Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân có nang xương hàm do răng tại bệnh viện đa khoa tỉnh trà vinh năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÙI MINH THIỆN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH NĂM 2017-2018 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÙI MINH THIỆN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH NĂM 2017 – 2018 Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Trương Nhựt Kh BS.CKII Nguyễn Dỗn Hồi Cần Thơ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án BÙI MINH THIỆN LỜI CÁM ƠN Tôi trân trọng biết ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thiện luận án Tôi xin chân thành biết ơn PGS.TS Trương Nhựt Khuê, người Thầy cao quý truyền đạt kiến thức q trình học tập hướng dẫn tơi hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Trần Kiến Vũ – Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh, BS.CKII Nguyễn Dỗn Hồi – Trưởng khoa Răng Hàm Mặt toàn thể Cán nhân viên Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh tận tình giúp đỡ tơi q trình thực luận án Tôi chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Răng Hàm Mặt tất Thầy giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Cần Thơ, ngày 24 tháng 10 năm 2018 Bùi Minh Thiện MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục đồ thị Danh mục hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chân nguyên nhân nang chân 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại nang xương hàm 1.3 Các phương pháp điều trị nang xương hàm 18 1.4 Các nghiên cứu Thế giới Việt Nam 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp thu thập đánh giá số liệu 33 2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 38 2.2.7 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 38 2.3 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ 39 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân giới 39 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân tuổi 39 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp, địa cư trú 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 40 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 40 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 47 3.3 Kết điều trị 50 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 60 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 67 4.3 Kết điều trị 70 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 70 4.3.2 Phương pháp vô cảm 70 4.3.3 Chẩn đoán phân loại nang xương hàm 71 4.3.4 Chất lượng điều trị tủy 72 4.3.5 Số chữa tủy, số cắt chóp 72 4.3.6 Thời gian nằm viện 73 4.3.7 Đánh giá sau phẫu thuật 74 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT COC Nang canxi hóa DC Nang thân EC Nang mọc GOC Nang thể tuyến LPC Nang bên chân NCR Nang chân OKC Nang sừng WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân tuổi 39 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghề nghiệp địa cư trú 40 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử miệng bệnh toàn thân 40 Bảng 3.4 Đặc điểm lý vào viện 41 Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.6 Thời gian phát nang theo giới 42 Bảng 3.7 Nguyên nhân chết tủy nguyên nhân 43 Bảng 3.8 Phân bố nhóm ngun nhân theo vị trí hàm trên, Bảng 3.9 Phân bố nhóm nguyên nhân theo vị trí hàm phải, trái 44 44 Bảng 3.10 Tình trạng phồng xương theo hàm 45 Bảng 3.11 Vị trí phồng xương 45 Bảng 3.12 Dấu hiệu ping pong theo kích thước nang 46 Bảng 3.13 Tình trạng dị mủ theo hàm 46 Bảng 3.14 Vị trí dị mủ 46 Bảng 3.15 Đặc điểm nang phim X quang 47 Bảng 3.16 47 Kích thước nang theo giới Bảng 3.17 Hình dạng tổn thương theo kích thước nang 48 Bảng 3.18 Tình trạng dị mủ theo kích thước nang 48 Bảng 3.19 Đặc điểm nang xâm lấn cấu trúc lân cận phim X quang 49 Bảng 3.20 Đặc điểm giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.21 Phương pháp phẫu thuật 50 Bảng 3.22 Phương pháp vô cảm 50 Bảng 3.23 Phương pháp vô cảm theo phương pháp phẫu thuật 50 Bảng 3.24 Đặc điểm số chữa tủy 51 Bảng 3.25 Đặc điểm số cắt chóp 51 Bảng 3.26 Chẩn đoán phân loại 53 Bảng 3.27 Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật tuần 53 Bảng 3.28 Lâm sàng, X quang sau phẫu thuật tháng 54 Bảng 3.29 Đánh giá nguyên nhân sau tháng 55 Bảng 3.30 Xếp loại chung sau tháng 55 Bảng 3.31 Lâm sàng, X quang sau phẫu thuật tháng 56 Bảng 3.32 Đánh giá nguyên nhân sau tháng 56 Bảng 3.33 Xếp loại chung sau tháng 57 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ nam/nữ với tác giả khác 58 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ nang nhóm trước hàm trên/trước hàm với nghiên cứu khác Bảng 4.3 So sánh vị trí nhóm ngun nhân với tác giả khác Bảng 4.4 So sánh đặc điểm nang với nghiên cứu khác 64 65 68 DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố bệnh tồn thân 41 Biểu đồ 3.3 Tình trạng nguyên nhân lúc nhập viện 43 Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện 52 Biểu đồ 3.5 Chất lượng điều trị tủy 52 Biểu đồ 3.6 Xếp loại sau phẫu thuật tuần 54 > năm Không xác định - Triệu chứng Sưng đau Dò mủ Biến dạng mặt Khơng - Tình trạng tủy ngun nhân phát nang: Chữa Chưa - Răng nguyên nhân chết tủy do: Sâu Chấn thương Núm phụ Không rõ nguyên nhân IV Tiền sử: Khỏe mạnh Có bệnh: V Lâm sàng: - Phồng xương: Khơng Mặt ngồi (phía mơi, má) Mặt (khẩu cái, lưỡi) Mặt - Dấu ping pong Có Khơng - Dị mủ: Không Ngách hành lang Khẩu Lưỡi Da - Răng nguyên nhân: + Vị trí : 11 – 24 + Xô đẩy kế cận: Có Khơng VI Cận lâm sàng: - Xquang: + Thấu quang: Một hốc Nhiều hốc + Hình dạng: Trịn Oval + Đường viền cản quang: Rõ + Kích thước: Nhiều cung Không rõ cm - Xâm lấn cấu trúc giải phẫu quan trọng kề cận nang: Không Xoang hàm Ống thần kinh Ống mũi VII Chẩn đoán trước mổ: Nang răng/ Sang thương vị trí 11 – 24 VIII Giải phẫu bệnh: - Dịch lịng nang: Có mủ Khơng có mủ - Biểu mơ sừng hóa: Có Khơng - Biểu mơ dày, mỏng: Dày Mỏng - Thâm nhiễm tế bào viêm: Có Không IX Điều trị: - Sang thương: Lấy sang thương, nhổ Lấy sang thương, cắt chóp - Răng nguyên nhân: + Số chữa tủy: + Số cắt chóp: + Số nhổ: - Phương pháp vô cảm: Tê chỗ Gây mê - Chất lượng điều trị tuỷ: Thành công Thất bại X Chẩn đốn sau mổ: Nang quanh chóp 21 – 23 XI Đánh giá sau mổ: Đánh giá sau mổ tuần: - Chảy máu: Có Khơng - Nhiễm trùng; Có Khơng - Dị cảm: Có Không - Lành thương vết mổ: Tốt Khơng tốt Xếp loại : Tốt Trung bình Kém Đánh giá sau mổ tháng: A Lâm sàng: - Dị mủ: Có Khơng - Dị cảm: Có Khơng - Sưng đau: Có Khơng - Sẹo liền tốt: Có Khơng - Răng nguyên nhân: + Không đánh giá  + Đau: Có Khơng + Lung lay: Có Không + Thực chức ăn nhai: Tốt Xếp loại : Tốt Không tốt  Kém Trung bình B Cận lâm sàng: - Tăng đậm độ cản quang : Có Khơng - Mờ đường ranh giới tổn thương: Có Không Xếp loại : Tốt C Xếp loại chung: Trung bình Tốt Kém Trung bình Kém Đánh giá sau mổ tháng: A Lâm sàng: - Dị mủ: Có Khơng - Dị cảm: Có Khơng - Sưng đau: Có Khơng - Sẹo liền tốt: Có Không - Răng nguyên nhân: + Không đánh giá  + Đau: Có Khơng + Lung lay: Có Khơng + Thực chức ăn nhai: Tốt Xếp loại : Tốt Không tốt  Kém Trung bình B Cận lâm sàng: - Thu hẹp hoàn toàn sang thương Có Khơng - Hình thành thớ xương vùng sang thương Có Khơng Xếp loại : Tốt C Xếp loại chung: Tốt Trung bình Kém Trung bình Kém NGHIÊN CỨU VIÊN Bùi Minh Thiện BỆNH ÁN PHẪU THUẬT NẠO NANG, CẮT CHÓP NANG CHÂN RĂNG 21 – 23 Số thứ tự: 28 Số bệnh án: 6067 I PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên: PHẠM KIM THƯƠNG - Nghề nghiệp: Buôn bán Tuổi: 28 tuổi Giới: Nam ĐT: 0907.213.245 - Địa chỉ: Thị trấn Vũng Liêm, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long - Ngày vào viện: 16/01/2018 - Ngày viện: 25/01/2018 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý đến khám: Sưng đau vùng cánh mũi môi trái Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 14 tháng bệnh nhân bị sưng đau vùng ngách hành lang vùng trước hàm bên trái, có tự mua thuốc uống Khối sưng phát triển ngày to Cách nhập viện tuần bệnh nhân đến khám sở tư nhân kê toa thuốc uống không giảm BN đến khám BVĐK Trà Vinh định nhập viện điều trị Tiền sử: 3.1 Bản thân: - Tồn thân: + Khơng dị ứng; + Khơng bệnh tồn thân khác liên quan - Răng miệng: + Đánh lần/ngày sau ăn sáng sớm + Khám định kỳ không thường xuyên 3.2 Gia đình: chưa phát bất thường Khám lâm sàng tại: 4.1 Khám toàn thân * Tổng trạng: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, - Tuyến giáp không to, - Hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Thể trạng trung bình, cân nặng 65Kg - DHST: Mạch 72 lần/phút; Nhiệt độ 37 độ C; HA = 120/85 mmHg * Các phận: - Tim mạch: T1,T2 rõ, tần số 72 lần/phút, chưa nghe âm bệnh lý - Hô hấp: Phổi trong, khơng ral, âm phế bào rõ - Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách sờ không chạm - Tiết niệu: chưa phát bệnh lý - Thần kinh, xương khớp: chưa phát bệnh lý - Các quan khác chưa phát bệnh 4.2 Khám chuyên khoa hàm mặt 4.2.1 Khám ngồi mặt Hình 1: hình ngồi mặt - Mặt cân đối, sưng nề nhẹ vùng cánh mũi, mơi trái - Mơi khép kín, mơi trên, cân đối - Khớp cắn phủ, khớp thái dương hàm không đau, không cứng - Há ngậm bình thường 4.2.2 Khám miệng - Mơ mềm: Sưng nề đáy hành lang từ R21 đến R24, khối sưng giới hạn rõ, sờ phập phồng (dấu hiệu pingpong), niêm mạc bình thường Kích thước khối sưng khoảng 3x4 cm - Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt - Lưỡi, gai lưỡi, thắng mơi bình thường - Khớp cắn đúng, cắn phủ 2mm Hình 2: hình miệng 4.2.3 Khám I 1 II IV 1 III Mất Mất - Các 21, 22, 23 gõ đau nhẹ, không lung lay - Mất 36, 46 - Vệ sinh miệng - Các lại vùng hàm bình thường Cận lâm sàng: * Phim tồn cảnh: Hình 3: phim toàn cảnh trước phẫu thuật - Khối thấu quang đồng vị trí từ 11 – 24, hốc, hình bầu dục, đường viền rõ, kích thước khoảng 3x4cm Các không bị xô lệch, chưa thấy xâm lấn vào xoang hàm trái * Xét nghiêm máu: - Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu: 4,5 x1012; Bạch cầu: 6,7 x 109 (Neu: 79%, Lymho: 21%); Tiểu cầu: 257 x 109 - Các yếu tố đông máu: TQ: 100 %; APTT: 32,5s; Fibrinogel: 3,1g/l - Thời gian máu chảy, máu đông: TS: phút; TC: phút Kết luận: Trong giới hạn bình thường Chẩn đốn trước mổ: - Nang xương hàm răng, sang thương vị trí 11 – 24 Điều trị: Phẫu thuật nạo nang + cắt chóp 7.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: - Lấy vôi hai hàm - Chữa tủy từ 11 – 24 - Kháng sinh Augmentin viên 1g liều trước mổ - Nâng cao thể trạng chế độ dinh dưỡng, vitamin, dịch truyền - Đánh giá phát bệnh tồn thân kèm Hình 4: phim quanh chóp - Bệnh nhân thơng báo mục đích phẫu thuật giải thích tai biến xảy sau phẫu thuật 7.2 Chuẩn bị dụng cụ: - Dụng cụ phẫu thuật Hình 5: dụng cụ phẫu thuật 7.3 Tường trình phẫu thuật - Sau gây mê bệnh nhân sát trùng vùng phẫu thuật dung dịch Betadin - Gây tê chỗ với Lidocain 2% có Adenaline 1/100.000 - Tạo vạt, đường rạch vùng nướu dính từ phía xa 21 đến phía xa 24 - Bóc tách niêm mạc màng xương bộc lộ xương vùng quanh chóp 21 – 24 - Mở cửa sổ xương, dùng kẹp Kelly hay mũi khoan kim cương gắn vào đầu tay khoan chậm lấy lớp xương phủ bề mặt nang - Bóc tách lấy nang: dùng nạo, bóc tách để tách vỏ nang khỏi phần xương xung quanh - Cắt chóp 21, 22, 23 - Dùng dũa xương, mũi khoan kim cương gắn vào tay chậm để làm nhẵn bờ xương - Bơm rửa nước muối sinh lý đẳng trương, kiểm tra lại ổ xương - Khâu đóng vết mổ Vicryl 3.0 với mũi khâu rời - Lấy mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý Hình 6: Gây tê Hình 7: Tạo vạt Hình 8: Bóc tách niêm mạc Hình 9: Mở cửa sổ xương màng xương Hình 10: Bóc tách lấy nang Hình11: Cắt chóp Hình 12: Kiếm tra ổ xương Hình 13: Khâu đóng Hình 14: Bệnh phẩm 7.4 Kết giải phẫu bệnh: Nang xương hàm Chẩn đoán sau mổ: Nang quanh chóp 21 – 23 Chăm sóc sau mổ - Vệ sinh miệng đặn hàng ngày, dùng gạc mềm lau hay bơm rửa - Thuốc: kháng sinh amoxicillin/clavulanate (Augmentin viên 1gx2/ngày), phối hợp thêm Metronidazol 250mg viênx2/ngày nguy nhiễm trùng cao , kháng viêm (Alphachymotrypsin 4,2mg viênx2/ngày), giảm đau (Paracetamol 10-15mg/kg 2-3 lần/ngày) sau mổ từ 57 ngày Trường hợp bệnh nhân dị ứng với amoxicillin thay Lincomycin 500mg viênx3/ngày - Chế độ ăn: ăn lỏng ngày đầu (sữa, cháo), 3-5 ngày sau ăn thức ăn mềm, sau ăn bình thường - Khám kiểm tra vết mổ hàng ngày, cắt sau 7-10 ngày - Theo dõi chảy máu, nhiễm trùng, liền sẹo, tê môi cằm - Thuốc trước sau phẫu thuật: - Augmentin 1g 1v x lần/ngày - Flagyl 0,25g 2v x lần/ngày - Alpha choay 4,2mg 2v x lần/ngày - Paracetamol 0,65g 1v x lần/ngày - Vitamin C 0,5g 1v x lần/ngày 10 Diễn tiến sau mổ * Tái khám tuần sau phẫu thuật - Mặt cân đối, không sưng, vết mổ hết đau, không chảy máu, khơng tê mơi Hình 15: Hình miệng sau phẫu thuật tuần * Tái khám tháng sau phẫu thuật - Mô mềm: sẹo liền tốt, khơng sưng đau dị mủ, khơng tê mơi Khơng có biểu viêm xoang - Răng ngun nhân: khơng đau, không lung lay, thực chức ăn nhai tốt - X quang: có tăng đậm độ cản quang lòng sang thương mờ đường ranh giới tổn thương, nhiên lành thương phim X quang sau tháng chưa thật rõ ràng Hình 16: Hình miệng Hình 17: Phim tồn cảnh * Tái khám tháng sau phẫu thuật - Mô mềm: sẹo liền tốt, khơng sưng đau dị mủ, khơng tê mơi Khơng có biểu viêm xoang - Răng ngun nhân: không đau, không lung lay, thực chức ăn nhai tốt - X quang: có mờ đường ranh giới tổn thương hình thành thớ xương lòng sang thương, tổn thương thu hẹp so với trước phẫu thuật Hình 18: Hình miệng Hình 19: Phim toàn cảnh