BA BƯỚC CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN KIỀM TOAN

Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Chương 9: Ba bước để chẩn đoán rối loạn toan kiềm (Dịch từ: Chapter Three-Step Diagnosis of Acid-Base Disorders, textbook: Acid-Base, Fluids and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A Preston) Cũng cách tiếp cận có hệ thống phân tích X quang ngực hay ECG, việc tiếp cận phân tích có hệ thống rối loạn kiềm toan quan trọng Chương miêu tả cách đơn giản, bước cách tiếp cận phân tích kết khí máu Rối loạn toan kiềm hỗn hợp trường hợp mà có nhiều rối loạn kiềm toan độc lập với xảy lúc Tiếp cận theo bước quan trọng nhiều rối loạn xảy đồng thời che giấu lẫn Ví dụ: rối loạn toan chuyển hóa kiềm chuyển hóa bù đắp cho nhau, dẫn tới pH [HCO3-] gần bình thường Hay trường hợp khác, rối loạn nặng, ưu che lấp rối loạn khác nhẹ Và nhận rằng, rối loạn kiềm toan nguy hiểm bị bỏ sót khơng tiếp cận cách có hệ thống, theo bước BƯỚC TIẾP CẬN ĐỂ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TOAN KIỀM bước tiếp cận kiềm toan (xem bảng 9-1) miêu tả cụ thể phần lại chương này: Bước 1: Xác định rối loạn biểu rõ ràng (toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa, toan hơ hấp hay kiềm hô hấp) cách đánh giá pH, pCO2 [HCO3-] Nếu có nhiều rối loạn diện rõ ràng ban đầu chọn rối loạn “nặng hơn” để bắt đầu tiếp cận Nếu tất có vè nghiêm trọng sao? Cứ việc chọn đại Ưu điểm cách tiếp cận dù bạn bắt đầu đâu kết thu Bước 2: Áp dụng công thức để đánh giá bù trừ cho rối loạn xác định có đủ hay khơng, từ dó biết có rối loạn thứ hai kèm theo khơng Một xác định rối loạn câu hỏi chung là: Rối loạn bù đủ chưa? • Trong rối loạn chuyển hóa, biểu [HCO3-] bất thường muốn đánh giá thử có rối loạn hơ hấp kèm theo khơng Chúng ta đặt câu Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP hỏi: sau bù trừ pCO2 nên bao nhiêu? Nếu pCO2 khác biệt cách đáng kể so với giá trị dự đốn tính cơng thức có rối loạn hơ hấp kèm theo • Trong rối loạn hô hấp, pCO2 bất thường đánh giá có rối loạn chuyển hóa kèm theo không Bằng cách dặt câu hỏi: [HCO3-] nên sau bù trừ? Nếu [HCO3-] khác biệt cách đáng kể so với giá trị dự đoán tính cơng thức có rối loạn chuyển hóa kèm theo Áp dụng cơng thức cho rối loạn bạn xác định để xem bù trừ có đủ khơng Nếu bù trừ khơng giống dự đốn từ cơng thức có rối loạn khác kèm theo Bước 3: Tính anion gap Anion gap bình thường khoảng với khoảng giới hạn là 2-10 mEq/L Khoảng giới hạn bình thường tất nhiên phụ thuộc vào bệnh viện phòng xét nghiệm riêng Nếu anion gap bình thường, việc bạn xong Cịn khơng anion gap tăng dấu chứng mạnh để chẩn đoán toan chuyển hóa Nếu anion gap tăng 15 mEq/L có toan chuyển hóa tăng anion gap giá trị pH [HCO3-] Nếu anion gap tăng 25 mEq/L gần chắn có toan chuyển hóa tăng anion gap giá trị pH [HCO3-] Nếu anion gap tăng toan acid lactic hay toan ketone việc so sánh biến thiên anion gap với biến thiên nồng độ bicarbonate có ích Bằng cách phát rối loạn chuyển hóa bị “che giấu”, kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa không tăng anion gap Bảng 9-1: Ba bước tiếp cận rối loạn kiềm toan Bước 1: Xác định rối loạn biểu rõ ràng Rối loạn pH pCO2 HCO3- Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa ↓ ↑ ↓ (thứ phát) ↑ (thứ phát) ↓ (nguyên phát) ↓ (nguyên phát) Toan hô hấp ↓ ↑ (nguyên phát) ↓ (thứ phát) Kiềm hô hấp ↑ ↓ (nguyên phát) ↓ (thứ phát) Bước 2: Áp dụng công thức để xem bù trừ có đủ khơng Nếu khơng có kèm theo rối loạn thứ hai Toan chuyển hóa: 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × [𝐻𝐶𝑂3−] + Kiềm chuyển hóa: 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × ([𝐻𝐶𝑂3 −đ𝑜 đượ𝑐 ] − [𝐻𝐶𝑂3 −𝑏ì𝑛ℎ 𝑡ℎườ𝑛𝑔 ]) Toan hơ hấp: • Cấp: pCO2 tăng 10 mmHg [HCO3-] tăng mEq/L Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP • Mạn: pCO2 tăng 10 mmHg [HCO3-] tăng 3,5 mEq/L Kiềm hơ hấp : • Cấp: pCO2 giảm 10 mmHg [HCO3-] giảm mEq/L • Mạn: pCO2 giảm 10 mmHg [HCO3-] giảm mEq/L Bước 3: Tính anion gap • AG= [Na⁺]-([Cl⁻]+[HCO3⁻]) • AG bình thường xấp xĩ với khoảng giới hạn 2-10 mEq/L • Nếu AG > 15 mEq/L có toan hóa máu tăng AG • Nếu AG > 25 mEq/L gần chắn có toan hóa máu tăng AG • Với toan acid lactic, tỉ số lượng anion gap tăng bicarbonate giảm khoảng 1,5 • Với toan ketone, tỉ số lượng tăng anion gap bicarbonate giảm khoảng 1,0 Bước 1: Xác định trước loại rối loạn Đánh giá pH, pCO2 [HCO3-] để xác định loại rối loạn kiềm toan biểu rõ ràng Nhìn chung: • Nếu pH thấp (7,45), có kiềm chuyển hóa kiềm hơ hấp; [HCO3-] cao: kiềm chuyển hóa; pCO2 thấp: kiềm hơ hấp • Nếu pH bình thường, [HCO3-] pCO2 hai bất thường, chọn bất thường [HCO3-] pCO2 Ví dụ: pH=7,4, pCO2 = 60 mmHg, HCO3- = 36 mEq/L pCO2 [HCO3-] bất thường Bởi pH bình thường trường hợp nên bạn chẩn đốn ban đầu kiềm chuyển hóa ( [HCO3-]= 36 mEq/L) toan hô hấp (pCO2 = 60mmHg) Dù hướng phương pháp có hiệu Bước 2: Áp dụng cơng thức để xem bù trừ có đủ khơng Sử dụng cơng thức tính giá trị bù trừ mong đợi (expected compensation) để xác định xem có rối loạn khác xuất không Phần cụ thể vào sử dụng công thức cho loại rối loạn ý nghĩa chúng Một bạn xác định rối loạn áp dụng cơng thức phù hợp để xem bù trừ có đủ khơng Với rối loạn chuyển hóa, đặt câu hỏi: pCO2 nên sau bù trừ? Với rối loạn hô hấp, đặt câu hỏi: [HCO3-] nên sau bù trừ? Các công thức cho giá trị bù trừ mong đợi rối loạn toan kiềm Nếu bù trừ thực tế không giống với cơng thức có rối loạn thứ hai diện Lưu ý Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP dùng giá trị pCO2 [HCO3-] từ kết khí máu động mạch (aterial blood gas – ABG) để xác định bù trừ có đủ khơng (Bước 2) Và sử dụng kết từ xét nghiệm huyết để tính anion gap (Bước 3) Ở trường hợp sách bicarbonate huyết bicarbonate tính từ kết khí máu ln nhau, điều khơng xảy thực tế lâm sàng Toan chuyển hóa Nồng độ ion H+ dịch ngoại bào định tỉ lệ PCO2 (được kiểm soát phổi) [HCO3-] (được kiểm soát thận), tương quan theo: [𝐻 +] ∝ 𝑃𝐶𝑂2/[𝐻𝐶𝑂3 −](∝: 𝑡ỉ𝑙ệ) Toan chuyển hóa q trình gây giảm nguyên phát [HCO3-] Hô hấp bù trừ cho toan chuyển hóa cách làm tăng thơng khí, từ giảm PCO2 thứ phát Điều giúp điều chỉnh tỉ lệ PCO2/[HCO3-] điều chỉnh ln nồng độ H+ bình thường Thơng thường, phổi khơng chuyển nồng độ H+ hẳn ln giá trị bình thường mà tiệm cận khoảng Vậy giá trị PCO2 sau bù trừ? Đáp án câu hỏi trả lời cách sử dụng công thức giá trị bù trừ hô hấp dự đốn toan chuyển hóa Theo đó, giá trị PCO2 với 𝑃𝐶𝑂2 = 1.5 × [𝐻𝐶𝑂3− ] + Nếu PCO2 đo khác với giá trị PCO2 dự đốn có ý nghĩa gì? Sự khác biệt đáng kể mang ý nghĩa có rối loạn hơ hấp kèm theo toan chuyển hóa, PCO2 khơng biểu mong đợi Nếu PCO2 đo cao giá trị dự đốn có kèm theo tình trạng toan hơ hấp Nếu PCO2 đo thấp dự đốn kèm theo tình trạng kiềm hơ hấp Cơng thức mang tính tương đối, nên cho PCO2 đo dao động ± mmHg so với giá trị dự đoán Tuy nhiên, chênh lệch đáng kể so với giá trị dự đoán theo chiều gợi ý rối loạn loạn hơ hấp kèm theo toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa Nồng độ ion H+ dịch ngoại bào định tỉ lệ PCO2 (được kiểm soát phổi) [HCO3-] (được kiểm soát thận) theo quan hệ [𝐻 +] ∝ 𝑃𝐶𝑂2/[𝐻𝐶𝑂3 −](∝: 𝑡ỉ 𝑙ệ) Kiềm chuyển hóa q trình gây tăng nguyên phát [HCO3-] Hô hấp bù trừ cho kiềm chuyển hóa giảm thơng khí, gây giảm thứ phát pCO2 Điều giúp điều chỉnh tỉ lệ PCO2/[HCO3-] điều chỉnh ln nồng độ H+ bình thường Thơng thường, phổi khơng chuyển nồng độ H+ hẳn ln giá trị bình thường mà tiệm cận khoảng Vậy giá trị PCO2 bao Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP nhiêu sau bù trừ? Đáp án câu hỏi trả lời cách sử dụng công thức giá trị bù trừ hô hấp mong đợi kiềm chuyển hóa ( expected respiratory compensation for a metabolic alkalosis) Theo đó, giá trị PCO2 nên với: 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × ([𝐻𝐶𝑂3 −đ𝑜 đượ𝑐 ] − [𝐻𝐶𝑂3 −𝑏ì𝑛ℎ 𝑡ℎườ𝑛𝑔 ] Trong [𝐻𝐶𝑂3 −đ𝑜 đượ𝑐 ] bicarbonate đo bệnh nhân [𝐻𝐶𝑂3 −𝑏ì𝑛ℎ 𝑡ℎườ𝑛𝑔 ] nồng độ bicarbonate bình thường, khoảng 24-26 mEq/L Nếu PCO2 đo khác với giá trị PCO2 dự đoán có ý nghĩa gì? Sự khác biệt đáng kể mang ý nghĩa có rối loạn hơ hấp kèm theo kiềm chuyển hóa, PCO2 khơng biểu mong đợi Nếu PCO2 đo cao giá trị dự đốn có kèm theo tình trạng toan hô hấp Nếu PCO2 đo thấp dự đốn kèm theo tình trạng kiềm hơ hấp Chú ý cơng thức mang tính tương đối đáp ứng hô hấp bệnh nhân với kiềm chuyển hóa đa dạng Do đó, kiềm chuyển hóa, nên cho phép pCO2 dao động khoảng ± mmHg so với giá trị mong đợi tính Tuy nhiên chênh lệch đáng kể theo chiều gợi ý có rối loạn hơ hấp kèm theo kiềm chuyển hóa Giá trị tối đa pCO2 đạt để bù trừ cho kiềm chuyển hóa khoảng 55 mmHg pCO2 > 55 mmHg nhìn chung gợi ý tới toan hô hấp kèm theo, giá trị [HCO3-] Rối loạn hô hấp Toan hô hấp trình gây tăng nguyên phát pCO2 Kiềm hơ hấp q trình gây giảm ngun phát pCO2 Rối loạn hô hấp chia thành cấp mạn Cấp từ vài phút tới vài giờ, mạn có nghĩa kéo dài 24-48 Lý cho phân biệt bù trừ hồn tồn thận cho rối loạn hơ hấp thường 24-48 Cụ thể hơn, toan chuyển hóa hình thành, gia tăng thơng khí phút bù trừ hệ hơ hấp xảy nhanh pCO2 hạ Còn rối loạn hơ hấp, thận 24-48 để hoàn thành điều chỉnh [HCO3-] tới giá trị để bù trừ Nói ngắn gọn phổi điều chỉnh pCO2 nhanh thận điều chỉnh [HCO3-] nhiều Ví dụ, trường hợp toan hô hấp, rối loạn nguyên phát tăng pCO2 Sự bù trừ thận cho toan hô hấp dẫn tới tăng thứ phát [HCO3-] Mặc dù thận có xu hướng khởi đầu tăng [HCO3-] khoảng 24-48 để thận tăng [HCO3-] tới giá trị ổn định Do đó, cơng thức dự đốn bù trừ Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP hô hấp phụ thuộc vào rối loạn cấp (vài phút tới khoảng tiếng) hay mạn (24-48 tiếng – khoảng thời gian cần thiết để thận bù trừ hoàn toàn) Trong toan hô hấp cấp, nồng độ HCO3- huyết tăng khoảng mEq/L cho 10 mmHg pCO2 tăng thêm Với toan hô hấp mạn (sau 24-48 tiếng), nông độ HCO3- huyết tăng khoảng 3,5 mEq/L cho 10 mmHg pCO2 tăng thêm Với kiềm hô hấp, pCO2 giảm, [HCO3-] giảm theo để bù trừ Vậy giảm khoảng ? Với kiềm hô hấp cấp (vài phút tới khoảng tiếng), nồng độ HCO3- huyết giảm khoảng mEq/L cho 10 mmHg pCO2 giảm Với kiềm hô hấp mạn (sau 24-48 tiếng), nồng độ HCO3- huyết giảm khoảng mEq/L cho 10 mmHg pCO2 giảm Tóm tắt lại, với rối loạn hơ hấp: Toan hơ hấp: • Cấp: pCO2 tăng 10 mmHg [HCO3-] tăng mEq/L • Mạn: pCO2 tăng 10 mmHg [HCO3-] tăng 3,5 mEq/L Kiềm hơ hấp : • Cấp: pCO2 giảm 10 mmHg [HCO3-] giảm mEq/L • Mạn: pCO2 giảm 10 mmHg [HCO3-] giảm mEq/L Ví dụ 1: pCO2 bệnh nhân tăng từ 40 lên 60 mmHg toan hô hấp mạn Trong rối loạn này, [HCO3-] huyết tăng 3,5 mEq/L cho 10 mmHg pCO2 tăng thêm Vậy bù trừ làm [HCO3-] tăng thêm × 3,5 = 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Nhân cho pCO2 tăng lên 20 (= 𝟐 × 10) Ví dụ 2: Bệnh nhân có pCO2 = 40 mmHg [HCO3-]= 24 mEq/L Bệnh nhân xuất tình trạng kiềm hơ hấp pCO2 giảm xuống 20 mmHg [HCO3-] nên sau bù trừ? Đáp án: [HCO3-] nên giảm × = 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Nhân cho pCO2 giảm 20 mmHg = 𝟐 × 10 Nồng độ [HCO3-] nên với 24 − = 20 𝑚𝐸𝑞/𝐿 sau bù trừ cho kiềm hô hấp cấp Ví dụ 3: Bệnh nhân có pCO2 = 40 mmHg [HCO3-]= 24 mEq/L Bệnh nhân xuất tình trạng toan hô hấp cấp pCO2 tăng lên 70 mmHg {HCO3-] nên sau bù trừ? Đáp án: [HCO3-] nên tăng thêm 𝟑 × = 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Nhân cho pCO2 tăng thêm 30 𝑚𝑚𝐻𝑔 = 𝟑 × 10 [HCO3-] nên 24 + = 27 𝑚𝐸𝑞/𝐿 sau bù trừ cho toan hô hấp cấp Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Ví dụ 4: Bệnh nhân có pCO2 = 40 mmHg [HCO3-] = 24 mEq/L Bệnh nhân xuất tình trạng toan hô hấp mạn pCO2 tăng lên 70 mmHg [HCO3-] nên sau bù trừ (>24-48 giờ) Đáp án: [HCO3-] nên tăng thêm 𝟑 × 3,5 = 10,5 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Nhân cho pCO2 tăng thêm 30 𝑚𝑚𝐻𝑔 = 𝟑 × 10 [HCO3-] nên 24 + 10,5 = 34,5 𝑚𝐸𝑞/𝐿 sau bù trừ cho toan hơ hấp mạn Bước 3: Tính anion gap AG= [Na⁺]-([Cl⁻] + [HCO3⁻]) Giá trị bình thường anion gap sử dụng sách với khoảng giới hạn từ 2-10 mEq/L Nếu anion gap bình thường coi bạn hồn tất tổng kết lại rối loạn toan kiềm bạn xác định Sự diện tình trạng tăng anion gap dấu chứng mạnh mẽ để chẩn đoán toan chuyển hóa Sau vài hướng dẫn chung để ứng dụng AG chẩn đốn toan chuyển hóa tăng anion gap: • Nếu anion gap ≥ 25 mEq/L có toan chuyển hóa tăng anion gap, giá trị [HCO3-] pH • Nếu anion gap > 15 mEq/L có khả có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap, giá trị [HCO3-] pH • Anion gap khoảng 10-15 mEq/L bất thường, nguyên nhân khác ngồi toan chuyển hóa tăng anion gap • Nếu anion gap bình thường, bạn hồn thành từ bước trước Điều chỉnh anion gap tình trạng hạ albumin Vì albumin chiếm phần lớn anion không định lượng nên albumin chiếm phần lớn anion gap Khi albumin máu giảm, anion gap thấp mong đợi, tình trạng hạ albumin che giấu toan chuyển hóa tăng anion gap Vì vậy, albumin thấp bình thường nên điều chỉnh anion gap theo lượng albumin hạ để xác định xác toan chuyển hóa tăng anion gap Cách hiệu chỉnh theo albumin tăng anion gap thêm 2,5 cho g/dL albumin giảm 4,5 g/dL Ví dụ: AG = 10 albumin = 2,5 g/dL AG hiệu chỉnh 10 + 2,5 × (4,5 − 2,5) = 15 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Do phải nghĩ nhiều tới có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap So sánh thay đổi anion gap với thay đổi bicarbonate Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Nếu bạn thực bước nêu bạn trang bị đầy đủ để phân tích rối loạn kiềm toan hỗn hợp lâm sàng Nhưng thêm bước bổ sung giúp ích trường hợp toan chuyển hóa tăng anion gap toan acid lactic hay toan ketone Bước hữu ích việc phát rối loạn chuyển hóa bị “che giấu” Nếu bước bạn chẩn đốn toan chuyển hóa tăng anion gap acid lactic hay ketone việc so sánh thay đổi AG [HCO3-] hữu ích Có quan điểm cho toan chuyển hóa tăng anion gap có liên quan anion gap tăng gây tăng anion dịch ngoại bào giảm bicarbonate, gây trung hòa với H+ Căn vào phương trình: AG= [Na+]-([Cl-] + [HCO3-]) theo logic thơng thường, anion gap tăng HCO3- giảm nhiêu Chẳng hạn như, toan acid lactic hay toan ketone đái tháo đường làm tăng anion lên 15 mEq/L nồng độ HCO3- hi vọng giảm tương đương 15 mEq/L Nhưng tương quan – lượng anion gap tăng bicarbonate giảm thường không xảy thực tế Có giả thuyết cho ngồi HCO3- H+ cịn đệm hệ đệm nội bào xương Hay nói cách đơn giản HCO3- khơng phải đệm hết lượng ion H+ mà nhận “trợ giúp” từ hệ đệm khác Do [HCO3-] thường giảm mức tăng anion gap Với toan lactic, tỉ lệ độ tăng anion gap độ giảm [HCO3-] thường mà khoảng 1,5 nhờ hệ đệm ngoại bào khác Do đó, với toan acid lactic gần như: Lượng AG thay đổi/ Lượng {HCO3-] thay đổi = 1,5 Hoặc chuyển vế, ta có: Lượng [HCO3-] thay đổi = Lượng AG thay đổi / 1,5 Sử dụng cơng thức đơn giản dự đoán toan acid lactic, AG tăng khoảng 15 mEq/L [HCO3-] phải giảm khoảng AG/1,5=15/1,5=10 mEq/L 15 mEq/L Với toan ketone, tỉ số gần với có lẽ ketone (gây tăng anion gap) bị đào thải qua nước tiểu Do toan ketone xem như: Lượng [HCO3-] thay đổi = Lượng AG thay đổi Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Phải nhấn mạnh lại cách tương đối để dự đoán độ giảm [HCO3-] dựa vào AG trường hợp toan acid lactic hay toan ketone Còn trường hợp với toan ure máu nguyên nhân toan chuyển hóa tăng anion gap khác, tỉ số khơng thể dự đốn Vậy câu hỏi đặt ta ứng dụng điều nói nào? Trong bệnh cảnh toan lactic toan ketone, [HCO3-] đo cao số dự đốn dựa AG gợi ý có tình trạng kiềm chuyển hóa tiềm ẩn kèm theo Ngược lại [HCO3-] đo thấp giá trị dự đốn gợi ý có tình trạng toan chuyển hóa khơng tăng anion gap tiềm ẩn kèm theo • [HCO3-] đo cao số dự đoán dựa AG gợi ý có tình trạng kiềm chuyển hóa tiềm ẩn kèm theo • [HCO3-] đo thấp giá trị dự đốn gợi ý có tình trạng toan chuyển hóa khơng tăng anion gap tiềm ẩn kèm theo Ví dụ 1: Một bệnh nhân với [HCO3-] huyết = 24 mEq/L AG= mEq/L Bà ta xuất tình trạng toan acid lactic AG tăng từ lên 16 Bạn hi vọng [HCO3-] khoảng bao nhiêu? Đáp án: 10 mEq/L H+ đệm không bicarbonate ngoại bào mà cịn có hệ đệm nội bào xương Nồng độ [HCO3-] hi vọng giảm xuống khoảng: Lượng AG thay đổi /1,5 = 6,7 mEq/L Do [HCO3-] mong đợi 24 – 6,7 = 17,3 mEq/L Sự tăng AG thêm 10 mEq/L kèm theo giảm [HCO3-] 6,7 mEq/L Tác giả nhận thức việc khơng làm trịn chữ số thập phân nồng độ [HCO3-] trơng lạ lùng, là phương pháp tương đối Nhưng tác giả để lại chữ số thập phân cho bạn đọc tiện theo dõi biết bàn luận [HCO3-] = 17,3 mEq/L khơng có nhiều ý nghĩa Ví dụ 2: Bệnh nhân ban đầu có [HCO3-] huyết = 24 mEq/L AG= mEq/L Sau xuất tình trạng toan ketone AG tăng từ lên 20 mEq/L Kết [HCO3-] nên bao nhiêu? Đáp án: AG tăng lên khoảng 14 mEq/L Do [HCO3-] nên giảm khoảng 14 mEq/L (nhớ Lượng AG thay đổi/Lượng [HCO3-] thay đổi khoảng toan ketone) Do bicarbonate mong chờ giảm 14 mEq/L từ 24 mEq/L (24-14=10 mEq/L) Sự tăng AG nên kèm với giảm ngược lại [HCO3-] Ví dụ 3: Bệnh nhân ban đầu có AG= mEq/L, [HCO3-] huyết = 24 mEq/L Kết khí máu động mạch pH= 7,40, [HCO3-] = 24 mEq/L, pCO2= 40 mmHg Sau Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP xuất tình trạng toan acid lactic AG tăng từ lên 26 mEq/L Nhưng [HCO3-] không giảm giữ nguyên 24 mEq/L pH pCO2 giữ nguyên 7,4 40 Chuyện xảy ra? Đáp án: Bắt đầu với bước tiếp cận Bước 1: Mọi thứ trơng bình thường Hiện chưa thấy có rối loạn toan kiềm Bước 2: pCO2 bình thường phù hợp với [HCO3-] bình thường (24) Do khơng có rối loạn hơ hấp Bước 3: AG tăng lên khoảng 20 mEq/L Dựa thay đổi AG [HCO3-] dự đốn giảm vào khoảng: Lượng AG thay đổi / 1,5 = 20/1,5 = 13,3 mEq/L [HCO3-] mong đợi 24 – 13,3 = 10,7 mEq/L Nhưng [HCO3-] bệnh nhân không giảm giữ nguyên mức 24 mEq/L Tại sao? Phải có thứ “đẩy” [HCO3-] tăng lên 13,3 mEq/L Thứ gì? Đáp án: Đó kiềm chuyển hóa Tình trạng toan chuyển hóa tăng AG nặng “che giấu” tình trạng kiềm chuyển hóa với mức độ tương đương Nếu khơng tính AG so sánh lượng bicarbonate giảm dự đoán (dựa lượng AG tăng) với giá trị giảm thực tế, bỏ qua hai rối loạn độc lập nghiêm trọng À, tơi qn nói với bạn bệnh nhân nơn ói suốt ngày qua suốt q trình có toan acid lactic Ví dụ 4: Bệnh nhân ban đầu có AG = mEq/L, [HCO3-] huyết =24 Khí máu động mạch pH = 7,40, [HCO3-]= 24 mEq/L, pCO2= 40 mmHg.Sau hình thành toan acid lactic kết AG = 22, [HCO3-] = 22 mEq/L, pCO2= 39 mmHg, pH = 7,37 Bệnh nhân có rối loạn nào? Đáp án Bước 1: pH [HCO3-] giảm: toan chuyển hóa Nhìn sơ tình trạng nhẹ Bước 2: pCO2 nên sau bù trừ? Sử dụng công thức bảng 9-1 Giá trị pCO2 nên với 1,5 × 22 + = 41 pCO2 bệnh nhân 39 Giá trị nằm khoảng dự đốn pCO2 Do khơng có rối loạn hô hấp Bước 3: Anion gap tăng lên khoảng 16 mEq/L Nếu có toan chuyển hóa tăng anion gap mong chờ [HCO3-] giảm lượng tương đương với : Lượng AG thay đổi/1,5 = 16/1,5 = 10,7 mEq/L Nồng độ [HCO3-] mong chờ với 24 – 10,7 = 13,3 mEq/L Nhưng bicarbonate bệnh nhân 22 mEq/L, cao đáng kể so với dự đốn Vậy có thứ “đẩy” HCO3- lên Đó kiềm 10 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP chuyển hóa So sánh lượng anion gap tăng (16 mEq/L) với lượng bicarbonate giảm (chỉ có mEq/L) giúp xác định tình trạng kiềm chuyển hóa tiềm ẩn Ví dụ 5: Bệnh nhân ban đầu AG = 8, [HCO3-] huyết = 24 mEq/L Khí máu động mạch: pH= 7,4, [HCO3-] = 24 mEq/L, pCO2= 40 mmHg Sau hình thành tình trạng toan ketone Giá trị AG = 18 mEq/L, [HCO3-] = mEq/L, pH = 7,08 Có tình trạng xảy ra? Đáp án Bước 1: Bicarbonate pH giảm Có tình trạng toan chuyển hóa nặng Bước 2: pCO2 nên sau bù trừ? Sử dụng công thức bảng 91: 1,5 × + = 14 Sự giảm pCO2 phù hợp với bù trừ toan chuyển hóa Do đó, khơng có rối loạn hô hấp kèm theo Bước 3: AG tăng thêm 10 mEq/L Sự giảm [HCO3-] mong đợi tương ứng với tăng AG 10 mEq/L toan ketone vào khoảng 10 mEq/L, nên mong đợi [HCO3-] vào khoảng 24-10= 14 mEq/L Nhưng [HCO3-] có mEq/L, thấp 10 mEq/L so với giá trị dự đoán Có thứ “kéo” [HCO3-] xuống Thứ gì? Trả lời: Có rối loạn toan chuyển hóa thứ hai Rối loạn toan hóa thứ hai bị “ẩn giấu” dạng không tăng anion gap Bệnh nhân có hai toan chuyển hóa độc lập nhau: toan chuyển hóa tăng anion gap toan chuyển hóa khơng tăng anion gap Khi nghĩ kĩ việc bệnh nhân có DKA (toan chuyển hóa tăng anion gap) kèm theo bệnh toan hóa ống thận (toan chuyển hóa khơng tăng anion gap) tiêu chảy cấp mức độ nặng khơng có q xa lạ Hãy xem lại bảng 7-1, Chúng ta thấy có nhiều tình trạng kết hợp dẫn tới toan chuyển hóa tăng anion gap xảy lúc với toan chuyển hóa khơng tăng anion gap Ví dụ 6: Bệnh nhân phịng cấp cứu biểu sốc nhiễm trùng kèm theo: anion gap tăng lên từ tới 24 (lượng AG thay đổi 18) [HCO3-] huyết giảm từ 26 xuống (lượng AG thay đổi 22) Kết khí máu động mạch: pCO2 giảm từ 40 xuống 15, [HCO3-] giảm xuống 4, pH giảm từ 7,40 xuống 7,05 Chẩn đốn bạn gì? Đáp án Bước 1: pH [HCO3-] giảm: có toan chuyển hóa Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × + = 14 pCO2 đo phù hợp với pCO2 dự đốn Do đó, khơng có rối loạn hơ hấp 11 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Bước 3: Toan chuyển hóa tăng anion gap xảy sốc nhiễm trùng có khả toan acid lactic Lượng AG thay đổi 18 Chúng ta mong chờ [HCO3-] giảm lượng khoảng 18/1,5 = 12 mEq/L Do [HCO3-] mong chờ với 26-12=14 mEq/L Nhưng [HCO3-] đo giảm xuống mEq/L [HCO3-] thực tế thấp giá trị dự đốn có toan chuyển hóa tăng anion gap Có kéo [HCO3-] xuống thêm 10 mEq/L Sự giảm [HCO3-] có tình trạng toan chuyển hóa khơng tăng anion kèm theo Các ví dụ cách ứng dụng anion để xác định rối loạn chuyển hóa “tiềm ẩn” kèm theo trường hợp toan acid lactic toan ketone Trên thực tế, sử dụng anion gap để dự đoán thay đổi bicarboante phương pháp tương đối Nhưng, sai lệch đáng kể so với giá trị dự đoán mang ý nghĩa gợi ý có rối loạn chuyển hóa kèm theo Cụ thể là: • Nếu nồng độ bicarbonate cao đáng kể so với giá trị dự đoán từ lượng AG tăng lên có rối loạn kiềm chuyển hóa “tiềm ẩn” kèm theo • Nếu nồng độ bicarbonate thấp đáng kể so với giá trị dự đoán từ lượng AG tăng lên có rối loạn toan chuyển hóa khơng tăng anion gap “ tiềm ẩn” kèm theo BÀI TẬP TỔNG HỢP Để tiện theo dõi tất bệnh nhân sau có kết khí máu động mạch pH=7,40, pCO2= 40 mmHg, [HCO3-]= 24 mEq/L, AG= mEq/L Tất thay đổi tính tốn để phân tích ca lâm sàng dựa vào giá trị Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,15, [HCO3-] tính mEq/L pCO2= 18 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: Bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng Bước 2: Đối với toan chuyển hóa pCO2 nên bao nhiêu? Chúng ta muốn xem thử rối loạn toan chuyển hóa đơn hay có kèm thêm rối loạn hơ hấp Câu hỏi đặt là: pCO2 nên sau bù trừ? Chúng ta trả lời câu hỏi cách áp dụng công thức bù trừ hơ hấp mong đợi cho kiềm chuyển hóa 12 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × + = + = 17 pCO2 bệnh nhân đo gần với giá trị bù trừ hơ hấp mong đợi 17 Do đó, phép kết luận khơng có rối loạn hô hấp kèm theo Bước 3: AG = mEq/L (bình thường) Vậy xong Khơng cần làm thêm bước AG không gợi ý toan chuyển hóa tăng AG Kết luận: Toan chuyển hóa khơng tăng anion gap Các chẩn đoán phân biệt liệt kê bảng 7-1 Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,08, [HCO3-] = 10 mEq/L pCO2= 35 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: [HCO3-] 10 pH 7,08 Có tình trạng toan chuyển hóa nặng Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? pCO2 nên với 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × 10 + = 23 𝑚𝑚𝐻𝑔 pCO2 đo 35 mmHg, cao giá trị mong đợi! Do đó, có thứ đẩy pCO2 lên Đó tình trạng toan hơ hấp kèm theo Vậy có tình trạng toan chuyển hóa kèm theo toan hô hấp Bước 3: AG = giới hạn bình thường Chúng ta xong Kết luận: Toan chuyển hóa khơng tăng anion gap kèm theo toan hơ hấp pCO2 bệnh nhân 35 Cao nhiều so với giá trị dự đốn từ cơng thức Do đó, bệnh nhân phải có toan hơ hấp, hiểu “đuối sức” hệ hô hấp bệnh nhân dẫn tới giảm khả bù trừ cho toan chuyển hóa Sự gia tăng pCO2 dấu hiệu nguy hiểm toan chuyển hóa, lượng pCO2 tăng thêm dẫn tới giảm pH dột ngột Một lưu ý khía cạnh lâm sàng khả bù trừ tối đa toan chuyển hóa: Ở bệnh nhân trẻ tuổi, hệ hơ hấp có khả bù trừ tối đa (giá trị pCO2 thấp đạt được) vào khoảng 10-15 mmHg Giá trị vào khoảng 20 mmHg người lớn tuổi hơn, cho thấy có giới hạn khả tăng thơng khí bù trừ Do đó, có giới hạn khả bù trừ hệ hô hấp toan chuyển hóa Một bệnh nhân với [HCO3-]=3 mEq/L bù trừ hệ hô hấp đạt tối đa có pCO2 xấp xỉ 0,5 × + = 12,5 𝑚𝑚𝐻𝑔 Giá trị xấp xỉ đường cong bù trừ khơng tuyến tính hồn tồn giá trị [HCO3-] q thấp pH 13 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP tính với [HCO3-] pCO2 7,00 Để giữ pCO2 mức 12,5 mmHg cần phải gắng sức nhiều Liệu bệnh nhân thể trì tình trạng thở nhanh sâu để giữ pCO2 mức 12,5 mmHg? Giả sử hô hấp bệnh nhân bắt đầu mỏi pCO2 tăng lên 20 mmHg pH lúc rơi thẳng xuống 6,80! Vậy lâm sàng có bệnh nhân trẻ tuổi bị toan chuyển hóa nặng pCO2 vào khoảng 10-15 mmHg 20 mmHg bệnh nhân già bù trừ lúc đạt tới “tối đa”, dù lượng nhỏ pCO2 tăng thêm [HCO3-] gảm nhanh chóng làm nặng tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhiều! Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,49 , [HCO3-] = 35 mEq/L pCO2= 48 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: pH [HCO3-] tăng nên có tình trạng kiềm chuyển hóa Bước 2: Giá trị pCO2 nên bao nhiêu? Chúng ta muốn xem thử có rối loạn hơ hấp kèm theo kiềm chuyển hóa khơng Giả sử giá trị bình thường [HCO3-] 24 pCO2 bình thường 40, đáp án 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × (35 − 24) = 47,7 𝑚𝑚𝐻𝑔 pCO2 bệnh nhân 48, phù hợp với giá trị bù trừ hô hấp kiềm chuyển hóa đơn Do khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Bước 3: Anion gap (bình thường) Kết luận: Kiềm chuyển hóa Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,68 , [HCO3-] = 40 mEq/L pCO2= 35 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: [HCO3-] pH tăng Có tình trạng kiềm chuyển hóa Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? Đáp án 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × (40 − 24) = 51,2 𝑚𝑚𝐻𝑔 pCO2 đo bệnh nhân thấp dự đốn nhiều, dù tính 14 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP thêm khoảng dao động ± mmHg đáp ứng bù trừ khác bệnh nhân Do đó, có tình trạng kiềm hơ hấp kèm theo kiềm chuyển hóa Bước 3: Anion gap = mEq/L (bình thường) Chúng ta xong Có hai rối loạn toan kiềm riêng biệt tồn song song, loại có nguyên nhân riêng Bệnh nhân có kiềm chuyển hóa nguyên nhân liệt kê bảng 8-1 cộng thêm kiềm hô hấp Nguyên nhân loại rối loạn nên xem xét riêng lẻ với Bệnh nhân trước ổn định 25 phút trước biểu suy hơ hấp có kết khí máu động mạch sau pH= 7,26 , [HCO3-] = 26 mEq/L pCO2= 60 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: pCO2 tăng pH giảm Do có tình trạng toan hơ hấp Từ bệnh sử ta thấy tình trạng cấp tính Bước 2: Với rối loạn hô hấp, phải đặt câu hỏi: [HCO3-] nên bao nhiêu? Hãy nhớ bù trừ chuyển hóa tính toán dựa thay đổi tương ứng với 10 đơn vị pCO2 pCO2 tăng thêm 20 tức 𝟐 × 10 Với toan hô hấp cấp, [HCO3-] nên giảm mEq/L với 10 mmHg pCO2 tăng thêm Do [HCO3-] nên biến đổi 𝟐 × 𝑚𝐸𝑞/𝐿 = 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Sử dụng giá trị bình thường = 24, [HCO3-] nên với 24 + = 26 Do bù trừ đầy đủ khơng có rối loạn chuyển hóa kèm theo Bước 3: AG khoảng bình thường Chúng ta xong Kết luận: Toan hơ hấp cấp tính Bệnh nhân biểu lo âu, có cảm giác “hít khơng đủ dưỡng khí” ngày qua Có kết khí máu động mạch sau pH= 7,42 , [HCO3-] = 19 mEq/L pCO2= 30 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: pCO2 giảm, pH tăng Có tình trạng kiềm hơ hấp Bệnh sử gợi ý tới kiềm hơ hấp mạn tính Bước 2: [HCO3-] nên bao nhiêu? Hãy nhớ bù trừ chuyển hóa tính tốn dựa thay đổi tương ứng với 10 đơn vị pCO2 pCO2 15 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP bệnh nhân giảm 10 đơn vị, tức 𝟏 × 10 Với kiềm chuyển hóa mạn tính, [HCO3-] nên giảm xuống với 10 mmHg pCO2 giảm Do trường hợp này, [HCO3-] nên giảm 𝟏 × [HCO3-] nên với 24 − = 19 Do bù trừ đầy đủ khơng có rối loạn chuyển hóa Bước 3: AG khoảng bình thường Chúng ta xong Kết luận: Kiềm hô hấp mạn tính Có điều thú vị kiềm hơ hấp mạn tính rối loạn đơn mà bù trừ mang pH trở khoảng bình thường (trong trường hợp 7,42) Bệnh nhân biểu khó thở tuần qua Có kết khí máu động mạch sau pH= 7,38 , [HCO3-] = 40 mEq/L pCO2= 70 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: pCO2 tăng cao Có tình trạng toan hơ hấp Dựa vào bệnh sử: tình trạng mạn tính Bước 2: [HCO3-] nên bao nhiêu? pCO2 tăng lên khoảng 30 tức 𝟑 × 10 Với toan hơ hấp mạn tính, [HCO3-] nên tăng thêm khoảng 𝟑 × 3,5 = 10,5 Sử dụng giá trị bình thường 24, [HCO3-] nên 24 + 10,5 = 34,5 Nói ngắn gọn là: với toan hơ hấp mạn tính [HCO3-] nên 24 + (3 × 3,5) = 34,5 [HCO3-] bệnh nhân cao giá trị mong muốn Do có tình trạng kiềm chuyển hóa nhẹ kèm theo [HCO3-] tăng cao khơng bù trừ tình trạng toan hơ hấp mà cịn gây rối loạn toan-kiềm riêng lẻ: kiềm chuyển hóa Bước 3: AG khoảng bình thường Kết luận: Toan hơ hấp mạn tính kèm theo kiềm chuyển hóa Có hai rối loạn toan kiềm riêng biệt tồn bệnh nhân Cả hai bệnh lý bù trừ nhau, pH gần bình thường Nói cách khác, thể bệnh nhân có hai q trình diễn song song có xu hướng bù đắp lẫn nhau: Kiềm chuyển hóa nguyên nhân liệt kê bảng 8-1 kèm theo toan hô hấp Nguyên nhân hai loại rối loạn nên xem xét cách riêng lẻ Bệnh nhân tương tự câu 16 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Đáp án Hãy thử tiếp cận lại trường hợp cách khác, khởi đầu với kiềm chuyển hóa Bước 1: [HCO3-] cao: có tình trạng kiềm chuyển hóa Bước 2: Với kiềm chuyển hóa, pCO2 nên bao nhiêu? Đáp án 40 + 0,7 × (40 − 24) = 51 pCO2 cao giá trị nhiều Có đẩy lên: tình trạng toan hô hấp (Lưu ý thêm bù trừ cho kiềm chuyển hóa, pCO2 khơng nên cao q 55 mHg: Nếu cao 55 mmHg gợi ý có tình trạng toan hơ hấp) Bước 3: AG khoảng bình thường Kết luận: Kiềm chuyển hóa kèm theo toan hơ hấp pH thường gần với giá trị bình thường trường hợp tồn nhiều rối loạn có khả bù đắp lẫn Mỗi loại rối loạn đẩy pH theo chiều trái ngược Nếu lựa chọn tiếp cận trường hợp rối loạn hô hấp chuyển hóa tồn lúc với mức độ nặng tương đương nhau, thân tác giả thường bắt đầu phân tích liệu có theo hướng bắt đầu vơi rối loạn chuyển hóa trước Nó bớt việc suy nghĩ xem nên áp dụng công thức cấp hay mạn Nhưng phương pháp bước hiệu dù bạn bắt đầu tiếp cận theo hướng rối loạn chuyển hóa hay rối loạn hơ hấp Tác giả nhận thấy bắt đầu với rối loạn chuyển hóa bớt cồng kềnh Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,68 , [HCO3-] = 40 mEq/L pCO2= 35 mmHg, AG= 11 mEq/L Đáp án Bước 1: pH [HCO3-] tăng: có tình trạng kiềm chuyển hóa Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? Áp dụng công thức cho kiềm chuyển hóa: 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × (𝐻𝐶𝑂3 −đ𝑜 đượ𝑐 − 𝐻𝐶𝑂3 −𝑏ì𝑛ℎ 𝑡ℎườ𝑛𝑔 ) = 40 + 0,7 × (40 − 24) = 40 + 11,2 = 51,2 pCO2 bệnh nhân 35, giảm đáng kể so với giá trị mong đợi Do đó, có tình trạng kiềm hơ hấp làm kéo giá trị xuống Bước 3: AG 11 Giá trị bất thường 15 nên khẳng định có toan chuyển hóa tăng AG Vậy xong nên phải ý theo dõi sát AG bệnh nhân 17 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Kết luận: Kiềm chuyển hóa kèm theo kiềm hô hấp pH thường bất thường rối loạn khác đẩy pH chung hướng 10 Bệnh nhân biểu khó thở ngày Có kết khí máu động mạch sau pH= 7,45 , [HCO3-] = 44 mEq/L pCO2= 65 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: Cả pCO2 [HCO3-] cao pH nằm khoảng bình thường Hãy tạm xem kiềm chuyển hóa pH tăng Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? Với kiềm chuyển hóa, pCO2 nên với 40 + 0,7 × (44 − 24) = 54 pCO2 bệnh nhân 65, cao 11 mmHg so với giá trị mong đợi Do có tình trạng toan hơ hấp Bước 3: AG bình thường Kết luận: Toan hơ hấp kiềm chuyển hóa Chú ý pH nằm khoảng bình thường, pCO2 [HCO3-] bất thường Điều cho thấy có rối loạn hỗn hợp, bù trừ bệnh nhân khơng thể đưa pH bình thường hồn tồn ngoại trừ trường hợp kiềm hơ hấp mạn tính Đây ví dụ cho trường hợp hai rối loạn bù đắp cho nhau; có nghĩa rối loạn có xu hướng triệt tiêu đẩy pH hai hướng trái Nếu bạn nhìn sơ nồng độ chất bạn nghĩ bệnh nhân có toan hơ hấp đơn với bù trừ chuyển hóa Các liệu nhìn có loại rối loạn Bước cho thấy toan hô hấp đơn với bù trừ chuyển hóa Bệnh nhân có hai rối loạn riêng biệt 11 Bệnh nhân tương tự ca số 10, phân tích rối loạn hơ hấp Biểu khó thở ngày Có kết khí máu động mạch sau pH= 7,45 , [HCO3-] = 44 mEq/L pCO2= 65 mmHg, AG= mEq/L Đáp án 18 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Bước 1: Cả pCO2 [HCO3-] bất thường pH nằm khoảng bình thường Hãy tạm xem toan hơ hấp – mạn tính bệnh sử gợi ý tình trạng tồn ngày Bước 2: [HCO3-] nên bao nhiêu? Với toan hô hấp mạn tính, [HCO3-] nên với 24 + (2,5 × 3,5) = 24 + 8,75 = 32,75 [HCO3-] bệnh nhân 44 mEq/L, cao Do có kiềm chuyển hóa Bước 3: AG bình thường Kết luận: Toan hơ hấp kiềm chuyển hóa 12 Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,65 , [HCO3-] = 32 mEq/L pCO2= 30 mmHg, AG= 24 mEq/L Bệnh nhân có nhiệt độ 102°F (39°C) huyết áp 80/50 Biểu vã mồ hôi Xét nghiệm nước tiểu thấy số lượng lớn bạch cầu vi khuẩn Ketone niệu âm tính xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Đáp án Bước 1: pH [HCO3-] tăng (kiềm chuyển hóa) pCO2 giảm (kiềm hơ hấp) Hãy bắt đầu kiềm chuyển hóa trước chọn kết Bước 2: Với kiềm chuyển hóa pCO2 nên bao nhiêu? 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × (32 − 24) = 45,6 Bệnh nhân có pCO2 30, thấp giá trị 45,6 mong đợi Do kiềm hơ hấp diện đẩy pH lên Bước 3: Anion gap 24 Do đó, có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Hiện có tới rối loạn Khi đạt tới rối loạn bạn dừng lại Ba số lượng tối đa rối loạn bạn tìm áp dụng phương pháp Tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap bệnh nhân toan acid lactic Để thỏa trí tị mị lượng anion gap thay đổi 24-6=18 Chúng ta so sánh giá trị với lượng [HCO3-] thay đổi Sự giảm [HCO3-] mong đợi tầm khoảng: Lượng AG thay đổi/1,5 = 18/1,5 = 12 [HCO3-] khơng giảm mà cịn tăng lên mEq/L Cao giá trị mong đợi Điều có nghĩa có tình trạng kiềm chuyển hóa nặng đẩy [HCO3-] lên khoảng 20 mEq/L kèm theo toan chuyển hóa kéo [HCO3-] xuống khoảng 12 mEq/L Kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa có xu hướng bù trừ cho nhau, hai mức độ nặng Chú ý 19 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP rối loạn riêng biệt độc lập Mỗi tình trạng có chẩn đốn phân biệt riêng cần phải cân nhắc Kết luận: Kiềm chuyển hóa (nặng), toan chuyển hóa tăng AG (nặng) kiềm hơ hấp (trung bình tới nặng) Chú ý [HCO3-]=32 mEq/L nhìn sơ trơng khơng tệ lắm, tình trạng kiềm chuyển hóa nặng Tính khoảng AG việc so sánh lượng AG tăng với lượng [HCO3-] giảm tỏ hữu ích trường hợp 13 Bệnh nhân bị toan ketone đái tháo đường, có kết khí máu động mạch sau pH= 6,95 , [HCO3-] = mEq/L pCO2= 28 mmHg, AG= 26 mEq/L Đáp án Bước 1: Toan chuyển hóa pH trường hợp thấp tới nỗi gây trụy mạch Bước 2: pCO2 nên 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × + = 17 Bệnh nhân có pCO2 đo cao nhiều giá trị mong đợi tình trạng toan chuyển hóa pCO2 cao gợi ý tới tình trạng toan hơ hấp, có lẽ mỏi hơ hấp Một số tác giả gọi “bù trừ khơng đủ” thay toan hơ hấp giá trị pCO2 thấp khơng cao Quan điểm phần đó, theo thuật ngữ ban đầu để không làm kẹt thứ lại Vậy bệnh nhân có toan hơ hấp Hãy nhớ bệnh nhân khơng thể trì pCO2 khoảng 10-20 mà khơng dẫn tới duối sức Vậy bệnh nhân có toan chuyển hóa toan hơ hấp mỏi hơ hấp Bước 3: Khoảng AG 26 Do đó, có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng anion gap tăng lên 20 mEq/L, phù hợp với chẩn đốn toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng [HCO3-] giảm xuống dự đoán vào khoảng 20 mEq/L Lượng [HCO3-] giảm thực tế 18, gần với 20 Do [HCO3-] gần với giá trị mong đợi toan ketone đơn thuần, khơng có rối loạn kiềm toan “tiềm ẩn” Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap toan ketone đái tháo đường, toan hô hấp có lẽ mỏi hơ hấp Với ngun nhân toan hơ hấp 20 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP cân nhắc nguyên nhân sử dụng thuốc gây ức chế hô hấp trình tổn thương phổi độc lập 14 Bệnh nhân bị nhiều đợt tắc ruột với tình trạng đau bụng nặng nề nơn ói Có kết khí máu động mạch sau: pH= 7,33 , [HCO3-] = 18 mEq/L pCO2= 35 mmHg, AG= 27 mEq/L Xét nghiệm ketone que nhúng âm tính Huyết áp 82/54 nhịp tim 116 Đáp án Bước 1: [HCO3-] pH giảm Toan chuyển hóa Nghĩ nhiều toan acid lactic Nhìn sơ trơng nhẹ Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? (1,5 × 18) + = 35 Khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Bước 3: Anion gap 27 cho thấy có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng anion gap tăng lên 21 Lượng [HCO3-] giảm xuống nên vào khoảng 21/1,5=14 trường hợp toan acid lactic, thực tế có Do đó, có lẽ có tồn tình trạng kiềm chuyển hóa “ tiềm ẩn” làm “đẩy” nồng độ bicarbonate lên cao 15 Bệnh nhân đái tháo đường 21 tuổi nơn ói nhiều có kết khí máu động mạch sau: pH= 7,75 , [HCO3-] = 32 mEq/L pCO2= 24 mmHg, AG= 24 mEq/L Xét nghiệm ketone tổng phân tích nước tiểu huyết dương tính mạnh Đáp án Bước 1: pH tăng cao [HCO3-] tăng pCO2 giảm Cả hai tình trạng làm đẩy pH lên Đây ví dụ cho loại rối loạn mà pH bị đẩy chiều pCO2 [HCO3-] Bệnh nhân có hạ kali máu đe dọa tính mạng Bạn bắt đầu phân tích pCO2 [HCO3-] trường hợp Nhưng tác giả thích bắt đầu với kiềm chuyển hóa 21 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? 40 + 0,7 × (32 − 24) = 45,6 𝑚𝑚𝐻𝑔 pCO2 bệnh nhân 24, thấp nhiều so với mong đợi Có tình trạng kiềm hơ hấp nặng kèm theo kiềm chuyển hóa Bước 3: AG 24 Có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Một tìm loại rối loạn bạn dừng lại Đó số lượng tối đa phương pháp Nhưng khám phá thêm tí nữa, lượng AG tăng lên 18 Nồng độ [HCO3-] nên tương ứng nên vào khoảng 18 mEq/L, xuống mEq/L Nhưng lại tăng lên tới 32 !! [HCO3-] tăng khơng giảm Có thứ đẩy [HCO3-] từ mEq/L lên 32 mEq/L Ban đầu nhìn sơ qua [HCO3-] gợi ý tình trạng kiềm chuyển hóa “nhẹ” ta thấy nặng nề Kết luận: Kiềm hơ hấp (nặng), toan chuyển hóa tăng AG (nặng), kiềm chuyển hóa (nặng) Hẳn rối loạn Nếu bạn theo dõi chương tới bạn làm tốt 16 Đây hồn tồn câu hỏi khơng bắt buộc: Hãy đọc bình luận bù trừ hơ hấp trường hợp toan chuyển hóa ca số Làm tác giả lại biết pH = 7,00 bệnh nhân có [HCO3-]=3 mEq/L pCO2 = 12,5 mmHg giảm xuống 6,80 pCO2 tăng lên mức 20 mmHg? Đáp án Tác giả sử dụng phương trình Henderson-Hasselbalch: [𝐻𝐶𝑂3⁻] ) 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( 0,03 × 𝑝𝐶𝑂2 Và đơn giản thay [HCO3-]= mEq/L pCO2= 20 mmHg vào ) 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( 0,03 × 20 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( ) = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔(5) = 6,1 + 0,70 = 6,80 0,6 Phương trình hữu ích trường hợp xem thử kết pH, [HCO3-] pCO2 có phù hợp với khơng, hay có sai sót phịng xét nghiệm khâu đo lường đại lượng Công thức nêu phương pháp hữu ích để xác định xem kết pH, [HCO3-] pCO2 có xác khơng dự đốn xem chuyện xảy với pH thay đổi [HCO3-] pCO2 22 Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Có phương pháp xấp xỉ khơng cần sử dụng tới logarit phương trình Henderson-Hasselbalch đơn giản tác giả Nên biết cắn chịu đựng tính Cơng thức đưa vào giúp ích cho bạn vào ngày đó, khơng quan trọng cho việc phân tích tập sách 23