CHƯƠNG XIII dinh dưỡng phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BÉO PHÌ TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA Thừa cân béo phì tình trạng tích tụ mỡ q mức bất thường thể gây hậu xấu cho sức khỏe Một định nghĩa lý tưởng béo phì trẻ em phải phản ánh nguy trở thành người lớn béo phì nguy cớ bệnh tật sau liên quan tới tích tụ mỡ mức II NGUYÊN NHÂN Bao gồm béo phì nguyên phát (ngoại sinh) thứ phát (nội sinh) Béo phì nguyên phát Do cung cấp lượng dư thừa so với nhu cầu gây tích tụ mỡ thể Béo phì thứ phát: bệnh lý di truyền, nội tiết hay tổn thương khác gây - Các tổn thương mắc phải vùng hạ đồi: nhiễm trùng (sarcoid, lao, viêm màng nhện, viêm não), dị dạng mạch máu, u tân sinh, chấn thương - Cushings: mặt trịn mặt trăng, béo phì trung tâm, giảm khối nạc thể, bất dung nạp glucose, lùn - Thiếu GH: giảm sản xuất GH (do tuyến yên) hay GHRH (do hạ đồi) - Suy giáp: nguyên nhân hạ đồi, tuyến yên, hay tuyến giáp - Cường insulin nguyên phát - Cường tuyến thượng thận - Một số bệnh lý di truyền: Hội chứng Nhiễm sắc Đặc điểm thể Prader-Willi 15q11-q12 Lùn, bàn chân bàn tay ngắn, chậm phát triển tâm thần, giảm trương lực sơ sinh, chậm lớn, tinh hồn ẩn, Alstrom 2p14-p13 mắt hình hạnh nhân, mồm cá (gen lặn) Mù thối hóa võng mạc, điếc thần kinh, bệnh thần kinh mạn, suy tuyến sinh dục Bardet-Biedl 16q21 nguyên phát nam, tiểu 15q22-q23 đường type 2, béo phì lúc nhỏ (gen lặn) giảm trưởng thành Bệnh lý võng mạc sắc tố, Carpenter Chưa rõ chậm phát triển tâm thần, dư (gen lặn) ngón, thiểu tuyến sinh dục thiểu hạ đồi, Cohen 8q22-q23 bất dung nạp glucose, (gen lặn) điếc, bệnh thận Prohormone 5q15-q21 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Convertase (gen lặn) BeckwithWiedemann 11p15.5 (gen lặn) Chậm phát triển tâm thần, to đầu chi, dư ngón hay dính ngón, thiểu sinh dục (chỉ nam) Chậm phát triển tâm thần, tật đầu nhỏ, lùn, nét mặt đặc trưng Bất thường nội môi glucose, thiểu sinh dục giảm hormon hướng sinh dục, cortison máu thấp, tăng proinsulin huyết tương Tăng insulin máu, hạ đường huyết, phì đại nửa bên (hội chứng BeckwithWiedemann), khơng nhịn đói Tăng insulin máu, hạ đường huyết, khơng nhịn đói Neisidioblastosis 11p15.1 (gen lặn trội) Giả nhược cận 20q13.2 giáp (type IA) (gen lặn) Leptin 7q31.3 (gen lặn) Leptin receptor 1p31-p32 (gen lặn) 2p23.3 (gen lặn) 18q22 (gen trội) POMC MC4 receptor 2013 Chậm phát triển tâm thần, lùn, bàn chân bàn tay ngắn, cổ ngắn dày, mặt tròn, canxi hóa da, tăng tần suất gặp bệnh nội tiết khác( suy giáp, thiểu tuyến sinh dục) Giảm tốc độ chuyển hóa, ăn nhiều, chậm dậy thì, vô sinh, giảm dung nạp glucose thiếu leptin Giảm tốc độ chuyển hóa, ăn nhiều, chậm dậy Tóc đỏ, ăn nhiều, suy thượng thận, tăng sắc tố da giảm tạo -MSH Béo phì, ăn nhiều khởi phát sớm, tăng mật độ xương III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định - Việc xác định trực tiếp lượng mỡ thể đo kháng lực nước (hydrodensitometry) dùng đồng vị phóng xạ khó thực trẻ em PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Người ta dùng số số nhân trắc có mối tương quan với lượng mỡ thể để thay Hai số sau coi có mối tương quan tốt với lượng mỡ thể có ý nghĩa tiên lượng bệnh, dễ thực lâm sàng: (1) Cân nặng theo chiều cao: (CN/CC) + Là phần trăm cân nặng thực tế trẻ so với cân nặng chuẩn chiều cao thực tế trẻ + Nếu CN/CC >120% trẻ thừa cân béo phì (overweight) + Nếu CN/CC >140% trẻ béo phì nặng ( obesity) (2) Chỉ số khối thể BMI (Body mass index): CN (kg) BMI = CC x CC (m) Nếu BMI > 85% percentile theo lứa tuổi, giới trẻ béo phì (overweight) Nếu BMI > 95% percentile theo lứa tuổi, giới trẻ béo phì nặng (obesity) Chẩn đốn ngun nhân - Khoảng < 10% béo phì trẻ em thứ phát (nguyên nhân nội tiết hay khiếm khuyết di truyền), > 90% béo phì nguyên phát - Béo phì thứ phát (trừ hội chứng cường insulin nguyên phát) có chậm tăng trưởng chiều cao, với chiều cao/tuổi < percentile Trong béo phì ngun phát thường có chiều cao bình thường hay lớn chuẩn Vì vậy, trẻ béo phì có chiều cao/tuổi > 90% chuẩn không cần khảo sát thêm nguyên nhân Bảng: Đặc điểm béo phì nguyên phát thứ phát Béo phì nguyên phát Béo phì thứ phát >90% trường hợp 50 Lùn ( thường percentile) percentile) Thường tiền gia đình có Ít gặp tiền gia đình béo béo phì phì Chức tâm thần bình Chậm phát triển tâm thần thường Tuổi xương bình thường hay Chậm phát triển tuổi xương lớn tuổi thực tế Khám lâm sàng bình thường Kèm đặc trưng nguyên nhân Hỏi bệnh sử - Tiền thân: nên lập nhật ký theo dõi tuần + Chế độ ăn uống: loại thức ăn, số lượng, ăn, cách ăn (nhanh chậm, bỏ bữa, ăn khuya, ăn vặt, vùa ăn vừa xem tivi…) + Chế độ vận động: thời gian vận động, loại hình vận động (chạy nhảy, đạp xe, bộ, xem tivi, chơi game, đọc sách ) + Tập thể dục, thể thao: loại hình, thời gian lần, số lần tuần… + Môi trường xung quanh trẻ: học bán trú, môi trường gia đình… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Các dấu hiệu ảnh hưởng béo phì: thở mệt vận động, ngưng thở đêm, ngủ ngáy, tập trung, trí nhớ giảm, học chậm hơn, nhức đầu, đau khớp… + Tiền sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng khứ, tiền bú sữa mẹ… - Tiền gia đình + Mẹ suy dinh dưỡng thời gian mang thai, đặc biệt tháng đầu thai kỳ, mẹ tiểu đường… + Tiền gia đình béo phì bệnh lý liên quan đến béo phì tiểu đường, cao huyết áp, tăng mỡ máu, bệnh tim mạch xơ vữa… + Cách sinh hoạt gia đình, quan niệm béo phì thành viên… Khám lâm sàng - Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vịng mơng, độ dày nếp gấp tam đầu TSF, tính BMI - Các dấu hiệu biến chứng: đo huyết áp, dấu rạn da, dấu sạm da vùng nếp gấp, dấu hiệu bướu mỡ vùng gáy, khám tai mũi họng, tim mạch, hô hấp, thần kinh… - Các dấu hiệu béo phì thứ phát Cận lâm sàng - Xét nghiệm thường qui: lipid máu (cholesterol, HDL, LDL, triglycerid), đường huyết - Các xét nghiệm để đánh giá mức độ, diễn tiến biến chứng bệnh: siêu âm bụng đánh giá gan nhiễm mỡ, men gan, ECG, siêu âm tim… - Các xét nghiệm nguyên nhân thứ phát Nếu chiều cao > 90% chuẩn thường khơng cần khảo sát nguyên nhân thứ phát Chẩn đoán biến chứng - Tâm lý: mặc cảm bị phân biệt đối xử, bị chọc ghẹo, cô độc… - Phát triển: tăng tuổi xương, tăng chiều cao, kinh nguyệt sớm - Hệ thần kinh trung ương: hội chứng giả u tiểu não - Hô hấp: ngưng thở lúc ngủ, hội chứng pickwickian - Tim mạch: cao huyết áp, phì đại tim, bệnh tim thiếu máu, đột tử - Chỉnh hình: trượt đầu xương đùi, bệnh Blount - Chuyển hóa: tiểu đường type kháng insulin, tăng triglycerid máu, tăng cholesterol máu, gout, gan nhiễm mỡ, buồng trứng đa nang, sỏi mật + IV ĐIỀU TRỊ Cơ sở đieu trị - Nguy trở thành người lớn béo phì tăng dần theo lứa tuổi - Béo phì tiềm ẩn nhiều biến chứng, số biểu thành viên gia đình - Cần có hợp tác thành viên gia đình điều trị - Lối sống lành mạnh có lợi cho người, dù có hay khơng béo phì - Mục tiêu giảm khối mỡ thể lâu dài, giảm cân ngắn hạn - Việc hình thành thói quen tốt từ tuổi nhỏ (ăn uống thể dục) tồn tới lớn Mục tiêu điều trị PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Với béo phì khơng biến chứng: tạo trì thói quen ăn uống, sinh hoạt khoẻ mạnh - Với béo phì có biến chứng: cải thiện điều trị khỏi biến chứng - Cân nặng:  Giảm cân đến BMI < 85 percentile nếu:  Trẻ > tuổi béo phì có biến chứng  Trẻ tuổi béo phì nặng (BMI >95 percentile CN/CC > 140%) Tốc độ giảm cân 300-500g/tuần thời gian đầu, sau 500g/tháng  Các trường hợp lại trì cân nặng tại, chờ trẻ cao lên Nguyên tắc điều trị - Tăng tiêu hao, giảm cung cấp  giảm lượng mỡ dư - Đảm bảo tăng trưởng trẻ tính tốn phần hợp lý - Dễ thực hiện, không nhàm chán, không ép buộc trẻ mà phải tạo cho trẻ tính tự giác  tạo thói quen sinh hoạt tốt, trì lâu dài - Cần ý giảm thiểu biến chứng điều trị giảm cân (bệnh lý túi mật, thiếu chất dinh dưỡng, ảnh hưởng chiều cao, tâm lý…) Các khuyến cáo quan trọng - Giới hạn thời gian xem tivi cịn 1-2h/ngày - Khơng ăn xem tivi - Không sử dụng remote xem tivi - Tập thể dục tivi quảng cáo thay lướt qua kênh - Khơng để tivi, trị chơi điện tử phòng trẻ - Giảm lượng cung cấp qua nước uống (ví dụ: nước trái cây, soda…) - Khơng sử dụng thức ăn làm phần thưởng - Cha mẹ phải làm gương ăn uống luyện tập - Khuyến khích gia đình ăn tập thể dục - Khuyến khích trẻ tham gia nhiều loại hình hoạt động thể lực để tránh nhàm chán - Khuyến khích vận động ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lưu đồ xử trí BMI >85 percentile Tìm hộ i ng BP thứ phát, đ ặ c biệ t béo phì nặ ng Khơng đ ánh giá nguy bệ nh hiệ n tạ i, tư ng lai * Có nguy hiệ n tạ i: đ iề u trị giả m cân luyệ n tậ p Có yế u tố nguy /gia đ ình: -Tham vấ n cho gia đ ình -Duy trì CN nế u < tuổ i hoặ c BMI = 85-95 percentile - Giả m cân luyệ n tậ p nế u > tuổ i BMI > 95 percentile -Theo dõi sát bệ nh lý liên quan béo phì có tiề n că n gia đ ình Có đ iề u trị theo ngun nhân (hormon giáp, GH ) Không nguy bệ nh hiệ n tạ ihỏ i tiề n că n gia đ ình Khơng có yế u tố nguy cơ/gia đ ình: - Tham vấ n cho gia đ ình - Duy trì CN nế u < tuổ i hoặ c BMI = 85-95 percentile - Giả m cân luyệ n tậ p nế u > tuổ i BMI > 95 percentile * Nguy bệnh tại: đánh giá qua lượng cholesterol máu, huyết áp Nguy bệnh tương lai: tiền gia đình có bệnh lý liên quan tới béo phì 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BIẾNG ĂN TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: - Bao gồm mức độ: kén ăn (chỉ ăn vài loại, số lượng khơng đủ), khó ăn (kéo dài hơn, ảnh hưởng phát triển thể) biếng ăn bệnh lý (biến chứng nặng nề) - Biểu hiện: nhóm + Khơng thích ăn, khơng ngon miệng: chế độ ăn sai, trẻ hiếu động ham chơi, trẻ bị bỏ rơi hay thiếu quan tâm, trẻ bị bệnh thực thể, bị ép ăn… + Trẻ kén chọn thức ăn + Sợ ăn: tâm lý, rối loạn ăn uống, chán ăn tâm thần + Trẻ bị rối loạn thể ăn: dị ứng thức ăn, không dung nạp, colique… II MỘT SỐ YẾU TỐ NỘI TIẾT ẢNH HƯỞNG SỰ THÈM ĂN: Kích thích ăn: tiết đói giảm mơ mỡ: Ghrelin, Neuropeptid Y, AgRP, Endocannabinoids Ức chế ăn vào: CCK, PYY, Leptin, Insulin, TNF α, IL-1, α MSH/CART, serotonin - NYP: Neuropeptid Y, kích thích thèm ăn - AgRP :agouti-related peptide , kích thích thèm ăn - α MSH: α melanocyte-stimulating hormone, ức chế thèm ăn - CART: cocain and amphetamine regulated transcript , ức chế thèm ăn - MC4R: melanocortin receptor 4, nhân cạnh thất, gây chán ăn - CB1: cannabinoid receptor 1, kích thích ăn vào tạo mỡ III CHẨN ĐOÁN BIẾNG ĂN: Bệnh sử: - Tiền sản khoa: sinh non, sinh nhẹ cân… - Tiền gia đình - Tiền bệnh tật: gây biếng ăn bệnh lý, biến chứng hậu biếng ăn - Tiền dinh dưỡng: trình phát triển trẻ ( biểu đồ tăng trưởng), tốc độ tăng trưởng, thời điểm bắt đầu loại thức ăn, số lượng thức ăn, loại thức ăn, thời gian cho ăn bữa, biện pháp trẻ không ăn (đi chơi, xem tivi, kể chuyện, ép ăn, bỏ đói…) - Các biểu rối loạn thể lặp lặp lại trẻ ăn loại thức ăn đặc biệt đó: đau bụng, nơn ói, tiêu chảy, mề đay, khó thở… Khám lâm sàng: - Xác định tình trạng dinh dưỡng: số nhân trắc (cân nặng, chiều cao, vòng đầu…), tốc độ tăng trưởng  Phân loại: suy dinh dưỡng cấp/mạn, dọa suy dinh dưỡng, chậm tăng cân, chậm tăng chiều cao, dư cân, béo phì, sụt cân … Nếu tình trạng dinh dưỡng bình thường thừa cân với tốc độ tăng trưởng tốt: biếng ăn giả yêu cầu mức đánh giá sai cha mẹ - Xác định bệnh lý làm trẻ khó ăn: bệnh lý mạn tính, bệnh lý cấp tính PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - IV 2013 Xác định hậu biếng ăn: suy dinh dưỡng, thiếu máu, chậm phát triển tâm thần vận động, trạng thái tâm lý… Bảng: tốc độ tăng cân bình thường trẻ nhỏ Tuổi Tốc độ (g/ngày) Tuổi Tốc độ (g/ngày) 0-3 tháng 26-31 9-12 tháng 3-6 tháng 17-18 1-3 tuổi 7-9 6-9 tháng 12-13 4-6 tuổi Cận lâm sàng: Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang tim phổi, soi phân: bệnh lý cấp tính gây biếng ăn Các xét nghiệm tìm nguyên nhân, bệnh nền: nội soi tai mũi họng, nội soi tiêu hóa, nội tiết, rối loạn chuyển hóa, chức gan thận… Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng hậu biếng ăn: sắt huyết thanh, ferritin, kẽm/máu, vit D/máu, vit A/máu, bilan đạm, bilan mỡ, ion đồ… ĐIỀU TRỊ: Điều trị nguyên nhân gây biếng ăn: Bệnh Cải thiện mối quan hệ cha mẹ trẻ Giáo dục kiến thức dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi tốc độ phát triển cho cha mẹ, kỹ thuật chế biến thức ăn Tạo cảm giác đói thèm ăn cho trẻ: không cho trẻ ăn vặt trước bữa, cho trẻ tham gia dọn bàn hay chuẩn bị ăn, ngồi bữa với gia đình hay bạn bè Tạo kỷ luật ăn uống: không xem tivi hay chơi bữa ăn, không kéo dài bữa ăn Kiên nhẫn tập thức ăn cho trẻ Tránh sử dụng thức ăn phần thưởng hay hình phạt trẻ Phát bất dung nạp thức ăn Hỗ trợ dinh dưỡng: Bổ sung dưỡng chất, vitamin, khống chất cịn thiếu hụt phần Theo dõi điều chỉnh tốc độ tăng trưởng trẻ Hỗ trợ tâm lý: trường hợp có xung đột cha mẹ con, biếng ăn tâm lý, sợ ăn tâm lý, ám ảnh sợ thức ăn, chán ăn tâm thần… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ I - - NGUYÊN TẮC Đảm bảo nhu cầu tồn phát triển bệnh nhân, đặc biệt trẻ em Phù hợp với thể trạng lứa tuổi: mốc cân nặng chuẩn theo chiều cao Hỗ trợ việc điều trị bệnh: tràn dịch dưỡng trấp, hấp thu, RGO, chậm lành vết thương sau mổ, phỏng, dị tiêu hóa, suy thận, tiểu đường, bệnh lý chuyển hóa, động kinh… Khơng làm nặng thêm rối loạn có thể: suy tim, ứ CO2, tăng lipid máu/HCTH, hạ Na HC tiết ADH khơng thích hợp, tăng K máu/suy thận… II CÁC CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn sinh lý: Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam (Sử dụng cho bệnh nhân khơng có rối loạn chuyển hóa đặc biệt) Chất khống Vitamin Năng Protid Tuổi Ca Fe A B1 B2 PP C lượng (g) (mg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) Trẻ < tuổi 3-6 th 620 21 300 10 325 0.3 0.3 30 6-12 th 820 23 500 11 350 0.4 0.5 5.4 30 Trẻ nhỏ 1-3 t 1300 28 500 400 0.8 0.8 35 4-6 t 1600 36 500 400 1.1 1.1 12.1 45 7-9 t 1800 40 500 12 400 1.3 1.3 14.5 55 Nam thiếu niên 10-12t 2200 50 700 12 500 1.6 17.2 65 13-15t 2500 50 700 18 600 1.2 1.7 19.1 75 16-18t 2700 65 700 11 600 1.2 1.8 20.3 80 Nữ thiếu niên 10-12t 2100 50 700 12 500 0.9 1.4 15.5 70 13-15t 2200 55 700 20 600 1.5 16.4 75 16-18t 2300 60 600 24 500 0.9 1.4 15.2 80 Bảng hệ số stress cho bệnh có tăng nhu cầu lượng Bệnh lý Nhiễm khuẩn Phẫu thuật Chấn thương Hệ số stress Nhẹ 1.2 Vừa 1.4 Nặng 1.6 Trung phẫu 1.1 Đại phẫu 1.2 Xương 1.35 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013 + Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiê ̣u quả Chỉ định - Tiêu chảy kéo dài - Viêm ruô ̣t - Hô ̣i chứng ruô ̣t ngắ n - Bê ̣nh đường tiêu hóa cấ p tính nặng - Kém hấp thu nặng - Hô ̣i chứng giả tắ c ruô ̣t - Dò đường tiêu hóa - Tăng chuyể n hóa - Suy thâ ̣n - Bê ̣nh lý ác tính - Ghép tạng - Tràn dịch dưỡng trấ p - Non tháng - Mô ̣t số bê ̣nh lý đă ̣c biê ̣t - Nuôi tĩnh mạch hỗ trợ Ví dụ - Bê ̣nh Crohn’s, viêm loét đa ̣i tràng - Viêm tu ̣y, viêm ruô ̣t hoa ̣i tử , viêm đa ̣i tràng giả ma ̣c - Teo niêm ma ̣c, teo nhung mao - Dò bệnh Crohn’s - Phỏng nặng, chấ n thương nă ̣ng - Đang xa ̣ tri ̣vùng bu ̣ng (gây viêm ruô ̣t tia xa ̣ ), hoă ̣c hóa tri ̣liê ̣u (gây nôn ói và chán ăn) - Chán ăn tâm thần , cystic fibrosis , chán ăn bê ̣nh tim, suy gan, nhiễm trùng huyế t - Sau 5-7 ngày ni đường tiêu hóa tích cực mà khơng đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng Chống chỉ định: + Shock, huyết động học chưa ổn định + Rối loạn chuyển hóa cấp tính nặng: toan máu, tăng đường huyết nặng - Thận trọng: + Giai đoạn cấp thiếu Oxy, toan huyết, cao huyết áp + Bilirubin máu > 11,8mg%: giảm lipid + Ure máu > 0,45g/l: giảm acid amin + Tiểu cầu < 50.000 có xuất huyết lâm sàng: hạn chế lipid + Nhiễm trùng huyết nặng: giảm ngưng truyền lipid Đƣờng truyền: trung ƣơng hay ngoa ̣i biên: - Chọn đường truyền cứ vào: + Dự tiń h thời gian nuôi tiñ h ma ̣ch : đường ngoa ̣i biên nế u nuôi < tuầ n ( dùng tĩnh mạch lớn tay có thể sử dụng 1-3 tuần), đường trung ương nế u nuôi ≥ tuầ n + Nên cho ̣n catheter hickman, broviac, silastic cho nuôi tiñ h ma ̣ch kéo dài + Năng lươ ̣ng: đường trung ương nế u cầ n lươ ̣ng cao và ̣n chế dich ̣ + Nồ ng đô ̣ glucose: đường trung ương nế u ≥ 12,5% + Áp lực thẩm thấu dịch nuôi: đường trung ương nế u ALTT > 900-1000 mOsm/l - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Cách tính áp lực thẩm thấu của dung dịch nuôi tĩnh mạch: ALTT (mOsm/l) = (% dextrose x 50) + (% amino acid x 100) + (Na mEq/l + K mEq/l + Ca mEq/l + Mg mEq/l) + pH dung dịch: đường trung ương pH dung dịch/thuốc < > Nguyên tắc điều trị: - Đánh giá tình trạng bệnh nhân: + Dấu hiệu sinh tồn + Bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp + Dinh dưỡng  Theo tiêu chuẩn WHO: suy dinh dưỡng cấp/mạn, dư cân, béo phì  Theo mức độ cân gần Khoảng thời gian Sụt cân đáng kể Sụt cân nghiêm trọng tuần tháng tháng tháng - 1-2% 5% 7,5% 10% > 2% > 5% > 7,5% > 10% Các trường hợp cân nghiêm trọng coi suy dinh dưỡng cấp + Xét nghiệm: huyết đồ, tiểu cầu đếm, ion đồ, đường huyết Tính nhu cầu lượng: + Nhu cầ u lươ ̣ng bình thường:  Theo tuổ i: E (kcal) = 1000 + 100n ( n = số năm tuổ i )  Theo cân nă ̣ng: Cân nă ̣ng Nhu cầ u lƣơ ̣ng < 10kg 100 kcal/kg Từ 10-20 kg 1000 + 50 kcal cho mỗi kg 10 > 20kg 1500 + 20 kcal cho mỗi kg 20 + Hê ̣ số stress : trẻ bị bệnh phải nằm viện, nhu cầu lượng chất có thêm hệ số stress PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Bệnh lý Hệ số stress Nhiễm khuẩn Nhẹ 1.2 Vừa 1.4 Nặng 1.6 Phẫu thuật Trung phẫu 1.1 Đại phẫu 1.2 Chấn thương Xương 1.35 Sọ não 1.6 Phỏng 40%: 1.5 100%: 1.9 + Trong ngày đầu, cần cung cấp 40-50% nhu cầu lượng (đảm bảo lượng bản), tăng dần ngày sau + Năng lượng: 1g dextrose = 3,4 kcal 1g lipid = 10 kcal 1g protein = kcal Tính lượng dịch cần thiết: gồm nhu cầu + lượng mất bất thường: + Nhu cầu bình thường:  Theo cơng thức Holliday- Segar: 20 kg: 1500ml + 20ml/kg cho kg 20  Hoặc: 1700-2000ml/m² da/ngày  Hoặc: 100-150ml/100kcal Chú ý: Có thể tăng thêm lượng dịch sau: - Nhũ nhi: 10ml/kg/ngày đạt nhu cầu lượng (tối đa 200 ml/kg/ngày, dung nạp được) - Trẻ >10kg: tăng 10% lượng dịch ban đầu/ ngày đạt nhu cầu lượng (tối đa 4000ml/m² da/ngày, dung nạp được) + Một số tình trạng bệnh lý ảnh hưởng tới nhu cầu dịch: Tình trạng bệnh lý Suy thận Suy tim bù Tăng tiết ADH Thở máy Bỏng Lƣợng dịch Nước không nhận biết (30-40% nhu cầu bình thường) + nước tiểu + bất thường x 0,75-0,8 x 0,7 x 0,75 x 1,5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Sốt + 12% NCCB cho độ > 38º C Chiếu đèn, thời tiết nóng x 1,1-1,2 HC Steven-Johnson x 1,2-1,5 - + Mất bất thường: tiêu chảy, ói, dẫn lưu đường tiêu hóa  Nên dùng dịch pha để đáp ứng nhu cầu hàng ngày  Dùng dung dịch thích hợp khác để bù lượng bất thường Tính nhu cầu protein: + Nhu cầu theo tuổi: Tuổi Sơ sinh nhẹ cân - RDA (g/kg/ngày) Nhu cầu bình thƣờng (g/kg/ngày) - 3-4 Đủ tháng-6 tháng 1,52 2-3 7-12 tháng 1,5 2-3 1-3 tuổi 1,1 1-2 4-8 tuổi 0,95 1-2 Thiếu niên: - Nam - Nữ - Bệnh nặng 0,76 0,76 - 0,9-1,5 0,8-1,5 1,5-2 + Nhu cầu tăng trường hợp stress, giai đoạn hồi phục bệnh, sau phẫu thuật: sử dụng hệ số stress + Bù lượng bất thường: bệnh ruột protein, hội chứng thận hư, tổn thương da niêm, tràn dịch dưỡng trấp + Albumin sử dụng để làm tăng áp lực keo, giúp cải thiện huyết động học, không dùng vào mục đích dinh dưỡng + Acid amin dùng cho mục đích cấu trúc chức năng, không dùng để cung cấp lượng, cần cung cấp đủ lượng cần thiết để tổng hợp protein: 25-30 kcal/1g protein (150-200kcal non-nitrogen/1g N) + Khởi đầu: 1,5g/kg/ngày, tăng dần 0,5-1g/kg/ngày đạt nhu cầu Tính nhu cầu lipid: + Nhu cầu hàng ngày (g/kg/ngày) Tuổi Khởi đầu Tăng ngày Liều lượng tối đa Non tháng 0,5-1 1,0 3,5 0-6 tháng 1,0-1,5 1,0-1,5 3,5 7-12 tháng 1,0-1,5 1,0-1,5 3,0 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 1-10 tuổi 1,0 1,0-1,5 3,0 11-18 tuổi 1,0 1,0 2,0-3,0 + Nên sử dụng dung dịch lipid 20-30% thay 10% tỉ lệ phospholipid/ triglycerid thấp hơn ít ức chế men lipoprotein lipase (vai trò làm chất béo lòng mạch)  ít gây tăng mỡ máu xơ vữa động mạch - + Liều lượng truyền < 0,15g/kg/giờ Tính nhu cầu điện giải và khoáng chất: Liều lƣợng (/kg/ngày/nhũ nhi) Hoặc/100ml dịch/ngày/trẻ lớn Loại Phosphat Sodium Potassium Chloride Acetate Magnesium Calcium 0,5-2 mM 2-4 mEq 2-3 mEq 2-3 mEq 1-4 mEq 0,25-0,5 mEq 0,5-1 mEq + Calcium gluconate truyền tốt calcium chloride ít tạo tủa với phospho + Một số dung dịch cung cấp điện giải: Loại Nồng độ (mEq/ml) Sodium: - NaCl 3% - NaCl 5,8% - NaCl 10% - NaCl 0,9% - NaHCO3 8,4% 0,51 1,7 0,15 Potassium: KCl 10% 1,34 Calcium: - Calcium gluconate 10% 0,5 mEq (10mg Ca) - Calcium chloride 10% 1,36 mEq (27mg Ca) Magnesium: MgSO4 15% - 2,5 Nhu cầu vitamin và vi lượng: Nuôi tĩnh mạch > tuần phải bổ sung vitamin vi lượng theo đường tĩnh mạch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG Loại dƣỡng chất Liều dùng Vitamin tan dầu: - Vitamin A - Vitamin D - Vitamin E - Vitamin K 700 μg/ngày (2300 IU) 10 μg/ngày (400 IU) 7,0 mg/ngày (7 IU) 200 μg/ngày 10mg/tuần IM Vitamin tan nước: - Vitamin C - Thiamin B1 - Riboflavin B2 - Pyridoxin B6 - Niacin PP - Pantothenate - Biotin - Folate B9 - Vitamin B12 80 mg/kg/ngày 1,2 mg/kg/ngày 1,4 mg/kg/ngày mg/kg/ngày 17 mg/kg/ngày mg/kg/ngày 20 μg/kg/ngày 140 μg/kg/ngày 1μg/kg/ngày Vi lượng: - Kẽm - Đồng - Selenium - Chromium - Manganese - Molybdenum - Iodine - 2013 μg/kg/ngày 50 20 0,2 1,0 0,25 1,0 Tối đa/ngày 5000 300 30 5,0 50 5,0 1,0 Tính lượng và thể tích glucose: + Thể tích glucose = tổng dịch - (thể tích protein + thể tích lipid) + Pha glucose 30% 10% để đạt nhu cầu:  Nếu truyền ngoại biên: Nồng độ glucose < 12,5% PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013  Nên bắt đầu với nồng độ thấp (5% với sơ sinh, 10% với trẻ lớn) tăng ngày sau (2,5%-10%/ngày)  Kiểm tra tốc độ truyền glucose (mg glucose/kg/phút) + Kiểm tra tổng lượng cung cấp thực tế % lượng nhóm chất so với tính tốn Theo dõi: - Lâm sàng: + Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập hàng ngày + Cân nặng: 1-2 ngày - Cận lâm sàng: Xét nghiệm - Giai đoạn đầu Giai đoạn ổn định Huyết đồ Mỗi tuần Mỗi tuần-mỗi tháng Ion đồ Mỗi ngày Mỗi tuần Đường huyết Mỗi ngày Mỗi tuần Ure, creatinin máu Mỗi tuần Mỗi tuần SGOT,SGPT,Bilirubin Mỗi tuần Mỗi tuần Protein, albumin Mỗi tuần Mỗi tuần-1 tháng TG, Cholesterol Mỗi tuần Mỗi 1-2 tuần Khí máu Mỗi tuần Mỗi tuần Đường niệu Mỗi ngày Mỗi tuần Các biến chứng: + Liên quan đến catheter: nhiễm trùng chỗ, nhiễm trùng huyết, hoại tử, tắc catheter, thuyên tắc khí + Rối loạn điện giải + Toan chuyển hóa + Các rối loạn chuyển hóa khác: lipid (tăng TG, tăng cholesterol, thiếu acid béo thiết yếu, hội chứng tải chất béo), protein (tăng urea máu, tăng NH3), carbohydrate (tăng , giảm đường huyết), dịch (thừa, thiếu dịch) + Hội chứng nuôi ăn lại, bệnh gan nuôi tĩnh mạch, bệnh xương chủn hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG III 2013 LƢU ĐỒ Xác định mục tiêu nuôi TM (Phục hồi hay trì? Thời gian ngắn tuần hay lâu hơn? Toàn phần hay bán phần?) Xác định cân nặng để tính tốn (CN thực tế, CN khơ, CN lý tưởng?) Tính tổng lƣợng Tính tổng thể tích dịch Tính nhu cầu thể tích DD lipid Tính nhu cầu thể tích DD Protein Tính thể tích, nồng độ, tốc độ truyền DD glucose Tính nhu cầu thể tích điện giải, vitamin Tính áp lực thẩm thấu DD nuôi 10 Đƣờng truyền dịch 11 Kiểm tra lƣợng thực tế, % lƣợng từ chất 12 Theo dõi đáp ứng LS, CLS, biến chứng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NI ĂN QUA ỐNG THƠNG DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG: - Ni ăn qua ống thông dày đưa chất dinh dưỡng dạng lỏng qua ống thông vào đường tiêu hóa - Ni ăn qua ống thơng có nhiều ưu điểm ni ăn qua đường tĩnh mạch: biến chứng, giá thành rẻ, thực đơn giản phù hợp với sinh lý II CHỈ ĐỊNH: - Mọi trường hợp bệnh nhân không ăn uống ăn uống khơng đủ nhu cầu khơng có định nuôi tĩnh mạch - Bất thường cấu trúc chức đường tiêu hóa (Bệnh lý thực quản: thực quản, có ống mở dày; dị tật, chấn thương Bệnh lý liệt hầu họng: hội chứng Guillain – Barré, nhược cơ, chấn thương hay dị tật bẩm sinh vùng hầu họng) - Hôn mê khơng có suy hơ hấp nặng - Bệnh nhân có hỗ trợ hơ hấp: thở máy, có nội khí quản, mở khí quản - Tiêu chảy kéo dài hấp thu - Nhu cầu đặc biệt protein lượng trẻ bị nặng, bệnh mãn tính (suy thận, bệnh gan) - Ni ăn liên tục trẻ bị rối loạn chuyển hóa bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen, axit hữu máu, khiếm khuyết chu trình uré - Một số trường hợp đặc biệt bệnh đường tiêu hóa như: hội chứng ruột ngắn, bệnh Crohn - Biếng ăn tâm lý, từ chối ăn kiệt sức, chấn thương III CHỐNG CHỈ ĐỊNH: - Sốc - Hôn mê kèm suy hô hấp nặng - Co gồng liên tục - Tắc đường tiêu hóa - Giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa - Xuất huyết đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa khơng phải chống định tuyệt đối : dịch lợn cợn đen, lượng ít, rửa dày, sau cho dung dịch qua đường tiêu hóa.) IV NGUN TẮC NI QUA ỐNG - Cung cấp đầy đủ lượng chất dinh dưỡng - Chia nhiều cữ, nhỏ giọt chậm, phịng ngừa hít sặc V CÁC BƯỚC THỰC HIỆN : PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 Đánh giá bệnh nhân: tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý Chọn phương pháp ni Tính nhu cầu lượng lượng dịch cần thiết Chọn công thức nuôi Thiết lập chế độ ăn theo dõi Điều chỉnh có biến chứng VI CÁC PHƯƠNG PHÁP NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY: - Nhỏ giọt ngắt quãng: chia nhiều cữ (khởi đầu: – 10 cữ/ ngày để tránh nguy hít sặc hạ đường huyết Sau đó: cữ/ ngày, cữ trung bình 10 – 15 ml/kg, nhỏ giọt chậm – Trong trường hợp nhiều nguy hít sặc cần truyền chậm qua máy truyền dinh dưỡng (Nutripump) - Nhỏ giọt liên tục 24/24h: sơ sinh, tình trạng bệnh nặng, tiêu hóa, hấp thu nặng, lỗ dị tiêu hóa - Nhỏ giọt ban đêm: bồi dưỡng cho bệnh nhân nặng kéo dài, ban ngày ăn qua đường miệng - Lưu ý: + Kiểm tra ống thông: Rút bỏ dịch trước sau nuôi ăn nằm đầu cao 300 sau thời gian cho ăn 30 phút để tránh hít sặc Nếu dịch rút lớn 100-200 ml hay ≥ 40% lượng vào : cho giảm lượng, cách xa tạm ngưng cữ ăn nuôi ăn tĩnh mạch phần + Lưu sonde tối đa ngày, để lâu nên sử dụng ống sonde silicon + Trong trường hợp nuôi ăn dài ngày, cần bổ sung thêm yếu tố vi lượng sinh tố vào cử ăn VII CÁC LOẠI ỐNG NI ĂN: - Thơng dày, tá tràng, hỗng tràng, ống mở dày da, đầu hậu môn tạm đoạn cao ruột non VIII NHU CẦU NĂNG LƯỢNG: - Cho trẻ bình thường < tuổi: + Từ – tháng tuổi: E = 120 Kcal/kg/người + Từ – 12 tháng tuổi: E = 100 Kcal/kg/người - Cho trẻ bình thường trẻ suy dinh dưỡng > tuổi: + E = 1000 Kcal + 100 x tuổi (năm) - Áp dụng riêng cho trẻ dinh dưỡng: + E = 150 – 200 Kcal/kg/ngày - Các dung dịch nuôi ăn qua ống thông: + + + + + Sữa mẹ Sữa cho trẻ sơ sinh thiếu tháng Sữa công thức 1: < tháng tuổi Sữa công thức 2: > tháng tuổi Sữa tăng trưởng: > 12 tháng tuổi PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Sữa có đạm thủy phân bán phần tồn phần trường hợp chức đường tiêu hóa yếu  Dung dịch bột Borst: suy thận  Các trường hợp bệnh lý đặc biệt (suy gan, suy thận, hấp thu, tim bẩm sinh nặng … ) cần tham khảo ý kiến bác sĩ dinh dưỡng IX - THEO DÕI: Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập hàng ngày Cân nặng hàng ngày hàng tuần Xét nghiệm: Hct , đạm máu, đường huyết, ion đồ cần X BIẾN CHỨNG VÀ XỬ LÝ: Biến chứng Ói, chướng bụng Tiêu chảy Sặc Trầy xướt, viêm, xuất huyết thực quản Xử trí Nguyên nhân Lượng thức ăn nhiều Giảm khối lượng bữa, tăng số cữ ăn Chảy nhanh, bơm trực tiếp Nhỏ giọt chậm – giờ/cữ Không dung nạp thức ăn Thay đổi thành phần thức ăn, giảm tốc độ nhỏ giọt Bệnh nhân nhịn lâu ngày Kiểm tra nhu động ruột trước cho ăn, nhỏ giọt chậm Cho ăn nhanh Nhỏ giọt chậm Nhiễm khuẩn Tráng ống sau ăn (10 – 50 ml nước chín) Rửa chai sau cữ Pha chế cho ăn đảm bảo vệ sinh Ống thông lạc chỗ Kiểm tra ống thông trước cho ăn Chảy nhanh → ói → sặc Nhỏ giọt chậm Khối lượng thức ăn nhiều Chia nhiều cữ, giảm khối lượng - Kỹ thuật đặt - Lưu ống thông lâu - Ống mềm, đặt nhẹ - Mở dày da lưu ống tháng XI CÁC CÔNG THỨC THƯỜNG SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  2013 Loại sữa E (kcal/l) Sữa công thức (0-6 tháng tuổi) 670 Sữa công thức (6-12 tháng tuổi) Sữa công thức (trên tuổi) 670 700 Sữa tăng cường lượng (TN) Chỉ định: tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng nguyên nhân, không định cho bệnh nhân suy thận  4-6 tháng tuổi:  sữa TN 1/1  sữa TN 2/1  sữa TN 3/1  6-12 tháng tuổi:  sữa TN 2/1  sữa TN 2/2  sữa TN 2/3  Trên tuổi:  sữa TN 3/1  sữa TN 3/2  sữa TN 3/3 Sữa tăng cường chất béo (TB)  Chỉ định: suy hô hấp, thở máy, suy thận, suy dinh dưỡng nặng  0-6 tháng tuổi: sữa TB  6-12 tháng tuổi: sữa TB 1.000 1.200 1.500 1.000 1.200 1.500 1.000 1.200 1.500 1.000 993 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 THIẾU VITAMIN A I ĐẠI CƢƠNG - Vitamin A thuộc nhóm vitamin tan dầu (A, D, E, K), có chức điều hịa tổng hợp protein, phát từ năm 1913 - Thuật ngữ vitamin A dùng để retinol dẫn xuất có cấu tạo vịng βionone có tính chất sinh học - Các hợp chất có hoạt tính bao gồm retinol, retinal, retinoic acid retinol ester - Nguồn gốc: cung cấp từ thức ăn hai dạng:  Retinol ester: có thức ăn động vật gan dầu gan cá, chế phẩm từ sữa, thận, gan, lòng đỏ trứng, … dễ hấp thu  Provitamin A carotenoid (chủ yếu β carotene): có nhiều rau củ màu vàng màu xanh đậm cà rốt,củ cải đường, bơng cải xanh… Khó hấp thu gấp lần so với Retinol - Hoạt tính vitamin A biểu thị đương lượng hoạt tính retinol (retinol activity equivalent RAE)  RAE= 1μg all-trans-retinol =3,3 UI vitamin A  1μg all trans retinol= μg all trans β carotene =12 μg provitamin A carotenoid khác - Nhu cầu vitamin A hàng ngày tùy theo lứa tuổi: - Tuổi Nhu cầu (RAE) 0-6 tháng 400 7-12 tháng 500 1-3 tuổi 300 4-8 tuổi 400 >8 tuổi 600-900 VAI TRÒ CỦA VITAMIN A : Giúp tăng trưởng nhờ điều hịa tổng hợp glycoprotein biệt hóa tế bào Giữ vững lớp thượng bì da, niêm mạc mắt nhờ bền vững cấu trúc tế bào biểu mô Giúp thể tăng cường sức đề kháng Phân độ bệnh khô mắt thiếu vitamin A: (Theo tổ chức y tế giới WHO 1982) XN : Quáng gà X1A : Khơ kết mạc PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II - III IV - V - 2013 X1B : Vệt Bitot X2 : Khô giác mạc X3A : Loét / nhuyễn giác mạc < 1/3 diện tích giác mạc X3B : Loét / nhuyễn giác mạc > 1/3 diện tích giác mạc XS : Sẹo giác mạc XF : Biểu tổn thương đáy mắt thiếu vitamin A ( Khô đáy mắt ) NGUYÊN NHÂN Do thiếu cung cấp: Trẻ không bú sữa non loại sữa giàu vitamin A nuôi nước cháo, bột sữa đặc có đường  Trẻ bị kiêng ăn chất béo  Ăn dặm không Do bất thƣờng hấp thu chất béo: Các bệnh lý vàng da tắc mật Xơ gan Lymphangiectasia Bệnh crohn Cắt đoạn cuối hồi tràng Viêm tụy mạn, suy tụy ngoại tiết Mucovisidose Do tăng nhu cầu vitamin A: Trẻ nhỏ (nhu cầu vitamin A cao gấp - lần người lớn) Trẻ bị sởi, thủy đậu, tiêu chảy, lao, nhiễm trùng tiết niệu Trẻ bị suy dinh dƣỡng nặng: thường thiếu vitamin A Thiếu vi chất kẽm ảnh hưởng tới chuyển hóa vitamin A thể LÂM SÀNG Thể điển hình: qng gà, khơ giác mạc, mờ giác mạc, đục giác mạc Thể khơng điển hình: bệnh nhiễm trùng tái phát (hơ hấp, tiêu hóa, ngồi da ) CẬN LÂM SÀNG Định lượng nồng độ vitamin A máu: bình thường > 20-50μg%  Chỉ số giảm trước có rối loạn chức hay cấu trúc  Nồng độ < 10 μg% chứng tỏ có thiếu nặng  Bằng chứng sớm thiếu vitamin A giảm dự trữ gan (bình thường khoảng 100 μg / 1g gan sống)  Retinol Binding Proein giảm (bình thường 20 - 30 μg%) ĐIỀU TRỊ Vitamin A liều công: Chỉ định:  Thiếu vitamin A biểu mắt (XN→XF)  Suy dinh dưỡng nặng  Nhiễm trùng tái phát hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - VI - 2013  Sau mắc bệnh nhiễm khuẩn làm suy giảm miễn dịch thể: sởi, ho gà, lao Liều dùng:  Trẻ ≥1tuổi: tổng liều 600.000UI, chia lần uống vào ngày N1-N2-N14 (200.000UI / lần)  Trẻ