CHƯƠNG x huyết học phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HEMOPHILIA I ĐẠI CƯƠNG - Là bệnh rối loạn chảy máu khơng có bất thường yếu tố VIII (Hemophilia A) hay yếu tố IX (Hemophilia B) (A: 80-85%; B 15-20%) - Bệnh di truyền qua gen lặn theo nhiễm sắc thể giới tính, nữ mang kiểu gen, nam mang kiểu hình II LÂM SÀNG Bệnh sử: - Chảy máu khó cầm, xuất huyết da dạng mảng: tự nhiên sau chấn thương, phẫu thuật - Tiền hay bầm da từ bé - Gia đình có anh em trai ruột trai phía họ ngoại (cậu, anh em trai bạn dì…) có bệnh tương tự Triệu chứng: biểu xuất huyết - Nghiêm trọng: + Khớp chiếm tỉ lệ 70-80% (Gối: 45%, khuỷu: 30%, mắt cá: 15%, vai: 3% ) + Cơ/mô mềm 10-20% + Miệng/nướu/mũi + Tiểu máu - Đe dọa tính mạng: + Thần kinh trung ương 80 đv), Von Willebrand, Fibrinogen (>150 mg), XIII + Thể tích 10-20 ml - Lưu trữ: + tháng -180C đến -250C + 24 tháng < -250C - Lưu ý: + Không cần chọn phù hợp nhóm máu ABO + Sử dụng sau giải đông +370C không nên đông lạnh lại + Sau rã đông, không sử dụng có lưu trữ t0 2-60C + Từ lúc giải đông  BN: t0 phịng  Yếu tố VIII đơng khơ (Factor VIII concentrate ) - Được điều chế từ Huyết tương, kết tủa lạnh pp tổng hợp (recombinant) - Thời gian bán hủy 12 - Liều lượng điều trị tùy thuộc: phòng ngừa, điều trị, mức độ chảy máu nặng nhẹ, nồng độ yếu tố VIII ban đầu - Hemofil M 250 UI,500 UI bột pha tiêm tĩnh mạch + Bảo quản tủ lạnh 2-80C nhiệt độ phịng khơng vượt q 300C + Dùng nhiệt độ phòng, dung dịch pha sử dụng vòng sau pha + Tốc độ truyền tối đa 10ml/phút + HEMOPHILIA B: sử dụng huyết tương tương đơng lạnh - Tính chất: 100 50 12 12 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Các yếu tố đông máu + Albumine + Immunoglobuline + Fibrinogen - Lưu trữ: + tháng -250C đến -180C + 24 tháng < -250C - Lưu ý truyền: + Nên chọn HT phù hợp nhóm máu ABO thử thuận hợp trước truyền + Sử dụng sau giải đông +370C không nên đông lạnh lại + Sau rã đông, không sử dụng có lưu trữ t0 2-60C + Từ lúc giải đông  BN: t0 phòng Tại BV Nhi Đồng túi huyết tương tươi đơng lạnh tích 150ml Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng Khởi đầu 30 ml/kg 35-60 ml/kg Duy trì 10 ml/kg 24 h 2-4 ngày 20-25 ml/kg 24 h Tốc độ truyền plasma 1-2ml/kg/phút - Đánh giá đáp ứng với điều trị: xuất huyết nặng: + Hemophili A :thử yếu tố VIII sau 1h 8h truyền 1-2 ngày đầu + Hemophili B :thử yếu tố IX sau 12-18h truyền 1-2 ngày đầu - Điều trị bệnh nhân có kháng đông lưu hành + Low responder (Bethesda Unit < 5) Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% cao + High responder  Xuất huyết nhẹ: sử dụng yếu tố VIIa  Xuất huyết nặng: Nếu < BU  Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% cao Nếu > 5BU  sử dụng yếu tố VIIa Liều lượng yếu tố VIII VIIa: + Liều đầu 20-40UI/kg + 20UI/kg cho BU, đo lại yếu tố VIII sau truyền để điều chỉnh + Nếu 1% giúp hạn chế chảy máu bệnh nhân sinh hoạt, làm việc người bình thường  Liều dùng thơng thường: 25-40 đơn vị/kg lần /tuần Hemophilia A, 2lần/tuần Hemophilia B  Nên bệnh nhân chưa có bệnh khớp mạn tính + Điều trị dự phòng thứ phát:  Sau chảy máu não, chảy máu khớp tái phát liên tục  Liệu trình kéo dài 1-3 tháng, liều lượng tùy thuộc vào điều kiện có sẵn chế phẩm máu  Liều dùng thơng thường: 25 đơn vị/kg Phịng ngừa giáo dục sức khỏe Giải thích bệnh cho thân nhân: bệnh dễ chảy máu, tránh té ngã, va chạm mạnh, dặn dị chế độ chăm sóc theo dõi trẻ nhà Báo cho nhà trường hay người chăm sóc bé biết tình trạng bệnh Cấp thẻ hemophilia cho bệnh nhân: loại Hemophilia, mức độ nặng, nhóm máu (thẻ mang người bệnh nhân) Nhập viện có triệu chứng xuất huyết khớp (sưng, đau, giới hạn vận động), chảy máu niêm mạc không tự cầm Khi nhập viện, thân nhân cần báo cho nhân viên y tế bệnh; tránh tiêm bắp, lấy máu tĩnh mạch lớn; tránh dùng aspirin thuốc gây rối loạn đông máu khác Tránh hoạt động thể lực mạnh, chơi môn thể thao có tính cạnh tranh Chủng ngừa viêm gan siêu vi B Hướng dẫn chăm sóc ban đầu chảy máu: + Răng: ngậm nước đá + Mũi: ngồi cúi người trước, bịt chặt cánh mũi bên, thở miệng 10 phút, không nằm hay ngửa đầu sau + Khớp, cơ: RICE Tư vấn di truyền: tầm soát, định lượng yếu tố thiếu hụt cho thành viên có nguy bị thiếu + Cha bình thường, Mẹ mang gen:  50% trai bị bệnh  50% gái truyền bệnh + Cha Hemophilia, Mẹ bình thường:  Tất trai bình thường  Tất gái truyền bệnh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU - Hội chứng thực bào máu (HCTBM) nhóm rối loạn có biểu chung tăng sinh bất thường gia tăng hoạt tính tiêu hủy tế bào máu đại thực bào Histiocytes Lâm sàng biểu với sốt kéo dài, lách to và/hoặc gan to giảm dòng máu ngoại vi - HCTBM có hai thể: - HCTBM tiên phát (gia đình):HCBTBM + tiền gia đình cha mẹ gợi ý tuổi nhỏ thường nhũ nhi, đáp ứng với ghép tủy - HCTBM thứ phát (liên quan đến nhiễm trùng, ung thư, bệnh tự miễn …) I - LÂM SÀNG Hỏi tiền sử gia đình thân có đợt bệnh tương tự Sốt kéo dài Lách to, gan to, vàng da, phù, rash (mẫn đỏ) Hội chứng xuất huyết lan tỏa: da, niêm, mũi, họng, tiêu hóa Hội chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, ăn Rối loạn tri giác, dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh định vị Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng II CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu - Xét nghiệm giúp chẩn đoán:  Tăng triglyceride  Đơng máu tồn bộ: giảm fibrinogen  Tăng ferritin máu >5000 ui/l  Tủy đồ  Sinh thiết quan khác - Xét nghiệm đánh giá tổn thương:  Ion đồ Máu (giảm natri), chức gan thận  Tổng phân tích nước tiểu  X quang phổi, echo bụng ngực  Bilan nhiễm trùng: CMV, EBV,HIV, Rubella, Varicellae, Mycoplasma, Tuberculosis … III - CHẨN ĐỐN Ngun tắc chẩn đốn: Chẩn đốn chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng mô học Loại trừ Các bệnh lý hệ thống khác (bệnh ác tính…) Xác định tác nhân nhiễm trùng mà cần điều trị đặc hiệu Đánh giá mức độ tổn thương hội chứng thực bào máu ,đặc biệt tổn thương thần kinh trung ương PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tiêu chuẩn chẩn đoán: (theo HLH 2004) - Chẩn đoán hội chứng thực bào máu (HCTBM) có điều kiện sau:  Chẩn đoán sinh học phân tử HLH  Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH: có 5/8 tiêu chuẩn sau Tiêu chuẩn lâm sàng - Sốt ≥ ngày với nhiệt độ tối đa ≥ 38 5°c - Lách to ≥ cm bờ sườn Tiêu chuẩn cận lâm sàng - Giảm ≥ dòng tế bào máu ngoại biên:  Hb < 9g/dl  Tiểu cầu < 100 000/mm3  Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3 - Tăng triglyceride và/hoặc giảm fibrinogen máu  Triglyceride máu lúc đói ≥ 3mmol/l (≥ 2,65mg/dl)  Fibrinogen ≤ 1.5g/l Tiêu chuẩn mô học - Có tượng thực bào máu tủy xương lách, hạch khơng có chứng bệnh lý ác tính Tiêu chuẩn - Hoạt tính NK- cell thấp khơng có - Ferritin ≥ 500 µg/l - Soluble CD25 (soluble IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml Chú ý: - Nếu khơng có tượng thực bào máu vào thời điểm nghi ngờ, tủy đồ làm thêm sinh thiết hạch lách lặp lại tủy đồ/sinh thiết tủy - Những biểu sau gợi ý nhiều cho chẩn đoán:  Tăng tế bào đơn nhân dịch não tủy  Hình ảnh giống viêm gan mạn tồn sinh thiết gan  Các biểu lâm sàng cận lâm sàng khác phù hợp với chẩn đoán là: gan to, dấu hiệu não-màng não, hạch to, vàng da, phù, phát ban, tăng men gan, tăng ferritin máu, giảm protein máu, giảm natri máu, protein dịch não tủy tăng, VLDL ↑, HDL ↓ IV ĐIỀU TRỊ Điều trị ức chế miễn dịch - Tấn công  Etoposide ( VP16: 100mg/5ml/lọ)  Truyền tĩnh mạch 1-3 giờ, pha loãng thành nồng độ ≤ 0,4 mg/ml Glucose 5% NaCl 0,9%  Liều dùng:  150 mg/m2 ×2 lần tuần vào ngày n1, n4, n8, n12 tuần đầu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Nếu bạch cầu hạt < 500/mm3 tủy xương nghèo tế bào: liều đầu bỏ qua  Sau 150 mg/m2 x lần/tuần tuần kế (tuần thứ - 8)  Dexamethasone (DMS) tĩnh mạch  Tuần : 10 mg/m2 /ngày 0,3 mg/kg/ngày  Tuần : mg/m2 /ngày 0,15 mg/kg/ngày  Tuần : 2,5 mg/m2 /ngày 0,075 mg/kg/ngày  Tuần :1,25 mg/m2 /ngày 0,0375 mg/kg/ngày  Giảm liều ngưng truyền tuần  Cyclosporin A:  Liều mg/kg/ngày chia làm lần, từ tuần thứ chức thận bình thường  Điều chỉnh liều để giữ nồng độ (To) Cyclosporin A máu 200 μg/l  Methotrexate (MTX) tiêm kênh tủy: cẩn thận nguy gây phù não  Cần đánh giá dấu hiệu thần kinh khảo sát dịch não tủy vào lúc chẩn đoán HCTBM sau tuần MTX cho dấu hiệu thần kinh tiến triển dịch não tủy không cải thiện (về Tế bào protein) Tiêm kênh tủy tuần Trong tuần liên tiếp (bắt đầu liều sau chọc dò tủy sống lần 2) phối hợp DMS 10 mg/m2 /ngày tiếp tục tuần tuần Khi việc giảm liều DMS chậm tuần  Liều lần tiêm kênh tủy MTX:  < tuổi: mg  1-2 tuổi: mg  2-3 tuổi: 10 mg  > tuổi: 12 mg  Điều trị tổn thương thần kinh trung ương tái phát: Nếu có tổn thương thần kinh trung ương, điều trị tương tự vào lúc trình điều trị thấy có thêm dấu hiệu thần kinh mới: tiêm kênh tủy MTX tuần DMS 10 mg/m2 /ngày tuần + 5mg/m2 /ngày tuần  Điều trị tiếp sau tùy theo cá nhân - Củng cố  Nhằm giữ cho bệnh không tái hoạt động tuần 9-40 Thể HCTBM thứ phát thường điều trị củng cố bệnh tái hoạt động sau giai đoạn điều trị công  Etoposide: 150 mg/m2 tuần (tuần 9-40)  Dexamethasone (dms) tinh m?ch: 10 mg/m2 /ngày ngày tuần  Cyclosporine A: mg/kg/ngày chia làm hai lần, giữ nồng độ thuốc máu khoảng 200 μg/l, theo dõi chức thận - Duy trì  Nhằm giữ cho bệnh ổn định bn thể HLH gia đình khơng thể ghép tủy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013  Dùng phác đồ sau:  Tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố  Cyclosporine A, VP 16 DMS dùng trước tăng khoảng cách đợt vp 16 DMS lên tuần Khi bệnh nhân dùng xen kẽ tuần (thay xen kẽ tuần giai đoạn củng cố) VP 16 DMS  Cyclosporine A DMS giai đoạn củng cố, ngưng VP16  Cyclosporine A DMS giai đoạn củng cố, ngưng VP 16 Chú ý: Nhiều bệnh nhân phải quay lại giai đoạn củng cố phác đồ giảm liều khơng đủ để giữ cho bệnh không hoạt động Điều trị bệnh tái hoạt động  Bệnh tái hoạt động xảy sau đáp ứng miễn dịch nhu: nhiễm trùng, chủng ngừa  Điều trị theo cá nhân với số hướng dẫn sau:  Điều trị công lại từ tuần 2, thời gian cơng tuần  Điều trị thuốc vào kênh tủy tổn thương thần kinh trung ương tái phát  Cân nhắc Dexamethasone ngày đợt giai đoạn củng cố với ý tác dụng phụ Ngưng điều trị  Chỉ lui bệnh hoàn toàn Theo dõi sát để phát bệnh tái hoạt động Điều trị kháng sinh Việc dùng kháng sinh tương tự bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết địa giảm bạch cầu hạt Điều trị hỗ trợ Immunoglobulin (IVIG): TTM 0,5g/kg/liều cho tuần (trong giai đoạn công củng cố) Cotrimoxazole: 5mg/kg (liều tính theo Trimethoprim) – lần/tuần, cho từ tuần thứ Kháng nấm uống từ tuần – tuần Bảo vệ dày Truyền máu, hồng cầu lắng Truyền huyết tương đơng lạnh có rối loạn đông máu V THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ - Theo dõi xét nghiệm lặp lại theo thời gian tùy theo diễn tiến bệnh:  CTM,TC đếm, Ferritin, Triglyceride, Fibrinogen  Chức gan, thận,CRP, Natri máu  Tủy đồ kiểm tra vào N7-14 trước tủy giảm sản  Dịch não tủy kiểm tra sau tuần có bất thường - Ngồi cần theo dõi:  Tác dụng phụ thuốc: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Giảm tế bào máu dấu hiệu bệnh hoạt động dấu hiệu độc tủy xương gặp vào giai đoạn đầu sau sử dụng VP16 Nếu khơng có dấu hiệu hoạt động bệnh giảm liều Ferritin khơng trở bình thường gợi ý nhiều bệnh tác dụng phụ tủy thuốc Có thể làm lại tủy đồ sinh thiết hạch để phân biệt  Theo dõi dấu hiệu thần kinh (MTX tiêm kênh tủy), độc thận (Cyclosporine) - Đánh giá tình trạng bệnh:  Đáp ứng lâm sàng: sau điều trị tuần – tuần  Không sốt  Lách nhỏ lại  Tiểu cầu >= 100 000/mm  Fibrinogen bình thường  Ferritin giảm (25%)  Bệnh không hoạt động: sau điều trị tuần  Không sốt  Không lách to (lách to vừa phải đơn độc tồn vài bệnh nhân)  Không giảm tế bào máu (Hb >= g/dl, Tiểu cầu >= 100 000/mm3, BC hạt >= 500/mm3 )  Không tăng Triglycerid máu (= 3/8 dấu hiệu sau:  Sốt  Lách to  Tiểu cầu < 100 000/mm3  Tăng triglycerid máu (>265 mg/dl)  Giảm fibrinogen máu = 2400 U/ml Sự phát triển dấu hiệu thần kinh để chẩn đoán bệnh tái hoạt động THALASSEMIA I ĐỊNH NGHĨA - Khiếm khuyết di truyền tổng hợp chuỗi globin, gây bất thường Hemoglobin, hồng cầu bị vỡ sớm, gây thiếu máu - Bệnh gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết II LÂM SÀNG Bệnh sử: - Thời gian bắt đầu phát thiếu máu, diễn tiến thiếu máu - Tiềncăn : + Bản thân: chậm phát triển tâm thần, thể chất, vận động, dễ gãy xương, sâu + Gia đình: anh chị bị thiếu máu tương tự Biểu lâm sàng: - Thiếu máu mạn: da xanh, niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt - Tán huyết mạn: vàng da, gan lách to, da xạm - Biến dạng xương: trándô, mũi tẹt, u trán, u đỉnh - Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, chậm dậy III CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ: hồng cầu nhỏ, nhược sắc - Sắt huyết thanhvà Ferritine: bình thường tăng Bilirubin gián tiếp tăng - Điện di Hb (trước truyền máu) IV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: dựa vào kết điện di Hb: HbA, HbF, HbA2 , diện HbE hay HbH - α Thalassemia (thể HbH): HbA< 96%, diện HbH có Hb Constant Spring - β Thalassemia (thể trung bình, nặng, đồng hợp tử): thiếu máu nặng, sớm, gan lách to Điện di Hb có HbA< 80%, HbF 20-100% - Β Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, khơng có gan lách to Điện di: HbA2 > 3,5%, HbF 5-15% THỂ BỆNH α Thalassemia β Thalassemia (thể nhẹ/dị hợp tử) β Thalassemia (thể trung gian) β Thalassemia (thể trung bình hay nặng / đồng hợp tử) LÂM SÀNG Thiếu máu trung bình/nhẹ Gan lách to Biến dạng xương Khơng triệu chứng Thiếu máu vừa Thiếu máu nhẹ đến trung bình Thiếu máu sớm, nặng Gan lách to nhiều Biến dạng xương nặng CẬN LÂM SÀNG HC nhỏ nhược sắc HbH – 30 % Hb> 10g/dl HC nhỏ nhược sắc HbA2 > 3,5% HbF> 5% Hb – 10 g/dl Hb< g/dl HC nhỏ nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân XỬ TRÍ Tùy diễn tiến Khơng cần truyền máu Tùy diễn tiến Cần truyền máu β Thalassemia/ HbE V - - - Thiếu máu trung bình đến nặng Gan lách to Biến dạng xương trung bình HbF> 20-80% Hb< 10g/dl HC nhỏ nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân HbA1 < 80% HbF> 20-80% HbA2/E > 8% Cần truyền máu ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc: Truyền máu Thải sắt Điều trị hỗ trợ Cắt lách có định Chủng ngừa Truyền máu: Chỉ định: Hb 1000ng/ml hay sau truyền máu 10 – 12 lần (ở trẻ > tuổi) + Viên uống – Desferiprone :  Liều 75 mg/kg/ngày chia 3-4 lần  Theo dõi huyết đồ 3-4 tuần, Ferritine 3-4 tháng  Ngưng thuốc khi: - Ferrintine< 1000 ng/ml - Bạchcầu< 3000/mm³, Neutrophile< 1000/mm³, Tiểu cầu< 100000/mm³ - Giảm chức gan thận, đau khớp + Truyền da – Desferrioxamine :  Desferal liều 25 – 35 mg/kg truyền da – 12 giờ/đêm × – đêm/tuần Điều trị hỗ trợ: Acid folic 5mg/ngày Calci D Vitamin E Cắt lách: điều trị triệt để, có nhiều nguy Chỉ định : + Truyền HCL 225 – 250 ml/kg/năm, khoảng cách lần truyền máu< tuần, hay khối lượng truyền tăng gấp đôi + Lách to rốn (độ IV) + Trẻ ≥ tuổi (giảm nguy hiễmtrùng) - Sau cắt lách : + Kháng sinh phòng ngừa đến năm 16 tuổi : Penicillin 250mg/viênuống lần/ngày, hay Erythromycin 250mg ngày + Tăng tiểu cầu: Aspirin liều thấp Chủng ngừa: chủng ngừa Viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza type B, Neisseria meningitides trước cắt lách 2-4 tuần, lặp lại sau năm Ghép tủy phù hợp HLA: biện pháp hiệu điều trị Tái khám : - 4-6 tuần sau truyền máu - Cân nặng, chiều cao, Ferrintinemỗi tháng - Tổng kết truyền máu, Ferritine sau 12 tháng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 THIẾU MÁU THIẾU SẮT I ĐỊNH NGHĨA - Sắt nguyên liệu tổng hợp hồng cầu Thiếu máu thiếu sắt nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng thường gặp trẻ em - Thiếu máu thiếu sắt loại thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc II CHUYỂN HÓA SẮT - Sắt chất dinh dưỡng thiết yếu người Phân bố sắt/ thể: 75% heme protein (Hb, Myoglobin); 22% Hemosiderine, Ferritin; 3% enzyme (Catalase, cytochrome) - Nhu cầu sắt trẻ em: 1,5-2 mg/ngày, thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển - Sắt cung cấp từ thức ăn, 10% sắt ăn vào hấp thu qua tá tràng Sau đó, sắt nhờ Transferrin vận chuyển đến mô cần sử dụng sắt lượng sắt dư thừa dự trữ dạng Ferritin Hemosiderine Ngồi ra, sắt cung cấp từ q trình tiêu hủy hồng cầu chết (khoảng 1% ngày), nguồn sắt thể III NGUYÊN NHÂN Nắm q trình hấp thu chuyển hóa chất sắt giúp chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt: - Giảm cung cấp sắt từ chế độ ăn - Tăng nhu cầu sắt: giai đoạn tăng trưởng, tim bẩm sinh tím - Giảm hấp thu sắt: tổn thương tá tràng, viêm ruột, điều trị kháng acid dày - Xuất huyết rỉ rả kéo dài: XHTH, giun móc, rong kinh… - Thiếu Transferrin bẩm sinh, sắt không vào tủy xương IV LÂM SÀNG - Xảy lứa tuổi, thường xảy trẻ < tuổi - Triệu chứng xuất từ từ, phụ thuộc vào mức độ thiếu sắt, giai đoạn đầu thường chưa có triệu chứng, giai đoạn toàn phát với biểu hiện:  Quấy khóc, vật vả, ngủ ít, hoạt động châm, chán ăn, giảm tập trung, hay quên…  Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, lật,  Da xanh, niêm nhạt  Gan lách thường khơng to, to nhẹ trẻ nhũ nhi - Thiếu máu nặng, kéo dài gây triệu chứng nuôi dưỡng ở:  Tóc: gãy, rụng, bạc màu  Móng: dẹt, lõm, bóng  Xương: gãy, đau nhức V CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu: Hb giảm, MCV, MCH, MCHC giảm, RDW tăng Tiểu cầu thay đổi từ giảm đến tăng (giảm thiếu máu thiếu sắt nặng, tăng trường hợp thiếu máu kèm xuất huyết tiêu hóa) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - 2013 Phết máu: hồng cầu nhỏ, nhược sắt, to nhỏ không đều, biến dạng Hồng cầu lưới: thường bình thường, tăng trường hợp thiếu máu thiếu sắt nặng kèm xuất huyết Ferritin huyết thanh: < 12 ng/ml có giá trị chẩn đốn thiếu máu thiếu sắt, dạng dự trữ sắt, giảm thiếu máu thiếu sắt Tuy nhiên, ferritin bình thường trường hợp thiếu máu thiếu sắt kèm: nhiễm trùng, ký sinh trùng, bệnh ác tính, tình trạng viêm nhiễm mạn tính Protoporphyrine tự hồng cầu (FEP) tăng: thiếu chất sắt, hồng cầu không tổng hợp hemoglobin làm cho lượng protoporphyrine tự hồng cầu tăng Sắt huyết thanh: khoảng dao động lớn, giảm rõ giai đoạn toàn phát Transferrin tăng, hệ số bảo hòa transferrin (TIBC) giảm Xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân: soi phân tìm HC, ký sinh trùng đường ruột, H.Pylori viêm loét dày, tá tràng, tổng phân tích nước tiểu, nội soi tiêu hóa…Đây bước chẩn đốn quan trọng định thành cơng điều trị VI.CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: lâm sàng thiếu máu (nêu trên) + hồng cầu nhỏ nhược sắt + xét nghiệm thay đổi tùy giai đoạn: Giai đoạn Bình Báo động Tiềm ẩn Tồn phát thường Ferritin huyết tương ng/ml 100 10 10 20 Fe huyết µ% 115 115 60 40 Transferrin huyết 330 360 390 410 µ% TIBC % 35 30 10 15 FEP µ% 30 30 200 100 Hình dạng hồng cầu Bình Bình Bình Nhỏ, nhược thường thường thường sắc Chần đoán mức độ (xem thiếu máu) Chẩn đốn ngun nhân: Ngun Tuổi Bệnh lý Cần tìm hiểu thêm nhân Tăng nhu < tháng Sinh non, nhẹ cân, tim bẩm sinh Tiền sử sinh, lâm sàng cầu tím, đa hồng cầu tim bẩm sinh Giảm cấp 6-12 Chế độ ăn không phù hợp Chế độ ăn tháng Mất máu rỉ Trẻ lớn Viêm dày ruột, polype ruột, Nội soi tiêu hóa, tìm rả nhiễm giun móc, rong kinh giun móc/phân… Chẩn đốn phân biệt: Các bệnh lý thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh Thiếu sắt Viêm nhiễm Atransferrin Sideroblaste Ngộ độc chì Thalassemia Fe ht ↓ ↓ ┴ ↑ ↑ ↑ Ferritin ht ↓ ↑ ┴ ↑ ↑ ↑ 2013 Xét nghiệm đặc hiệu Ferritin giảm VS, CRP, xét nghiệm tùy nguyên nhân Transferrin = Tủy: sideroblaste + δAla niệu >10mg/L, chì tăng Điện di Hb VII ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng: Chỉ truyền máu thiếu máu nặng ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn Hb < 4g% : truyền HCL 2-3ml/kg/ngày Điều trị đặc hiệu: - Chế độ ăn: giàu đạm Bổ sung thức ăn giàu sắt: loại thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết… Tăng cường thức ăn giàu vitamin C: cam, quýt, khoai tây, cà chua Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: trà, sữa, phosphate, phytates - Thuốc sắt uống:  Thuốc Fe nguyên tố: 4-6 mg/kg/ngày chia lần, uống xa bữa ăn Những trẻ bị tác dụng phụ đường tiêu hóa: uống lần/ cách ngày dung nạp tốt Sắt sulfat dạng hấp thu tốt nhất, hay sử dụng, viên 200mg chứa 20% sắt nguyên tố  Vit C: 3mg/kg/ngày sử dụng kết hợp để tăng hấp thu sắt ruột  Đáp ứng điều trị:  12-24h: phục hồi enzyme, ăn được, giảm kích thích  36-48h: đáp ứng tủy, HC non tăng sinh  48-72h: Reticulocyte ↑, tối đa ngày 5-7  4-30 ngày: Hb ↑  Thời gian điều trị: kéo dài thêm 2-3 tháng sau hemoglobin trở bình thường tháng sau ferritin bình thường để phục hồi dự trữ sắt  Bệnh nhân không đáp ứng điều trị do:  Khơng tn thủ điều trị dung nạp  Không đủ liều  Không đủ thời gian  Chưa giải nguyên nhân: xuất huyết, chế độ ăn…  Chẩn đoán khơng đúng: Thalassemis, thiếu máu ngun bào sắt  Có bệnh kết hợp gây cản trở hấp thu sử dụng sắt: bệnh ác tính, viêm ruột, viêm nhiễm mạn, bệnh gan, thận, thiếu B12, acid folic… - Thuốc sắt tiêm bắp:  Sắt- dextran 50 mg/ml dùng đường tiêm bắp, an toàn, hiệu dung nạp tốt trẻ nhũ nhi bị tiêu chảy cấp  Chỉ định: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013     Không dung nạp không tuân thủ điều trị Bệnh đường tiêu hóa nặng: viêm ruột nặng Tiêu chảy cấp Xuất huyết mạn: từ tiêu hóa, rong kinh, tiểu hemoglobin bệnh van tim nhân tạo  Cần bổ sung sắt nhanh  Cần điều trị erythropoietin: lọc thận  Liều dùng = (Hbbình thường – Hb bệnh nhân )x Thể tích máu x 3,4 x 1,5/100 Thể tích máu: 80 ml/kg 3,4 lượng sắt hemoglobin 1,5 lần nhu cầu để tái lập lượng sắt dự trữ - Thuốc sắt tĩnh mạch:  Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) or iron (III) hydroxide sucrose complex (Venofer) dùng đường tiêm mạch hiệu tốt, trường hợp suy thận chay thận nhân tạo  Liều dùng: 1-4 mg/kg/tuần  Test liều nhỏ quan sát bệnh nhân 30 phút để theo dõi phản ứng phản vệ Điều trị nguyên nhân: Điều trị nguyên nhân: giải nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt bước quan trọng tạo nên thành cơng điều trị, khơng giải ngun nhân tình trạng thiếu máu không cải thiện với điều trị tái phát sau ngừng điều trị VIII PHÒNG NGỪA - Duy trì bú mẹ đến tháng tuổi - Dùng sữa có tăng cường chất sắt (6-12 mg/L) đến tuổi (nếu phải uống sữa cơng thức) - Dùng bột có tăng cường chất sắt từ 6-12 tháng - Chế độ dinh dưỡng tốt cho hấp thu chất sắt (nêu trên) - Bổ sung sắt cho trẻ sinh nhẹ cân: 1,5-2 kg: mg/kg/ ngày 1-1,5 kg: mg/kg/ngày < kg: mg/kg/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 THIẾU MÁU I GIỚI THIỆU - Thiếu máu tình trạng giảm lượng hemoglobin hữu dụng lưu hành - Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thay đổi theo lứa tuổi (WHO): Tuổi Thông số Sơ sinh - tháng th - tuổi - 12 tuổi Hct % < 34,5 < 28,5 < 33 < 34,5 Hb g/dl < 13,5 < 9,5 < 11 < 11,5 II - TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU Hỏi bệnh sử tiền sử: Hỏi thời điểm phát bệnh để chẩn đoán thiếu máu cấp hay mạn Hỏi triệu chứng liên quan mức độ nặng bệnh: mệt, khó thở, chóng mặt thay đổi tư thế, nhức đầu, tập trung, trẻ nhỏ hay quấy khóc, bỏ ăn… - Hỏi triệu chứng liên quan đến tán huyết: màu sắc nước tiểu, vàng da niêm Bé trai, tiểu màu xá xị thường liên quan đến thiếu men G6PD - Hỏi triệu chứng liên quan đến máu: ói máu, tiêu phân đen, rong kinh, xuất huyết da… - Hỏi điều trị trước sau thiếu máu - Hỏi tiền tiếp xúc thuốc, độc chất: thuốc có tính oxy hóa, nguồn nước nhiễm nitrate, ngộ độc chì… - Hỏi tiền sản khoa: bất đồng nhóm máu mẹ giai đoạn sơ sinh, vàng da chiếu đèn liên quan đến bệnh lý thiếu máu tán huyết di truyền, sinh non liên quan đến thiếu máu thiếu sắt, vitamin E, hồng cầu nhỏ giai đoạn sơ sinh máu mạn tử cung hay alpha Thalassemia - Hỏi tiền phát triển tâm vận: trẻ chậm phát triển tâm vận có khả thiếu máu hồng cầu to rối loạn đường chuyển hóa cobalamin hay acid folic - Hỏi tiền dinh dưỡng: thiếu máu giảm cung cấp sắt, B12, acid folic… - Hỏi tiền bệnh lý viêm nhiễm mạn tính lao, viêm gan, sốt rét… - Hỏi tiền sử gia đình, chủng tộc, vùng địa lý: tiền sử gia đình vàng da, sỏi mật, lách to liên quan đến bệnh lý thiếu máu tán huyết, Thalassemia thường xảy vùng Địa Trung Hải, Đơng Nam Á, bệnh hồng cầu hình cầu thường xảy Bắc Âu Khám lâm sàng: - Đánh gía thiếu máu dựa vào khám da niêm nhạt: lịng bàn tay, niêm mạc mắt, móng tay Tuy nhiên, chẩn đoán thiếu máu dựa vào khám da niêm nhạt đơn độc dễ bỏ sót chẩn đốn - Khám tìm dấu hiệu tán huyết: vàng da, vàng mắt, gan lách to - Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: sốt, xuất huyết da niêm, phát ban, đau khớp, hạch to… Cận lâm sàng: - Công thức máu, phết máu ngọai biên PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Hồng cầu lưới Bilirubin toàn phần, trực tiếp, LDH, Haptoglobin máu Điện di Hemglobin, định lượng men G6PD Định lượng vitamin B12, acid folic, Homocysteine, Manolic acid có dấu hiệu gợi ý Tổng phân tích nước tiểu, hemoglobin nước tiểu Tủy đồ (nếu cần) Chẩn đoán thiếu máu: Chẩn đoán xác định thiếu máu: dựa vào tiêu chuẩn WHO Chẩn đoán mức độ: Mức độ thiếu máu Nhẹ Trung bình Nặng Lâm sàng Da niêm nhạt kín đáo Nhịp tim nhanh, da niêm nhạt Nhịp tim nhanh, chóng mặt, ngất Da niêm nhạt Hb (g/dl) >9 6-9