RỐI LOẠN TOAN KIỀM Ths.Bs Hồ Thị Thu Hương BM Cấp cứu Hồi sức Chống độc ĐHYK Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU • Biết khái niệm pH, acid, base, anion gap • Biết hệ thống đệm thể • Hiểu hội chứng rối loạn toan kiềm • Đọc kết khí máu theo phương pháp Boston • Phân tích nguyên nhân rối loạn toan kiềm Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Khái niệm • Cơ thể sản xuất nhiều axit hơn: axit bay (CO2), axit cố định (phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic …) • Điều chỉnh [H+] khoảng định → vai trò hệ đệm • Phổi, thận, đường tiêu hóa, gan quan đảm nhận việc • Chẩn đốn xác rối loạn toan kiềm giúp điều trị thích hợp Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Hệ thống đệm bicarbonate Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Hệ thống đệm bicarbonate Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 10 Phân tích khí máu Xác định ngun nhân: • Hơ hấp: lâm sàng • Chuyển hóa: Toan chuyển hóa: xác định AG AG tăng: lâm sàng AG bình thường: lâm sàng, xác định Cl- niệu Kiềm chuyển hóa: lâm sàng, xác định Cl- niệu Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 79 Các trường hợp lâm sàng Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 80 Trường hợp lâm sàng VD1: • BN 44 tuổi nhập viện tiêu chảy nhiều lần ngày • CLS: KMĐM: pH 7.31 pCO2 33mmHg HCO3- 16 pO2 93 mmHg Na+ 134 K+ 2.9 Cl- 108 HCO3- 16 • Phân tích rối loạn toan kiềm? Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 81 Trường hợp lâm sàng VD1: • Giá trị nội tại: [H+] = 24 𝑥 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝐻𝐶𝑂3 −ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ươ𝑛𝑔 = 24 x 33 / 16 = 49.5 → pH = 7.3 (pH đề = 7.31) → Giá trị nội thỏa pH [H+] (mEq/L) pH [H+] (mEq/L) 7.00 100 7.35 45 7.05 89 7.40 40 7.10 79 7.45 35 7.15 71 7.50 32 7.20 63 7.55 28 7.25 56 7.60 25 7.30 Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 50 7.65 22 82 Trường hợp lâm sàng VD1: • Toan kiềm: pH = 7.31 → toan • Rối loạn nguyên phát PaCO2 = 33 → kiềm hơ hấp Toan chuyển hóa HCO3- = 16 → toan chuyển hóa • Rối loạn thứ phát: So sánh PaCO2 dự đoán với PaCO2 lý thuyết pH = 7.31 → PaCO2 dự đoán = 31 ± = 26 – 36 PaCO2 lý thuyết = 33 ∈ 26,36 → khơng rối loạn hơ hấp kèm • Nguyên nhân: Tính AG: AG = 134 – (108 + 16) = 10 → bình thường Toan chuyển hóa khơng tăng AG → nguyên nhân HCO3- tiêu chảy Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 83 Trường hợp lâm sàng VD2: • BN 22 tuổi tiền ĐTĐ típ 1, nhập viện đau bụng, tiểu • CLS: KMĐM: pH 7.29 pCO2 24 mmHg HCO3- 10 Na+ 132 K+ Cl- 93 HCO3- 11 Glucose 722 mg/dl BUN 38 mg/dl Creatinine 2.6 mg/dl Ceton niệu (-) • Phân tích rối loạn toan kiềm? Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 84 Trường hợp lâm sàng VD2: • Giá trị nội tại: [H+] = 24 𝑥 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝐻𝐶𝑂3 −ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ươ𝑛𝑔 = 24 x 24 / 11 = 52.36 pH < = 7.3 (pH đề = 7.29) → Giá trị nội thỏa pH [H+] (mEq/L) pH [H+] (mEq/L) 7.00 100 7.35 45 7.05 89 7.40 40 7.10 79 7.45 35 7.15 71 7.50 32 7.20 63 7.55 28 7.25 56 7.60 25 7.30 50 7.65 22 Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 85 Trường hợp lâm sàng VD2: • Toan kiềm: pH = 7.29 → toan • Rối loạn nguyên phát PaCO2 = 24 → kiềm hô hấp Toan chuyển hóa HCO3- = 10 → toan chuyển hóa • Rối loạn thứ phát: So sánh PaCO2 dự đoán với PaCO2 lý thuyết pH = 7.29 → PaCO2 dự đoán = 29 ± = 24 – 34 PaCO2 lý thuyết = 24 ∈ 24,34 → không rối loạn hô hấp kèm • Ngun nhân: Tính AG: AG = 132 – (93 + 11) = 28 → tăng Toan chuyển hóa tăng AG → nguyên nhân toan chuyển hóa suy thận, toan ceton Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 86 Trường hợp lâm sàng VD3: • BN 55 tuổi nhập viện nơn ói nhiều ngày • Khám: M 140 l/ph, HA 70/40 mmHg CRT > giây • CLS: KMĐM: pH 7.23 pCO2 22 mmHg HCO3- Na+ 140 K+ 3.4 Cl- 77 Creatinine 2.1 mg/dl Lactate 3.2 mmol/l • Phân tích rối loạn toan kiềm? Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 87 Trường hợp lâm sàng VD3: • Toan kiềm: pH = 7.23 → toan • Rối loạn nguyên phát PaCO2 = 22 → kiềm hô hấp Toan chuyển hóa HCO3- = → toan chuyển hóa • Rối loạn thứ phát: So sánh PaCO2 dự đoán với PaCO2 lý thuyết pH = 7.23 → PaCO2 dự đoán = 23 ± = 18 – 28 PaCO2 lý thuyết = 22 ∈ 18,28 →không rối loạn hô hấp kèm • Ngun nhân: Tính AG: AG = 140 – (77 + 9) = 48 → tăng Toan chuyển hóa tăng AG → nguyên nhân toan chuyển hóa suy thận, chuyển hóa lactic Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 88 Trường hợp lâm sàng VD4: • BN 70 tuổi tiền suy tim nhập viện khó thở + phù chi • CLS: KMĐM: pH 7.24 pCO2 60 mmHg HCO3- 26 pO2 52 • Phân tích kết khí máu động mạch? Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 89 Trường hợp lâm sàng VD4: • Toan kiềm: pH = 7.24 → toan • Rối loạn nguyên phát PaCO2 = 60 → toan hơ hấp Toan hơ hấp HCO3- = 26 • Rối loạn thứ phát: HCO3- thực tế = 26 – 24 = x PaCO2 / 10 = (60 - 40)/10 = toan hơ hấp cấp • Nguyên nhân: toan hô hấp cấp phù phổi cấp • PaCO2 = 60 PaO2 = 52 → suy hô hấp hỗn hợp Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 90 Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 93 Phân tích khí máu PaO2: • Reflects gas exchange in lungs • Normally PaO2 decrease with age PaO2= 100 – (age x 0.25) • PaO2 : hypoventilation or a mismatch of ventilation and perfusion • If PaCO2 is normal: ventilation-perfusion disturbance • Hypoxaemia can be further assessed by the difference between the alveolar and arterial oxygen tensions Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 94 Phân tích khí máu D(A-a)O2 • Partial pressure difference between Alveolar and arterial O2 D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 FiO2 = 21%: D(A-a)O2 = 10-15 mmHg FiO2 = 100%: D(A-a)O2 = 30-50 mmHg • Increases with age • D(A-a)O2 ↑ indicates that oxygen is not adequately transferred from the alveoli to the pulmonary capillaries → lung problem or a cardiac shunt Rối loạn toan kiềm – Hồ Thị Thu Hương 95