7 suy ho hap

SUY HƠ HẤP TRẺ EM v Mục tiêu: Trình bày chế bệnh sinh suy hô hấp Chẩn đốn ngun nhân suy hơ hấp Chẩn đốn mức độ suy hơ hấp Trình bày tiếp cận xử trí trẻ suy hơ hấp Trình bày dụng cụ cung cấp oxy Đại cương: Suy hô hấp định nghĩa tình trạng hệ hơ hấp khơng thể trì oxy hóa máu hay thơng khí hay hai Suy hô hấp thường giai đoạn cuối khó thở [1] Suy hơ hấp trẻ nhỏ trẻ lớn tiến triển nhanh chóng đến ngưng thở sau ngưng tim Khả có dự hậu tốt (nghĩa sống khơng có tổn thương thần kinh xuất viện) sau ngưng thở nhiều sau ngưng tim Một bị ngưng tim, dự hậu thường xấu Dự hậu cải thiện nhiều nhận biết điều trị sớm tình trạng nguy kịch hơ hấp suy hô hấp (ngay ngưng thở) trước tiến triển xấu đến ngưng tim [2] 1.1 Sự thiếu oxy thơng khí 1.1.1 Vai trị sinh lý hệ hơ hấp Vai trị hệ hơ hấp thơng khí trao đổi khí Trong hít vào, oxy đưa vào phổi, khuếch tán qua phế nang vào máu để hoà tan huyết tương gắn với hemoglobin (sự oxy hoá) CO2 khuếch tán từ máu qua mao mạch vào phế nang thải ngồi thở (sự thơng khí) Các vấn đề hơ hấp cấp bệnh lý đường thở, phổi thần kinh-cơ gây giảm oxy hóa máu thơng khí [2] Bệnh nhi có tốc độ chuyển hố cao, nhu cầu oxy/kg thể trọng cao Trẻ nhỏ tiêu thụ oxy 6-8mL/kg/phút người lớn 3-4mL/kg/phút Do đó, ngưng thở giảm thơng khí phế nang, trẻ bị giảm oxy máu giảm oxy mô nhanh người lớn [2] Sự diện độ nặng vấn đề hơ hấp đưa đến: - Giảm oxy máu – thiếu oxy hóa máu động mạch - Tăng CO2 – giảm thơng khí - Cả giảm oxy máu tăng CO2 1.1.2 Suy giảm oxy hóa (impaired oxygenation) Suy giảm oxy hóa trạng thái giảm oxy máu vận chuyển oxy từ phổi vào máu suy yếu Được xác định PaO2 thấp (dưới 80mmHg) [3] 1.1.3 Giảm oxy máu (hypoxaemia) Giảm oxy máu trạng thái giảm lượng oxy có máu động mạch Đây hậu giảm oxy hóa, hemoglobin thấp (thiếu máu) giảm lực hemoglobin với oxy (gặp ngộ độc khí CO) [3] Với số đo độ bão hoà oxy (Sp02) thu từ phương pháp đo độ bão hịa oxy mạch khơng xâm lấn ước tính độ bão hồ oxy máu động mạch (Sa02) SpO2 < 94% trẻ bình thường thở khơng khí phịng cho thấy trẻ bị giảm oxy máu 1.1.4 Giảm oxy mô (hypoxia) Thiếu oxy mô trạng thái mô không cung cấp oxy đầy đủ để chuyển hóa hiếu khí Đây hậu thiếu oxy máu tình trạng thiếu máu đến mơ hay nhồi máu Tình trạng thường kèm với chuyển hóa acid lactic tế bào thích nghi chuyển hóa yếm khí [3] Ban đầu, trẻ bù cách tăng nhịp thở cố gắng tăng oxy hóa máu động mạch Ngồi ra, trẻ thường tăng nhịp tim để tăng cung lượng tim giúp bù lại lượng oxy thấp cách tăng lưu lượng máu để trì việc phân phối oxy Khi thiếu oxy mô gia tăng, dấu hiệu lâm sàng tình trạng nguy kịch hơ hấp tuần hoàn trở nên nặng Các dấu hiệu thiếu oxy mô gồm: - Thở nhanh - Xanh tái - Phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực - Kích thích vật vã, lo lắng - Tím (trễ) - Thay đổi tri giác - Kiệt sức - Nhịp thở chậm, ngưng thở (trễ) - Nhịp tim nhanh (sớm) - Nhịp tim chậm (trễ) Việc phân biệt giảm oxy mô giảm oxy máu quan trọng Khi giảm oxy mô, oxy phân phối đến mô không đầy đủ Giảm oxy máu tình trạng độ bão hồ oxy máu động mạch thấp 94% Cần lưu ý giảm oxy máu luôn đưa đến giảm oxy mơ Các chế bù trừ làm tăng lưu lượng máu khả chuyên chở oxy (nồng độ Hb) để trì oxy cho mơ dù có giảm oxy máu Ngược lại, phân áp oxy máu động mạch độ bão hồ oxyhemoglobin đủ lượng oxy máu động mạch cung cấp oxy cho mơ thiếu Một số thuật ngữ dùng để mô tả nguyên nhân giảm oxy mô [2]: - Giảm oxy giảm oxy máu – độ bão hoà oxy máu động mạch bị giảm - Giảm oxy thiếu máu – độ bão hoà oxy máu động mạch bình thường tổng lượng oxy giảm nồng độ hemoglobin thấp Tình trạng dẫn đến khơng đủ khả chuyên chở oxy - Giảm oxy thiếu máu cục – lưu lượng máu đến mô thấp Nồng độ hemoglobin độ bão hịa oxy bình thường, co mạch mức, chức bơm tim giảm, giảm thể tích tuần hồn, hay tình trạng khác đưa đến giảm lưu lượng máu đến mô - Giảm oxy độc tế bào – lượng oxy đến mơ bình thường, mơ khơng thể sử dụng oxy (ví dụ, ngộ độc cyanide ngộ độc C0) Sự oxy hóa mơ định nhiều yếu tố, nồng độ hemoglobin Lượng oxy máu động mạch tổng lượng oxy gắn với hemoglobin lượng khơng gắn kết (hịa tan) máu động mạch, định phần lớn nồng độ hemoglobin (g/dL) độ bão hòa oxy (Sa02) Dùng đẳng thức sau để tính lượng oxy máu động mạch: Lượng oxy động mạch = (1.36 x nồng độ Hb x Sa02) + (0.003 x Pa02) Trong điều kiện bình thường, lượng oxy hịa tan (0.003 x Pa02) phần không quan trọng tổng lượng oxy Nhưng việc tăng lượng oxy hịa tan làm tăng lượng oxy máu động mạch trẻ thiếu máu nặng Các yếu tố dẫn đến tình trạng nguy kịch hơ hấp hay suy hơ hấp gây giảm oxy máu nhiều chế khác Bảng Các chế gây giảm oxy máu [2] Yếu tố Cơ chế Áp suất oxy Giảm Pa02 khơng khí thấp Giảm thơng Tăng áp suất C02 động khí phế nang mạch (PaC02) hay ưu thán thay oxy phế nang, dẫn đến giảm áp suất oxy động mạch phế nang (Pa02) hay giảm 02 máu Giảm khuếch Giảm khuếch tán 02 tán C02 qua màng phế nang mao mạch, dẫn đến giảm Pa02 nặng tăng PaC02 (ưu thán) Bất tương Bất tương xứng thơng xứng thơng khí tưới máu làm khí/tưới máu máu khơng oxy (V/Q) hóa đầy đủ qua phổi, đưa đến giảm Pa02 tăng PaC02 (ưu thán) mức độ Shunt Shunt tuyệt đối/cố định tưới máu vùng khơng thơng khí phổi, dẫn đến giảm Pa02 cuối tăng PaC02 Điều trị Cung cấp oxy Nguyên nhân Tăng độ cao (giảm áp suất khơng khí) Hồi phục thơng khí Nhiễm trùng hệ thần bình thường; cung kinh trung ương cấp 02 Tổn thương não chấn thương Quá liều thuốc Cung cấp oxy với áp lực dương liên tục (CPAP) hay thơng khí với áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) PEEP để tăng áp lực trung bình đường thở; cung cấp oxy, hỗ trợ thơng khí * Tích tụ protein phế nang Viêm phổi mô kẽ Điều trị nguyên nhân (cung cấp oxy đơn không giải được) Trong tim ( bệnh tim bẩm sinh tím) Ngồi tim (phổi) Ngun nhân tương tự bất tương xứng V/Q* Viêm phổi ARDS Hen Viêm tiểu phế quản Viêm phổi hít * Trong viêm phổi, ARDS bệnh lý nhu mô phổi khác, thường có phối hợp bất tương xứng V/Q shunt tuyệt đối máu qua đơn vị phổi khơng thơng khí hồn tồn Tăng thơng khí phế nang cho phép ‘xả’ nhiều CO2 hơn, kết PO2 phế nang cao Và giảm thơng khí ngược lại, CO2 ùn ứ O2 tiêu hao, dẫn đến PO2 phế nang tụt giảm Trong tăng thơng khí tăng PO2 phế nang chút (đưa lên gần với mức PO2 khí hít vào), PO2 phế nang PaO2 tụt thấp khơng giới hạn thơng khí hiệu [3] 1.1.5 Bất tương xứng thơng khí/tưới máu tượng shunt Khơng phải lúc dịng máu chảy qua phổi gặp phế nang thơng khí tốt khơng phải tất phế nang thơng khí tưới máu Tình trạng gọi bất tương xứng thơng khí/ tưới máu (V/Q) Khi có khu vực phổi mà phế nang thơng khí (ví dụ xẹp phổi đông đặc) Máu qua phế nang trở tuần hoàn động mạch với lượng O2 CO2 cao bình thường Hiện tượng gọi shunt (Hình 1) Có thể hiểu tượng lượng máu qua phổi không oxy hóa Bây giờ, với đáp ứng tăng thơng khí phổi, ta đẩy thêm nhiều khí vào ‘phế nang tốt’ lại Đáp ứng cho phép phế nang xả thêm CO2, dòng máu chảy qua phế nang thải trừ thêm nhiều CO2 Nồng độ CO2 thấp máu không shunt bù trừ cho nồng độ CO2 cao dịng máu shunt, từ trì PaCO2 Nhưng q trình oxy hóa KHƠNG Dịng máu chạy qua ‘phế nang tốt’ khơng cịn khả mang thêm O2 Hb máu bão hịa tối đa (cho dù có tăng thơng khí) Khơng bù trừ dẫn đến PaO2 tụt giảm 1.1.6 Ưu thán (Giảm thơng khí) Giảm thơng khí phế nang đưa đến ưu thán, có nghĩa là, tăng áp suất C02 (PaC02) máu C02 sản phẩm phụ chuyển hóa mơ, thường phổi thải ngồi để trì tình trạng ổn định toan-kiềm Khi giảm thơng khí, thải C02 giảm PaC02 tăng, gây toan hô hấp Giảm thơng khí giảm cơng hơ hấp (giảm thơng khí trung ương), bệnh đường hơ hấp hay nhu mơ phổi Hình 1: Ảnh hưởng shunt lên nồng độ oxy carbon dioxid [3] Giảm oxy máu phát dễ dàng cách theo dõi độ bão hịa oxy mao mạch khơng xâm lấn Tuy nhiên, ưu thán khó phát bị che lấp dấu hiệu lâm sàng giảm oxy máu cần xét nghiệm khí máu động mạch để xác định Một trẻ giảm thơng khí điển hình có nhịp thở nhanh (cố gắng để thải C02 dư), ngoại trừ trường hợp hệ hô hấp bị ức chế thuốc bệnh lý hệ thần kinh trung ương đưa đến ưu thán mà khơng có tăng nhịp thở bù trừ Khi trẻ bị ức chế hô hấp, cần theo dõi đánh giá cẩn thận Giảm thông khí đưa đến hậu nặng nề áp suất riêng phần C02 máu tăng toan hô hấp diễn tiến xấu dần Các dấu hiệu giảm thơng khí khơng đặc hiệu gồm hay nhiều dấu hiệu sau đây: - Thở nhanh thở chậm so với tuổi tình trạng lâm sàng - Phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực - Kích thích, lo âu - Thay đổi tri giác Một dấu điểm quan trọng giảm thơng khí thay đổi tri giác, trẻ diễn tiến từ tình trạng kích thích lo âu đến giảm đáp ứng Lưu ý độ bão hòa oxy mao mạch cho thấy độ bão hòa oxyhemoglobin đủ, thơng khí bị giảm Nếu đứa trẻ biểu giảm mức độ tỉnh táo dù cung cấp đủ oxy, bạn nên nghi ngờ giảm thơng khí, có ưu thán toan hơ hấp 1.2 Sinh lý thở vấn đề hô hấp Nhịp tự thở bình thường thực với cơng tối thiểu Trẻ thở êm với hít vào dễ dàng thở thụ động Ở trẻ có bệnh lý hô hấp, “công thở” tăng với tăng sử dụng hơ hấp Những yếu tố góp phần vào việc tăng công thở tăng sức cản đường thở (trên hay dưới) giảm độ đàn phổi Tính hiệu hô hấp bị ảnh hưởng trương lực, sức phối hợp nhịp nhàng kiểm soát hệ thần kinh trung ương lên thở [2] Những thành phần quan trọng chế thở gồm: - Sức cản đường thở (trên hay dưới) - Độ đàn phổi - Các hơ hấp - Kiểm sốt hệ thần kinh trung ương 1.2.1 Sức cản đường thở Sức cản đường thở sức cản luồng khí gây lực ma sát Trước hết, sức cản gia tăng giảm kích thước ống dẫn khí (do viêm hay co thắt đường thở) Đường thở lớn có sức cản luồng khí thấp Sức cản đường thở giảm thể tích phổi tăng đường thở dãn với phổi nở Sức cản đường thở bị ảnh hưởng diện đường thở song song: đường thở kích thước lớn trung bình tạo sức cản luồng khí lớn đường thở nhỏ thiết diện ngang đường thở lớn nhỏ thiết diện ngang đường thở nhỏ Tăng sức cản đường thở gây hỗn lọan luồng khí, khóc giảm kích thước đường thở Giảm kích thước đường thở phù nề, co thắt phế quản, tăng chất tiết, chất nhầy hay khối u trung thất chèn ép lên đường thở lớn Sức cản đường hô hấp trên, đặc biệt mũi hay vùng hầu họng trẻ nhỏ, góp phần đáng kể vào sức cản đường thở Công thở tăng nhằm cố gắng trì luồng khí dù có gia tăng sức cản đường thở 1.2.2 Sức cản đường thở luồng khí xếp lớp Trong thở bình thường, luồng khí xếp thành lớp với sức cản thấp Điều có nghĩa, cần áp suất dẫn nhỏ (sự chênh áp khoang màng phổi khí quyển) đủ để tạo nên luồng khí Khi luồng khí xếp thành lớp (yên lặng), sức cản luồng khí tỉ lệ nghịch với lũy thừa bốn bán kính đường thở Bất giảm bán kính đường thở đưa đến tăng nhanh sức cản đường thở cơng thở Hình 2: Mối liên quan sức cản luồng khí bán kính đường thở [2] 1.2.3 Sức cản đường thở luồng khí hỗn loạn Sức cản tăng luồng khí bị hỗn lọan Trong luồng khí hỗn lọan, sức cản tỉ lệ nghịch với lũy thừa năm bán kính đường thở Trong tình trạng này, cần áp suất dẫn lớn để tạo tốc độ luồng khí tương đương Vì thế, bệnh nhi kích thích, dịng khí hỗn loạn nhanh dẫn đến gia tăng sức cản công thở lên gấp nhiều lần so với luồng khí xếp lớp Để phịng ngừa việc gây dịng khí hỗn loạn (ví dụ, khóc), nên cố giữ bé bị tắc nghẽn đường thở yên lặng tốt 1.2.4 Độ đàn phổi Độ đàn căng phồng phổi, thành ngực, hay hai Độ đàn phổi định nghĩa thay đổi thể tích phổi thay đổi áp suất dẫn xuyên qua phổi Ở trẻ có độ đàn thấp, phổi cứng cần nhiều công để thổi phồng phế nang lên Ở trẻ thở bình thường, tăng cơng hít vào làm giảm áp suất khoang màng phổi đến mức thấp áp suất khí để tạo luồng khí vào phổi Trong thơng khí học, cần tăng áp suất dương đường thở để đạt đủ thông khí độ đàn phổi bị giảm Cơng thở tăng nhằm cố gắng trì luồng khí dù độ đàn phổi giảm Độ đàn thay đổi bên phổi tùy thuộc vào độ nở phổi Các bệnh lý phổi gây giảm độ đàn phổi tràn khí màng phổi tràn dịch màng phổi Các bệnh lý phổi gây giảm độ đàn viêm phổi bệnh nhu mơ phổi viêm (ví dụ, ARDS, xơ phổi) Thành ngực trẻ nhỏ trẻ lớn đàn hồi Điều có nghĩa thay đổi áp suất nhỏ di chuyển thành ngực Ở trẻ nhỏ thở bình thường, hồnh co kéo xương sườn vào cách nhẹ nhàng không làm cho lồng ngực lõm vào Ngược lại, hoành co mạnh làm giảm nhanh áp suất lồng ngực so với áp suất khí quyển, kéo lồng ngực lõm vào thở bình thường Khi độ đàn phổi giảm, cơng hít vào tối đa khơng tạo đủ thể tích khí lưu thơng co lõm thành ngực đáng kể hít vào làm hạn chế dãn nở phổi Tương tự, trẻ bệnh lý thần kinh-cơ có thành ngực yếu hô hấp yếu làm cho việc thở ho không hiệu quả, đưa đến hô hấp ngực bụng ngược chiều 1.2.5 Cơ hô hấp Trong thở bình thường, hít vào (chủ yếu hồnh) làm tăng thể tích lồng ngực, dẫn đến giảm áp suất lồng ngực Khi áp suất lồng ngực thấp áp suất khí quyển, khơng khí tràn vào phổi (hít vào), hít vào gồm: - Cơ hồnh - Cơ liên sườn - Cơ hơ hấp phụ Bình thường liên sườn giữ cứng thành ngực hoành co Cơ hoành co gây giảm áp suất lồng ngực đủ để tạo luồng khí vào phổi Các hô hấp phụ không tham gia hơ hấp bình thường Trong bệnh lý hơ hấp làm tăng sức cản đường thở hay giảm độ đàn phổi, cần đến hơ hấp phụ để gây giảm áp suất lồng ngực trì thành ngực đủ cứng để tạo luồng khí hít vào Trong thở bình thường, thở q trình thụ động Luồng khí thở có dãn hít vào co lại đàn hồi phổi thành ngực Những thay đổi gây tăng áp suất lồng ngực đến mức cao áp suất khí Thở trở thành q trình chủ động có diện tăng sức cản đường thở dưới, liên quan đến thành bụng liên sườn Cơ hịanh bình thường có hình vòm, co mạnh dạng Khi hòanh bị dẹt, trường hợp phổi căng phồng mức (ví dụ, hen phế quản cấp), co mạnh thơng khí hiệu Nếu di động hòanh bị cản trở chướng bụng áp suất ổ bụng cao (ví dụ, căng dày), tình trạng nhốt khí tắc nghẽn đường thở, hơ hấp bị ảnh hưởng Các liên sườn trẻ nhỏ nâng thành ngực lên cách hiệu để tăng thể tích lồng ngực bù trừ cho di động hịanh 1.2.6 Kiểm sốt thở hệ thần kinh trung ương - Hô hấp kiểm soát chế phức tạp liên quan đến: - Trung tâm hô hấp thân não - Các hóa thụ thể ngoại vi trung ương - Sự kiểm sốt chủ động Hơ hấp bình thường kiểm sốt nhóm trung tâm hơ hấp thân não, điều hịa dây hướng tâm từ hóa thụ thể ngọai vi trung ương Hóa thụ thể trung ương đáp ứng với thay đổi nồng độ H+ dịch não tủy, định phần lớn mức C02 máu động mạch (PaC02) Khi xảy bất thường, trung khu hô hấp điều chỉnh tần số thở cường độ thở cho phù hợp [3] Hóa thụ thể ngọai vi (thể cảnh) đáp ứng chủ yếu với giảm oxy máu động mạch (Pa02), vài thụ thể đáp ứng với tăng PaC02 Hơ hấp bị kiểm soát tự ý từ vỏ não Những ví dụ kiểm sốt tự ý gồm nín thở, thở hổn hển, thở dài Những bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương não, liều thuốc làm tổn hại đường dẫn truyền, đưa đến giảm thơng khí hay ngưng thở NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP 2.1 Phân loại nguyên nhân gây suy hô hấp theo chế giải phẫu [2]: Nguy kịch hô hấp hay suy hô hấp phân thành hay nhiều loại sau: - Tắc nghẽn đường thở - Tắc nghẽn đường thở - Bệnh nhu mô phổi - Rối loạn kiểm sốt hơ hấp Các vấn đề hơ hấp thường kèm với Một trẻ biểu hay nhiều loại bênh lý gây nguy kịch hô hấp hay suy hơ hấp Ví dụ, trẻ bị rối loạn kiểm sốt hơ hấp chấn thương đầu sau bị viêm phổi (bệnh nhu mơ phổi) 2.1.1 Tắc nghẽn đường thở Tắc nghẽn đường thở (ngồi lồng ngực) xảy mũi, hầu quản Tắc nghẽn từ nhẹ đến nặng Các nguyên nhân thông thường tắc nghẽn đường thở dị vật phù nề mơ mềm đường thở (ví dụ, phản ứng phản vệ, phì đại amidan, viêm quản, hay viêm thiệt) Một khối u chèn ép đường thở (ví dụ, áp-xe hầu họng hay quanh amidan hay khối u) gây tắc đường thở Chất tiết đặc gây tắc mũi hay bất thường bẩm sinh đường thở dẫn đến hẹp (ví dụ, vịng trịn sụn khí quản bẩm sinh) nguyên nhân khác Tắc nghẽn đường thở gây điều trị Ví dụ, hẹp mơn thứ phát sau chấn thương đặt nội khí quản Các dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn đường thở bao gồm dấu hiệu chung tăng tần số cơng thở Các dấu hiệu điển hình trội hít vào gồm: - Thở nhanh - Tăng cơng hơ hấp hít vào (co kéo hít vào, phập phồng cánh mũi) - Thay đổi giọng nói (ví dụ, khàn giọng), khóc hay diện ho giống bị nút lại - Khò khè (thường hít vào thì) - Ngực nâng lên - Giảm rì rào phế nang nghe Có thể có dấu hiệu khác tím, chảy dãi, ho, thở ngực bụng ngược chiều Nhịp thở thường tăng nhẹ nhịp nhanh tạo luồng khí hỗn loạn làm tăng thêm sức cản luồng khí 2.1.2 Tắc nghẽn đường thở Tắc nghẽn đường thở (trong lồng ngực) xảy đoạn khí quản, phế quản, hay tiểu phế quản Hen viêm tiểu phế quản nguyên nhân thường gặp tắc nghẽn đường thở Các dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn đường thở gồm dấu hiệu chung tăng nhịp thở tăng công hô hấp Các dấu hiệu điển hình xảy thở gồm: - Thở nhanh - Khò khè (thường trội thở ra, hít vào hay thì) - Tăng cơng thở (rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi thở kéo dài) - Thì thở kéo dài với tăng cơng thở (thì thở q trình chủ động thụ động) - Ho Ở trẻ có tắc nghẽn đường thở cấp (ví dụ, hen nặng), tăng áp suất khoang màng phổi việc thở gắng sức gây chèn ép đường thở gần phế nang Sự chèn ép đường thở đưa đến tắc nghẽn thở với giảm luồng khí thở Nếu đường thở nhỏ xẹp nặng gây nhốt khí căng phồng phổi mức Ở trẻ có hen nặng cấp, nhịp thở chậm trẻ cố gắng tăng thể tích khí lưu thơng Những đáp ứng làm giảm đến mức tối thiểu lực ma sát công thở Nhưng nhũ nhi, có tắc nghẽn đường thở dưới, nhịp thở có khuynh hướng tăng cao Trẻ nhũ nhi có thành ngực đàn hồi Nếu trẻ nhũ nhi cố gắng thở sâu hơn, áp suất khoang màng phổi thấp áp suất khí gây xẹp lồng ngực nhiêu Trẻ nhũ nhi thở hiệu tần số hô hấp cao với thể tích khí lưu thơng thấp để trì thơng khí phút, giữ thể tích khí lớn phổi có tắc nghẽn đường thở quan trọng 2.1.3 Bệnh nhu mô phổi Bệnh nhu mô phổi khái niệm gán cho nhóm bệnh lý lâm sàng khác ảnh hưởng đến nhu mô phổi Bệnh nhu mô phổi thường ảnh hưởng đến phổi mức đơn vị phế nang – mao mạch thường đặc trưng xẹp phế nang đường thở nhỏ hay phế nang chứa đầy dịch Vì lý này, bất thường oxy hoá và, bệnh nặng, bất thường thơng khí điển hình Độ đàn phổi giảm rõ Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phổi Bệnh nhu mơ phổi có nhiều nguyên nhân Viêm phổi nguyên nhân (ví dụ, vi khuẩn, virus, hố chất), phù phổi (ví dụ, kèm với suy tim xung huyết hay rò rỉ mao mạch, nhiễm trùng), hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp tính (ARDS) gây bệnh nhu mơ phổi Dập phổi (chấn thương) nguyên nhân khác Những nguyên nhân tiềm ẩn khác bệnh nhu mô phổi gồm phản ứng dị ứng, độc chất, viêm mạch máu, bệnh thâm nhiễm Các dấu hiệu lâm sàng bệnh nhu mô phổi gồm: - Nhịp thở nhanh (thường nhanh) - Nhịp tim nhanh - Tăng công thở - Rên - Giảm oxy máu (có thể trơ với thở oxy) - Ran nổ - Giảm phế âm Ở trẻ có bệnh nhu mơ phổi, thơng khí (thải C02) thường trì số nhỏ phế nang cịn chức khơng thể trì tình trạng oxy hóa Giảm thơng khí, xác định ưu thán, dấu hiệu trễ điển hình trình bệnh Thở rên gây đóng quản sớm suốt thở nỗ lực trì áp lực đường thở dương phòng ngừa xẹp phế nang đường thở nhỏ 2.1.4 Rối loạn kiểm soát hơ hấp Rối loạn kiểm sốt hơ hấp kiểu thở bất thường làm cho chậm nhịp thở giảm công thở hai Thường cha mẹ nói trẻ “thở buồn cười “ Nguyên nhân thường gặp rối loạn thần kinh (ví dụ, động kinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, não úng thủy, bệnh thần kinh-cơ) Vì rối loạn kiểm sốt hơ hấp thường kèm với liên quan điển hình với tình trạng gây suy giảm chức thần kinh nên mức độ tỉnh táo trẻ thường giảm Các dấu hiệu lâm sàng rối loạn kiểm sốt hơ hấp: - Nhịp thở không thay đổi (thở nhanh xen kẽ thở chậm) - Công thở thay đổi - Thở nông (thường đưa đến giảm oxy máu ưu thán) - Ngưng thở trung ương (ví dụ, ngưng thở mà khơng có gắng sức thở nào) 2.2 Phân loại nguyên nhân gây suy hô hấp theo chế sinh lý [3]: 2.2.1 Suy giảm hô hấp type Suy giảm hô hấp type định nghĩa tình trạng PaO2 thấp với số PaCO2 bình thường giảm Những thông số gợi ý đến khiếm khuyết q trình oxy hóa dù thơng khí đảm bảo tốt Nguyên nhân thường bất tương xứng thơng khí/ tưới máu hậu nhiều nguyên nhân (Bảng 2) PaCO2 thường thấp thể tăng thơng khí bù trừ Nếu bệnh nhân thở O2 hỗ trợ (FiO2 cao), số PaO2 khí máu động mạch KHƠNG thấp giới hạn bình thường, thấp mức khơng phù hợp với FiO2 khí cung cấp Những nguyên nhân gây suy giảm hô hấp type thường gặp Viêm phổi Hen cấp tính Nhồi máu phổi Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) Tràn khí màng phổi Viêm xơ phế nang Phù phổi Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Bảng 2: Những nguyên nhân gây suy giảm hô hấp type thường gặp Độ nặng suy giảm hô hấp type đánh giá dựa vào mức thiếu oxy máu, cuối xảy thiếu oxy tổ chức (Bảng 3) Chúng ta lại nhớ lại hình ảnh cung đồ thị phân ly oxy Giảm PaO2 đến mức 60mmHg ảnh hưởng đến SaO2 bù trừ Nhưng vượt ngưỡng này, ta chạm “dốc đỏ”, tức giảm PaO2 nữa, làm giảm mạnh SaO2, giảm đáng kể lượng O2 máu Điều trị bước đầu suy giảm hô hấp type nhằm mục tiêu đạt mức PaO2 SaO2 thỏa đáng với oxy hỗ trợ, song song với nỗ lực xử trí nguyên nhân Trong nhiều trường hợp, máy đo SpO2 (pulse oximetry) dùng để theo dõi liên tục bệnh nhân, phương án thay cho định khí máu lặp lại nhiều lần Bảng 3: Phân loại độ nặng suy giảm hô hấp type Đánh giá độ nặng suy giảm hô hấp type Nhẹ Vừa Nặng PaO2 (kPa) 8–10 5.3–7.9 60% tổn thương phổi bệnh nhân khơng cải thiện oxy hóa máu cách tăng FiO2; phải dùng CPAP hay giúp thở với PEEP để cải thiện tình trạng oxy hóa máu X quang phổi nghi ngờ tràn khí màng phổi, đánh giá tổn thương phổi CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Định nghĩa sau xác suy hơ hấp? A giai đoạn cuối khó thở B hệ hơ hấp khơng thể trì oxy hóa máu C hệ hơ hấp khơng thể trì thơng khí D hệ hơ hấp khơng thể trì oxy hóa máu hay thơng khí hay hai Một bé trai 10 kg Nhu cầu oxy (ml) cần cung cấp cho trẻ phút bao nhiêu? A 40 B 60 C 100 D 120 Yếu tố sau giúp đánh giá xác tình trạng thiếu oxy mơ? A Độ bão hịa oxy động mạch B Nồng độ CO2/máu C Nồng độ hemoglobin/máu D Lactate/máu Giảm oxy máu trẻ bình thường thở khơng khí phịng số đo Sa02 mức sau đây? A 90% B 92% C 93% D 94% Định nghĩa sau không xác? A Giảm oxy thiếu máu: Sa02 bình thường, tổng lượng oxy máu giảm Hb giảm B Giảm oxy thiếu máu cục bộ: Hb bình thường, Sa02 bình thường, lưu lượng máu đến mơ giảm co mạch dội, chức bơm tim giảm, giảm thể tích tuần hồn… C Giảm oxy độc tế bào: lượng oxy đến mơ bình thường mơ sử dụng oxy (ngộ độc cyanide, carbon monoxide) D Giảm oxy máu: Sa02 < 90% Dấu điểm quan trọng giảm thơng khí là: A Thở nhanh B Co kéo lồng ngực C Kích thích, lo âu D Giảm tri giác Chẩn đốn xác định suy hơ hấp cần phải có dấu điểm sau dây? A Thở nhanh (sớm), thở chậm (trễ) B Tím C Lơ mơ, mê D Phân tích khí máu động mạch Bước xử trí trẻ bị nguy kịch hô hấp suy hơ hấp gì? A Thơng đường thở B Hỗ trợ thơng khí, cung cấp oxy C Theo dõi liên tục độ bão hòa oxy, nhịp tim D Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Bệnh có đáp ứng tăng SpO2 tăng FiO2? A Viêm phổi mô kẽ B ARDS C Hen D Viêm tiểu phế quản 10 Nguyên nhân sau gây suy giảm hô hấp type 2? A Viêm phổi B Tràn khí màng phổi C Rối loạn thần kinh D Phù phổi Đáp án câu hỏi lượng giá: Câu Đáp án 10 D B D D D D D A A C Tài liệu tham khảo Ata Murat Kaynar (2018) Respiratory Failure https://emedicine.medscape.com/article/167981-overview Updated: Jul 25, 2018 Pediatric Advanced Life support (2016) Recognition of Respiratory Distress and Respiratory Failure American Academy of Pediatrics Chapter 6: pp 113-128 Đỗ Tiến Sơn & Trần Hồng Long (2016) Khí máu động mạch made easy Elsevier ltd pp 8-25 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2011) Chẩn đốn xử trí suy hơ hấp Thực hành lâm sàng chuyên khoa nhi Nhà xuất Y Học Tr 59-73 Advanced Pediatric Life support (2016) Structured approach to the seriously ill child John Wiley & Sons, Ltd Pp: 35-48 Advanced Pediatric Life support (2016) The child with breathing difficulties John Wiley & Sons, Ltd Pp: 49-66 Bạch Văn Cam (2013) Suy hô hấp cấp Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi đồng 1: 53-57 Võ công Đồng (1995) Cấp cứu hồi sức tim phổi trẻ em Nhi khoa Nhà xuất Đà Nẵng Tr 119-129 Debra L Weiner, Causes of acute respiratory distress in children https://www.uptodate.com/ Last updated: Aug 20, 2018 10 Pediatric Advanced Life support (2016) Management of Respiratory Distress and Respiratory Failure American Academy of Pediatrics Chapter 7: pp 129-145 11 Võ công Đồng (1995) Oxy liệu pháp Tài liệu thực tập cấp cứu: Tr 1-7 12 Barry A Shapiro, Robert M Kacmarek, Roy D Cane, William T Peruzzi, david Hauptman (1991) Nutrition and Respiratory Care Clinical Application of Respiratory care Mosby Year Book Chapter 28: 453-455  ... xuất dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp Suy hô hấp Suy hơ hấp tình trạng lâm sàng thiếu oxy, giảm thơng khí, hai Suy hơ hấp thường giai đọan cuối nguy kịch hô hấp Nhưng trẻ bị suy hơ hấp có khơng có... FiO2 = 21% - Suy hô hấp nhẹ: PaO2: 60-80 mmHg - Suy hơ hấp trung bình: PaO2: 40-60 mmHg - Suy hô hấp nặng PaO2 < 40 mmHg 3.3 Bước 3: chẩn đốn vị trí suy hơ hấp: Có nhiều ngun nhân gây suy hơ hấp,... nhân, phương án thay cho định khí máu lặp lại nhiều lần Bảng 3: Phân loại độ nặng suy giảm hô hấp type Đánh giá độ nặng suy giảm hô hấp type Nhẹ Vừa Nặng PaO2 (kPa) 8–10 5.3? ?7.9