CHƯƠNG XVI chuyên khoa lẻ phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM AMIĐAN I ĐẠI CƯƠNG - Amiđan khối mô lympho hình hạnh nhân hai bên họng, gần đáy lưỡi (còn gọi amiđan cái) với Amiđan vòm (VA), Amiđan vòi Amiđan lưỡi tạo thành vịng Waldeyer với chức miễn dịch, tạo kháng thể chống lại mầm bệnh - Viêm Amiđan bệnh bệnh lý hay gặp, trẻ em từ – tuổi - Nguyên nhân: + Siêu vi: Rhinovirus, Respiratory Syncitial virus (RSV), Corona virus, Parainfluenzea virus, Herpers simplex, Coxsackie virus + Vi trùng: Liên cầu khuẩn tán huyết beta nhóm A (GABHS : group A Beta Hemolytic Streptococcus), Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzea, Staphylococcus aureus II - LÂM SÀNG Viêm amiđan cấp: Khởi phát đột ngột , trẻ sốt 39- 40 độ c Đau họng, khó nuốt, nhức đầu, mệt mỏi Rối loạn tiêu hóa : buồn nôn , nôn, đau bụng Khám: amiđan sưng to viêm đỏ , đơi có mủ bề mặt amiđan, hạch cổ sưng đau Viêm amiđan mạn: hay gặp trẻ lớn người lớn - Thể viêm amiđan mạn biểu nhiều đợt cấp tái phát (4-5 lần /năm) + Đau họng tái tái lại + Sốt nhẹ , mệt mỏi , đau mỏi xương khớp + Hạch cổ to đợt cấp + Hơi thở + Ở bệnh nhân có viêm xoang , viêm tai mạn , bệnh nặng lên có viêm amiđan tái phát - Thể viêm Amiđan mạn kéo dài nhiều tuần liên tục ( > = tuần liên tục ) với triệu chứng khó nuốt, nuốt vướng, đau tai, thở hôi nhiều, hạch cổ to, sưng hạch nhị thân - Khám thực thể: + Ở trẻ em amiđan thường to + Ấn từ trụ trước amiđan thấy chất bả đậu hay dịch mủ chảy từ hốc amiđan thấy nang hạt nhỏ hạt gạo bề mặt amiđan vị trí khe + Niêm mạc trụ trước amiđan dầy lên, sậm màu nơi khác Viêm amiđan phát bít tắc: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - - 2013 Trong trình lớn lên trẻ Amiđan to lên hoạt động sinh lý bình thường trình học tập đáp ứng miễn dịch Nhưng amiđan to đến mức độ gây bít tằc đường thở gây bệnh lý Amiđan phát bít tắc nguyên nhân thường gây ngừng thở lúc ngủ trẻ em (trong ngủ đêm , em bé ngưng thở 30 lần , lần kéo dài 10 giây) Triệu chứng đêm ngủ trẻ thở miệng , ngáy , hay thức giấc ban đêm , giấc ngủ không say , hay đáy dầm, hay nằm mơ, thành tích học tập kém, rối loạn phát âm , nói giọng ngậm hạt thị Khám họng với đè lưỡi nhẹ nhàng thấy amiđan to gần bít họng Phân độ viêm Amiđan phát (Theo Brodsky Stanievich) : + Độ I : hẹp eo họng < 25 % + Độ II : hẹp eo họng 25 % - 50 % + Độ III : hẹp eo họng > 50 – 75 % + Độ IV : hẹp eo họng > 75 % III CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu: bạch cầu tăng, neutrophil tăng viêm amiđan cấp - Quẹt Amiđan cấy, làm kháng sinh đồ ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa : Trẻ sốt : hạ sốt với paracetamol 15 mg/ kg x giờ/lần Giảm ho: Alimemazin (siro 0,05%), trẻ > 12 tháng: 0,25 – 0.5 ml/kg /lần, trẻ > tuổi : 0,5 ml – ml/kg /lần, uống lần / ngày - Kháng sinh : + Penicillin 100.000 UI / kg / ngày, uống chia lần + Amoxicillin 50 – 100 mg / kg / ngày, uống chia lần + Cephalexin 100 mg / kg / ngày, uống chia lần + Cefaclor 20 – 40 mg /kg /ngày, uống chia – lần Thời gian điều trị 10 ngày + Nếu bệnh nặng dùng Cefotaxim 50 – 100 mg / kg, tiêm bắp, chia lần ngày, Ceftriaxon 30 – 50 mg/kg, tiêm bắp, chia lần/ngày Điều trị ngoại khoa: cắt Amiđan Chỉ định cắt Amiđan : - Viêm amiđan mạn, tái phát nhiều đợt cấp năm: cụ thể lần năm hay đợt cấp năm , năm liên tiếp - Viêm amiđan mạn kéo dài mà điều trị nội khoa tích cực khơng khỏi không hiệu quả, đau họng kéo dài , viêm hạch cổ kéo dài, thở - Viêm amiđan có biến chứng áp xe quanh amiđan IV - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Viêm amiđan mang mầm bệnh liên cầu khuẩn nhóm A Mặc dù điều trị tích cực mầm bệnh cần cắt amiđan để đề phòng biến chứng sốt thấp khớp viêm cầu thận cấp Viêm amiđan q phát bít tắc hơ hấp gây ra: + Rối loạn giấc ngủ : ngủ ngáy , ngưng thở lúc ngủ + Khó nuốt + Bất thường giọng nói + Bệnh lý tim phổi + Chậm phát triển + Bất thường khớp cắn tăng trưởng sọ mặt + Amiđan bên to , bên nhỏ, nghi ngờ u PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 CHĂM SĨC RĂNG TRẺ EM VÀ PHỊNG NGỪA SAU RĂNG I ĐẠI CƯƠNG: Ngày số trẻ bị sâu viêm nướu cao Trong 10 trẻ có trẻ có sâu tẻ bị viêm nướu Chức răng: Răng có chức - Chức yếu cắn nghiền nát thức ăn thành mảnh nhỏ để dễ nuốt Đây giai đoạn tiêu hóa, hay nói cách khác, tiêu hóa miệng - Răng tham gia vào phát âm trẻ Răng mọc đầy đủ vị trí, lưỡi môi chạm vào giúp trẻ phát âm số từ Ngược lại, trẻ bị sớm, vùng cửa phát âm bị ảnh hưởng - Thẩm mỹ : Răng lành mạnh giúp trẻ có nụ cười tươi đẹp Sự hình thành răng: Mỗi trẻ có răng: - Bộ sữa: Khi đứa trẻ chào đời khơng có Khi trẻ – tháng tuổi, mọc phía trước hàm gọi cửa Thơng thường trẻ khoảng 30 tháng sữa mọc đủ, miệng trẻ có tổng cộng 20 răng: 10 hàm 10 hàm Bảng tóm tắt lịch mọc sữa trẻ sau: Tên số lượng sữa Tuổi mọc sữa cửa tháng – tháng cửa bên tháng – 10 tháng hàm sữa thứ 12 tháng – 14 tháng nanh sữa 16 tháng – 18 tháng hàm sữa thứ hai 20 tháng – 30 tháng Lưu ý: trẻ thiếu dinh dưỡng, suy dinh dưỡng mọc chậm - Bộ vĩnh viễn: + Đa số vĩnh viễn hình thành bên sữa Khi trẻ khoảng – 12 tuổi thông thường vĩnh viễn đẩy vào chân sữa làm sữa tiêu rụng Trong năm, từ -12 tuổi, 20 vĩnh viễn thay 20 sữa + Lúc tuổi, răng hàm thứ vĩnh viễn bắt đầu mọc phía sau hàm sữa + Đến 12 tuổi, hàm thứ vĩnh viễn mọc phía sau hàm thứ vĩnh viễn + Từ 16 – 21 tuổi, khôn mọc, nghĩa người trưởng thành có đủ 32 vĩnh viễn: 16 16 Có người khơng có đủ khơn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Bảng tóm tắt lịch mọc vĩnh viễn Tên vĩnh viễn Tuổi mọc vĩnh viễn Răng hàm thứ (răng hàm tuổi) tuổi rưỡi – tuổi Răng cửa tuổi – tuổi Răng cửa bên tuổi – tuổi Răng tiền hàm thứ 10 tuổi – 11 tuổi Răng nanh 10 tuổi – 11 tuổi Răng tiền hàm thứ 11 tuổi – 12 tuổi Răng hàm thứ 12 tuổi – 13 tuổi Răng hàm thứ (răng khôn) 16 tuổi – 21 tuổi II NGUYÊN NHÂN BỆNH SÂU RĂNG: Bệnh sâu bệnh nhiều nguyên nhân, có nguyên nhân tác động để gây sâu răng: - Vi khuẩn thường xuyên có miệng, số Streptococcus mutang thủ phạm - Chất bột đường thức ăn dính vào kẽ sau an lên men biến thành acid tác động vi khuẩn - Men vị acid phá hủy tạo lỗ sâu, không hồi phục lỗ sau lớn dần, phá hủy toàn men ngà Vi khuẩn xâm nhập buồng tủy gây viêm tủy nặng Viêm tủy hậu tai hại sâu Sơ đồ KEYES thể tác động phối hợp yếu tố để gây sâu răng: thiếu yếu tố không gây sâu Nhờ biết rõ ràng cụ thể nguyên nhân gây sâu nên người ta áp dụng nhiều bệnh pháp phòng ngừa bệnh sâu đạt nhiều kết đáng phấn khởi III PHỊNG BỆNH SAU RĂNG – CHĂM SĨC RĂNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Để có hàm tốt, nụ cười đẹp, thở thơm tho cần phải chăm sóc đề phòng bệnh sâu cách: Khám định kỳ: trẻ mọc dủ 20 sữa, trẻ phải đưa đến bác sĩ nha khoa để lên lịch khám định kỳ tháng lần khám nhiều lần năm cần Không nên để trẻ bị sâu bị đau đưa khám Chế độ ăn uống: Có nhóm thực phẩm quan trọng: - Thực phẩm tăng trưởng (giúp thể phát triển) cung cấp cho trẻ protein: thịt, cá, trứng, tôm… - Thực phẩm cung cấp lượng: dầu, bơ, mỡ, đường… - Thực phẩm bảo vệ: loại vitamin khống chất có loại trái (cam, càrốt, đu đủ, dưa hấu, xồi…) Ở Việt Nam gạo thực phẩm chính, nên cho trẻ ăn phối hợp nhiều loại thực phẩm khác nhau, phải đảm bảo ngồi thực phẩm chính, phần ăn phải có thực phẩm tăng trưởng thực phẩm bảo vệ để có vitamin protein cần thiết Coi chừng thức ăn cung cấp lượng: mật ong, mật đường, bánh ngọt, kẹo, đường mía thực phẩm cung cấp nhiều lượng cần thiết cho thể dùng nhiều có hại cho Nên nhớ: + Thức ăn chế biến thường thức ăn tốt cho + Thức ăn (bánh ngọt, kẹo, mật…), dễ dính vào răng, nước uống có nhiều đường thường khơng tốt cho Chải răng: - Trẻ nhỏ tuổi: cha mẹ phải giúp cho trẻ vệ sinh miệng sau ăn Có thể dùng gịn, gạc lau cho trẻ sau ăn - Trẻ tuổi: tập cho trẻ chải với bàn chải kem đánh dành cho trẻ em Hướng dẫn trẻ chải cách: mặt trong, mặt nhai, mặt Trẻ lớn nên tập trẻ dùng tơ nha khoa để lấy thức ăn kẻ - Súc miệng nước sau chải Sử dụng Fluor: - Các vitamin khoáng chất Calci, Phosphate, Vitamin A, B, C, D chất cần thiết cho hình thành phát triển men Nhưng sau hình thành, Calci khơng làm cho men cứng mà Fluor chất có khả làm cho men chống đỡ vi khuẩn gây sâu nhờ men khơng hịa tan acid - Các trẻ em thiếu Calci em không bị sâu nhiều em không bị còi xương - Các phương pháp để đưa Fluor vào thể men răng: + Fluor nước uống: áp dụng nơi có hệ thống nước máy Đây biện pháp hiệu cao nhất, an toàn rẻ tiền PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Fluor muối ăn (muối Fluor ): nồng độ Fluor trộn muối ăn theo tỷ lệ 250mg F/kg đem lại kết phòng ngừa sâu tốt + Viên Fluor : cho trẻ uống từ sinh 12 – 13 tuổi Liều lượng dùng sau:  0-6 tháng: 0.25 mg F/ngày  6-18 tháng: 0.25 – 0.5 mg F/ngày  18 tháng – tuổi: 0.5 – 1mg F/ngày + Fluor kem đánh răng: Chỉ nên áp dụng cho trẻ tuổi + Fluor nước súc miệng: áp dụng trường học cho kết giảm sâu tốt Cách dùng: dung dịch nước súc miệng có 0.2% NaF (2g NaF lít nước) Mỗi tuần súc miệng lần phút Súc miệng thật kỹ nhổ ra, không nuốt sau súc miệng không ăn uống 30 phút - Nguyên tắc sau cần lưu ý sử dụng Fluor: + Không nên sử dụng lúc biện pháp có tác dụng tồn thân Ví dụ: Nước uống có Fluor muối ăn có Fluor + Nếu dùng biện pháp tồn thân dùng thêm biện pháp chỗ hiệu chống sâu tăng lên Ví dụ: Ở thành phố có nước máy có Fluor , khuyến khích dùng thêm kem đánh nước súc miệng có Fluor - Lưu ý: Liều độc tối thiểu có gây hại Fluor 2.5gr – 5gr Fluor uống lần Cho nên với nồng độ 0.7ppm – ppm (trong lít nước uống có 0.7 – 1mg Fluor) Muốn đưa vào thể liều 2.5gr Fluor lần phải uống 3.571 lít nước thời gian ngắn điều thực lần PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 CHẮP (CHALAZION) I NGUYÊN NHÂN: - Do bít lỗ tuyến bã (Mebomius, Zeis) ứ đọng chất bã gây bội nhiễm - Thường có địa mụn trứng cá, viêm da II LÂM SÀNG: - Cảm giác nặng nề mi mắt, nhắm mắt thấy gồ lên khối trịn, khơng đau, khối tròn nằm sụn - Tái phát thường xuyên, nhiên phải loại trừ carcinoma tuyến mebomian carcinoma tế bào đáy LẸO I NGUYÊN NHÂN: nhiễm trùng nang mi Staphylococcus II LÂM SÀNG: sưng đau bờ mi, sau tụ mủ dạng abces III ĐIỀU TRỊ CHUNG: Kháng sinh toàn thân Amoxicilline: 50mg/kg/ngày (uống) Cephalexin: 50mg/kg/ngày (uống) Kháng viêm toàn thân : Dexamethason 0,5mg/kg/ngày (uống) Kháng sinh + kháng viêm chỗ: Chloramphenicol + dexamethason Tobramycin + dexamethason Rạch lấy mủ, nạo lấy bao nang Trường hợp tái phát nhiều lần phải kiểm tra xem bệnh nhân có tiểu đường hay suy giảm miễn dịch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐỤC THỦY TINH THỂ BẨM SINH I ĐẠI CƯƠNG Đục thủy tinh thể bẩm sinh đơn thuần, nằm hội chứng có đục thủy tinh thể bẩm sinh kèm theo Các hội chứng có đục thủy tinh thể bẩm sinh kèm theo bệnh toàn than như: - Hội chứng Lowe: tổn thương mắt – não – thận - Hội chứng Haller man-Streiff_Francois: bệnh bất thường răng, loạn sản đầu, mũi mỏng nhỏ, đục thủy tinh thể dạng màng - Hội chứng Nance-Horan: đục thủy tinh thể kèm mắt nhỏ, bệnh nhi thường có nhiều cửa bình thường, vành tai vễnh, bàn tay ngắn - Bất thường nhiễm sắc thể: thường gặp hội chứng Down rối loạn nhiễm sắc thể 21, hội chứng Patau rối loạn nhiễm sắc thể 13, hội chứng Edward rối loạn nhiễm sắc thể 18, hội chứng Cri-du-chat thiếu nhiễm sắc thể số hội chứng Turnner Nguyên nhân: - Do nhiễm trùng bụng mẹ nhiễm siêu vi Rubella Varicella - Do di truyền đơn - Do rối loạn chuyển hóa + Galactosemia + Thiếu galacctokinase + Manosidosis - Các nguyên nhân khác như: giảm canxi máu sơ sinh, giảm đường huyết kéo dài, thiếu sorbitol dehydrogenase, sialidosis, tăng glycin niệu II - LÂM SÀNG: Trẻ tuổi: đưa đồ chơi bé khơng biết nhìn theo Trẻ biết bé thường hay đụng đồ vật Trẻ tuổi than nhìn đồ vật khơng rõ, xem tivi ngồi gần với tư đầu bất thường - Trẻ học học lực sa sút nhanh bé khơng nhìn rõ bảng, viết khơng hang III CẬNLÂM SÀNG: Siêu âm chẩn đoán xác định IV CHẨN ĐỐN: Cơ năng: nhìn mờ không đau nhức, mờ từ từ Thực thể: đồng tử trắng Soi FO khơng quan sát được, bóng đồng tử tối PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 V ĐIỀU TRỊ: Luôn kết hợp điều trị: phẫu thuật, quang học sau mổ điều trị nhược thị Nguyên tắc điều trị phẫu thuật: - Thời điểm phẫu thuật cần cân nhắc trường hợp đục thủy tinh thể hai bên gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực phải phẫu thuật sớm tốt tổng trạng chung bé chịu gây mê, thường bé tháng tuổi trường hợp đục phần đánh giá cẩn thận hình thái đục, vị trí đục biểu mắt bé để có định phù hợp - Hiện giới đa số tác giả dùng phương pháp cắt thủy tinh thể (lensectomy) phương pháp tán nhuyễn nhân hút thủy tinh thể (phacoasiration) kèm xé bao trước cắt bao sau kết hợp với cắt phần dịch kính trước, việc cắt bao sau dịch kính trước nhằm ngăn ngừa, biến chứng đục bao sau thường gặp sau mổ lấy thủy tinh thể đục trẻ em phản ứng viêm trẻ thường nhiều người lớn - Việc xé bao sau cắt dịch kính trước vần bàn cãi Biến chứng đục bao sau giảm dần theo tuổi khả hợp tác với laser YAG tăng dần theo tuổi bé, trẻ nhỏ nên cắt bao sau dịch kính trước lúc với việc lấy thủy tinh thể đục - Việc lựa chọn kính nội nhãn kính đeo hỗ trợ đề phòng nhược thị sau phẫu thuật phải cân nhắc cẩn thận trường hợp mổ lấy thủy tinh thể đục đơn không đặt kính nội nhãn, bé phải mang kính gọng kính tiếp xúc để điều chỉnh khúc xạ tồn đọng thường cao sau mổ Kính gọng kính tiếp xúc có ưu điểm dễ thay đổi độ khúc xạ theo phát triển nhãn cầu Tuy nhiên thường mang đến cảm giác bất tiện cho bé phụ huynh, dễ rớt vỡ trẻ tính hiếu động hợp ta1ctrong việc bảo quản kính Do việc sử dụng kính nội nhãn ngày chấp nhận giới Tuy nhiên mắt trẻ giai đoạn phát triển, độ khúc xạ mắt chưa ổn định hình dạng thủy tinh thể thường có hình cầu nhỏ so với người lớn nên việc lựa chọn kính nội nhãn cho bé phải cân nhắc cẩn thận PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM KẾT MẠC I - - LÂM SÀNG: triệu chứng chung Đỏ mắt (không đăc hiệu, xuất huyết kết mạc, mao mạch dãn) Chất tiết tùy theo tác nhân: + Trong siêu vi, dị ứng cấp + Nhầy: dị ứng mãn + Mủ: vi trùng + Mủ – nhầy : Clamydia cấp Phản ứng hạch lympho: sưng đau hạch trước tai, hàm VIÊM KẾT MẠC DO VI TRÙNG Thường gặp tự giới hạn Lâm sàng: Chất tiết vàng nhạt, mi mắt thường dính chặt thức dậy, có màng kết mạc, giác mạc thường bị ảnh hưởng Điều trị: - Kháng sinh toàn thân: nhóm Bêta lactama Cephalosporin - Kháng sinh chỗ: Tobradex, Neodex, Cebedexacol - Kháng viêm: steroid non- steroid II III IV - MẮT HỘT: Nguyên nhân: Chlamydia trachomatis A, B, C Lây qua ruồi, tay, khăn bẩn… Là nguyên nhân gây mù hàng đầu nước nghèo Lâm sàng: Nang nhú – sẹo đặc trưng – tái nhiễm Giác mạc biều mơ rìa phía trên, thẩm lậu nhu mơ màng máu Điều trị: Tồn thân: Uống liều Azithromycin 5-10mg/kg/ngày Tại chỗ : nhỏ mắt S.persacet , Sulpha blue, tra thuốc mỡ pocyciclin vào ban đêm VIÊM KẾT MẠC SƠ SINH Nguyên nhân: Lậu cầu Chlamydia trachomatis sinh dục lây lúc sanh Lâm sàng: Lậu: biểu sớm 1-3 ngày sau sanh Chất tiết mủ, giả mạc Dễ gây viêm mủ giác mạc nặng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Trachomatis sinh dục: biểu muộn 5-19 ngày sau sanh Chất tiết mủ không giả mạc Dễ gây sẹo màng máu Điều trị: Tại chỗ: collyre Ciloxan Vigamox Rifamycin nhỏ 3lần / ngày V VIÊM KẾT MẠC DO VIRUS Nguyên nhân: Adeno, Herpes simplex, Enterovirus, Cosakie… Có tính chất dịch, lây chủ yếu qua đường hô hấp tiếp xúc với dịch tiết mắt Lâm sàng: - Thời gian ủ bệnh 4-10 ngày - Biểu qua hội chứng: viêm họng + viêm kết mạc dạng xung huyết, dạng giả mạc, phản ứng nang; xuất huyết kết mạc - Bệnh thường giới hạn tuần Điều trị: - Kháng virus Iduviran Herpidu nhỏ mắt 4-6 lần/ngày - Kháng viêm: nhỏ Pred-fort, Spersadex 4-6 lần/ngày - Vitamin C 500-1000 mg/ngày VI - VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG Lâm sàng: Ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, dụi mắt Chất tiết Tái tái lại nhiều lần theo mùa Phân lọai: Viêm kết mạc – mũi dị ứng Viêm kết –giác mạc mùa xuân Viêm kết – giác mạc teo Điều trị: Corticoide chỗ khơng có tổn thương giác mạc Kháng Histamin chỗ: Collyre Patanol Spersalerg họăc Nasolin 4-6 lần/ ngày Kháng Histamin tịan thân: uống Chlopheniramin 4mg ½ - viên/ ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM I NGUYÊN NHÂN: - Chấn thương giác mạc, đặc biệt chấn thương nơng nghiệp (hạt thóc văng vào mắt, quẹt ) - Sử dụng corticoide kháng sinh nhỏ mắt kéo dài - Dùng kính tiếp xúc mềm - Dùng thuốc ức chế miễn dịch tồn thân - Tình trạng bất thường giác mạc: viêm khô giác mạc, hở mi… II LÂM SÀNG: Cơ : gần giống viêm loét giác mạc vi trùng diễn tiến thường âm ỉ, trừ vài loại nấm có độc lực mạnh diễn tiến rầm rộ Thực thể : Ổ lt có đường phân cách khơng tỏa nhu mơ giác mạc, có tổn thương vệ tinh kèm, bề mặt ổ loét gồ lên, khơ, thường có mủ tiền phịng Có thể thấy mảng xuất tiết sau giác mạc hay vòng miễn dịch giác mạc III CẬN LÂM SÀNG: Mô nạo vết loét đem: soi tươi tìm nấm, cấy - Soi tươi tìm nấm - Cấy IV ĐIỀU TRỊ: - Dùng thuốc nhỏ chỗ Natamycin Econazole ngày 6-8 lần - Trường hợp nặng dùng thêm kháng nấm toàn thân Trẻ 15 - 30kg: Nizoral 200mg ½ viên / ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO SIÊU VI I NGUYÊN NHÂN: Thường gặp Herpes simplex II LÂM SÀNG: Nhiễm trùng lần với Herpes simplex: - Cơ năng: mắt kích thích, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực cường độ không dội giảm cảm giác giác mạc - Thực thể: sốt, sưng hạch trước tai, viêm mi với loét bờ tự viêm kết mạc cấp có hột Viêm giác mạc biểu mô xuất khoảng 2/3 trường hợp; 95% bên Khi nhuộm Fluorescein, tổn thương giác mạc hình cành cây, đầu tận có bọng phình Viêm giác mạc tái phát: Tổn thương hình cành chuyển thành hình đồ tổn thương xân lấn xuống nhu mơ giác mạc Bình qn, bị viêm giác mạc biểu mơ tái phát lần có tới 35-60% nguy tái phát nhiều lần Viêm giác mạc nhu mơ: có hình thái - Viêm giác mạc hình đĩa: + Mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực + Nhu mô giác mạc phù khu trú dạng đĩa gây mờ giác mạc Phù phần trước nhu mơ, bề dày lan tỏa khắp giác mạc Có chất đọng mặc sau giác mạc nội mơ + Trường hợp nặng có tân mạch nơng sâu bị vào giác mạc kèm hoại tử nhu mô viêm mống mắt nặng - Viêm giác mạc kẽ: + Mắt kích thích, sợ ảnh sáng, chảy nước mắt, thị lực giảm nhiều + Nhu mơ giác mạc có nhiều ổ thẩm lậu, nhiều tế bào viêm Những ổ viêm lấn phần hay tồn bề dày nhu mơ Những vùng hoại tử nhu mô kèm viêm tạo ổ abcès màu trắng – vàng nhạt + Tân mạch xuất tất giai đọan viêm giác mạc kẽ ĐIỀU TRỊ: Viêm giác mạc hình cành cây: dùng thuốc sau IDU 0,1% nhỏ lần/ ngày Vidarabine thuốc mỡ 3%, tra lần/ ngày TFT 1%, nhỏ lần/ ngày (loại có tác dụng nhất) Viêm giác mạc hình đồ: điều trị tương tự hình cầy Nếu loét rộng nên phối hợp thêm thuốc nhỏ kháng sinh thuốc liệt thể mi collyre Atropin 1% lần/ ngày Viêm giác mạc hình đĩa: - ACV thuốc mỡ 3% tra lần/ ngày - Collyre Atropin nhỏ lần/ ngày III PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Sau 8-10 ngày bệnh giảm, tiếp tục khỏi Nếu không thuyên giảm nên kết hợp với corticoide nhỏ phải theo dõi sát biểu mô giác mạc, test fluorescein (-) Viêm giác mạc kẽ: ACV mỡ kết hợp với thuốc dãn đồng đủ Khi tổn thương lấn vào trung tâm giác mạc phải dùng corticoide với điều kiện test fluorescein (-) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN I NGUYÊN NHÂN: Do chấn thương mắt, dị vật, sau viêm kết mạc điều trị khơng đúng, dùng thuốc nhỏ có corticoide khơng định II LÂM SÀNG: - Mắt cộm xốn có dị vật mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt sống, co quắm mi, đau nhức mắt, thị lực giảm tùy theo mức độ tổn thương - Mi sưng, kết mạc đỏ, cương tụ rìa giác mạc - Giác mạc có vết loét trắng, thẩm lậu quanh vết lt, bắt màu Flourescein - Tiền phịng đục, có mủ đọng phía III CẬN LÂM SÀNG: Lấy bệnh phẩm vết loét lm - Soi tươi - Cấy - Làm kháng sinh đồ IV ĐIỀU TRỊ: - Loét nông : nhỏ kháng sinh chỗ 6-10 lần/ngày (collyre Tobrex Cebemyxine Oflovid…) - Loét sâu : + Cần dùng kháng sinh phổ rộng, toàn thân + Thuốc uống giảm đau (paracetamol) + Kháng sinh chỗ + Cần nhỏ thêm collyre Atropin để mắt nghỉ ngơi V PHÒNG NGỪA: - Cẩn trọng lao động, sinh hoạt - Không tự ý nhỏ thuốc mắt đau, đỏ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM NƯỚU- MIỆNG HERPES Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: Là bệnh lý thường gặp trẻ tháng – tuổi (đa số từ 1-3 tuổi) II LÂM SÀNG: - Triệu chứng toàn thân rầm rộ sốt cao, nhức đầu, khó chịu, khó nuốt, nước, đau tai… - Hai - ba ngày sau triệu chứng toàn thân giảm, niêm mạc miệng nướu bắt đầu vêim đỏ phủ nề, xuất huyết, chảy nước bọt nhiều, xuất nhiều mụn nước, vết loét miệng đau (có thể mụn nước, vết loét da quanh miệng), hôi miệng, chán ăn - Lành thương từ 7-14 ngày III - CẬN LÂM SÀNG: Huyết đồ Huyết chẩn đoán HSV (HSV - 1), (HSV - 2) Cấy virus: HSV HSV (HSV - 1), (HSV - 2) IV - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Bệnh tay chân miệng: cần thận trọng mùa dịch, có yếu tố dịch tể Hồng ban đa dạng Viêm miệng dị ứng Viêm nướu lở loét hoại tử cấp tính Viêm miệng – nướu herpes simplex thứ phát (Recurrent herpes simplex, Herpes labialis, “Cold Sore”) V ĐIỀU TRị: - Nghỉ ngơi, cách ly - Chủ yếu điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng: + Giảm đau, hạ sốt + Vitamine C, Vitamine PP + Vệ sinh miệng + Có thể dùng loại thuốc bôi kháng viêm, giảm đau chỗ (như Zytee, Kaminstad…) - Trường hợp nặng, BN suy giảm miễn dịch sử dụng Acyclovir: 20mg/kg/ngày chia lần PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG SÀN MIỆNG (Angine de Ludwig’s Angina) I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: viêm tấy lan tỏa vùng sàng miệng loại viêm mô tế bào lan rộng, không giới hạn vùng sàn miệng, nhiễm khuẩn loại vi khuẩn hiếu khí kỵ khí phối hợp tình trạng tồn thân nặng tiên lượng xấu Nguyên nhân: răng, chấn thương, hỏa khí, nguyên nhân khác II LÂM SÀNG: Triệu chứng toàn thân: Những ngày đầu sốt xao 30oC – 40oC sau xuất tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, mạch nhiệt phân ly, bệnh nhân vật vã, khó thở, khó nuốt, mạch nhanh, nhịp thở nhanh Triệu chứng chỗ: - Sưng to vùng hàm sàn miệng bên sau lan nhanh sang bên đối diện, mặt hình lê, da đỏ, căng, Sờ thấy dấu hiệu lạo xạo da (do hoại thư sinh hơi) - Trong miệng: Miệng tư nửa há ( há khơng được, ngậm khơng kín), lưỡi bị đẩy gồ lên cao tụt sau gây khó thở, khó nuốt, khó nói Nước bọt chảy nhiều có mùi thối - Vùng sưng lan rộng xuống cổ, ngực, lên vùng cắn, mang tai, thái dương III - CẬN LÂM SÀNG: Huyết đồ: Bạch cầu tăng cao đặc biệt đa nhân trung tính Tốc độ máu lắng tăng cao Sinh hóa: ure máu tăng, đường máu tăng, có albumin niệu đường niệu Vi sinh: cấy mủ làm kháng sinh đồ, cấy máu cần TIÊN LƯỢNG: Rất nặng, bệnh nhân tử vong khó thở cấp, nhiễm trùng máu, abcess não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm trung thất không điều trị kịp thời IV V - ĐIỀU TRỊ: Tồn thân: Chống sốc (nếu có): truyền dịch, vận mạch Hỗ trợ hô hấp cần: đặt nội khí quản mở khí quản Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh liều cao phối hợp nhóm β lactam nhóm aminoglycoside: + Cefotaxim: 100 - 200 mg/ Kg/24h TTM hay TB + Amikacin: 15 mg/Kg/24h + Peflacine 400 mg/24h TTM chia lần PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Có thể thêm Metronidazol (Flagyl) viêm tấy nhiều vi trùng kỵ khí: 20-30 mg /Kg /ngày chia lần - Chống viêm: nhóm non-steroid (Diclofenac), loại men Serratiopeptidase - Giảm đau, hạ sốt Ibuprofen, Paracetamol, Prodafalgan… Tại chỗ: - Rạch dẫn lưu rộng, sớm tốt, rạch da từ góc hàm sang bên kiểu móng ngựa, làm thơng vùng với - Đặt dẫn lưu to qua đường rạch, bơm rửa nhiều lần ngày huyết mặn đẳng trương, dung dịch Dakin - Nhổ nguyên nhân - Cần phát sớm điều trị sớm biến chứng như: Viêm trung thất, Viêm tĩnh mạch xong hang v.v… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM TAI GIỮA CẤP TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Viêm tai cấp trẻ em nhiễm trùng cấp niêm mạc tai giữa, thực tế tổn thương khơng giới hạn hịm nhĩ mà lan đến tế bào chũm Nguyên nhân: - Virus: Virus hô hấp hợp bào, Infuluenzae virus, Parainfluenzae virus, Rhino virus - Vi trùng: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarhalis, Staphiloccus aureus, vi khuẩn kỵ khí II LÂM SÀNG - Trẻ sốt, thường sốt cao 39-40oC, quấy khóc nhiều, bỏ bú, ăn, nơn trớ, co giật - Nếu trẻ lớn, kêu đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai; trẻ nhỏ biết lắc đầu, lấy tay dụi vào tai - Rối loạn tiêu hóa: trẻ ngồi lỏng, nhiều lần, xuất gần đồng thời với triệu chứng sốt - Khám: thấy màng nhĩ đỏ, phồng, tam giác sang, mủ ống tai III CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ - Cấy mủ tai điều trị nội khoa thất bại IV CHẨN ĐOÁN - Sốt, đau tai - Khám thấy có tổn thương màng nhĩ ĐIỀU TRỊ Nội khoa: Lý tưởng lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ Trong thời gian chờ kháng sinh đồ ta thường dùng Kháng sinh phổ rộng + Amoxicilline + A.Clavulanate: 40 – 50mg /Kg/ngày chia lần + Cefaclor: 40mg /Kg/ngày chia lần + Cefixim: 8mg/Kg/ngày chia lần + Cefuroxim: 30 mg/Kg/ngày chia lần - Nếu màng nhĩ không thủng: nhỏ thuốc tai, không bơm rửa - Nếu màng nhĩ thủng: nhỏ thuốc tai sau bơm rửa NaCl 9% oxy già Chích rạch màng nhĩ: Chỉ định V - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Chính: lấy bệnh phẩm cấy vi trùng Phụ: tránh để màng thủng tự phát vị trí khác giảm triệu chứng lâm sàng Điều trị nhiễm trùng vùng mũi họng: - Nên hỉ mũi thường xuyên - Nhỏ mũi với NaCl 9% - Nạo V.A, cắt Amygdales PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM XOANG TRẺ EM I - ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa: trình viêm xảy niêm mạc mũi xoang Phân loại theo diễn tiến: Viêm xoang cấp: 12 tuần Viêm xoang mạn: 12 tuần II LÂM SÀNG: triệu chứng chung Viêm xoang cấp: - Nhiễm trùng hô hấp kéo dài đến 10 ngày kèm sốt cao, mũi chảy mủ sưng nề quanh mắt - Ho đêm - Nhức đầu, sưng nề, căng đau vùng mặt Viêm xoang mạn: bệnh nhi có: - Sốt nhẹ, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn - Sổ mũi: lỗng, đặc, nhầy mủ - Hơi miệng - Nghẹt mũi phải thở miệng + viêm họng - Sưng nề mi mắt buổi sáng - Mất vị giác, mùi - Ho đêm, ngủ ngáy III VIÊM XOANG CẤP Lâm sàng: Cơ - Sốt - Nhức đầu - Sổ mũi - Nghẹt mũi - Hắt - Khám Nội soi - Niêm mạc mũi xung Các lỗ thông xoang phù nề, xuất tiết huyết - Xuất tiết Cận lâm sàng: X quang : dầy niêm mạc xoang, có mực nước Huyết đồ: bạch cầu tăng Điều trị: Viêm xoang nguyên nhân từ mũi: + Kháng sinh: 10 đến 15 ngày Chọn loại sau:  Amoxicillin: 50mg/kg/ngày, chia lần PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013  Amoxicillin + Clavulanic Acid: 50 mg/kg/ ngày, chia lần/ngày (không 2g/ngày)  Trường hợp dị ứng Penicillin, Erythromycin: 50mg/ kg/ngày, uống 10 ngày Sulfamethoxazole + Trimethoprim: mg/kg/ngày (dựa TMP), chia lần/ ngày  Cefaclor: 20-40 mg/kg/ngày, chia lần/ ngày + Kháng viêm: Lysozym : ½ -1 viên x lần/ ngày Alphachymotrysin: viên x 3-4 lần/ngày uống ngày + Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg x 3-4 lần/ ngày + Chống xung huyết: Actied xirô:  tháng – tuổi: 1,25 ml x lần/ ngày  tuổi – tuổi: 2,5 ml x lần/ ngày  tuổi – 12 tuổi: ml x lần / ngày uống ngày Viêm xoang hàm răng: + Nhổ răng, chọc rửa xoang + Kháng sinh: Rodogyl (Metronidazole 125mg + Spiramycin 750.000 IU): Trẻ em 6-10 tuổi: viên x lần / ngày 10-15 tuổi: viên x lần/ ngày, uống 10 ngày + Kháng viêm: Lysozym: ½ - viên x lần/ ngày, uống ngày + Giảm đau: Paracetamol IV VIÊM XOANG MẠN Viêm xoang hàm mạn: - Lâm sàng: + Nghẹt mũi + Sổ mũi nhầy xanh vàng + Kèm nhức, nặng vùng mặt - Khám – Nội soi mũi xoang: khe phù nề, có mủ - X quang CT Scan: mờ xoang dạng dày niêm mạc có mực nước - Điều trị: + Kháng sinh: Amoxicillin Amoxicillin+Acid clavulanic, Cefaclor, Erythromycin+ Sulfisoxazole, Sulfamethoxazole + Trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần + Chống dị ứng: chlorpheramin 0,35mg/kg/ngày 5-7 ngày + Giảm đau: Paracetamol: ngày Viêm xoang sàng: - Lâm sàng: + Nghẹt mũi, sổ mũi + Nhức đầu, mỏi gáy + Nhầy thành sau họng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Khám – Nội soi mũi xoang: khe khe có nhầy, mủ X quang CT Scan: mờ xoang sàng Điều trị: + Kháng sinh: Amoxicillin Amoxicillin+Acid clavulanic, Cefaclor, Erythromycin+ Sulfisoxazole, Sulfamethoxazole + Trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần + Chống dị ứng: chlorpheramin 0,35mg/kg/ngày ngày + Giảm đau: Paracetamol: ngày + Chống xung huyết: actifed xirô, uống ngày Viêm xoang trán: - Lâm sàng: + Chảy mũi + Nhức đầu - Khám – Nội soi mũi xoang: khe phù nề, có nhầy mủ - X quang CT Scan: mờ xoang trán Viêm xoang bƣớm: - Lâm sàng: + Nhức đầu vùng sau gáy + Mỏi gáy, mỏi vai + Nhầy vướng họng + Hay khịt, khạc - Khám – Nội soi mũi xoang: thành họng có nhầy khe có nhầy, mủ - X quang CT Scan: mờ xoang bướm - Điều trị: giống V VIÊM XOANG THỐI HĨA POLYPE Lâm sàng: Nặng đầu Hắt hơi, sổ mũi, nghẹt mũi tăng dần Mất mùi Khám – Nội soi mũi xoang: Cuốn q phát, niêm mạc thối hóa Polype khe X quang CT Scan: hình ảnh viêm dày niêm mạc, tắc lỗ thông xoang, polype Điều trị: Ngoại khoa: phẫu thuật nội soi + kết hợp điều trị nội khoa - Viêm xoang hàm + xoang sàng trước: mở khe mũi bóng sàng, mở rộng lỗ thông xoang hàm - Viêm xoang sàng trước + sau : Nạo sàng - Viêm xoang trán: mở ngách trán PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Viêm xoang bướm: mở thông xoang bướm 2013