CHƯƠNG XV phát triển sức khỏe phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 TIÊM CHỦNG LỊCH: TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG, TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH A LỊCH TIÊM CHỦNG: I LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG QUỐC GIA: (Bắt buộc miễn phí) Lịch tiêm chủng quốc gia hay Chương trình Tiêm chủng mở rộng (EPI: Extended Program of Immunization) chương trình Tổ chức Y tế giới đề cho nước phát triển Bộ Y tế nước điều chỉnh cho phù hợp với nguồn lực quốc gia tình hình dịch tễ nước Lịch tiêm chủng mở rộng Việt Nam (theo định số 845/QĐ- BYT, ngày 17/03/2010) sử dụng sau: TT Tuổ i của trẻ Ngừa bệnh Sơ sinh - Lao VGB sơ sinh vòng 24 sau sinh (*) 02 tháng - BH – UV - HG - VGB – Hib: mũi BL: lần 03 tháng 04 tháng - BH -UV- HG -VGB – Hib: mũi BL: lần BH -UV- HG -VGB - Hib mũi BL: lần 09 tháng - Sởi mũi 18 tháng - BH -UV- HG: mũi Sởi mũi 2 Ngồi lịch tiêm chủng cịn có loại vaccin đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng mhưng áp dụng nơi có tỉ lệ mắc bệnh cao , là: Viêm não Nhật Bản B, Tả, Thương hàn Viêm gan B sơ sinh (*): Đề phòng lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con, cần tiêm ngừa Viêm gan B sớm cho trẻ vòng 24 sau sinh Nếu trẻ khơng tiêm liều viêm gan B vịng 24 sau sinh cố gắng tiêm vịng ngày đầu sau sinh Các từ viết tắt: - Viêm gan siêu vi B: VGB - Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà: BH -UV- HG - Bại liệt:BL - Viêm màng não mũ nhiễm trùng Hemophilus Influenzae type B: Hib PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 II LỊCH TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ Bên cạnh lịch tiêm chủng quốc gia, thực tế Bệnh viện có sử dụng số thuốc tiêm chủng dịch vụ Cụ thể: NGỪA BỆNH Viêm màng não mũ nhiễm trùng Hib TUỔI Từ tháng đến tuổi LỊCH TIÊM - Từ - tháng: liều liên tiếp cách đến tháng, nhắc lại liều lúc trẻ 16- 18 tháng - Từ - 12 tháng: liều liên tiếp cách đến tháng 12 tháng sau liều nhắc lại liều - Trẻ 12 tháng đến tuổi: liều Tùy theo loại thuốc, trẻ uống liều:  Rotarix: Uống liều, khoảng cách liều tuần Tiêu chảy Rotavirus Từ tuần tuổi - Tuổi: Từ tuần tuổi đến tháng tuổi (liều phải hoàn tất  tháng tuổi)  Rotateq: Uống liều, khoảng cách liều tuần - Tuổi: Từ 7,5 tuần tuổi đến tháng tuổi (liều phải sử dụng  tháng tuổi) - Lần 1: bắt đầu lúc trẻ tháng tuổi Cúm Từ tháng - Lần 2: cách lần thứ tuần (áp dụng cho trẻ tiêm lần  tuổi) - Nhắc: liều năm - Lần 1: bắt đầu lúc 12 tháng tuổi Viêm não Nhật Bản B Từ 12 tháng - Lần 2: cách lần từ đến tuần - Lần 3: cách lần năm sau - Nhắc: liều năm Thủy đậu (Trái rạ) Từ 12 tháng Tùy theo loại thuốc, trẻ tiêm liều:  Varilrix: tiêm liều cách 12 tuần  Okavax: tiêm liều PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Viêm gan siêu vi A Từ 12 tháng Tiêm liều cách từ đến 18 tháng Sởi – Quai bị Rubella Từ 12 tháng Tiêm liều cách từ đến năm Viêm màng não não mô cầu A+C Từ 24 tháng Tiêm liều năm Thương hàn Từ 24tháng Tiêm liều năm Dại Tiêm ngừa mũi vào ngày 0-3-7-14-21 B CHỐNG CHỈ ĐỊNH: I Chống định chung cho loại vaccin: Chống định vĩnh viễn: Phản ứng dị ứng trầm trọng với thuốc chủng thành phần thuốc chủng (ví dụ: sốc phản vệ) sau liều tiêm ngừa trước Chống định tạm thời: - Trẻ sốt, vaccin thường gây sốt, co giật thuốc chủng ho gà - Các bệnh cấp tính trung bình nặng - Đang dùng kháng sinh - Đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn:  Đối với steroid: liều Prednisone xem gây ức chế miễn dịch 2mg/kg/ngày x tuần  Đối với Immunoglobulin II Chống định riêng số loại vaccin: Tên vắc xin Lao Chống định Thận trọng Bệnh Hodgkin, ung thư huyết học khối u đặc, sử dụng Gammaglobulin (cách tối thiểu: trước tuần, sau 3-11 tháng) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG BH UV HG 2013 - Hội chứng Guillain – Barré tuần sau tiêm liều vắc xin có thành phần uốn ván trước - Đối với DtaP: triệu - Tiền sử dị ứng với vắc xin chứng sau tiêm như: thành phần vắc xin a Sốt từ 40, độ C trở lên 48 giờ; - Bệnh não ngày sau b Khóc dai dẳng từ > 48 c Sốc vòng 48 giờ; co giật kèm sốt tiêm không ngày - Đối với DTaP/Tdap: rối loạn thần kinh không thường xuyên - Viêm dày ruột rối loạn dày ruột mãn tính vừa đến nặng - Tiền sử lồng ruột Rotavirus Tiền sử bị hội chứng Guillain – Barré vòng tuần sau tiêm vắc xin cúm Cúm bất hoạt Dị ứng với trứng Thủy đậu Trẻ suy giảm miễn dịch dùng steroid liều cao, bệnh bạch cầu, Truyền máu, huyết tương và/hoặc globulin ung thư, ung thu hạch bạch huyết miễn dịch 11 tháng qua suy giảm miễn dịch Sởi - Quai bị -Rubella (MMR) Suy giảm miễn dịch nặng (như bướu máu bướu đặc, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, điều trị ức chế miễn dịch kéo dài, triệu chứng nhiễm HIV nặng - Truyền máu, huyết tương, / globulin miễm dịch 11 tháng qua - Tiền sử giảm tiểu cầu xuất huyết giảm tiểu cầu Lưu ý: MMR khơng có chống định trường hợp vừa làm test IDR Nếu thử IDR không ngày với tiêm MMR, hoãn thử IDR đến – tuần sau tiêm MMR C MỘT SỐ VẤN ĐỀ LƯU Ý: Phải tôn trọng khoảng cách tối thiểu lần tiêm Khoảng cách lần tiêm dài khoảng cách khuyến cáo, làm chậm lại đáp ứng miễn dịch không làm giảm đáp ứng bảo vệ sau Các trường hợp chống định tiêm ngừa : - Suy dinh dưỡng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Sinh non, sinh nhỏ cân (trừ trường hợp thuốc chủng ngừa miễn dịch tế bào BCG, phải dời lại) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 MỘT SỐ RỐI LOẠN TÂM LÝ THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM BỆNH TỰ KỶ I ĐẠI CƯƠNG - Tự kỷ rối loạn thể sớm tuổi thơ biểu xáo trộn nặng mối tương tác xã hội, mối giao tiếp hành vi - Theo Kanner, có đặc điểm bệnh tự kỷ: + Sự cô lập cách cực độ + Sự rập khuôn cách cứng ngắc II NGUYÊN NHÂN - Hiện nguyên nhân xác bệnh tự kỷ chưa xác định, người ta thống nhiều yếu tố: Yếu tố tâm lý: - Yếu tố gia đình: cha mẹ có học thức cao, gia đình giả khơng quan tâm đến cái, rối loạn mối quan hệ mẹ con, chối bỏ người cha người cha bạo lực, quan điểm sai lầm thập niên 50-60 - Thực tế so sánh cha mẹ trẻ bình thường với cha mẹ trẻ tự kỷ, người ta nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa kỹ nuôi dưỡng lệch lạc hoạt động gia đình dẫn đến bệnh tự kỷ - Trẻ tự kỷ tăng nặng triệu chứng gặp yếu tố gây stress như: bất hòa cha mẹ, di chuyển nơi , mát người thân đời thành viên gia đình, giống trẻ bình thường khác Yếu tố di truyền: - Tỷ lệ anh chị em bị tự kỷ 2% – 4%, cao gấp 50 lần so với dân số - Tỷ lệ bị tự kỷ trẻ sinh đôi trứng cao nhiều so với trẻ sinh đôi khác trứng - Các thành viên không bị tự kỷ gia đình có người tự kỷ có trục trặc ngơn ngữ nhận thức trầm trọng Yếu tố miễn dịch học: - Sự không tương hợp miễn dịch mẹ phơi thai góp phần gây rối loạn tự kỷ - Lympho bào trẻ tự kỷ phản ứng với kháng thể mẹ làm tăng tổn thương mô thần kinh thai kỳ Yếu tố thần kinh sinh học: - Bệnh động kinh: người tự kỷ bị động kinh chiếm khoảng 4% – 32% 10% - 83% có điện não đồ bất thường - Các sang thương thần kinh kèm theo: Rubella bẩm sinh, PKU, xơ củ não, rl Rette PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Bất thường cấu trúc não: giãn rộng não thất CT chiếm 20% - 25%, bất thường vỏ não lan tỏa, giảm số lượng tế bào Pukinji tiểu não ( số lượng nhánh hơn, hình dạng nhánh ngắn, thân tế bào nhỏ bình thường) BỆNH TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Hội chứng giảm ý- tăng vận động tình trạng bệnh lý thần kinh biểu trẻ có mức độ ý hoạt động, xung động, không phù hợp với lứa tuổi mức độ phát triển trẻ Trẻ có biểu vận động tăng bất thường kèm với phản ứng hăng khả ý giảm gây cản trở cho việc học tập Trẻ khơng có khả tự chủ, khơng thể tự lập kế hoạch, tổ chức, hoàn thành hoạt động phức tạp - Hội chứng giảm ý – tăng vận động gồm vấn đề sau: + Giảm ý + Tăng vận động + Xung động + Phiền muộn thứ phát Nguyên nhân: ADHD có yếu tố di truyền, nguy chịu ảnh hưởng cuả yếu tố gien khoảng 20% , điều nói lên yếu tố ngoại lai đóng vai trị quan trọng gây nên hội chứng - Yếu tố gien : + Được cho nguyên nhân bất thường sinh hoá Hiện tượng đột biến nhiều gien ghi nhận 80% trường hợp bệnh (bao gồm gien DAT1- gien chuyên chở Dopamin gien D4- thụ thể Dopamin) tượng đáp ứng không đồng với Méthyphénidate – Ritalin bệnh nhân khác diện hay không đột biến + Thực tế, hội chứng mang tính chất gia đình  Gia đình có cha/ mẹ mang hội chứng 57% họ có biểu bệnh  Đối với cặp sinh đơi nguy 91%  Trẻ có anh chị em mắc bệnh nguy bệnh trẻ tăng gấp 5-7 lần so với bình thường - Các nguyên nhân khác: + Bất thường thai kỳ xảy chiếm 10% -15%, :  Hút thuốc lá, uống rượu, ma tuý, thiếu oxy thai nhi… gây ảnh hưởng đến trình phát triển não  Sinh non: trẻ sinh non có nguy chậm phát triển não PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  2013 Các yếu tố độc hại môi trường Dioxin góp phần tăng nguy ADHD trẻ + Các tổn thương sau sinh chiếm 3% -5% bao gồm: viêm nhiễm, chấn thương sọ não gây tổn thương chất xám thuỳ trán vỏ não, ngạt, tiếp xúc lâu ngày với kim loại nặng gây ngộ độc đặc biệt chì…… + Rối loạn giấc ngủ chưa xác định nguyên nhân bệnh biểu sớm bệnh - Các yếu tố tâm lý xã hội học: + Về khía cạnh tâm lý, chịu ảnh hưởng học thuyết phân tâm Theo lý thuyết Bowlby xem đứa trẻ tăng động có gắn bó thiếu an tồn với mẹ no (người mẹ hăng hái kích thích đứa ngược lại bà mẹ trầm cảm, đứa cố gắng kích thích mẹ nó) + Một chế tâm lý khác “ lo lắng tâm thần vận động” trường hợp đứa trẻ gia tăng hành vi tình làm chúng lo âu (như hoàn cảnh chia ly chẳng hạn) + Một ý kiến điểm yếu kiến tạo nhân cách đứa trẻ để che dấu yếu này, để tự bảo vệ đứa trẻ có hành vi bùng nổ Và theo chế bù trừ, người ta giải thích triệu chứng tăng động điều chỉnh tình trạng trầm cảm có trẻ + Về khía cạnh xã hội xem yếu tố gia trọng nguyên nhân bệnh nghiện thuốc lá, nghiện rượu, nghiện ma tuý người mẹ, xung đột gãy đổ gia đình, trẻ sống hoàn cảnh mà mối quan hệ cha me - khơng tốt nguy mắc hội chứng tăng gấp lần so với trẻ sống môi trường tốt đẹp II LÂM SÀNG - Dựa vào DSM IV với vấn đề chính: khiếm khuyết ý tăng động , xung động gồm thể lâm sàng: + ADHD thể giảm ý chiếm ưu + ADHD thể tăng vận động, xung động chiếm ưu + ADHD thể giảm y tăng vận động (thể hỗn hợp) - Trên thực tế có khác biệt thể lâm sàng Trẻ ≤ tuổi: - Trẻ hay khóc khóc lâu - Cho trẻ ăn khó khăn - Trẻ hiếu động ngủ - Có hành vi gây hấn nắm tóc, đấm đá, cơng người khác - Dễ có thịnh nộ Trẻ ≥ 1tuổi: - Dấu hiệu tăng vận động: Một đứa trẻ tăng động chúng hoạt động nhiều, có hành vi q mức khơng thích hợp với môi trường, điều dễ nhận người xung quanh Trẻ vận động không ngừng liên tục gây tiếng động, người ta thường hình dung trẻ giống đứng lò xo, hiếu động, nhảy nhót leo trèo khắp nơi liên tục Trẻ khơng thể ngồi n chỗ, xoay PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 trở liên tục ghế muốn xoắn người lại, đung đưa ghế đến mức thăng Đứng lên ăn hay học Ngồi không yên xem tivi, nhiên trẻ lại vụng cử - Tính xung động: Thường kèm với hành vi tăng động, đứa trẻ thường phản ứng cách không suy nghĩ.Chúng thường xuất đột ngột nói chuyện trị chơi, khơng thể chuyện trị có trẻ trẻ ln chen ngang câu chuyện, Trẻ nói nhiều nói to hỏi, trẻ thường trả lời chưa nghe hết câu hỏi Trong trị chơi, trẻ khơng chờ đến lượt Trẻ bốc đồng, thơ bạo, chí hăng hành động trẻ khơng thể kiểm sốt Trẻ khơng tiên liệu phản ứng người khác chúng không thèm để ý đến việc Tất bất thường dễ bị người lớn trừng phạt nhận xa lánh trẻ em khác - Dấu hiệu giảm ý: + Đứa trẻ thường tập trung vào chi tiết, chúng lơ đãng, khơng nghe người ta nói với chúng, cần phải lập lập lại nhiều câu muốn trao đổi với chúng Chúng không ghi nhớ dẫn, trẻ không ngoan, không tuân theo mệnh lệnh người lớn, gia đình trẻ gặp khó khăn nhiều việc giáo dục trẻ, việc bắt trẻ nghe lời Trẻ thường xun khơng hồn thành tập nhiệm vụ gia đình chúng thiếu khả tổ chức Ở lớp, trẻ lo ra, bị phân tâm với tiếng động nhỏ nhất, việc nhỏ nhặt vô nghĩa, không tuân thủ nội qui, chữ viết xấu thất thường, giáo viên thường xuyên phê vào sổ liên lạc tập trung ý nghe giảng trẻ Chúng thường né tránh miễn cưỡng với công việc cần co tập trung tinh thần, thường xuyên đồ, học cụ, đồ chơi… + Sự suy giảm khả ý làm ảnh hưởng trầm trọng đến khả học tập trẻ Còn tượng tăng động cản trở việc hoà nhập vào xã hội gia đình trẻ - Ngồi ra, người ta nhận thấy số đặc điểm bất thường hình thái gặp trẻ có biểu ADHD như: + Ngón tay cong ngắn + Hai mắt nằm xa so với trẻ bình thường + Mi mắt có nhiều nếp gấp + Đường chân tóc bất thường, vành tai to vểnh + Người ta ghi nhận trẻ mang bệnh lý thường thơng minh trẻ bình thường (được đánh giá thương số trí tuệ IQ) Các bệnh kèm: - Rối loạn hành vi hành vi chống đối: + 30%-50% so với nguy cộng đồng 2% Rối loạn hành vi chống đối gây hấn→ 50% trẻ ADHD có kèm theo rối loạn này, trẻ thường hay nói dối, chửi thề, lấy đồ người khác, hay đổ lỗi hay dễ nóng  Rối loạn chống đối bướng bỉnh  Rối loạn cư xử PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Các rối loạn lo âu: (25% so với 3.5% cộng đồng, Anderson, 1987) + Với 30% trẻ ADHD có rối loạn lo âu, nửa số khơng nói với bố mẹ chúng - Trầm cảm nặng + Thường gặp khoảng 10%-30% trẻ ADHD, 47% người lớn ADHD - Rối loạn Tics Tourette’s: + 70% ADHD có rối loạn Tics, 60% bệnh nhân có hội chứng Tourette - Chậm phát triển cảm xúc tình cảm (>50%) - Rối loạn hưng trầm cảm sau chiếm 23% Các rối loạn học tập gặp 50% trẻ [12,18] , thường gặp chứng loạn đọc - Các rối loạn vận động kèm như: vận động đồng động, trội chéo bên - Rối loạn giấc ngủ (khoảng 33% - Ngồi ra, người ta cịn nhận thấy trẻ có nguy bị chứng dị ứng, viêm đường hô hấp, viêm tai giữa, sổ mũi, cúm gấp 4-5 lần trẻ khác III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: - Hỏi tiền trẻ : + Tiền sinh sản: bất thường lúc mang thai, yếu tố tiếp xúc (thuốc lá, rượu, độc chất, kim loại nặng đặc biệt chì), thuốc dùng thai kỳ, phương pháp sinh (sinh thường – sinh khó – sinh mổ – tai biến sinh) sinh đủ tháng hay thiếu tháng cân nặng lúc sinh + Quá trình phát triển tâm thần vận động trẻ có bất thường không? (thời điểm biết lật, biết , biết nói….) - Khám tổng quát trẻ - Kiểm tra thính giác thị giác trẻ - Đánh giá khả tư tâm thần vận động - Chẩn đốn theo tiêu chuẩn DSM-IV: + Có dấu hiệu rối loạn ý vận động rõ ràng nhà, không phù hợp với lứa tuổi mức độ phát triển cuả trẻ, đáp ứng ba tiêu chuẩn sau:  Chú ý ngắn hạn vào hoạt động tự phát  Bỏ ngang công việc chưa hoàn tất  Thay đổi liên tục từ hoạt động sang hoạt động khác  Thiếu kiên nhẫn công việc giao  Lơ đễnh mức học tập  Có biểu tăng động như: chạy nhảy, leo trèo  Luôn bứt rứt, ngọ ngoạy không yên hoạt động tự ý  Tăng động rõ ràng tình địi hỏi n lặng như: bữa ăn, thăm viếng nhà người thân-bạn bè, nơi chốn cơng cộng  Khó khăn phải ngồi n + Có dấu hiệu rối loạn ý vận động rõ ràng trường hay nhà trẻ, không phù hợp với lứa tuổi mức độ phát triển trẻ, đáp ứng tiêu chuẩn sau:  Thiếu kiên nhẫn học tập, hoạt động - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Phân tán suy nghĩ cách dễ dàng tác động từ môi trường  Hay thay đổi từ công viêc sang công việc khác  Khả trì tập trung ý ngắn  Có biểu tăng động như: chạy nhảy, leo trèo…  Bứt rứt tăng động tình nghiêm túc căng thẳng  Phân tán, lo nhiều  Thường rời chỗ ngồi + Có dấu hịêu rối loạn ý vận động rõ ràng lúc khám, không phù hợp với lứa tuổi mức độ phát triển trẻ, đáp ứng tiêu chuẩn sau:  Quan sát tiêu chuẩn A B (không chuẩn đoán dựa vào lời khai đơn cha, mẹ.)  Phát bất thường vận động, tập trung ý mối trường khác nhà trường học  Lo thực trắc nghiệm tâm lý phòng khám + Khơng tổn thương q trình phát triển, đần độn, trầm cảm hay trạng thái rối lo âu gây + Phát trước tuổi + Kéo dài tháng + Thương số trí tuệ > 50 Chẩn đoán phân biệt: - Triệu chứng tăng động: + Hành vi tăng động phù hợp với lứa tuổi trẻ đặc biệt hiếu động, em khả kiềm chế, bình tĩnh tập trung vào nhiệm vụ học tập trách nhiệm gia đình tập thể + Trẻ thông minh sớm, tài Những trẻ thường tị mị, chúng ln đặt câu hỏi, tham gia vơ số hoạt động đơi lúc chúng quấy nhiễu lớp họcvì thường chuyển nhanh chóng từ hoạt động sang hoạt động khác, nhiên chúng ln hồn thành tốt hoạt động, người ta ghi nhận có trẻ tài có kèm theo tăng động - Trẻ chậm phát triển tâm thần: + Các trẻ em chậm phát triển thường tập trung lớp, chúng kích động giảng khơng phù hợp với mức độ trí tuệ chúng Chẩn đốn phân biệt với ADHD dựa vào số IQ (IQ= 50-55 đến xấp xỉ 70) khả thích ứng với mơi trường - Rối loạn phát triển lan toả: + Trẻ rối loạn phát triển lan toả tiếp xúc mắt nghèo nàn, hành vi định hình , cử lập lập lại, khó giao tiếp xã hội, khó biết cảm xúc chúng với gia đình mơi trường xung quanh, quan trọng rối loạn ngôn ngữ giao tiếp ln ln có mặt tiêu chuẩn để chẩn đốn tự kỷ - Một số bệnh lý có số dấu hiệu tương tự nét tăng động bệnh động kinh, di chứng chấn thương sọ não, số bệnh nội tiết… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - 2013 Một số thuốc gây tác dụng phụ làm tăng động như: thuốc suyễn, thuốc chống loạn thần… Các rối loạn khí sắc trầm cảm hưng cảm nhẹ Theo quan điểm phân tâm, tăng động phản ứng tâm lý để chống lại trầm cảm, điều khác biệt bệnh tăng động xuất từ thời thơ ấu rối loạn khí sắc xuất trễ hơn, quân bình tâm lý Rối loạn học tập chuyên biệt: trải qua chậm trễ thất bại lĩnh vực đặc biệt phát triển bình thường lĩnh vực khác Bằng test đọc, viết, tính tốn chuẩn hố, test phần lời phần làm phát phân ly khả trí tuệ khả học tập Chú ý phân biệt trẻ không ý trẻ giảm khả ý Bảng chẩn đoán phân biệt: Bệnh/ rối loạn cần phân biệt Xét nghiệm loại trừ Rối loạn hành vi ứng xử Test luợng giá chuyên biệt Rối loạn Rối loạn ngôn ngư trẻ Các bệnh tâm thần Test tâm thần Thiểu nhận thức Đo thương số trí tuệ Rối loạn môi trường Rối loạn quan điều khiển Rối loạn quan vận động Điều kiện kinh tế-xã hội Điều trị không đúng, cẩu thả Suy dinh dưỡng Dothuốc (phenobarbital,carbamazepine,nat rivalproate….) Rượu, ma tuý, ngộ độc chì Mất ngu Xung đột gia đình Ngạt thai kỳ Chấn thương sọ não Viêm màng não Hội chứng nhiễm độc rượu thai nhi Hội chứng NST X dễ gãy Rối loạn thị giác Rối loạn thính giác Dị ứng Động kinh Tiểu đường Ngộ độc chì Thiếu máu Thiểu tăng tuyến Tiền Hemoglobin, Hematocrit Nồng độ thuốc máu Tiền Tiền Dấu hiệu hình thái (khe mi ngắn, khơng có rãnh mũi má, miệng vịm cung với môi mỏng) Nhiễm sắc thể đồ Đánh giá thị lực Thính lực đồ Test dị ứng EEG Đường huyết Nồng độ chì máu, Hb-Hct, Fe/máu… Nồng độ hormon tuyến giáp T3,T4, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG giáp 2013 [TSH] IV DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG - Trong năm đầu đời đứa trẻ bị ADHD thường kích động, khơng trì nhịp ăn ngủ trẻ khác, chậm trễ tâm thần vận động ngôn ngữ, kiểm sốt vịng , chơi trị chơi sơ khai Chúng dường khơng ý thức tính nguy hiểm khó tuân thủ kỷ luật người lớn đề - Từ 6-11 tuổi ADHD để lại nhiều ảnh hưởng tiêu cực việc học tập trẻ giai đoạn có địi hỏi từ môi trường học tập Các em thường bị rối loạn tiếp thu, tập đọc, 50% em thường bị bạn bè xa lánh, gia đình trở thành nơi xung đột vấn đề liên quan đến nghĩa vụ học tập - Một số báo cáo cho thấy 30% trẻ ADHD có thuyên giảm triệu chứng em bước vào lứa tuổi thiếu niên, thuyên giảm liên quan đến vấn đề phát triển khơng phải tác dụng điều trị, số cịn lại bệnh tồn cịn kèm thêm tình trạng rối loạn nhân cách, nguy nghiện rượu ma tuý, bê trễ chí bỏ ngang việc học tập Ở số người lớn việc theo dõi bệnh từ lúc bé thường thấy xuất hành vi chống đối xã hội điều phù hợp với số liệu 30% trẻ ADHD có rối loạn hành vi chống đối tuổi thiếu niên Ngoài tai nạn giao thơng, có thai vị thành niên, trình độ học vấn thấp vấn đề xảy nhiều trẻ mang hội chứng bước vào tuổi thiếu niên - Việc lạm dụng ma tuý, bỏ học, phạm pháp lý giải tỷ lệ 40% trẻ ADHD chịu ảnh hưởng lên khả nhận thức, hành vi mối quan hệ xung quanh - Khi trưởng thành 20% bệnh nhân biểu rối lọan học tập rối loạn tình cảm (theo Manuzza, 1993) - Một số yếu tố xem có tác động q trình tiến triển như: rối loạn tâm thần kèm, hoàn cảnh kinh tế xã hội, tuổi khởi phát, số IQ - Nếu không can thiệp mực khoảng 1/3 trẻ ADHD có biểu biến chứng: thiếu tự tin, tự đánh giá thấp thân, trầm cảm 25% dẫn tới suy sụp tinh thần, cảm giác cô đơn (do người lớn trích, bạn bè xa lánh), thơi học, rối loạn hành vi, hội chứng Tourette… V ĐIỀU TRỊ:  Khuynh hướng trị liệu không nhắm tới việc bình phục mà nhiều nhằm ổn định thuyên giảm triệu chứng Kế hoạch trị liệu cần lưu tâm đến: tuổi trẻ, khả trí tuệ, loại nhân cách, hồn cảnh bố mẹ anh em, hồn cảnh xã hội văn hố, rối loạn kèm.Vì trị liệu ADHD địi hỏi chế độ điều trị đa phương diện Điều trị thuốc: - Trong nghiên cứu tác giả Anh Mỹ thuốc kích thích tâm thần đứng hàng đầu trị liệu Cơ chế nhóm Amphetamine kích thich chức số vùng não, gia tăng nhạy cảm kích thích ngoại vi, làm giảm xung PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - - - - 2013 động việc cải thiện trình ký ức ngắn hạn Amphetamin giúp giải phóng thêm trì hoạt lực Dopamine Thuốc dùng từ 1995 Pháp Methylphenidate (Ritaline) với qui định cho toa nghiêm ngặt, hiệu thuốc xuất sau uống từ 1-2 giờ, dùng 23 lần/ ngày, chống định: trẻ nhạy cảm cảm xúc, trẻ bị tic vận động, trẻ bị động kinh, trẻ có vấn đề loạn thần Tuy nhiên Việt nam chưa lưu hành loại thuốc Có số hoạt chất sử dụng tiếp tục thử nghiệm châu Âu Mỹ Pemoline, Atomoxetine, Dextroamphetamin đơn phối hợp với Levoamphetamin Người ta cịn sử dụng số thuốc hướng thần khác, nhiên nên tránh dùng thuốc chống loạn thần nhóm êm dịu làm nặng thêm bệnh: gây mệt mỏi, buồn ngủ làm giảm ý hơn, chưa kể đến tác dụng phụ gây đứng ngồi không yên rối loạn vận động Tuy nhiên nhóm thuốc chống loạn thần hệ Risperdal sử dụng trẻ em tăng động chúng có kèm theo rối loạn nhân cách ranh giới rối loạn hành vi Ngồi nhóm chống trầm cảm vịng định Một vài bác sĩ có xử dụng Clonidin có tác dụng rối loạn hành vi triệu chứng suy giảm ý Cần lưu ý thuốc khơng có tác dụng cải thiện thành tích học tập hành vi trẻ Thuốc có vai trị hỗ trợ cho khả tập trung kiểm soát ý hành động trẻ, đồng thời tác dụng tạm thời kéo dài vòng vài Hiểu rõ điều tránh tình trạng phụ thuộc thuốc cải thiện khả tự đánh giá thân trẻ, tránh tượng trẻ mặc cảm tự ti, tự đánh giá thấp thân Liệu pháp nhận thức hành vi Nhằm mục đích giảm thiểu hành vi gây rối thay chúng hành vi thích hợp Cơ sở dựa việc điều kiện hố có tổ chức Chúng bao gồm củng cố tích cực, hình thức thưởng phạt, tập trung ý chuyên biệt Các bước thường đem đến cải thiện hành vi đặc biệt môi trường học đường phối hợp với thuốc Nhược điểm chúng không tồn lâu sau chấm dứt việc củng cố khơng có ảnh hưởng tổng qt Liệu pháp tâm lý giáo dục tư vấn phụ huynh Liệu pháp tâm lý giáo dục nhằm giúp phụ huynh có thái độ thích hợp trước biểu này, làm cho phụ huynh hiểu việc trị liệu không làm thuyên giảm triệu chứng mà giúp họ biết cách sống với đứa trẻ ADHD, biết cách chấp nhận hạn chế trị liệu Các trị liệu nhóm phịng khám tâm thần- trung tâm trị liệu bán thời gian Người ta thường tạo nhóm nhỏ từ đến em, hoạt động nhóm dựa trị liệu trung gian thể dạng trò chơi trị liệu Liệu pháp tâm thần vận động Kỹ thuật trị liệu nhằm làm giảm dần triệu chứng, coi chúng rối loạn chức năng, việc trị liệu vừa phương pháp tái giáo dục vừa trị liệu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Sự hỗ trợ tâm lý học đường tâm lý giáo dục - Người ta ổn định hành vi trẻ tăng động cách thay đổi cách dạy học, thí dụ thầy cô giáo chia nhỏ tập nhiệm vụ để em dễ hoàn thành theo bước một, điều giúp nhận thời điểm mà em tập trung cao thực nhiệm vụ theo nhịp trẻ Điều trị hỗ trợ: - Phổ biến chế độ dinh dưỡng Feingold, hạn chế tối đa thành phần tổng hợp thực phẩm chất bảo quản, phẩm màu, hương liệu tổng hợp, bên cạnh salycyle (tự nhiên tổng hợp) benzoates + Ngũ cốc gia vị: Đậu phộng, là, ngũ vị hương, bạc hà… + Trái cây: Dứa, thơm, sơri, cam, bưởi, đào, táo… + Các sản phẩm hoá học: Bột ngọt, sirop bắp… + Củ quả: Cà tím , bí , bầu, bơng cải, khoai tây… + Các chất gây dị ứng: sữa, thịt heo, trứng… - Các thức ăn bổ trợ: Bổ sung đa sinh tố, ăn nhiều trái - Ngồi người ta cịn đề nghị hỗ trợ thêm: + Nootropiques: chất có khả cải thiện tư + Thảo dược: nhằm cải thiện giấc ngủ hoa cúc cam, cỏ ban  Chất chống oxy hoá: Ginko biloka, Melatonin VI PHÒNG NGỪA: - Do nguyên nhân bệnh lý chưa xác định chắn chưa hiểu cách rõ ràng, vấn đề phịng ngừa khó khăn - Tuy nhiên cần tuân theo khuyến cáo sau nhằm hạn chế bệnh:  Tránh chấn thương đầu  Các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương  Tránh nhiễm độc kim loại nặng (đặc biệt chì)  Lưu ý phụ nữ có thai: khơng hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng ma tuý tránh tối đa việc tiếp xúp với môi trường ô nhiễm… 10 PHẢN ỨNG SAU TIÊM I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Phản ứng sau tiêm tất biểu phản ứng sau tiêm ngừa Nguyên nhân Một số vaccin hồn tồn khơng tiêm ngừa Khơng có vaccin 100% an tồn Các tình phản ứng sau tiêm: - Phản ứng vaccin: Phản ứng xảy vaccin thực hành tiêm chủng - Lỗi thực hành tiêm chủng: Do lỗi quã trình chuẩn bị, thực hành tiêm, hay định - Trùng hợp ngẫu nhiên: Phản ứng sau tiêm vaccin mà bệnh tình cờ liên quan - Phản ứng bị tiêm: Phản ứng lo sợ tiêm đau - Không rõ nguyên nhân: chưa rõ nguyên nhân Biểu phản ứng Trải rộng từ dị ứng nhẹ đến đe dọa tính mạng (hiếm) Phân loại - Theo mức độ: Phản ứng nặng/nhẹ - Theo thời gian: + Cấp tính: 48h sau tiêm vaccin + Khơng cấp tính: 48h sau tiêm vaccin - Theo tỉ lệ: + Thường gặp: >10% + Hiếm gặp: 3 Sốc Phản ứng phản vệ Giảm phản ứng trương lực chu kỳ: + 1.7/1000 vaccin ho gà toàn tế bào + 0.2/1000 vaccin ho ga vô bào + 80% sau liều + Keo dài 30p, hồi phục tự nhiên + Có thể lơ mơ 24-48h + Nên chuyển sang ho gà vô bào Phản ứng nặng 30 ngày sau vaccin Bệnh lý não Co giật Giảm tiểu cầu Tử vong Yếu liệt cấp Phản ứng khác Abces chỗ nặng Viêm mô tế bào Hồng ban đa dạng sau MMR Phản ứng viêm chổ Sốt, khóc 36h sau tiêm thường bệnh Tình trạng dị ứng: + Nhẹ: ngứa, mề đay + Trung bình: ói, đau bụng, than mệt + Nặng: thở rít, khị khè, shock Thống kê phản ứng sau tiêm TCMR BCG Sốt Sƣng, đỏ, đau Co giật Viêm hạch có mủ 90 – 95% BH – UV - HG 50% 50% VGSV B HIB BL (u) Sởi UV – 6% 2% `