KHÁM HÔ HẤP TRẺ EM Ths.BS Nguyễn Thái Sơn Mục tiêu học tập: - Hỏi bệnh sử chi tiết, đầy đủ có định hướng - Khám lâm sàng cẩn thận, tồn diện có định hướng - Giao tiếp tốt hiệu thăm khám bệnh nhân Bệnh sử 1.1 Nguyên tắc chung - Môi trường giao tiếp thoải mái, riêng tư - Nên khám bé - Thông tin nên ghi chép chi tiết: tên địa trẻ, số điện thoại nhà quan ba mẹ, người giám hộ, tên bác sĩ giới thiệu đến, thông tin nhà trẻ trường học có liên quan - Bác sĩ nên hỏi trực tiếp than phiền bé - Khuyến khích thân nhân/bệnh nhân kể lại rõ ràng theo thứ tự thời gian - Nên sử dụng câu hỏi mở, bác sĩ nên tóm tắt lại để khẳng định làm rõ thông tin 1.2 Cấu trúc bệnh sử nhi khoa - Lý yếu bệnh nhân đến khám Nếu bệnh nhân chuyển đến từ sở y tế khác, nên ghi nhận lý chuyển nơi chuyển - Bệnh sử: khai thác triệu chứng tập trung lý đến khám o Thời điểm khởi phát: Tuổi khởi phát (khởi phát sớm sau sinh thường di truyền liên quan bất thường bẩm sinh) o Tính chất khởi phát: từ từ (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm phổi) đột ngột (ví dụ: dị vật đường thở) o Hoàn cảnh khởi phát: tự nhiên, sau gắng sức, sau tiếp xúc dị ngun hơ hấp (mùi nồng, khói thuốc, …), sau triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau bú/ăn, triệu chứng thay đổi theo mùa (bệnh dị ứng), … o Yếu tố tăng giảm triệu chứng: khò khè tăng lên sau bú (Trào ngược dày thực quản, dị khí quản – thực quản), khị khè tăng lên nằm (mềm sụn khí quản, tuyến ức to, …), khò khè giảm sau phun thuốc dãn phế quản (Hen), … o Thời gian xuất triệu chứng: cấp tính (3 tháng) tái phát (có thời gian trẻ hoàn toàn khỏe mạnh đợt) o Triệu chứng khác kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng, chàm da, … o Những can thiệp tuyến trước (nếu có) - Tiền thân tiền gia đình, xét nghiệm thực có liên quan đến bệnh o Bản thân: tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sanh, suy hô hấp sau sinh, bệnh lý đã/đang mắc (chẩn đoán, điều trị, diễn tiến), chủng ngừa, dinh dưỡng, phát triển thể chất tâm vận, dị ứng, sử dụng thuốc kéo dài o Gia đình: đang/vừa khỏi nhiễm trùng hơ hấp cấp, lao, hen, dị ứng, … - Môi trường sống trẻ: đơng đúc, có thú ni, trồng, máy điều hịa, khói thuốc lá, nhang khói, … Khám lâm sàng 2.1 Nhìn - Nên bộc lộ tồn lồng ngực trẻ điều kiện đủ ánh sáng yên tĩnh - Nhịp thở: tần số, nhịp điệu gắng công hô hấp Nhịp thở giảm dần theo tuổi có độ dao động lớn trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi Nhịp thở cần đếm phút, lý tưởng đếm lặp lại nhiều lần lấy giá trị trung bình Theo dõi nhịp thở nghỉ hay ngủ có giá trị bệnh phổi mạn, hay trẻ nhỏ (lứa tuổi chưa thực xét nghiệm chức hô hấp) o Thở nhanh (tachypnea) gặp bệnh lý gây giảm độ đàn phổi hay toan chuyển hóa Nguyên nhân khác: sốt (tăng 5-7 nhịp/ °C 37°C), thiếu máu, gắng sức, nhiễm độc (salicylate), lo lắng, tâm lý o Thở chậm (bradypnea) gặp kiềm chuyển hóa hay bệnh lý thần kinh trung ương o Tăng thông khí (hyperpnea) hay giảm thơng khí (hypopnea) nói đến nhịp thở sâu hay nông bất thường o Thở không gặp tháng đầu sau sinh Cơn ngưng thở ngắn 0,5 L/s) điều kiện cần để có âm tốt Trẻ lớn hợp tác, yêu cầu trẻ hít miệng chậm sâu Ở trẻ nhỏ hợp tác, nghe tiếng thở sâu trẻ thở dài lần hít sâu tiếng khóc trẻ Tiếng khí quản nghe hõm ức có phổ âm rộng, tần số dao động từ 100 Hz đến 2.000 Hz Tần số giảm dần theo dài khí quản trình trẻ lớn lên Âm đa phần luồng khí qua khe hẹp vùng mơn, vùng hẹp hạ mơn Có mối liên quan vận tốc luồng khí cường độ âm thanh, đặc biệt âm tần số cao Tiếp cận thơng khí phổi, cần so sánh đối xứng bên So sánh bên quan trọng cấp cứu hồi sức q trình đặt nội khí quản xác định bên tràn khí màng phổi Tiếng phổi bình thường nghe lồng ngực có tần số thấp tiếng khí quản âm dẫn truyền nhu mô phổi Tiếng phổi 400 Hz thường chế xoáy luồng khí Âm tần số thấp thường chế khác hô hấp, vang lồng ngực Tiếng hít vào liên quan đến khí qua mơn mà nguồn gốc chúng ngoại biên (tiếng phế quản gốc phế quản trung gian) Tiếng thở có nguồn gốc trung tâm hội tụ chia đơi dịng khí đường dẫn khí Tần số âm khác dẫn truyền theo đường khác Sóng âm tần số thấp dẫn truyền từ đường dẫn khí trung tâm xuyên qua nhu mô phổi, tần số cao dẫn truyền xa theo đường dẫn khí sau qua nhu mơ Tiếng phổi nghe khơng hồn tồn đối xứng diện hệ tim mạch lệch phải khí quản trung thất Ở trẻ sơ sinh, âm tần số thấp có cường độ thấp trẻ lớn khối lượng sơ sinh thấp Những âm khác phổi thường bệnh lý phổi gây Khò khè âm tiếng nhạc, liên tục (thường dài 100ms), sinh khí dao động đường dẫn khí bị hẹp Tần số âm phụ thuộc vào khối lượng, co dãn thành đường dẫn khí dịng khí Trong hen, hẹp lan tỏa đường dẫn khí dẫn đến tiếng khị khè có nhiều cao độ đa âm sắc Trong hẹp cố định đường dẫn khí lớn tạo tiếng khò khè đơn âm sắc Khò khè thở giới hạn dịng khí xuất người bình thường thủ thuật thở gắng sức Khị khè hít vào gặp hen nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường dẫn khí trung tâm Tiếng khị khè ngắn khu trú hít vào gặp giãn phế quản Ran ẩm xuất nơi có bề mặt khí dịch, luồng khí di chuyển qua chỗ có dịch tiết hay có cân đột ngột áp suất khí-dịch Cơ chế khác giãn đột ngột mô mềm mở hay đóng đường dẫn khí Ran ẩm chia làm nhỏ hạt (mịn) to hạt (thô) Ran ẩm nhỏ hạt cuối hít vào thường gặp bệnh phổi hạn chế giai đoạn đầu suy tim ứ huyết Trong đó, ran ẩm to hạt gặp đầu hít vào thở gặp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Các tiếng khác khơng xuất phát từ lồng ngực: tiếng cọ màng phổi (căng dãn màng phổi tạo xung động qua lồng ngực nhu mơ phổi); tiếng thở rít (khí qua vùng hẹp đường dẫn khí, chủ yếu nghe hít vào); thở rên (xuất thở ra, khép dây âm để tạo áp lực dương cho đường thở cuối kỳ thở ra, gặp trẻ sinh non với phổi chưa trường thành thiếu surfactant); tiếng ngáy (do rung vùng hầu, gặp hít vào thở ra) Các tiếng phổi cần mô tả cường độ, tần số xuất chu kỳ hô hấp Bảng 2.1 Các âm hô hấp [1] Âm Phổi Khí quản Cơ chế Dịng khí xốy, hỗn loạn Dịng khí xốy, va chạm thành đường dẫn khí Âm bệnh lý Khị khè Dao động thành đường dẫn khí, dịng khí Nguồn gốc Nghe Liên quan Trung tâm (thở ra), thùy hay đường dẫn khí trung gian (hít vào) Hầu, quản, khí quản, đường dẫn khí lớn Tần số thấp khơng ồn (1.000 Hz) Thơng khí chỗ, đường kính đường thở Cấu trúc đường thở Đường dẫn khí nhỏ trung tâm Thanh âm dạng sin (1.000 Hz, kéo Ồn cộng hưởng (3000 Hz) Tắc nghẽn đường thở, hạn chế dịng khí Ran ngáy Ran ẩm xoáy tỏa Vỡ màng dịch, dao động thành đường dẫn khí Đường dẫn khí lớn Thành đường dẫn Đường dẫn khí nhỏ khí co - dãn trung tâm dài >80 ms) Nhiều âm dạng sin giảm dần (thường