyế t cao Viêm ruộ t xuấ t huyế t Henoch-Schư nlein Hộ i ng tán huyế t u-rê máu cao Viêm dày - ruộ t Ban không Tiể u máu có Sỏ i thậ n Chấ n thư ng thậ n Nhiễ m trùng tiể u khơng Dấ u tắ c nghẽ n có Ruộ t xoay bấ t toàn ng ruộ t Xoắ n ruộ t Lồ không Hộ i ý theo dõi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM I ĐẠI CƢƠNG - Đau đầ u là triê ̣u chứng rấ t thường gă ̣p thực hành y khoa - Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở độ tuổi đến trường 5-15 tuổ i - Theo đinh ̣ nghiã , đau đầ u là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo các vùng cảm giác thầ n kinh Đau đầ u có thể là triê ̣u chứng của rấ t nhiề u bê ̣nh lý khác nhau, tại hệ thần kinh hay bệnh toàn thân , từ bê ̣nh nă ̣ng cầ n cấ p cứu đế n bê ̣nh không nă ̣ng II TIẾP CẬN MỘT TRƢỜNG HỢP ĐAU ĐẦU - Khai thác đầ y đủ và chiń h xác bê ̣nh sử , tiề n - Đặc tính của đau đầu : đau từng hay liên tu ̣c , vị trí đau , thời gian đau , đau đầ u có theo nhip̣ ma ̣ch hay không , các tr iê ̣u chứng kèm theo , yế u tố làm tăng và giảm đau… - Thăm khám: Dấ u hiêụ sinh tồ n: - Thân nhiê ̣t: có sốt không? - Mạch, huyế t áp : mạch nhanh hay chậm , huyế t áp tăng hay giảm ? Những nhip̣ tim nhanh , HA tăng , đau đầ u dữ dô ̣i kèm vã m ồ hôi gợi ý pheochromocytoma Nhịp tim chậm , huyế t áp tăng kèm rố i loa ̣n nhip̣ thở gơ ̣i ý hô ̣i chứng tăng áp lực nô ̣i so ̣ - Hô hấ p: các bệnh lý gây ứ CO2 gây đau đầ u Thăm khám tổ ng quát : chú ý đánh giá cân nặng sụt cân gợ i ý bê ̣nh ác tin ́ h , bê ̣nh ma ̣n tiń h kéo dài , khám vùng đầu, mă ̣t, cổ , răng…tim ̀ các sang thương da gơ ̣i ý nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thổ i vùng cổ … Khám thần kinh: - Đánh giá phát triể n tâm thầ n , vâ ̣n đô ̣ng - Đo vòng đầ u: tâ ̣t đầ u nhỏ, não úng thủy - Dấ u thầ n kinh khu trú - Dấ u màng naõ : cổ gươ ̣ng, Kernig, Bruzinski - Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo nguyên nhân : + Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng naõ , viêm naõ + CT-scan so ̣ naõ : chỉ định khi:  Đau đầ u nă ̣ng, khởi phát đô ̣t ngô ̣t  Đau đầ u diễn tiế n nă ̣ng dầ n hoă ̣c không điể n hình  Dấ u thầ n kinh khu trú  Nghi ngờ tăng áp lực nô ̣i so ̣  Nghi ngờ tổ n thương choán chỗ  Nghi ngờ bê ̣nh lý ma ̣ch máu naõ : nhồ i máu naõ , xuấ t hu yế t naõ , xuấ t huyế t dưới nhê ̣n…  Co giâ ̣t PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Đau đầ u sau chấ n thương CT-scan cung cấ p rấ t it́ thông tin những sang thương vùng hố sau Tùy nguyên nhân mà người thầ y thuố c có chỉ đinh ̣ bơm thuố c cản quang hay không + MRI so ̣ naõ : cho hình ảnh chi tiế t CT -scan, đă ̣c biê ̣t những sang thương viêm, bê ̣nh lý ma ̣ch máu nhỏ , sang thương vùng hố sau… + Cô ̣ng hưởng từ ma ̣ch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA): phình động mạch não, dị dạng mạch máu não, thuyên tắ c mạch máu + EEG: không có chỉ đinh ̣ trường hơ ̣p đau đầ u Tuy nhiên khoảng 1% bê ̣nh nhân có đau đầ u là biể u hiê ̣n nhấ t của bê ̣nh đô ̣ng kinh Trong trường hơ ̣p này EEG là tiêu chuẩn chẩn đoán III PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Theo Hiê ̣p Hô ̣i đau đầ u thế giới 1988, đau đầ u gồ m nhóm: Đau đầ u nguyên phát: không liên quan đế n bê ̣nh lý tái tái la ̣i hay bê ̣nh sinh có thể xác định, triê ̣u chứng chủ yế u là đau đầ u , không có mô ̣t tổ n thương nào khác ,diễn tiế n mạn tin ́ h có những ̣t cấ p , gồ m loại thường gặp: - Đau đầ u migraine - Đau đầ u căng - Đau đầ u tƣ̀ng cu ̣m (hiế m gă ̣p ở trẻ em) Đau đầ u thƣ́ phát : là triệu chứng đau đầu biể u hiê ̣n cấ p tính , bán cấp hay mạn tính kèm với các bệnh lý khác , trường hơ ̣p này người thầ y thuố c phải tìm nguyên nhân để điề u tri.̣ Các nhóm nguyên nhân thường gặp : - Nhóm gây tăng áp lực nội sọ : chấ n thương so ̣ não, xuấ t huyế t naõ , phù não , não úng thủy, u naõ , abcess naõ , nang màng nhê ̣n - Nhóm giảm áp lực nội sọ : sau đă ̣t VP shunt , sau cho ̣c dò tủy số ng , rò dịch não tủy sau vỡ sàn so ̣ - Nhóm bệnh màng não : viêm màng naõ , xuấ t hu yế t khoang dưới nhê ̣n , dưới màng cứng - Nhóm bệnh mạch máu : viêm ma ̣ch máu , tai biế n ma ̣ch máu , dị dạng động tĩnh mạch - Nhóm bệnh lý xương , mô mề m : từ da đầ u , mắ t, mũi, xoang, tai, răng, hầ u ho ̣ng , khớp thái dương hàm - Bê ̣nh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng, nhiễm siêu vi… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU ĐẦU MIGRAIN I ĐẠI CƢƠNG: Migraine là bê ̣nh đau đầ u thường gă ̣p ,diễn tiế n từng ̣t và kéo dài suố t đời Tỷ lệ mắ c bê ̣nh tăng dầ n theo tuổ i , nữ chiế m ưu thế Bê ̣nh có tính gia đình , không nguy hiể m ảnh hưởng đế n đời số ng bê ̣nh nhân II PHÂN LOẠI: Có loại chính - Migraine có tiề n triê ̣u (kinh điể n hay thể mắ t ): biể u hiê ̣n ở mắ t ám điể m chói sáng, bán manh - Migraine không có tiề n triê ̣u: thể thông thường III ĐẶC TÍ NH CƠN ĐAU MIGRAIN - Thường đau nửa đầ u có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhip̣ ma ̣ch , cường đô ̣ tăng dầ n và dữ dô ̣i - Kèm theo sợ ánh sáng, sơ ̣ tiế ng đô ̣ng, buồ n nôn và ó i - Đặc biệt ở trẻ em , hô ̣i chứng có thể không hoàn chin ̉ h và chỉ có triê ̣u chứng liên quan đế n ̣ thầ n kinh tự chủ ( Migrain thể bu ̣ng ) hay thay đổ i tin ̀ h tra ̣ng tinh thầ n ( lẫn lô ̣n cấ p) - Mô ̣t số hô ̣i chứng chu kỳ cũng đươ ̣c phân loa ̣i Migrain: + Cơn chóng mă ̣t kich ̣ phát lành tính + Các đợt nôn ói có tính chu kỳ + Migraine với biể u hiê ̣n liê ̣t vâ ̣n nhañ IV ĐIỀU TRỊ Điề u tri cắ ̣ t cơn: - Thuố c giảm đau: Acetaminophen, NSAIDs Ibuprofen… - Thuố c chố ng nôn: Domperidone, Metoclopramide… - Thuố c đă ̣c hiê ̣u: Ergotamine - Thuố c an thầ n : nhóm Benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn , nằ m nghỉ ngơi phòng tố i, yên tiñ h Điề u tri ngƣ ̣ ̀ a : hiế m chỉ đinh ̣ ở trẻ em , chỉ sử dụng s ố nhiều : mỗi tháng , gồ m thuố c chố ng trầ m cảm ba vòng , β-blockers, ức chế canxi , Sodium valproate, Topiramate… Tránh các yếu tố khởi phát cơn: - Thức ăn (chocolate, bô ̣t ngo ̣t, tyramine, nitrate, rươ ̣u, bia…) - Sinh hoa ̣t, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ - Giới ̣n dùng caffeine, các thuốc kích thích, vitamin A - Tránh các căng thẳng về mặt tâm lý - Tránh các th́c dãn mạch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HO – HO KÉO DÀI I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Ho phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp: + Tống xuất dị vật đường thở + Hỗ trợ làm thoáng đường thở + Trẻ khỏe mạnh ho, trung bình 10 lần/ngày + Thụ thể ho nằm ở:  Biểu mô đường hô hấp đường hô hấp (giảm dần)  Ngoại tâm mạc  Thực quản  Cơ hoành  Dạ dày  Ống tai ngồi Do đó, ho biểu bệnh lí ngồi đường hơ hấp Các tổn thương mức độ tiểu phế quản phế nang khơng gây ho - Ho kéo dài ho liên tục tuần Nguyên nhân: - Bất thường bẩm sinh đường hơ hấp: + Tật chẻ quản + Dị khí – thực quản + Mềm sụn khí phế quản: nguyên phát hay thứ phát + Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi + U trung thất + Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi - Nhiễm trùng: + Nhiễm siêu vi tái diễn + Nhiễm Clamydia, Mycoplasma, + Ho gà + Nhiễm nấm - Bệnh phổi tạo mủ (Dãn phế quản va áp xe phổi): + Cystic fibrosis + Dị vật đường thở bỏ quên + Suy giảm miễn dịch; bẩm sinh mắc phải - Dị ứng: + Suyễn + Suyễn dạng ho + Viêm mũi vận mạch hay dị ứng PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Hội chứng hít: + Rối loạn chức nuốt + Bú ngủ + Trào ngược dày thực quản + Dị vật đường thở - Tác nhân vật lý hay hóa học: + Hút thuốc thụ động hay chủ động + Ơ nhiễm mơi trường + Ho tâm lý hay thói quen + Do thuốc: ức chế men chuyển II LÂM SÀNG: Bệnh sử: - Tuổi tình khởi phát: + Ho bắt đầu sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hô hấp? hội chứng hít (dị khí phế quản, khe quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lông chuyển)? + Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở? + Sau đợt viêm phổi nặng: tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản? + Sau nhiễm trùng hơ hấp trên: ho thói quen tâm lí - Tính chất ho: + Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, khơng khí lạnh, ngủ, tiếp xúc dị nguyên + Bệnh lí khí quản đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm khí phế quản, viêm quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho chó sủa ho lanh lảnh (brassy cough) + Ho (staccato) trẻ nhũ nhi: nhiễm Clamydia trachomatis + Ho tiếng ngỗng kêu không ho ngủ: ho tâm lí thói quen + Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật - Thời gian yếu tố khởi phát ho: + Suyễn: ho sau tiếp xúc với yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên ngủ + Ho bệnh lí mũi: nặng thay đổi tư + Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng + Ho sau nuốt: hội chứng hít? (ngun phát dị khí – thực quản, bất thường vùng quản) + Ho vòng sau bữa ăn nặng nằm ngửa; trào ngược dày thực quản? + Ho ban ngày, nặng học, ngủ; ho tâm lí - Các triệu chứng liên quan: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Khó thở + Ho máu + Sốt kéo dài + Chậm lớn + Sụt cân + Bệnh lí thần kinh - Tiền sử dụng thuốc - Tiền gia đình - Mơi trường sống Triệu chứng thực thể: Cần lưu ý: - Tổng trạng - Đánh giá phát triển thể chất - Mức độ suy hô hấp - Nghe phổi - Khám tai mũi họng - Khám tim - Khám thần kinh - Sang thương da - Dấu hiệu hội chứng di truyền III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực: X-Quang ngực đơn độc cho chẩn đoán xác định, mà giúp gợi ý nguyên nhân cho hướng lựa chọn cận lâm sàng phù hợp - Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng hít vào thở - XQuang ngực bình thường: trường hợp ho thói quen Tuy nhiên, có trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế quản - Dày thành phế quản bên, có khơng kèm tăng thơng khí: viêm nhiễm lan tỏa bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động lông chuyển - Dày thành phế quản bên kèm tổn thương đông đặc nhiều phân thùy phổi: viêm đường thở lan tỏa (như hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận động lông chuyển, bệnh xơ nang phổi) Thâm nhiễm thường thấy thùy phổi phải - Bất đối xứng thông khí tưới máu: tắc nghẽn phần đường hô hấp (dị vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản) - Thâm nhiễm thùy phổi phải: thường thấy bệnh lí gây tắc nghẽn đường thở PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Dày quanh phế quản kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi: dãn phế quản - Hạch rốn phổi: thường thấy lao nhiễm nấm - Rộng trung thất - Diện tim bất thường - Bất thường màng phổi Đo chức hô hấp Nội soi phế quản Đo pH thực quản Chụp hình xoang IDR Thử nghiệm dị ứng IV CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI Tất trẻ ho kéo dài phải được: - Hỏi bệnh sử cách chi tiết - Thăm khám lâm sàng kĩ - Chụp X quang ngực - Đo chức hơ hấp: có điều kiện - Và xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trường hợp cụ thể Thông thường, qua bước trên, phân loại ho kéo dài thành nhóm: - Ho đặc hiệu (có bệnh lí ngun nhân) - Ho khơng đặc hiệu (khơng có chứng bệnh lí nguyên nhân)  Các nguyên nhân gây ho đặc hiệu thường biểu triệu chứng sau: - Ho có đàm, đàm mủ khơng: ln dấu hiệu bệnh lí - Khị khè - Hội chứng xâm nhập - Xquang phổi chức nặng hơ hấp bất thường - Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh - Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu…  Ho không đặc hiệu: Nếu triệu chứng trên, Xquang ngực chức hơ hấp bình thường, nên nghĩ đến ngun nhân gây ho khơng đặc hiệu Một số chẩn đốn là: hen dạng ho, ho kéo dài sau đợt nhiễm siêu vi đường hô hấp, tăng ngưỡng nhạy cảm thụ thể ho, rối loạn chức (bao gồm ho thói quen tic) Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, nghĩ đến chẩn đoán hen cho điều trị thử Nếu khơng đáp ứng, phải ngưng điều trị Gia đình cần phải tham vấn theo dõi để phát kịp thời triệu chứng nặng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm Leptospira, nhiễm Bartonella henselae, … + Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella + Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao + Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt nhóm beta-lactam, imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin, atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminergic + Chủng ngừa + Phẫu thuật: tăng nguy áp-xe ổ bụng + Chủng tộc di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng IgD người châu Âu, Triệu chứng thực thể: - Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu - Đánh giá tăng trưởng  Chú ý: - Mắt: + Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira + Khơng có nước mắt phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình - Tìm sang thương ngồi da: + Chấm xuất huyết viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus rickettsia + Dát hồng ban gợi ý bệnh lupus + Hồng ban nút gặp bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính + Sang thương dạng nốt sẩn bệnh mèo cào III CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm tìm nguyên nhân làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng định hướng đến nguyên nhân Nếu khơng định hướng ngun nhân làm theo trình tự sau: - Bước 1: + Huyết học: Cơng thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS + Sinh hóa: CRP, urée, créatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm máu, tổng phân tích nước tiểu + Vi sinh: Test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường kỵ khí), cấy nước tiểu + X quang phổi - Bước 2: Dựa vào kết bước (VS, CRP, điện di đạm), định hướng nhóm nguyên nhân: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Có hội chứng viêm: nhóm nguyên nhân thường gặp bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính + Khơng có hội chứng viêm: ngun nhân giả sốt, thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình nguyên nhân khác Các xét nghiệm đề nghị tùy theo hướng nguyên nhân: - Có hội chứng viêm: + Procalcitonine + Huyết chẩn đoán PCR: EBV, CMV + Huyết chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm, Bartonella, … + Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, kháng thể, ANCA + Định lượng IgG, IgA, IgM trẻ có nhiễm trùng tái diễn kéo dài  Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch  Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch nhánh khác hệ thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính bệnh tự miễn + Định lượng IgE: có chứng dị ứng hội chứng tăng Ig E + Định lượng IgD: bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ + Cấy máu: nhiều lần hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , ý‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí + IDR + BK đàm/dịch dày, PCR lao đàm/dịch dày + Soi, cấy phân (nếu phân lỏng) + Chọc dò tủy sống + Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch) + ECG siêu âm tim cấy máu dương tính nghi ngờ viêm nội tâm mạc CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, scintigraphie xương, PET scan (positron emission tomography) + Tủy đồ + Sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương qua da có chứng liên quan đến quan đặc hiệu + Nội soi sinh thiết + Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi, … ) - Khơng có hội chứng viêm: + Độ thẩm thấu máu + CT scan sọ não IV ĐIỀU TRỊ - Điều trị tùy nguyên nhân - Điều trị triệu chứng nâng tổng trạng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh toàn thân bệnh nhân sốt CRNN TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Sốt chưa rõ nguyên nhân Hỏi bệnh Thăm khám tồn diện Hướng chẩn đốn Chưa có hướng chẩn đốn Xét nghiệm Khơng cần làm XN XN đặc hiệu - Huyết đồ - VS, Fibrine, CRP, procalcitonine - 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu - Chụp phổi - IDR Chẩn đoán xác định Chưa có chẩn đốn Điều trị Có hội chứng viêm Không hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến Bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh tự miễn: Bệnh máu/ác tính: cấy máu, CDTS, huyết , Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xương ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, kháng thể, ANCA Siêu âm bụng chậu, tủy đồ, scanner ngực bụng, sinh thiết hạch, Catecholamine nước tiểu Do thuốc Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu , CT não, … PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: - Sốt nhiệt độ hậu môn > 38ºC hay nhiệt độ nách > 37,5ºC Nguyên nhân: - Sốt hậu nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm), bệnh ác tính, bệnh tự miễn, bệnh chuyển hóa , bệnh di truyền , sử dụng thuốc , … và số trường hợp, không rõ nguyên nhân II LÂM SÀNG: Hỏi bệnh: - Đặc điểm sốt: + Số ngày sốt + Nhiệt độ sốt + Liên tục hay khơng + Có tính chu kỳ hay khơng + Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không - Triệu chứng kèm: + Hô hấp, TMH: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai, … + Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng, … + Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu, + Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt, - Dịch tễ: + Những người xung quanh có bệnh gì? + Có súc vật nhà? Có bị súc vật cắn? + Du lịch từ vùng dịch tễ về? - Tiền căn: phẫu thuật , chích ngừa gầ n , sử dụng thuốc, bệnh sẵn có (suy giảm miễn dịch, tổn thương quan mạn tính, suy dinh dưỡng, …), đợt nhiễm khuẩn tái diễn, … Triệu chứng thực thể: khám toàn diê ̣n III CẬN LÂM SÀNG: - Thường qui: huyết đồ - Chuyên biệt (tùy theo nguyên nhân nghĩ đến ): CRP, Procalcitonine, cấy máu , NS1Ag, huyết chẩn đoán tác nhân gây bê ̣nh , 10 thông số nước tiểu cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim… IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Hạ nhiệt PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Điều trị nguyên nhân - Điều trị biến chứng Hạ nhiệt: - Phương pháp vâ ̣t lý : cho bê ̣nh nhân mă ̣c đồ thoáng mát , lau mát nước ấm (khơng lau mát cồn cồn hấp thu qua da phổi gây ngộ độc ), cho bê ̣nh nhân uố ng nhiề u nước, nơi thơng thống - Thuốc hạ nhiệt trẻ bứt rứt , khó chịu thân nhiệt > 39oC hoă ̣c > 38oC trẻ có tiền bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật: + Acetaminophen: 10 – 15 mg/kg, uống đặt hậu môn hoă ̣c truyề n tiñ h mạch, – (tổ ng liề u: 60 mg/kg/ngày) + Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống – Không dùng nế u nghi ngờ số t xuấ t huyế t , rố i loa ̣n đông máu , bê ̣nh lý thâ ̣n, tiêu hóa, … + Dantrolene mg/kg TM sốt ác tính xảy sau gây mê Điều trị nguyên nhân: Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân gây sốt; Sốt nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với nên kháng sinh không nên định rộng rãi việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần phải tránh Điều trị biến chứng co giật (phác đồ xử trí co giật) V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Nên cho nhâ ̣p viê ̣n trẻ : - Th ̣c nhóm nguy cao : dưới tháng tuổi có bệnh lý (cắ t lách , bê ̣nh tim bẩ m sinh, bê ̣nh phổ i ma ̣n tin ̣ ́ h, bê ̣nh ác tin ́ h, suy giảm miễn dich,…) - Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rối loạn tri giác, co giật - Có ban xuất huyết,… VI HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN - Cách xử trí trẻ bị sốt sốt co giật nhà - Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG Trẻ < tháng - thường siêu vi (40 – 60%) - Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus nhóm B Listeria monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não khởi phát muộn) Salmonella (viêm ruột) Escherichia coli (nhiễm khuẩn Tác nhân tiểu) Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não) Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp) Sốt trẻ < tháng tuổi không dấu hiệu tầm thường; 10 – 15% trẻ < tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết - viêm màng não - viêm đài bể thận Lâm sàng - viêm ruột - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm tai - viêm phổi - viêm rốn - viêm vú - nhiễm khuẩn da mô mềm khác Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - CRP Cận lâm sàng - cấy máu - 10 thông số nước tiểu cấy nước tiểu Khi trẻ có “vẻ khơng khỏe” : chọc Trẻ tháng – 36 tháng - thường siêu vi (cần ý bệnh sốt xuất huyết bệnh tay chân miệng) - Vi khuẩn thường gặp: S pneumoniae chiếm 90% cas cấy máu (+) N meningitidis Salmonella H influenzae type b Khoảng 30% trẻ tháng – tuổi sốt mà khơng tìm thấy ổ nhiễm khuẩn; Các bệnh cảnh lâm sàng nhiễm vi khuẩn thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết (không xác định ngõ vào) - viêm phổi - viêm nắp quản - viêm tai - viêm hô hấp - viêm ruột - nhiễm khuẩn tiểu - viêm mô tế bào - viêm ngoại tâm mạc - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm màng não Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - 10 thông số nước tiểu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: - CRP - cấy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 dò tủy sống (trước sử dụng kháng sinh) Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm, …) Điều trị - cấy nước tiểu - chọc dò tủy sống - chụp phổi Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue, …) Điều trị ban đầu: Điều trị ban đầu: - có tình trạng nhiễm trùng, kháng sinh tùy thuộc chẩn đoán, nhiễm độc lâm sàng - BC >15.000 < 5.000 - CRP > 40 mg/l Với: - Ceftriaxone: 50 mg/kg/liều 24 giờ, dịch não tủy bình thường, hay 100 mg/kg/liều 24 giờ, bạch cầu dịch não tủy tăng - hay Cefotaxime: 50 mg/kg/6giờ kết hợp với: Ampicillin: 50 mg/kg/6 Điều trị đặc hiệu: tùy kết cận lâm sàng diễn tiến MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP Ở NHỮNG CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN CƠ ĐỊA Sơ sinh (40°C) Sốt + xuất huyết da NGUY CƠ BỆNH LÝ Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, virus herpes simplex Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn nặng: 10 – 15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, …) cấy máu (+) khoảng 5% Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn huyết không xác định ngõ vào (kể trẻ chủng ngừa với Haemophilus influenzae type b phế cầu loại kết hợp) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết , viêm phổi, say nắng, sốt xuất huyết thể não Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Neisseria meningitides, H influenzae type b, Streptococcus PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh tim bẩm sinh Cắt lách Suy giảm miễn dịch AIDS KT trung ương Bệnh ác tính Hồng cầu liềm 2013 pneumoniae Viêm nội tâm mạc; abcès não shunt phải - trái Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não N meningitides, H influenzae type b, S pneumoniae Nhiễm khuẩn S pneumoniae, H influenzae type b, Salmonella Staphylococcus aureus, coagulase-negative Staphylococci, Candida Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus, coagulase-negative Staphylococci; Nhiễm nấm huyết Candida Aspergillus Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi viêm màng não S pneumoniae, viêm xương tủy xương Salmonella Staphylococcus aureus Nhiễm khuẩn huyết N meningitidis Thiếu bổ thể/properdin Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang phổi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 TÁO BĨN I ĐẠI CƢƠNG - Táo bón bệnh thường gặp trẻ em, chiếm 3% - 5% tổng số trẻ khám ngoại trú - Tỉ lệ mắc bệnh: 1% - 30% - Tuổi thường gặp: trước học tần suất mắc bệnh ngang nam nữ II NGUYÊN NHÂN: - Cần phân biệt thể táo bón: chức thực thể Táo bón chức năng: >90% trường hợp táo bón trẻ em táo bón chức - Là tình trạng tiêu khơng hết, tiêu khơng thường xun, khó khăn tiêu kéo dài khơng kèm theo bất thường giải phẫu học sinh hóa - Đây thể táo bón thường gặp trẻ em - giai đoạn trẻ dễ bị táo bón: giai đoạn ăn dặm, giai đoạn trẻ tập toilet, giai đoạn trẻ bắt đầu học - Các yếu tố gây táo bón chức năng: + Trẻ từ chối tiêu:  Do đau: dị hậu mơn, kích thích quanh hậu mơn, lạm dụng tình dục, trĩ  Cố ý: thay đổi môi trường sống chuyển trường, du lịch + Đi tiêu không cách + Mất cân cảm xúc + Chậm phát triển trí tuệ + Trẻ khơng tập thói quen tiêu cách + Chế độ ăn không hợp lý: thiếu nước, trái cây, rau củ, chất xơ… + Tiền sử gia đình bị táo bón Táo bón thực thể: Chiếm < 5% tổng số trẻ táo bón - Trẻ chậm tiêu phân su (> 48 sau sinh), do: + Tắc ruột, tắc ruột phân su, Hirschprung, Tắc ruột (non tháng, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, viêm phổi, rối loạn điện giải), Đại tràng trái nhỏ (thường gặp trẻ có mẹ bị tiểu đường thai kỳ), Mẹ dùng thuốc trước sanh (MgSO4, thuốc phiện …), Suy giáp (trẻ vàng da kéo dài, co giật, hạ thân thiệt) - Rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa: + Hạ kali máu, Hạ tăng canxi máu, Suy giáp, Tiểu đường, U tủy thượng thận (Pheochromocytoma), Đa niệu, Amyloidosis, Rối loạn chuyển hóa porphyrin, Rối loạn tích tụ lipid - Bệnh lý thần kinh: + Liệt não, Thốt vị tủy, màng tủy, Chấn thương tủy, Khơng có xương cùng, Chứng cắt ngang tủy, U xơ thần kinh, Chứng yếu cơ, Hội chứng Guillaine- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Barre, Loạn sản thần kinh, Rối loạn thần kinh thực vật có tính gia đình, Rối loạn hệ phó giao cảm mắc phải III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders (Rome III) Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: có tiêu chuẩn sau kéo dài tháng: - Đi tiêu ≤ lần/tuần - Ít lần tiêu không tự chủ sau giai đoạn trẻ tập toilet - Tiền sử ứ đọng phân mức - Tiền sử đau khó khăn tiêu phân cứng - Hiện diện khối phân to trực tràng - Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet Trẻ từ -18 tuổi: tiêu chuẩn sau kéo dài tháng: - Đi tiêu ≤ lần/tuần - Ít lần tiêu khơng tự chủ/tuần - Tiền sử ứ đọng phân mức - Tiền sử đau khó khăn tiêu phân cứng - Hiện diện khối phân to trực tràng - Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet IV LÂM SÀNG - Tìm triệu chứng bất thường tủy sống: giảm cảm giác vận động, lỗ hậu môn rộng, tiểu không tự chủ, phản xạ bìu, tăng sắc tố da, búi tóc vùng cụt - Tìm bất thường giải phẫu học vùng hậu mơn trực tràng: màng chắn hậu mơn vị trí cao, hậu mơn lạc chỗ phía trước, hậu mơn cắm lạc chỗ vào âm đạo vào vị trí bìu lỗ đỗ hậu mơn bình thường - Thăm trực tràng: + Táo bón năng: lịng trực tràng chứa đầy phân + Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschprung: ống hậu mơn hẹp, lịng trực tràng trống, chướng bụng chậm lớn trẻ nhỏ - Tìm máu ẩn/ phân trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa - Triệu chứng viêm ruột: tổng trạng xấu, tiêu máu, bụng chướng V CẬN LÂM SÀNG - Xem xét thực nghi ngờ có nguyên nhân gây táo bón táo bón chức thất bại điều trị Hình ảnh - Chụp đại tràng cản quang với barium để phát bệnh Hirschprung: trẻ nhỏ có táo bón nặng giai đoạn sơ sinh, trẻ chậm tiêu phân su Nếu phim đại tràng bình thường, xem xét định sinh thiết đại tràng Sinh hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tổng phân tích cấy nước tiểu phát nhiễm trùng tiểu: trẻ có ứ đọng phân mức, trẻ ỉa đùn - Công thức máu, huyết chẩn đoán bệnh celiac (IgA antibodies): trẻ chậm lớn đau bụng tái phát - T4, TSH tầm sốt suy giáp: trẻ có đường cong tăng trưởng xuống - Ion đồ/ máu: trẻ có nguy rối loạn điện giải - Đo nồng độ chì/ máu tầm sốt ngộ độc chì: trẻ dị thực, phát triển bất thường, sống nhà xây dựng trước 1950 nhà sữa, anh chị em ruột có người bị ngộ độc chì Xét nghiệm khác: - Đo chuyển động đại tràng (colon transit): + Trẻ chậm tiêu phân su + Táo bón nặng năm + Táo bón chức thất bại với điều trị nội khoa tích cực - Đo áp lực thắt hậu môn trực tràng (anorectal manometry): + Trẻ bị táo bón khó điều trị + Hội chứng giả tắc ruột + Nghi Hirschprung Giải phẫu bệnh: sinh thiết đại tràng - VI ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị - Tư vấn cho phụ huynh hiểu bệnh hợp tác điều trị - Quyết định có nên thụt tháo giải áp thời điểm khám bệnh khơng - Giải áp khối phân tích tụ thuốc (đường uống bơm hậu môn) - Điều trị trì nhằm tạo lập trì thói quen tiêu (tiêu lần/tuần, phân mềm, khơng cảm giác khó chịu tiêu) Ngun tắc điều trị - Thuốc nhuận trường, - Tập thói quen tiêu cách, - Thay đổi chế độ ăn - Chế độ theo dõi Điều trị cụ thể - Trẻ nhỏ: + Thuốc nhuận trường thẩm thấu thường dùng: lactulose, sorbitol + Polyethylene glycol khơng có bổ sung điện giải (PEG-3350, Micralax) bước đầu nghiên cứu cho hiệu cao an tồn + Mineral oil khơng khuyến cáo sử dụng trẻ nhỏ nguy viêm phổi hít sặc (chứng 1C) + Thụt tháo thuốc nhuận trường kích thích khơng khuyến cáo sử dụng (chứng 1C) - Trẻ lớn: + Tư vấn bệnh nhi phụ huynh: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG     + 2013 Thái độ quan tâm đến bệnh Điều trị cần có phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ thầy thuốc Phụ huynh không nên la mắng phạt trẻ trẻ tiêu phân cứng Giải thích phụ huynh cần thiết tính an toàn việc dùng thuốc nhuận trường lâu dài  Nên có bảng ghi q trình tiêu dùng thuốc trẻ  Quá trình điều trị kéo dài từ tháng đến nhiều năm  Táo bón nặng: cần có hỗ trợ nhà trường giáo viên như:  Cho phép trẻ tiêu có nhu cầu  Cho phép trẻ mặc quần áo thoải mái Phục hồi nhu động ruột:  Làm trống trực tràng:  Thuốc uống: dùng cho trẻ đau tiêu, chấn thương vùng chậu trẻ không chịu bơm hậu môn o Polyethylene glycol (PEG) không điện giải (PEG 3350 Miralax): – 1,5g/kg/ngày x ngày, pha với 10ml/kg nước uống nước trẻ ưa thích o Polyethylene glycol (PEG) bổ sung điện giải: 25ml/kg/giờ phân, tối đa 1000ml/kg/giờ Hoặc 20ml/kg/giờ x giờ/ngày (Chứng 2C) o Mineral oil: 15 – 30ml/1 năm tuổi, tối đa 240ml/ ngày o Thuốc khác: magnesium hydroxide, magnesium citrate, lactulose, sorbitol, senna, and bisacodyl  Thuốc bơm hậu môn: hiệu đường uống o Phosphate sodium: 30 ml cho trẻ - 3 tuổi Lactulose Trẻ em Sorbitol (dung dịch 70%) – 11 tuổi >11 tuồi Mineral oil Thuốc nhuận trƣờng thẩm thấu Liều lƣợng 0.4 - 0.8 gm/kg/ngày (tối đa 1.5 gm/kg /ngày) Liều khuyến cáo dùng 2,5 – 5ml lần/ngày 10– 15ml lần/ngày 10 – 20ml lần/ngày 1ml/kg/lần – lần/ngày (tối đa 60ml/ngày) 1ml/kg/lần – lần/ngày 15 -30ml/lần – lần/ngày – 3ml/kg lần/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 – 2ml/kg/ngày Magnesium hydroxide Thuốc nhuận trƣờng kích thích Thuốc Liều lƣợng Senna (sirop, 8.8 mg sennosides/5 mL hay viên 8.6 mg sennosides/viên) -2 tuổi 1,25 – 2,5ml/lần – lần/ngày – tuổi 2,5 – 3,75ml/lần – lần/ngày – 12 tuổi – 7,5ml/lần (hay – viên/lần) – lần/ngày >12 tuổi -2 viên/lần – lần/ngày Bisacodyl (10 mg đặt hậu môn hay mg / viên) – 12 tuổi 1/2 – viên đặt hậu môn (hay – viên) lần/ngày >12 tuổi – viên (hay viên đặt hậu môn) lần/ngày