Bài giảng Các phán xét sàng lọc và chẩn đoán rối loạn nhiễm sắc thể trước sinh

Mục đích của sàng lọc trước sinh là để nhận diện đối tượng có nguy cơ cao mắc một bệnh lý nhất định để thực hiện các thủ thuật hay các xét nghiệm chẩn đoán hướng tới hoạt động phòng ngừa. Cùng tham khảo bài giảng để nắm rõ hơn về sàng lọc trước khi sinh là gì, lợi ích khi sàng lọc, một số dị tật bẩm sinh, thời điểm sàng lọc...

CÁC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

SÀNG LỌC

 Mục đích nhận diện các đối tượng có nguy

cơ cao mắc một bệnh lý nhất định để thực hiện các thủ thuật hay các xét nghiệm chẩn đoán hướng tới hoạt động phòng ngừa

 Phục vụ số đông dân số

 Mang lại lợi ích cho những người được sàng lọc

SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

 Thuật ngữ: prenatal, antenatal, perinatal

 Sàng lọc bất thường của thai nhi trong

thai kỳ

Siêu âm và/hay XN sinh hóa

- Neural tube defect

- Down’s syndrom (trisomy 21)

- Edward’s syndrome (trisomy 18)

 Thai kỳ - Quí 1 : 10-13 tuần

- Quí 2 : 14-26 tuần

- Quí 3 : 27-40 tuần

LỢI ÍCH CỦA SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

Xác định nhóm phụ nữ cần phải thực hiện

thủ thuật chẩn đoán

Làm giảm số lượng thủ thuật  không

cần thiết

Làm giảm số trường hợp xảy thai do thực

hiện các thủ thuật chẩn đoán

 Giảm chi phí chăm sóc y tế

LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

1933 Mối liên hệ giữa tuổi mẹ với DS

1959 Phát hiện Trisomy 21 ở DS

1966 Lần đầu tiên phân tích NST/ dịch ối

1970s Sàng lọc trước sinh DS dựa vào tuổi mẹ

1977 Sàng lọc NTD dựa vào AFP máu mẹ tăng trong quí 2

1984 Sàng lọc DS dựa vào AFP máu mẹ thấp (giảm)

1988 Sàng lọc DS dựa vào AFP, hCG and uE3: “triple test”

LỊCH SỬ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

1990 Phát hiện NT (Nuchal Translucency)

1991 PAPP-A giảm trong quí 1 của thai kỳ

1992 Free hCGß tăng trong quí 1 của thai kỳ

Tăng Inhibin-A trong qúi 2 của thai kỳ

1996 Sàng lọc DS : Combined test: Phối hợp tuổi mẹ, nếp mờ

vùng gáy, PAPP-A và ß-hCG

1999 Phối hợp các marker quí 1 và 2 của thai kỳ (Integrated test)

2001 Thiếu NB (Nasal Bone) trong DS

Một số trường hợp dị tật bẩm sinh

• Là một dị tật nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 1/700

• Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi có thừa một NST số 21

• Trẻ bị hội chứng DOWN rất chậm phát triển trí tuệ, có thể kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hóa, cơ xương, …

Hội chứng DOWN (3 NST số 21)

• Tỷ lệ 1/7000

• Là một dị tật nặng thường gây sẩy thai hoặc chết sau sinh

• Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi có thừa một NST số 18

• Trẻ bị hội chứng EDWARDS thường kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hóa, đầu nhỏ, thoát vị rốn, thoát vị hoành, …

Hội chứng EDWARDS (3 NST số 18)

Dị tật ống thần kinh

• Là sự phát triển bất thường ống thần kinh phôi thai, đưa đến các hậu quả nặng nề như thai vô sọ, thoát vị não – màng não, …

• Gây sẩy thai hoặc chết sau sinh

Tất cả các thai phụ đều có nguy cơ sinh ra trẻ bị một trong các dị tật trên Thai phụ lớn tuổi (trên 38 tuổi) thường có nguy cơ cao sinh con bị hội chứng DOWN hoặc EDWARDS.

Có thai Thai phát triển tốt, đủ tháng

Trai Gái

Không bị dị tật bẩm sinh Không bị hội chứng DOWN

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LÀ CẦN THIẾT TRONG QUÁ TRÌNH

MANG THAI

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CÓ HƯỚNG GIẢI QUYẾT THÍCH

HỢP

THỜI ĐIỂM SÀNG LỌC

Lý tưởng nhất

Sàng lọc vào 3 tháng đầu của thai kỳ :

10  12 tuần + 6 ngày

Sàng lọc vào 3 tháng giữa của thai kỳ :

14  18 (21) tuần

Nguy cơ của HC Down dựa trên tuổi người mẹ

BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ

PAPP-A

(Pregnancy Associated Plasma Protein-A)

 Glycoprotein có MW lớn

 Do nhau thai tiết ra

 Chưa rõ chức năng sinh học

 Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ 

trong suốt thai kỳ

 Trong hội chứng Down, PAPP-A thấp hơn so với bình thường (nhưng chỉ trong 3 tháng đầu

của thai kỳ)

 Là dấu hiệu sinh hóa tốt hơn hCG, nhưng

độ bền trong mẫu thấp

NẾP MỜ VÙNG GÁY

Nuchal Translucency

(NT)

Tuổi mẹ + ßhCG + PAPP-A + Nếp mờ vùng gáy

Sàng lọc ở tuần thứ 10-13

60%

Age+ NT 75%

+NT

Age +  hCG + PAPP-A 90%

BA THÁNG GIỮA THAI KỲ

SÀNG LỌC HÓA SINH HỌC

2 nd trimester

Double Test:

AFP + HCG or AFP + Free Beta hCG

Triple Test : AFP + HCG + u-E3

AFP + Free Beta hCG + u-E3 AFP + HCG + Inhibin-A

Quadruple Test:

AFP + HCG + u-E3 + Inhibin-A

MS AFP

 1977, nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ  bất thường trong“khuyết tật ống thần kinh hở” (ONTD) (Nghiên cứu trên 18.000 case mang thai ở Anh )

 1984: Merkatz, Macri và cộng sự chứng

minh rằng nồng độ AFP giảm trong khi

mang thai là do NST tam đồng 21

MS HCG

 Năm 1988, Bogart và CS, chứng minh rằng

nồng độ hCG toàn phần tăng cao trong

thai kỳ có NST tam đồng 21

 Nồng độ trung bình hCG toàn phần trong

thai kỳ có NST tam đồng 21 cao khoảng gấp hai so với thai bình thường

MS Free  HCG

 Vào cuối 1990 và đầu 1991, Macri và CS, K

Spencer đã chứng minh rằng nồng độ

beta hCG tự do tăng cao trong thai kỳ có

NST tam đồng 21

 Nồng độ trung bình của beta hCG tự do

trong thai kỳ có NST tam đồng 21 cao

khoảng gấp 2,4 lần so với thai bình thường

ESTRIOL TỰ DO

 3 tháng đầu: Không có giá trị

 3 tháng giữa: Sàng lọc NST tam đồng số 21 và 18

 3 tháng cuối: Tình trạng thai nhi

(chậâm tăng trưởng; sinh non; tiền sản giật/sản giật; suy thai….)

INHIBIN-A

 Hormon kích thích bài tiết FSH

 Là glycoprotein, MW khoảng 32.000D

 2 tiểu đơn vị alpha và beta : beta A,beta B Inhibin A = alpha + beta A

 Được tổng hợp ở buồng trứng, tinh

hoàn và nhau thai

 Tăng ở quí 2 của thai kỳ

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

 Các XN được sử dụng trong thời kỳ 1 của thai kỳ (nghiên cứu và đang trở thành XN

SL thường qui)

* PAPP-A + Free hCGß

* PAPP-A + Free hCGß + đo NT

* PAPP-A + free beta hCG + đo NT +

NB (nasal bone)

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

Các XN được sử dụng trong thời kỳ 2

của thai kỳ (phổ biến)

* AFP + Free hCGß + uE3 Triple test

* AFP + Free hCGß + uE3 + Inhibin A

Quadruple test

XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH (HIỆN NAY)

Các XN phối hợp  Combined test

Free hCGß + đo NT  Integrated test

Phối hợp các marker

quí I và quí II của thai kỳ

Phân tích kết quả

Kết quả sàng lọc được đánh giá là nguy cơ Thấp (Âm Tính) và nguy cơ Cao (Dương Tính)

Phân tích kết quả

Âm tính

Thai thuộc nhóm nguy cơ thấp đối với các dị tật bẩm sinh

và rối loạn nhiễm sắc thể 18, 21 Tuy nhiên, không loại trừ hoàn toàn khả năng trẻ có thể bị dị tật

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả âm tính 1)

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả âm tính 2)

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả dương tính 1)

3 Phân tích kết quả

(Sơ đồ kết quả dương tính 2)

(Sơ đồ kết quả dương tính 2)

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Siêu âm Chọc ối CVS Máu cuống rốn

Siêu âm:

• Do các bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện

• Qua siêu âm, các Bác sĩ có thể phát hiện thai có các dị tật như: vô sọ, hở thành bụng, nứt đốt sống, … Tuy nhiên,

phương pháp này khó phát hiện được thai có hội chứng DOWN hoặc EDWARDS một cách chắc chắn

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Các thủ thuật chẩn đoán trước sinh

 Sinh thiết gai nhau

 Chọc ối

 Chọc máu cuống rốn

Chỉ định

 Xét nghiệm di truyền tế bào

 Phân tích chẩn đoán DNA

 Các phân tích chẩn đoán Enzyme

Sinh thiết gai nhau

 Thực hiện khi bào thai 11 - 13 tuần dưới hướng dẫn liên tục của siêu âm

 Qua thành bụng hoặc qua ngã âm đạo

 Khối lượng gai nhau lấy ~25mg

 Thời gian trả kết quả

 Trực tiếp: ngày hôm sau

 FISH: 1-2 ngày

 Cấy ngắn: 3 ngày

 Cấy dài: 14 ngày

Sinh thieát gai nhau

Ưu điểm của sinh thiết gai nhau

 Tuổi thai nhỏ

 Chấm dứt thai kỳ dễ

 Thai phụ có nhiều thời gian để suy nghĩ

 Có thể theo dõi xác định thêm

 Thủ thuật qua ngã âm đạo

 Không gây đau

 Có nhiều bệnh phẩm (tế bào, DNA) để thực hiện các chẩn đoán di truyền

Nhược điểm của sinh thiết gai nhau

 Đòi hỏi sự khéo léo cao

 Đôi khi có tình trạng khảm khu trú của bánh nhau

 Tai biến

 Sẩy thai: ~ 1% sẩy thai do thủ thuật

+ 2 – 3% sẩy thai nền / 10 -12 tuần Phụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên

Dị tật ngắn chi ở thai

 ? Bất đồng nhóm máu Rhesus

 Qua thành bụng bằng kim gây tê tủy sống số 20

 Tỉ lệ sẩy thai chung ~1%

 Nguy cơ sẩy thai liên quan thủ thuật 0.5%

Chọc ối

Ưu điểm

 Dễ thực hiện

 Thường là chọn lọc duy nhất khi tuổi thai lớn

 Thuận lợi khi song thai

 Tỉ lệ sẩy thai thấp

 Có thể khảo sát AFP trong dịch ối

 Nhược điểm

 Chẩn đoán khi tuổi thai trễ

 Thủ thuật qua bụng có thể gây đau

 Khối lượng DNA và tế bào ít hơn sinh thiết gai nhau

 Tai biến

Sẩy thai

 Chấn thương bào thai

 ? Bất đồng Rhesus

Chọc ối

Chỉ định

 Tuổi mẹ cao

 Nguy cơ bị lệch bội nhiễm sắc thể cao bằng XN sinh hóa

 Siêu âm bất thường

 Người mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn

 Thai kỳ trước bị lệch bội

 Thai phụï yêu cầu

Chọc ối

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Chọc ối:

• Phân tích NST đồ thai nhi qua chọc ối là 1 xét nghiệm di truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn NST một cách chắn chắn, trong đó có hội chứng DOWN và hội chứng EDWARDS

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Lưu ý về kỹ thuật chọc ối:

Kỹ thuật này cho phép phát hiện các trường hợp hội chứng DOWN, EDWARDS và các rối loạn NST khác Tuy nhiên, mặc

dù không đáng kể, nhưng chọc hút nước ối có thể gây sẩy thai Do đó, cần tham vấn tiền sản trước khi thực hiện thủ thuật này

Ở các nước tiên tiến, xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các thai phụ có nguy cơ cao và thai phụ trên 35 tuổi

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực

hiện khi kết quả sàng lọc dương tính

Qui trình thực hiện kỹ thuật chọc ối:

• Chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi dưới sự hướng dẫn của siêu âm

• Nuôi cấy tế bào ối

• Thu hoạch tế bào

• Nhuộm và phân tích các rối loạn NST qua kính hiển vi với

hệ thống phân tích NST đồ

Ảnh thuyết minh kỹ thuật chọc ối

Chọc ối dưới hướng dẫn của siêu âm

Nuôi cấy cặn ối trong flacon

Nuôi cấy

UÛ trong tuû CO2

Nuoâi caáy

Thu hoạch tế bào ối

Phân tích kết quả

Phân tích qua hệ thống Karyotyping system

Phân tích kết quả

Trả kết quả

&

tham vấn cho thai phụ

Hướng xử trí

Tùy theo kết quả Nhiễm Sắc Thể đồ của thai nhi là bình thường hay bất bình thường sẽ có hướng xử trí thích hợp: khám thai định kỳ, chấm dứt thai kỳ, điều trị phẩu thuật cho

bé sau sinh

Một số hình ảnh bộ NST thai nhi qua nuôi cấy tế bào ối

(Hội chứng DOWN)

(Hội chứng EDWARDS)

(Hội chứng PATAU)

(Hội chứng TURNER)

(Hội chứng KLINERFELTER)

(KỸ THUẬT FISH)

TRISOMY 21 (KT FISH)

TRISOMY 18 (KT FISH)

TRISOMY X (KT FISH)

Rối loạn về số lượng : 162

Đa bội thể thể khảm : 2 case

69,XXX

Lệnh bội :

- Monosomy X (Hội chứng Turner): 8 trường hợp

- Trisomy 18 (Hội chứng Edwards): 67 trường hợp

- Trisomy 13 (Hội chứng Patau): 5 trường hợp

Kết quả

Rối loạn về cấu trúc: 7 trường hợp

-Mất đoạn: 2 trường hợp

46,XX, del (1p) 46,XY,del (8q) (5q)

-Chuyển đoạn hoà nhập tâm: 5 trường hợp

45,XX,-14,-21,+t(14/21) 45,XY,-14,-21,+t(14/21) 46,XX,-14,+t(14/21)

46,XX,-14,+t(13/14)

Kết quả

Trường hợp có bố hoặc mẹ mang chuyển đoạn đã được biết trước

Nên chọc ối khảo sát NST thai nhi

GIA HỆ BỆNH NHÂN VỚI RL NST KIỂU t(14/21)

Tham vấn di truyền -> cấy tế bào ối cho thai kỳ sau

KQ di truyền tế bào : 1.III -> Karyotype : 45,XY,-14,-21,+t(14/21) thế hệ con 2.III -> Karyotype : 45,XX,-14,-21,+t(14/21)

Down T(14/21) 14/21

Karyotype III-4

21

t(14/21) 14,21 14 14,21 14

21 14,21

Giao tử của mẹ

Thụ tinh với giao tử bình thường của bố

45,XX,-14,-21,+t(14/21)

Bình chuyển đoạn Trisomy 21 Chết gđ phôi

thường cân bằng

1/3 1/3 1/3

CƠ CHẾ DI TRUYỀN TẾ BÀO

Dị tật bẩm sinh tim , sứt môi chẻ vòm

PHẢ HỆ MỘT TRƯỜNG HỢP

ĐỘT BIẾN CHUYỂN ĐOẠN t(13;14)

 Bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X, Y chiếm 30% trẻ

sinh sống đến xét nghiệm vì DTBS trong nghiên cứu

 Nên có các bước sàng lọc tiền sản về: sinh hoá, siêu âm,

chọc ối đúng thời điểm (tuổi thai từ 14 – 22 tuần) để giảm tỉ lệ trẻ sơ sinh ra bị DTBS

 Các thai phụ  40 tuổi: nên chọc ối

Kết luận

Kết luận

Các biện pháp sàng lọc và chẩn đoán các rối loạn nhiễm sắc thể trước sinh mang lợi ích cho thai phụ, gia đình và cộng đồng:

• Cơ hội sinh con khỏe mạnh nhiều hơn

• Lựa chọn ngưng thai kỳ khi phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh

• Có kế hoạch sinh và chăm sóc trẻ bị dị tật một cách tốt nhất trong trường hợp thai phụ quyết định giữ thai

• Giảm lo lắng về khả năng sinh con bị dị tật

• Giảm chi phí cho gia đình và xã hội

• Góp phần cải thiện chất lượng dân số

Chân thành cám ơn