CHƯƠNG III sơ sinh phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 CHĂM SÓC SƠ SINH CỰC NON CỰC NHẸ CÂN I ĐẠI CƢƠNG - Sơ sinh cực non cực nhẹ cân nhóm bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt đơn vị hồi sức sơ sinh - Do chưa trưởng thành giải phẩu chức năng, trẻ nhạy cảm bị ảnh hưởng với thay đổi nhỏ như: kiểm sốt hơ hấp, thay đổi thân nhiệt, huyết áp, định dịch truyền, dinh duỡng,… - Sống sót sau 24 – 48 thời điểm then chốt Tỷ lệ sống trẻ cực non < 23 tuần, 23 tuần, 24 tuần, 25 tuần Hoa Kỳ 0%, 15%, 55%, 79% Tại Việt Nam chưa có số liệu xác tỷ lệ tử vong trẻ cực non trước 24 sau đó, thực tế cịn cao Cải thiện tỷ lệ tử vong di chứng mục tiêu cần hướng đến II CHĂM SÓC TRƢỚC SINH - Lý tưởng, trẻ nên sinh trung tâm bệnh viện sản có đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, có đội ngũ bác sĩ sơ sinh điều dưỡng có kỹ hồi sức phịng sinh thành thạo - Sau sinh trẻ nên chuyển đến đơn vị hồi sức sơ sinh - Corticoids định cho mẹ, cho dù khơng đủ liệu trình trước sinh - Tham vấn giải thích cho gia đình bệnh tật nguy trẻ III CHĂM SĨC TẠI PHỊNG SINH - Nên có bác sĩ sơ sinh có kỹ hồi sức phịng sinh - Lau khơ giữ ấm: tránh hạ thân nhiệt Các thao tác chăm sóc phải thực warmer bật đèn sưởi Lau khô loại bỏ khăn ướt Nếu cần đặt trẻ túi polyethylene chưa có đèn sưởi - Hỗ trợ hô hấp: + Hầu hết trẻ cần vài bước hỗ trợ hơ hấp phổi chưa trưởng thành hơ hấp cịn yếu + Nên sử dụng trộn oxy tránh tăng oxy máu cao kéo dài sau bước hồi sức Khởi đầu hồi sức với FiO2 60%, sau giảm dần đáp ứng + Sử dụng bóng mask trẻ ngưng thở thở khơng hiệu Có thể định đặt NKQ sớm trẻ non yếu + Cải thiện nhịp tim( nhịp tim > 100 lần/phút) điểm tốt cho biết hồi sức hiệu + Nếu phổi trẻ thiếu surfactant, cần áp lực dãn phổi trung bình cao vài nhịp hỗ trợ hơ hấp đầu, sau nên giảm dần, tránh gây tổn thương phổi + Nếu trẻ cần phải hỗ trợ thơng khí áp lực dương tiếp tục, nên định thở máy với Vtidal thấp nhất, thời gian hít vào tối thiểu đảm bảo thơng khí hiệu + Chỉ định surfactant sớm phòng sinh, sau ổn định trẻ xác định vị trí đầu ống NKQ Thường 1- sau sinh ( xem thêm định kỹ thuật bơm surfactant) - Chăm sóc sau hồi sức phịng sinh: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Giữ ấm trẻ, tránh hạ thân nhiệt + Chuyển bệnh nhi đến đơn vị hồi sức sơ sinh, trẻ tiếp tục nằm warmer chuyển + Giữ độ ẩm lồng ấp 70% tuần đầu tiên, 60% tuần 32 tuần tuổi điều chỉnh + Chuyển bệnh an toàn ( xem thêm Chuyển Viện Sơ Sinh Có Vấn Đề Cấp Cứu Nội Ngoại Khoa) + Tiếp tục chia tham vấn cho gia đình nguy bệnh tật trẻ IV CHĂM SÓC TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH - Do trẻ cực non tháng cần chăm sóc đặc biệt, nên bỏ qua giai đoạn chuyển bệnh vào khoa cấp cứu trẻ chuyển từ bệnh viện khác đến Cần chuyển thẳng vào đơn vị hồi sức sơ sinh (đã thông báo trước) Hỗ trợ hô hấp: - Chỉ định surfactant: + Trẻ < 30 tuần có định surfactant sớm phòng ngừa liều tốt thời điểm trước tuổi + Liều surfactant thứ định trẻ cần nhu cầu oxy > 30% - Thở máy thƣờng quy: + Đa số trẻ cần hỗ trợ hô hấp thở máy giai đoạn đầu ( xem thêm Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh) - Chỉ định thở máy: + Toan chuyển hóa, khí máu động mạch pH < 7.20, PCO2 >60mmHg + Giảm oxy máu, PaO2< 60mmHg FiO2≥ 70% + Thở yếu ngưng thở kéo dài + Cài đặt thông số lúc đầu: mục tiêu trì SpO2 85-93% với Vtidal giới hạn thấp khoảng 4ml/kg, hạn chế tổn thương phổi volutrauma barotrauma + Tần số: 60 lần/phút + Ti : 0,2 giây + PEEP: cmH2O + PIP: điều chỉnh đủ dãn nở phổi, giảm dần mức thấp đảm bảo đủ thơng khí + Cai máy thở: giảm FiO2 PI trước, chuyển dần sang mode thở SIMV giảm dần tần số Nên rút NKQ F < 20 -25 lần/phút Có thể định Cafeine citrate trước rút NKQ - Thở NCPAP: Ở trẻ cực non bệnh màng + Chỉ định CPAP sớm ngăn ngừa tiến triển xẹp phổi + Khi thở rút lõm ngực nhu cầu FiO2 > 30% + Khi thở không rút lõm ngực, nhu cầu FiO2 > 40% + Sau cai máy thở + Ở trẻ non tháng có định surfactant sớm, thở máy thời gian ngắn sau cai máy thở thở CPAP cho thấy cải thiện biến chứng - Thở HFO ( xem thêm phần Thở Máy HFO) + Khi thất bại với điều trị surfactant thở máy thường quy ( nhu cầu MAP cao ≥ 12cmH20 ) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Khi có tràn khí màng phổi - Caffeine citrate: + Chỉ định 10 ngày đầu sau sinh, khơng cần có diện ngưng thở + Trong điều trị ngưng thở, dừng thuốc hết triệu chứng ngưng thở ngày sau 34 tuần tuổi điều chỉnh Dịch điện giải: - Thể tích dịch: + Trẻ < 28 tuần, nước nhiều qua da thận chưa trưởng thành, lượng dịch tăng tuổi thai nhỏ + Sử dụng lồng ấp sớm, với độ ẩm thích hợp ( 70%), ngăn nước qua da + Tốc độ dịch theo bảng bên Thường xuyên theo dõi cân nặng, huyết áp, thể tích nước tiểu, điện giải đồ: Cân nặng lúc sinh Tuổi thai Tốc độ dịch Tần suất kiểm tra ( tuần) (ml/kg/ngày) điện giải 500-600g 23 140-200 601-800 24 120-130 801-1000 25-26 90- 110 12 ( tốc độ dịch giảm 20% lồng ấp sử dụng, xét nghiệm điện giải lần đầu trước 12 tuổi, tránh tăng Natri máu) - Thành phần dịch: ( xem thêm ni ăn tĩnh mạch tồn phần) + Khởi đầu với nồng độ Dextrose -7,5% ( 4-10mg/kg/phút) đảm bảo Dextrostix > 45 50mg/dl Nếu có tăng đường huyết( >180mg/dl) có đường niệu, giảm nồng độ đường đến mức 5% định truyền insulin ( xem thêm tăng giảm đường huyết) + Không cần điện giải dịch khởi đầu, điều chỉnh dựa vào ion đồ Protein 1,5g/kg/ngày ngày + Lipid cho sớm, từ ngày thứ không chống định - Đƣờng truyền: + Lấy đường truyền catheter TM rốn sớm, lưu tối đa 14 ngày, sau đặt longline ( catheter TM TW luồn qua vein ngoại biên) rút bỏ catheter TM rốn Bảo vệ vein dự kiến dùng + Đồng thời đặt catherter TM rốn, đặt catheter động mạch rốn ( lưu tối đa 7- 10 ngày, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn) ( xem thêm phần sau) Hỗ trợ tim mạch: - Huyết áp: + Nguy hạ huyết áp hệ thống, ảnh hưởng tưới máu não xuất huyết não + Chưa có thống giá trị chuẩn huyết áp trung bình trẻ cực non + Hiện chấp nhận huyết áp trung bình ( mean blood pressure) 26- 28 mmHg cho trẻ 24 – 26 tuần tuổi thai, 30mmHg cho trẻ 28 -30 tuần + Khi có hạ huyết áp hệ thống thường điều hòa trương lực mạch giảm thể tích Chỉ định cẩn thận Natri chlorua 0,9% 10ml/kg sau cho Dopamin -10 μg/kg/phút PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Khi hạ huyết áp kháng trị định Hydrocortisone 1mg/kg/12giờ x liều - PDA ảnh hƣởng huyết động học: + Tỷ lệ cao, 70% trẻ cực non < 1000g + Thường xuất 24 -48 sau sinh Chỉ định siêu âm tim sớm để có chẩn đốn + PDA có triệu chứng làm tăng nguy biến chứng cao áp phổi, nhu cầu thơng khí tăng, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử,… + Điều trị PDA ảnh hưởng huyết động học, siêu âm đường kính > 1,5mm + Ibuprofen: 10mg/kg liều đầu, sau 5mg/kg 24 48 sau liều + Điều trị phẩu thuật điều trị nội khoa thất bại tình trạng bệnh nhi cho phép Vấn đề thiếu máu truyền máu: - Nguy thiếu máu cần truyền máu nhiều bệnh nặng Có thể cần nhiều đợt truyền máu thời gian nằm viện - Hạn chế lấy máu xét nghiệm không cần thiết - Nên dùng đơn vị máu chia tách để truyền nhiều đợt cho trẻ - Erythropoietin không khuyến cáo sử dụng Nhiễm trùng vấn đề kiểm sốt nhiễm trùng: - Theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng từ sau sinh - Kháng sinh phòng ngừa ( Ampicillin Claforan) chờ kết xét nghiệm - Nguy nhiễm trùng bệnh viện cao (> 72giờ sau sinh) Trẻ cực non có nhiều đợt nhiễm trùng bệnh viện suốt đợt điều trị - Yếu tố nguy nhiễm trùng bệnh viện gồm: kéo dài thời gian thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, phải sử dụng catheter TM TW ( catheter rốn, longline) kéo dài… - Các biện pháp giảm thiểu nguy nhiễm trùng bệnh viện: + Kiến trúc khoa phòng khoảng cách giường bệnh hợp lý + Tuân thủ rữa tay thường quy + Sử dụng dung dịch alcohol rữa tay nhanh, có sẵn giường bệnh trước sau lần thăm khám + Chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý + Tn thủ quy trình đặt chăm sóc catheter TM TW, hạn chế tối đa tiêm thuốc, truyền máu, truyền Lipofundine qua catheter TM TW + Có kế hoạch bảo vệ sử dụng đường vein hợp lý, đặt catheter TM TW sớm, tránh chích vein nhiều lần + Các xét nghiệm tập trung làm lúc được, tránh lấy máu nhiều lần lắc nhắc + Chăm sóc bảo vệ hàng rào da, tránh gây viêm loét bong tróc da + Chăm sóc bệnh nhân thở máy tốt, cai máy thở sớm + Sử dụng dịch truyền pha trung tâm + Nếu dinh dưỡng đường miệng, ưu tiên khởi đầu sữa mẹ Dinh dƣỡng: - Chỉ định ni ăn TM tồn phần sớm nhận bệnh, thể tích dịch mục 2.1 Proteine dịch pha 1,5g/kg/ngày ngày đầu tiên, tăng dần 1g/kg/ngày, đạt đến tối đa 3,5g/kg/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lipid ngày thứ sau sinh, tăng dần ngày, đạt đến tối đa 3g/kg/ngày Dinh dưỡng đường miệng sớm bệnh nhân ổn định, tốt sữa mẹ Khởi đầu sữa 10 -20ml/kg/ngày, mục đích kích thích ruột hoạt động, tiếp tục – ngày khơng thay đổi thể tích Khi dung nạp, tăng dần 10 -20ml/kg/ngày - Theo dõi bất dung nạp sữa chướng bụng, ứ trệ sữa dư trước cử ăn, nơn ói… cần phân biệt bất dung nạp với viêm ruột hoại tử ( theo dõi sát) - Khi dung nạp 90 -100ml/kg/ngày, dinh dưỡng bổ sung với sữa 24cal/30ml - Chuyển dần sang dinh dưỡng bổ sung 30cal/30ml trẻ dung nạp sữa tốt, khơng cịn nguy viêm ruột hoại tử xuất viện Những biến chứng nguy trƣớc mắt: (đọc thêm biến chứng phác đồ điều trị): - Hạ than nhiệt - Ngưng thở hay thở yếu sau sinh - Thiếu surfactant - Hạ huyết áp hệ thống - PDA ảnh hưởng huyết động học - Hạ đường huyết - Tăng đường huyết - Loạn sản phế quản phổi - Bệnh võng mạc trẻ sinh non - Viêm ruột hoại tử - Nhiễm trùng bệnh viện - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa - Biểu lâm sàng + cấy máu (+) - Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh( NTH SS) nước phát triển: 2,2- 8,6/1000 sơ sinh sống - Tỉ lệ tử vong nhiễm trùng huyết nặng sơ sinh: 20-40% - Gồm :  NTH SS sớm: xuất trẻ< ngày tuổi  NTH SS muộn: xuất trẻ ≥ ngày tuổi Nguyên nhân - Vi trùng học  NTH sớm :  50% vi trùng Gr(+) chủ yếu Streptococcus nhóm B : > 40%  50% vi trùng Gr(-) chủ yếu E.coli : 17%  Listeria : 1%  NTH muộn :  Gram (+) : 70% Stap Coagulase (-): 48% S.aureus , Enterococcus sp , Strep B : 13%  Gram(-) : 20% E.coli , Klebsiella , Pseudomonas  Candida.albicans + Candida.parapsilosis : 10% - Yếu tố nguy  Vỡ ối kéo dài > 18  Mẹ có mang Stretococcus nhóm B  Biểu viêm màng ối:  Mẹ sốt > 38o C  Và ≥ dấu hiệu : tim thai nhanh, mẹ đau bụng, dịch âm đạo hơi, mẹ có tăng bạch cầu  Sơ sinh non tháng, nhẹ cân  Ngạt, Apgar ≤  Đa thai, suy thai  Sinh bên ngồi phịng sinh  Điều kiện kinh tế thấp II LÂM SÀNG - Triệu chứng lâm sàng NTH SS thường không đặc hiệu khơng khằng định, gặp triệu chứng:  Suy hô hấp  Nhịp tim nhanh  Rối loạn huyết động học :tím, xanh, da bơng, thời gian phục hồi sắc da kéo dài  Biểu tiêu hóa: bụng chướng, bỏ bú, tiêu chảy  Hạ thân nhiệt ( < 35o C), tăng thân nhiệt( > 37,8o C)  Biểu thần kinh: bất thường trương lực cơ, ngưng thở, co giật  Gan to hay lách to PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Vàng da sớm hay vàng da trở lại, tăng bilirubin toàn phần hay trực tiếp  Phát ban, xuất huyết da ( chấm hay đốm xuất huyết)  Các rối loạn khác: hạ đường huyết, tăng đường huyết, toan chuyển hóa, giảm tiểu cầu, đơng máu nội mạch lan tỏa III CẬN LÂM SÀNG - BC < 5000 hay > 20.000/ mm - BC đa nhân trung tính ≤ 1000/ mm - BC non > 20% - Tỷ lệ BC non/tổng lượng BC > 0.3 - Giảm tiểu cầu < 150.000/ mm - CRP ≥ 10 mg/l - Cấy máu: luôn cấy trước sử dụng kháng sinh ( lấy 1ml máu) - Nếu trẻ < 12giờ tuổi: làm thêm cấy dịch dày - CDTS: trẻ đừ, ngưng thở, co giật, tăng hay giảm trương lực ( tạm hỗn CDTS có sốc, suy hơ hấp nặng, hội chứng xuất huyết) - Xquang ngực: có biểu hô hấp - Cấy nước tiểu nghi ngờ nhiễm trùng huyết trẻ > ngày tuổi - Các xét nghiệm khác để phát biến chứng cần: đơng máu tồn bộ, ion đồ máu, đường huyết, chụp Xquang bụng, CT scan sọ não - Huyết đồ CRP cần làm lại sau lần đầu 12-24h bilan lần đầu chưa rõ NT IV CHẨN ĐỐN Khi có biểu lâm sàng kèm với ≥ biểu cận lâm sàng: - BC ĐNTT ≤ 1000/ mm - BC non / tổng lượng BC > 0,3 - CRP ≥ 10mg/dl Chẩn đoán xác định: cấy máu (+) V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Bảo đảm theo nguyên tắc ABC: đường thở, hơ hấp, tuần hồn - Lập đường truyền TM, điều chỉnh rối loạn kiềm toan - Kháng sinh đặc hiệu - Điều trị hỗ trợ: - Sốc: bù dịch, vận mạch - Suy hô hấp: hỗ trợ hố hấp với oxy cannula, NCPAP, thở máy - Đông máu nội mạch lan tỏa: máu tươi, plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc - Điều chỉnh đường huyết, nước- điện giải, chống co giật, theo dõi bilirubin Điều trị cụ thể - Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm:  Nghi ngờ NTH SS : cho kháng sinh không chờ kết xét nghiệm Liều lượng kháng sinh xem them “Kháng sinh cho trẻ sơ sinh”  Kháng sinh ban đầu: phối hợp Ampicillin Amikacin  Ampicillin Cephalosporin hệ  liều Ampicillin liều viêm màng não  Chọc dò tủy sống sớm có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Nếu có viêm màng não, điều chỉnh liều loại kháng sinh theo liều viêm màng não  Giờ thứ 48 sau bilan lần 1: làm lại huyết đồ, CRP, cấy máu ( CDTS kiểm tra có viêm màng não)  Nếu khơng loại trừ viêm màng não tiếp tục liều Ampicillin trên, loại trừ viêm màng não, chỉnh liều liều nhiễm trùng huyết  Điều chỉnh điều trị sau 48 kháng sinh:  Ngưng kháng sinh: hết biểu lâm sàng + bilan lần đầu âm tính + bilan sau 12- 24giờ âm tính  Ngưng Aminoside sau 2- ngày  Chẩn đoán NTH cấy máu(-) : điều trị kháng sinh 7-10 ngày  Chẩn đoán NTH cấy máu (+): lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị 10-14 ngày ( KS thêm ngày sau cấy máu trở nên (-) ) - Nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn:  Nếu trẻ nhập viện từ cộng đồng, thường kháng sinh khởi đầu giống nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm  Nếu trẻ nằm viện, phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm theo chủng vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện  Chọc dò tủy sống sớm có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não  Nếu trẻ non tháng có sử dụng catheter TM TW, nên phối hợp thêm Vancomycin Tiêu chuẩn hội chẩn hồi sức - Sốc nhiễm trùng bù dịch huyết động học chưa ổn định - Sốc nhiễm trùng nặng kèm rối loạn chức khác: rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, thăng kiềm toan nặng, suy hô hấp nặng - Suy hô hấp không đáp ứng oxy cannula NCPAP - Co giật cần kiểm soát với thuốc an thần liều cao hay lặp lại - Cần thực thủ thuật: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu màng phổi Tái khám - Theo dõi tái khám biến chứng di chứng: co giật, xuất huyết não… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Vàng da tăng bilirubin gián tiếp tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức men chuyển hóa bilirubine, tăng tái hấp thu bilirubine, tăng tái hấp thu bilirubine từ ruột Hậu gây tổn thương não để lại di chứng nặng nề Nguyên nhân - Vàng da 24 đầu: Bất đồng Rhesus, bất đồng hệ ABO hay nhóm máu phụ, thiếu men G6PD, bệnh lý màng hồng cầu - Vàng da tuần lễ đầu: Vàng da sinh lý, nhiễm trùng, tăng chu trình ruột gan, bất thường chuyển hóa bilirubine (bất đồng nhóm máu hệ ABO, thiếu G6PD, hội chứng Crigler-Naajar, hội chứng Gilbert), bệnh lý chuyển hóa (galactosemia, thiếu, thiếu α1 antitrypsin…), tái hấp thu - Vàng da sau tuần lễ đầu: Vàng da sữa mẹ, nhiễm trùng, bất thường chức đường ruột, bất thường chuyển hóa bilirubine, bệnh lý chuyển hóa, bệnh xơ nang, suy giáp Các yếu tố nguy vàng da tăng bilirubine gián tiếp - Các nguy vàng da nặng Nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) trước xuất viện > 95th percentile, vàng da sớm 24 đầu, bất đồng nhóm máu, non tháng, có anh chị vàng da phải chiếu đèn, bướu máu hay bướu huyết to, chủng tộc châu Á - Nguy vàng da nhẹ TSB trước xuất viện 75-95th percentile, đủ tháng, vàng da phát trước xuất viện, có anh chị vàng da, thai to hay mẹ bị tiểu đường, mẹ > 25 tuổi, trẻ nam - Các nguy nhiễm độc bilirubine não Tán huyết đồng miễn dịch, sanh ngạt, nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, albumin máu < 30 g/l II LÂM SÀNG Biểu lâm sàng - Xuấ t hiê ̣n đầ u tiên ở mă ̣t và củng ma ̣c (TSB 4-8 mg/dL), xuấ t hiê ̣n ở lòng bàn tay và chân (TSB > 15 mg/dL) Vàng da được phát làm nhạt màu da : ở trán, vùng trước xương ức , mông, gố i, khuỷu tay bằng cách ấn ngón tay để phát h iê ̣n màu sắ c của da và mô dưới da - Khám dấu hiệu lâm sàng khác có thể gợi ý nguyên nhân hay yếu tố nguy làm tăng bilirubine gián tiếp Bênh ̣ não cấ p tăng bilirubin (ACE) - Giai đoa ̣n sớm: Trẻ vàng da nhiều, ngủ gà, giảm trương lực cơ, bú kém - Giai đoa ̣n trung gian : Trẻ lừ đừ , dễ bi ̣kích thích và tăng trương lực , có thể sốt , khóc the thé hay lơ mơ giảm trương lực , tăng trương lực biể u hiê ̣n bằ ng ưỡn PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013 cổ và thân Thay máu giai đoa ̣n n ày số trường hợp có thể cải thiện được biểu thần kinh Giai đoa ̣n nă ̣ng : Hê ̣ thầ n kinh bi ̣tổ n thương và không hồ i phu ̣c đươ ̣c , biể u hiê ̣n bằ ng tư thế ưỡn cổ -ưỡn người, khóc the thé , không bú đươ ̣c , có ngư ng thở , hôn mê , mô ̣t số trường hơ ̣p co giâ ̣t và tử vong Vàng da nhân: Là hình thức mãn ACE : Trẻ có biểu bại não thể múa vờn , rố i loa ̣n thính lực , loạn sản răng, mắ t nhìn trầ n , hiế m gă ̣p thiể u trí tuê ̣ và cá c tàn tâ ̣t khác III - CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm (không chờ kế t bắt đầu thay máu) Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiế p, albumin máu , ion đồ Nhóm máu (ABO, Rh), test Coombs’ CTM, phết máu ngoại biên, HC lưới Đinh ̣ lươ ̣ng G6PD XN nước tiể u và XN khác cần thiết IV * ĐIỀU TRỊ Ánh sáng liệu pháp Thay máu Điề u tri ̣khác Ánh sáng liệu pháp (ASLP) Chỉ định chiếu đèn Sơ đồ 1: Chỉ định chiếu đèn cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi - Nế u TSB 25 mg/dL, lă ̣p la ̣i TSB sau 2-3h Nế u TSB 20-25 mg/dL, lă ̣p la ̣i sau 3-4h Nế u TSB 20 mg/dL, lă ̣p la ̣i sau 4-6h Nế u TSB tiế p tu ̣c giảm lă ̣p la ̣i sau 8-12h Nế u TSB (TSB/albumin) không giảm hay tăng đế n gầ n ngưỡng thay máu thì phải xem xét thay máu Tùy theo nguyên nhân gây vàng d a, nên đo TSB 24h sau ngưng đèn để kiểm tra sự tái hấp thu  Nguồ n ánh sáng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG        2013 Phổ ánh sáng xanh (blue-green) hiệu Dùng bóng đèn ánh sáng xanh đă ̣c biê ̣t hay nguồ n sáng phát sáng cực cung cấ p ánh sáng xan h đố i v ới ASLP cường đô ̣ cao Khoảng cách từ đèn Nế u sử du ̣ng bóng đèn ánh sáng xanh fluorescent, để bóng đèn gần trẻ tố t Tuy nhiên: Không thể làm điề u này đố i với đèn halogen vì gây bỏng Khoảng cách từ bóng đèn ánh sáng xanh đế n trẻ Diê ̣n tích tiế p xúc Đặt đèn phía miếng lót bằng sợi quang học hay cá c bóng đèn ánh sáng xanh fluorescent phiá dưới trẻ Để tiế p xúc tố i đa, nên lót xung quanh nôi hay lồ ng ấp miếng nhôm Không cầ n thiế t phải cởi tả , nhiên nồ ng đô ̣ bilirubin gầ n đế n ngưỡng thay máu thì phải cởi bỏ tả cho đế n bili rubin cải thiện Sự giảm nồ ng đô ̣ bilirubin Khi bilirubin quá cao (> 30 mg/dL), có thể giảm ít 0,5-1 mg/dL/h 4-8h ASLP có thể làm giảm 30%-40% nồ ng đô ̣ bilirubin ban đầ u sau 24h đầ u ASLP liên tu ̣c so với ngắt quãng Không có bằ ng chứng nào sử du ̣ng ASLP ngắ t quảng Tuy nhiên, ASLP có thể không cầ n liên tu ̣c: ngưng cho trẻ bú hay thăm khám Nế u bilirubin đa ̣t đế n ngưỡng gầ n thay máu thì phải chiế u đèn liên tu ̣c cho đế n nồ ng đô ̣ bilirubin giảm hay thay máu xong Sự mấ t nước Không có bằ ng chứng truyề n dich ̣ nhiề u ảnh hưởng lên bilirubin Tuy nhiên, trẻ có nồng độ bilirubin cao có nước nhẹ cũng cần cung cấp thêm dịch Cung cấ p dich ̣ ở trẻ đủ tháng có tăng bilirubin nă ̣ng có thể làm giảm khả thay máu thời gian chiếu đèn Khi nào ngưng đèn? Không có tiêu chuẩ n nào để ngưng đèn Ngưng đèn tùy thuô ̣c vào ngày tuổ i và nguyên nhân gây vàng da Khi bilirubin dưới 13-14 mg/dL (ở trẻ > 35w, không có yế u tố nguy cơ) có thể ngưng đèn Sau ngưng đèn hay xuấ t viê ̣n phải kiể m tra khả tái h ấp thu Nế u ASLP cho những trẻ có tán huyế t hay vàng d a sớm mà ngưng đèn trước 3-4 ngày tuổi cầ n đo la ̣i bilirubin sau 24h Đối với trẻ nhập viện lại vàng da , khả tái hấp thu hiế m, cầ n đo la ̣i bilirubin hay khám la ̣i sau 24h Chỉ định chiếu đèn thay máu đối với sơ sinh 35 tuần tuổi thai:  Chỉ định chiều đèn theo tuổi thai: - Tuổi thai < 28 weeks - TB > mg/dL (85 µmol/L) - Tuổi thai 28 to 29 weeks - TB to mg/dL (103 to 137 µmol/L) - Tuổi thai 30 to 31 weeks - TB to 10 mg/dL (137 to 171 µmol/L) - Tuổi thai 32 to 33 weeks - TB 10 to 12 mg/dL (171 to 205 µmol/L) - Tuổi thai > 34 weeks - TB 12 to 14 mg/dL (171 to 239 µmol/L)  Hoặc theo bảng: - Bảng 1: Chỉ định chiếu đèn thay máu đối với trẻ 1500g < 2500g PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Bảng 2: Chỉ định chiếu đèn thay máu đối với trẻ ≤ 1000g * Phơi nắ ng - Mă ̣c dù ánh sáng mă ̣t trời có bước sóng 425-475nm và có thể làm ASLP, nhiên khó thực không an tồn phơi trẻ khơng mặc quần áo ánh sáng mặt trời Do đó phòng ngừa vàng da bằ ng phơi nắ ng không đươ ̣c khuyế n cáo - Biế n chứng: Vàng da tắc mật, hô ̣i chứng em bé da đồ ng, xuấ t huyế t da, bong da bỏng rộp, tạo bóng nước nhiều hay nhạy cảm với ánh sáng Nghiên cứu ở đô ̣ng vâ ̣t cho thấ y thoái hóa võng mạc có thể xảy sau 24h chiế u đèn liên tu ̣c Do đó , mắ t tất trẻ chiếu đèn cần được bịt an toàn Thủ thuâ ̣t thay máu - Thay 170 mL/kg ở trẻ đủ tháng, 190 mL/kg ở trẻ non tháng - Chỉ định: Cho trường hơ ̣p có biể u hiê ̣n thầ n kinh , TSB đế n ngưỡng thay máu hay bilirubin (mg)/albumin (g) > (mg/g), hay thấ t ba ̣i với ASLP Sơ đồ 2: Chỉ định thay máu cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi Điều trị thuốc PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - - 2013 Tăng bilirubin gián tiế p có thể phòng ngừa và điề u trị bằng tin -mesoporphyrin, thuố c này ức chế sản xuấ t heme oxygenase Tuy nhiên, tin-mesoporphyrin không đươ ̣c FDA chấ p nhâ ̣n Đối với trẻ bị tán huyết TSB tăng mặc dù chiếu đèn tích cực hay gần ngưỡng thay máu 2–3 mg/dL, truyề n immunoglobulin 0,5-1 g/kg 2h và lă ̣p l ại sau 12h nế u cầ n thiế t Đối với trẻ giảm 12% so với cân nă ̣ng lúc sinh hay có bằ ng chứng thiế u nước lâm sàng , tăng cường cho bú mẹ hay sữa công thức , nghi ngờ khả bú , cầ n phải truyền dịch Phenobarbital làm tăng sự kế t hơ ̣p và đào thải bilirubin , nó có thể ảnh hưởng sự phát triể n nhâ ̣n thức và sinh sản PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE TRỰC TIẾP I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Vàng da tăng bilirubine trực tiếp xác định nồng độ bilirubine trực tiếp ≥ 1mg/l bilirubine toàn phần < 5mg/l hay ≥ 20% bilirubine toàn phần > Nguyên nhân - Do suy gan: Không dung nạp galactose, bất dung nạp tyrosine, nhiễm trùng bẩm sinh hay mắc phải (nhiễm herpes, coxsackie, ECHO virus, viêm gan siêu vi B, adenovirus, CMV, toxoplasma, giang mai) - Ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh:  Nguyên nhân gan: Thiếu α-1 antitrypsin, xơ nang, tắc mật gan có tính gia đình, hội chứng Alagille, bệnh nội tiết (suy giáp, suy tuyến yên), hội chứng Zellweger’s, Niemman Pick, viêm gan, bệnh toàn thân, nhiễm trùng tiểu, tam nhiễm sắc thể 13,18, 21  Nguyên nhân gan: Teo đường mật, nang đường mật, hội chứng mật đặc II - LÂM SÀNG Hỏi tiền sử Tiền mẹ: Các bệnh lý trước sanh, có phát ban lúc mang thai… Quan hệ huyết thống: Vàng da ứ mật gan có tính gia đình, bệnh lý chuyển hóa Bệnh lý nhiễm trùng, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài… Khám lâm sàng Khám tim mạch: Âm thổi tim (ở trẻ có hội chứng Alagille, tam nhiễm sắc thể 13, 18, 21) Khám bụng: Phát gan lách to bệnh chuyển hóa, nhiễm trùng bào thai Khám thần kinh: Phát chậm phát triển Mờ giác mạc, đục thủy tinh thể: Gặp rubella bẩm sinh Bất thường hình thể: Hội chứng Alagille, tam nhiễm sắc thể 13 18 Dương vật nhỏ kèm theo bất thường đường giữa: Suy tuyến yên III CẬN LÂM SÀNG - Nhằm đánh giá chức gan xác định nguyên nhân - Các xét nghiệm đánh giá chức gan mật: Nồng độ bilirubine, ALT, AST, alkaline phosphatase, GGTP, PT, PTT, albumin - Các xét nghiệm khác: Công thức máu tiểu cầu đếm, TPTNT, chức tuyến giáp, cấy máu nước tiểu, thiếu α-1 antitrypsin, xét nghiệm tầm soát bệnh xơ nang, toan-kiềm, đường huyết, NH3 máu… tùy trường hợp lâm sàng - Các xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm bụng, xạ hình gan, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy, chụp đường mật ngược dịng qua nội soi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 IV CÁC BƢỚC ĐÁNH GIÁ - Bước chẩn đoán nhanh điều trị sớm bệnh lý: nhiễm trùng huyết, suy giáp, suy tuyến n tồn bộ, bệnh lý chuyển hóa (galactosemia) - Teo đường mật gan phải chẩn đốn phân biệt với viêm gan sơ sinh cần phải can thiệp ngoại khoa sớm (trước tháng) V CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG THƢỜNG GẶP - Teo đƣờng mật ngồi gan (phải chẩn đốn sớm phẫu thuật)  Đặc điểm lâm sàng:  Trẻ có vàng da điển hình  Tiêu phân bạc màu ln ln có  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng, GGT tăng nhiều  Thời gian prothrombin kéo dài  Siêu âm bụng không thấy túi mật  Các xét nghiệm khác có giá trị chẩn đốn: Xạ hình gan mật, xét nghiệm dịch hút tá tràng, sinh thiết gan - Nhiễm trùng bào thai  Đặc điểm lâm sàng:  Vàng da xuất sớm  Trẻ có dấu hiệu khác: Suy dinh dưỡng bào thai, gan lách to, tim bẩm sinh, đục thủy tinh thể, xuất huyết da  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng  Thiếu máu, giảm tiểu cầu  Siêu âm phát tim bẩm sinh  Huyết chẩn đoán TORCH IgM (+) - Viêm gan sơ sinh tự phát  Đặc điểm lâm sàng: Vàng da xuất tuần tuổi đầu tiên, triệu chứng khởi đầu sớm Sau gan lách to, phân bạc màu, nước tiểu sậm màu, xuất huyết thiếu yếu tố đông máu hay thiếu vitamin K  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng, AFP tăng  Rối loạn chức đơng máu  Chẩn đốn xác định sinh thiết gan Các hội chứng teo đƣờng mật gan: - Hội chứng Alagille:  Đặc điểm lâm sàng:  Là hội chứng đặc trưng thiếu đường mật tiểu thùy gan kèm theo đặc điểm sau:  Vàng da ứ mật mãn tính PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013      - VI - Bất thường tim mạch (chủ yếu hẹp phổi) Cột sống hình cánh bướm Viêm giác mạc bẩm sinh Dị tật vùng mặt: Gờ mũi rộng, mặt hình tam giác, mắt sâu Không giống viêm gan sơ sinh tự phát, thấy gan lách trẻ bị hội chứng Alagille giai đoạn sớm  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng cao, GGT tăng  Sinh thiết gan chẩn đoán xác định Galactosemia:  Đặc điểm lâm sàng: Trẻ bị nơn ói, tiêu chảy, chậm lên cân, đục thủy tinh thể, xuất huyết…sau cho trẻ ăn có galactose  Cận lâm sàng:  Rối loạn đông máu  Tăng số acid amine máu đặc biệt phenylalanine, tyrosine, methionine  Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate: Tăng galactose, tăng hồng cầu, tăng nồng độ galactose 1-P  Toan chuyển hóa ống thận, galactose niệu, glucose niệu, albumin niệu  Thiếu máu tán huyết ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân Điều trị hỗ trợ Điều trị đặc hiệu Tắc mật gan: Hội chẩn ngoại khoa để phẫu thuật Kasai Viêm gan nhiễm trùng huyết: Điều trị nhiễm trùng Galactosemie: Chế độ ăn khơng có galactose Điều trị nâng đỡ Năng lượng cung cấp 125% so với nhu cầu theo cân nặng lý tưởng (bằng truyền tĩnh mạch hay cho ăn) Khi cung cấp lượng đường miệng: Lipide cho dạng triglyceride chuỗi trung binh Lượng protein: 2-3g/kg/ngày trẻ khơng có tăng ammoniac máu Vitamine: Vitamine A 5000-25000UI/kg/ngày, vitamine K 2,5-5mg/lần × lần/tuần, vitamine E 15-25UI/kg/ngày Ursodeoxycholic acid: Được khuyến cáo với liều 10-20mg/kg/ngày dung để kích thích dịng mật thải acid mật độc từ gan PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM PHỔI SƠ SINH I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa - Viêm phổi sơ sinh (VPSS) tình trạng viêm nhiễm trùng nhu mô phổi, thường gặp giai đoạn sơ sinh Có thể xảy trước, sau sanh - VPSS chia loại: viêm phổi khởi phát sớm (≤ ngày sau sanh) viêm phổi khởi phát trễ (>7 ngày sau sanh) Nguyên nhân - Viêm phổi khởi phát sớm (VPKPS): VPKPS gồm viêm phổi bẩm sinh xảy tác nhân truyền qua thai trình mang thai gồm L monocytogenes, lao, giang mai, CMV, HSV, rubella, adenovirus, influenza A virus viêm phổi xảy lúc sanh nhiễm trùng lên từ đường sinh dục mẹ có vỡ ối sớm hay mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục gồm S.agalactae, E.coli, L.monocytogenes, S.pneumonia, H.influenza, Klebsiella, CMV, HSV - Viêm phổi khởi phát trễ (VPKPT): + VPKPT xảy sau sanh lây nhiễm từ môi trường xung quanh + Các tác nhân thường gặp Staphylococci coagulase (-), S.aureus, trực khuẩn gram (-) Klebsiella, E.coli, Pseudomonas Các virus gây VP trễ RSV, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus + Nhiễm nấm xảy trẻ có sử dụng kháng sinh kéo dài - Các tác nhân khơng điển hình: Chlamydia trachomatis nguyên nhân thường gặp VPKPT nước có tỉ lệ cao nhiễm trùng đường sinh dục mà không điều trị II LÂM SÀNG Bệnh sử: - Yếu tố nguy từ mẹ: + Sốt lúc sanh + Viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục + Ối vỡ kéo dài > 12 giờ, nước ối tẩm phân su + Chuyển kéo dài > 18 + Bệnh lý nhiễm trùng thời gian mang thai - Yếu tố nguy từ con: + Tuổi thai: non tháng + Bệnh tật kèm: tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch… + Sanh ngạt, sanh mổ - Yếu tố liên quan đến môi trường: + Đặt nội khí quản, thở máy + Thời gian nằm viện lâu + Phịng bệnh đơng đúc Khám lâm sàng: - Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nơn ói, chướng bụng, sốt hạ thân nhiệt, giảm phản xạ, lừ đừ… - Dấu hiệu hơ hấp: ho, khị khè, ran phổi, khó thở, nhịp thở  60l/p, thở co lõm ngực, thở rên, ngưng thở > 20 giây, tím tái PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013 III CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng: + CTM: số lượng BC tăng, thiếu máu, giảm TC + CRP, VS tăng + Khí máu động mạch có suy hơ hấp - X quang phổi: hình ảnh VPSS đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mơ phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn thùy hay phân thùy - Xét nghiệm tìm nguyên nhân: + Soi cấy đàm, dịch dày, thường tỉ lệ dương tính thấp + Cấy máu + Huyết chẩn đoán: giang mai, Herpes, CMV, Rubella, Chlamydia Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: Chẩn đốn VPSS trẻ có triệu chứng hơ hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng X quang phổi có tổn thương - Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh màng + Cơn khó thở nhanh thống qua + Tắc mũi sau + Tràn khí tràn dịch màng phổi + Tim bẩm sinh + Thốt vị hồnh + Teo thực quản có dị khí thực quản ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: Hỗ trợ hô hấp Kháng sinh Điều trị hỗ trợ biến chứng Điều trị ban đầu: Hỗ trợ hô hấp (Xem SHH sơ sinh) Kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-14 ngày VPSS bệnh cảnh diễn tiến nặng nhanh chóng khơng điều trị kịp thời Do cần cho KS có chẩn đốn nghi ngờ đặc biệt trẻ có SHH có chứng ngược lại - KS khởi đầu thường dùng: + Ampicillin + Gentamycin/Amikacin + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin tình trạng NT nặng - Khi không đáp ứng điều trị đổi KS theo KSĐ hay theo kinh nghiệm điều trị KS nơi - Nếu nghi ngờ có NTBV điều trị KS ban đầu khơng đáp ứng, dùng Ciprofloxacin/Pefloxacin/Cefepim ± Amiklin - Trường hợp nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin NTBV dùng thêm Vancomycin Điều trị hỗ trợ: - Giữ thông đường thở: Hút đàm nhớt, vật lý trị liệu hô hấp - Tránh hạ đường huyết, hạ thân nhiệt hạ calci máu dễ xảy trẻ non tháng IV - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nước, điện giải: giai đoạn cấp cứu ni ăn tĩnh mạch ngắn ngày, ổn định cho ăn sữa qua sonde dày - Điều chỉnh cân kiềm toan - Điều trị trào ngược dày thực quản trẻ nghi VP hít Điều trị biến chứng: - Tràn khí màng phổi nhiều: chọc dị màng phổi giải áp dẫn lưu - Xẹp phổi: vật lý trị liệu hơ hấp, thở NCPAP - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH I - ĐẠI CƯƠNG Viêm ruột hoại tử sơ sinh bệnh lý dày ruột sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao, 0,1 – 0,3 % sơ sinh sống, -7% sơ sinh non tháng nhẹ cân bệnh > 90% xảy trẻ non tháng Trẻ đủ tháng, thường có bệnh lý kèm như: nhiễm trùng huyết, tim bẩm sinh, suy hô hấp, đa hồng cầu… II LÂM SÀNG - Đa số sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường khoẻ, tăng trưởng ăn đường miệng tốt - Sự thay đổi khả dung nạp sữa với ứ trệ dịch dày thường triệu chứng sớm - Triệu chứng tồn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ khơng ổn định, ăn sữa không tiêu, ngưng thở suy hô hấp Hạ huyết áp sốc dấu hiệu nặng - Triệu chứng đường tiêu hoá bao gồm: ứ trệ dịch dà dày, sữa dư trước cử ăn, tiêu máu, chướng bụng, mass hố chậu phải, thành bụng nhạy cảm, đề kháng nề đỏ lan nhanh - PHÂN ĐỘ NẶNG THEO BELL STAGE TC toàn thân TC bụng X-quang IA (nghi ngờ) Lờ đờ, Tº không ổn định, ngưng thở, chậm nhịp tim Ứ dịch dày, chướng bụng, Heme/phân (+) Bình thường, dãn nhẹ quai hổng tràng IB (nghi ngờ) Như Tiêu máu đại thể IIA Xác định, bệnh nhẹ Như Như trên, thêm ko âm ruột, có ko bụng nhạy cảm Dãn ruột, tắc ruột, thành ruột IIB Xác định, trung bình Như trên, thêm rối loạn chuyển hóa nhẹ giảm tiểu cầu Như IIA, bụng nhạy cảm, dày thành bụng, mass hố chậu phải Như trên, ascites, TM cửa IIIA bệnh tiến triển, nặng Như IIB, thêm hạ HA, chậm NT,ngưng thở nặng, toan CH HH nặng, giảm BC hạt,DIC Như trên, thêm dấu hiệu VFM, bụng chướng nhiều đề kháng Như IIA, thêm ascites IIIB bệnh nặng, thủng ruột Như IIIA DIC Như IIIA Như IIIA, thêm tự phúc mạc PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 III CẬN LÂM SÀNG X - quang: - X-quang cho chẩn đoán xác định theo dõi diễn tiến bệnh Khi hình ảnh Xquang khơng rõ ràng, định điều trị nên dựa lâm sàng - Chụp kiểm tra – 12 giờ, sau chẩn đoán lúc đầu, tiếp tục vài ngày bệnh cải thiện - Chướng quai ruột (giai đoạn sớm) - Hơi thành ruột (hầu hết giai đoạn II III viêm ruột hoại tử) - Hơi tĩnh mạch cửa, tiên lượng xấu - Hơi tự phúc mạc (giai đoạn IIIB) - Một quai ruột cố định nhiều phim, gợi ý hoại tử ruột có chưa thủng ruột Huyết đồ: - Neutrophil < 1500/mm3 tiên lượng xấu - Tiểu cầu thường giảm Có hay khơng hồi phục tiểu cầu yếu tố tiên lượng bệnh - Phân: Heme test Clinitest - Chức đơng máu tồn - Điện giải đồ, đường huyết - Khí máu động mạch - Chọc dị tuỷ sống cần - Siêu âm bụng IV - ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: Được tiến hành chẩn đoán viêm ruột hoại tử nghi ngờ Kháng sinh toàn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu khí yếm khí sau lấy bệnh phẩm xét nghiệm Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm Điều trị chung: Hỗ trợ RL hơ hấp, RL tuần hồn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1:  Nhịn ăn, truyền dịch  Dẫn lưu dày  Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học 12 48giờ  Kháng sinh phối hợp 48 giờ, sau đánh giá tiếp  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2:  Nhịn ăn, ni ăn tĩnh mạch tồn phần (Catheter TMTW)  Dẫn lưu dày  XN X-quang bụng, sinh hoá, huyết học 48-72giờ  Test heme phân Clinitest  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí yếm khí 10-14ngày  Hội chẩn ngoại khoa  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 3:  Nhịn ăn, nuôi ăn TM tồn phần (Catherter TMTW) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Dẫn lưu dày  XN sinh hóa, huyết học, X-quang 8giờ 48-72giờ Sau tùy tình trạng bệnh…  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí yếm khí, 14 ngày  Hội chẩn ngoại khoa Điều trị ngoại khoa: - Can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng mổ hở có dấu hiệu thủng ruột, mass bụng, ascites, tắc ruột - Hoặc cân nhắc phẫu thuật điều trị nội khoa sau 48-72 tình trạng bệnh khơng cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu… Ăn sữa trở lại: - Khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không chướng, dịch dày không ứ, không máu ẩn phân - Ăn sữa mẹ sữa thuỷ phân Pregestismil - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, cho ăn sớm hơn, sau 72 - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, nên nhịn ăn 10 đến 14 ngày - Ăn chậm, bắt đầu 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg ngày - Theo dõi sát dịch dư dày, tình trạng bụng máu ẩn phân