Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ từ 2017 đến 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ VÕ MINH TÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ SUY DINH DƢỠNG TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ 2017 ĐẾN 2018 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ VÕ MINH TÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ SUY DINH DƢỠNG TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ 2017 ĐẾN 2018 Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 62.72.01.35.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN BSCKII NGUYỄN THANH HẢI CẦN THƠ - 2018 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy dinh dưỡng trẻ em 1.2 Khái quát chung viêm phổi 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi 13 1.4 Chẩn đoán phân độ viêm phổi 18 1.5 Phác đồ điều trị viêm phổi 19 1.6 Các nghiên cứu nước 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu 26 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 39 2.2.7 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 39 2.3 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi 46 3.3 Mức độ viêm phổi số yếu tố liên quan đến mức độ viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi 52 3.4 Đánh giá kết điều trị viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi 57 Chƣơng BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi 68 4.3 Mức độ viêm phổi số yếu tố liên quan 77 4.4 Đánh giá kết điều trị viêm phổi 84 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục Danh sách đối tượng nghiên cứu Phụ lục Biểu đồ đánh giá dinh dưỡng trẻ em tuổi dựa vào Z-score (WHO 2006) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 95%CI 95% Confidence interval (Khoảng tin cậy 95%) ARI Acute Respiratory Infection (Nhiễm khuẩn hô hấp cấp) BTS British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh) CC/T Chiều cao/tuổi CN/CC Cân nặng/chiều cao CN/T Cân nặng/tuổi CRP C–reactive protein (Protein phản ứng C) Hb Hemoglobin I Intermediate (Trung gian) KTC Khoảng tin cậy NCHS National Center for Health Statistics (Trung tâm Quốc gia thống kê y tế) NTA Naso tracheal aspiration (Hút dịch khí quản qua mũi) OR Odds ratio (Tỷ số chênh) PCT Procalcitonin R Resistant (Kháng) RSV Respiratory syncytial virus (virus hợp bào hô hấp) S Susceptible (Nhạy cảm) SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng TB±ĐLC Trung bình±Độ lệch chuẩn THCS Trung học sở THPT Trung học phổ thông VP Viêm phổi WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại suy dinh dưỡng theo Gomez Bảng 1.2 Phân loại suy dinh dưỡng theo Wellcome Bảng 1.3 Phân loại suy dinh dưỡng theo Waterlow Bảng 1.4 Tác nhân phổ biến gây viêm phổi dựa theo tuổi 12 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi, giới tính, nơi sống 41 Bảng 3.2 Đặc điểm điều kiện gia đình 41 Bảng 3.3 Nơi sinh hoạt, trình độ học vấn mẹ/người chăm sóc trẻ 42 Bảng 3.4 Mơi trường sống gia đình trẻ 42 Bảng 3.5 Mức độ suy dinh dưỡng trẻ 43 Bảng 3.6 Các thể suy dinh dưỡng trẻ 43 Bảng 3.7 Tiền sử viêm phổi năm, trẻ sinh non, sơ sinh nhẹ cân 44 Bảng 3.8 Lý nhập viện trẻ 45 Bảng 3.9 Điều trị trước nhập viện 45 Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng toàn thân 46 Bảng 3.11 Các triệu chứng lâm sàng hô hấp 47 Bảng 3.12 Đặc điểm bạch cầu máu 48 Bảng 3.13 Giá trị CRP 48 Bảng 3.14 Giá trị procalcitonin 49 Bảng 3.15 Phân bố đặc điểm X quang tim phổi thẳng 49 Bảng 3.16 Kết cấy bệnh phẩm dịch hút khí quản qua đường mũi 50 Bảng 3.17 Kết kháng sinh đồ 51 Bảng 3.18 Mối liên quan tuổi, giới tính trẻ với mức độ viêm phổi 52 Bảng 3.19 Mối liên quan mức độ suy dinh dưỡng với mức độ viêm phổi 53 Bảng 3.20 Mối liên quan thể suy dinh dưỡng với mức độ viêm phổi 53 Bảng 3.21 Mối liên quan tiền sử viêm phổi, sinh non, sơ sinh nhẹ cân trẻ với mức độ bệnh viêm phổi 54 Bảng 3.22 Mối liên quan số lượng bạch cầu với mức độ viêm phổi 55 Bảng 3.23 Mối liên quan CRP với mức độ viêm phổi 55 Bảng 3.24 Mối liên quan procalcitonin với mức độ viêm phổi 55 Bảng 3.25 Mối liên quan yếu tố thuộc gia đình 56 Bảng 3.26 Sự thay đổi tri giác, bú/ăn uống theo thời gian điều trị 57 Bảng 3.27 Sự thay đổi nhiệt độ, co giật theo thời gian điều trị 58 Bảng 3.28 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng ho, khị khè, khó thở 59 Bảng 3.29 Sự thay đổi triệu chứng thở nhanh, rút lõm ngực, ran phổi 60 Bảng 3.30 Kết điều trị 61 Bảng 4.1 Phân bố bệnh viêm phổi theo giới tính tác giả 63 Bảng 4.2 Số ngày bệnh trước nhập viện qua nghiên cứu tác giả 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố trường hợp bệnh theo tháng 44 Biểu đồ 3.2 Mức độ viêm phổi 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh phổ biến trẻ em, trẻ tuổi hệ miễn dịch non chưa đủ khả chống lại tác nhân gây bệnh ngồi mơi trường Năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính 20% số trẻ tử vong nhiễm trùng hô hấp cấp tính 90% viêm phổi [3] Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc Tổ chức Y tế Thế giới (2013) 14% tử vong trẻ em toàn giới viêm phổi, 99% tử vong xảy nước có mức thu nhập trung bình thấp Viêm phổi giết khoảng 935.000 trẻ tuổi năm, nhiều tử vong HIV/AIDS, sốt rét sởi cộng lại Ước tính ngày có khoảng 2.500 trẻ tử vong viêm phổi giới, nghĩa 35 giây lại có trẻ chết viêm phổi [83] Ở Việt Nam, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Theo số liệu nghiên cứu tỷ lệ tử vong toàn cầu, vùng quốc gia năm 2006 Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam số trường hợp tử vong viêm phổi 2.079 tổng số 20.836 trẻ tuổi tử vong [82] Năm 2011, theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc Việt Nam, Việt Nam ngày có tới 11 trẻ em tuổi chết viêm phổi; viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em Việt Nam [84] Tại Việt Nam theo kết tổng điều tra tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tuổi năm 2012 Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ nước suy dinh dưỡng thể nhẹ cân 16,2%, thể thấp còi 26,7% thể gầy còm 6,7% Tỷ lệ Đồng sông Cửu Long tỷ lệ 14,8%, 26%, 6,8%, riêng thành phố Cần Thơ tỷ lệ 13%, 24%, 7,2% [36] Nghiên cứu vấn đề viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi chưa nghiên cứu nhiều nước ta Trong tình trạng suy dinh dưỡng yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng nặng bệnh, gia tăng nguy tử vong trẻ Từ sở nêu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 2017 đến 2018" với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Xác định tỷ lệ mức độ viêm phổi số yếu tố liên quan với mức độ viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Đánh giá kết điều trị viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 86 đáng kể (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p0,05) Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Thạch Xuân ghi nhận 114/118 trẻ VP cải thiện xuất viện chiếm tỷ lệ 96,6%, 2,5% chuyển lên tuyến trên, trường hợp tử vong Số ngày điều trị trung bình 8,72±2,83; điều trị ngắn ngày dài 22 ngày [39] Kết điều trị cải 87 thiện tốt nghiên cứu Phạm Thị Mỹ Linh, kết điều trị trẻ VP nặng ghi nhận có 86,1% trẻ cải thiện xuất viện, 9% trẻ phải chuyển lên tuyến có trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 4,9% Số ngày điều trị trung bình 13,7±10,15 ngày; thời gian điều trị ngắn ngày, dài 59 ngày [14]; tác giả Trần Thị Xuân Duyên nghiên cứu trẻ VP có suy hơ hấp ghi nhận có 50/74 trẻ cải thiện xuất viện chiếm 68,9%, chuyển viện 20,3%, xin 4,1% tử vong trẻ chiếm 6,8%; thời gian điều trị trung bình với kháng sinh 9,41±5,53 ngày, thời gian dùng kháng sinh ngắn ngày dài 34 ngày Thời gian điều trị trung bình 10,39±5,66 ngày, số ngày điều trị ngắn ngày số ngày điều trị lâu 35 ngày [6] Có khác biệt kết điều trị, thời gian điều trị phụ thuộc nhiều vào đối tượng nghiên cứu tác giả, đối tượng nghiên cứu trẻ bệnh VP nặng, có suy hơ hấp, có dị tật tim kèm theo có kết điều trị đạt thấp hơn, thời gian điều trị dài 88 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 2017 đến năm 2018 thực 94 đối tượng, có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ - Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng tồn thân: li bì, khó đánh thức 2,1%; bú kém/ăn uống 34%; sốt 71,3% (cao 4,3%, nhẹ-vừa 67%); co giật 4,3% Triệu chứng lâm sàng hô hấp: ho 97,9%; thở nhanh 72,3%; khò khè 43,6%; rút lõm ngực 20,2%; khó thở 3,2%; ran phổi 100% (ran phế nang 61,7%, ran phối hợp 38,3%) - Đặc điểm cận lâm sàng: bạch cầu tăng (≥15.000/mm3) 39,4%; bạch cầu đa nhân trung tính (≥60%) 23,4%; tiểu cầu tăng (>400.000/mm3 ) 31,9%; CRP tăng (≥10mg/L) 40,4%; procalcitonin tăng (≥0,5ng/mL) 53,2%; X quang tim phổi thẳng có 61,7% hội chứng phế nang, 36,2% hội chứng phế quản, 2,1% hội chứng mô kẽ; cấy bệnh phẩm hút dịch khí quản qua đường mũi (Streptococcus pyogenes 34,8%, Streptococcus pneumoniae 23,9%) Kháng sinh đồ: Vi khuẩn Gram dương biểu độ nhạy cao với kháng sinh Vancomycin (95,3%), Tienam, Rifampicin (94%); mức kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao kháng sinh Oxacillin (98,8%), Cotrimoxazol (97,7%), Erythromycin (97,6%) Vi khuẩn Gram âm biểu độ nhạy cao với kháng sinh Gentamycin, Netromycin; mức kháng cao với kháng sinh Ampicillin, Oxacillin, Cefuroxim, Vancomycin, Cotrimoxazol 89 Mức độ viêm phổi số yếu tố liên quan với mức độ viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ - Mức độ viêm phổi: 17% viêm phổi nặng, 83% viêm phổi Có 60% trẻ suy dinh dưỡng nặng mắc viêm phổi nặng, nguy cao 11,1 lần trẻ suy dinh dưỡng nhẹ (11,9% ), khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p=0,01) - Chưa tìm thấy mối liên quan số lượng bạch cầu, CRP, procalcitonin với mức độ viêm phổi trẻ suy dinh dưỡng (p>0,05) Trẻ suy dinh dưỡng nặng, suy dinh dưỡng thể phối hợp, sinh non có nguy mắc viêm phổi nặng cao (p