03 rối loạn nước và điện giải

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ths.Bs Hồ Thị Thu Hương Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU Nắm phân bố nước điện giải khoang thể Hiểu chế điều hòa áp lực thẩm thấu Nắm cách tiếp cận xử trí trường hợp giảm thể tích tải thể tích Nắm cách tiếp cận xử trí trường hợp rối loạn Na+ K+ VAI TRÒ CỦA NƯỚC PHÂN BỐ TRONG DỊCH CƠ THỂ PHÂN BỐ DỊCH TRONG CƠ THỂ CÂN BẰNG NƯỚC PHÂN BỐ ĐIỆN GIẢI PHÂN BỐ ĐIỆN GIẢI Na+ K+ Cl- HCO3- Mồ hôi 50 55 Nước bọt 30 20 35 15 Dịch vị 60 10 90 Dịch mật 145 110 40 Dịch tá tràng 140 80 50 Dịch ruột non 130 10 110 30 Dịch ruột già 60 30 40 20 CHỨC NĂNG • Na+: tạo dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa áp lực thẩm thấu thể tích • K+: trì tính kích thích màng tế bào • Cl-: điều hịa áp lực thẩm thấu, hỗ trợ cân toan kiềm • Ca2+: tạo phức hợp với phosphate thúc đẩy xung động thần kinh co giãn • Mg2+: tham gia chuyển hóa đường, đạm, dự trữ sử dụng lượng dẫn truyền thần kinh RỐI LOẠN K CÂN BẰNG KALI Nhập ~ 100 mmol K+/ngày Dịch nội bào Ly giải tế bào Vận động nặng Ưu trương Kích thích thụ thể α giao cảm Toan chuyển hóa 3600 mmol K+ Dịch ngoại bào 65 mmol K+ (98%, chủ yếu cơ) (2%) Insulin Kích thích thụ thể β2 giao cảm Kiềm chuyển hóa Mất qua phân ~ mmol K+/ngày Aldosteron Bài tiết qua nước tiểu ~ 95 mmol K+/ngày TĂNG KALI MÁU • [K+] máu > mmol/l • Biểu lâm sàng: tùy vào lượng tốc độ tăng [K+] máu  Yếu cơ, dị cảm, liệt vận động, liệt tứ chi  Thay đổi ECG TĂNG KALI MÁU [K+] máu > 5.5 mmol/l Tăng giả Tăng nhập Tái phân bố Giảm tiết - Ly giải tế bào - Chế phẩm chứa K+ - Vỡ tế bào (tiêu cơ, bỏng, chấn thương) -Tăng BC, tăng TC - Truyền máu - Ưu trương - Giảm lưu lượng đến thận (suy tim xơ gan) - Nhiễm toan - Giảm aldosterone - Thuốc: chẹn beta, - Bệnh lý ống thận nguyên phát - Liệt chu kỳ - Thiếu hụt Insulin - Suy thận - Thuốc (LT giữ K+, UCMC, UCTT, NSAID) [K+] > mmol/l Tiếp cận chẩn đốn có Dấu hiệu nặng khơng Tăng kali máu giả Điều trị khẩn cấp có Khơng can thiệp khơng Bằng chứng tăng nhập hay tái phân bố có khơng Điều trị bệnh UNa+ > 25 mmol/L có khơng Giảm lưu lượng đến thận (suy thận cấp, suy tim sung huyết, xơ gan) khơng Aldosterone máu thấp có Renin máu thấp Bệnh lý ống thận nguyên phát không Thuốc Suy thượng thận nguyên phát có Hyporeninemic hypoaldosteronism TĂNG KALI MÁU • Điều trị khẩn cấp:  Chỉ định: [K+] > 6,5 mmol/L Thay đổi ECG tăng kali máu  Phương pháp: Ổn định màng tế bào: đối kháng tác động K+ màng tế bào tim Đẩy K+ vào nội bào Tăng thải K+ TĂNG KALI MÁU HẠ KALI MÁU • [K+] máu < 3.5 mmol/l • Biểu lâm sàng: tùy vào lượng tốc độ giảm [K+] máu:  Không triệu chứng  Yếu cơ, vọp bẻ, dị cảm, tiêu vân, liệt tiến triển, suy hô hấp  Thay đổi ECG HẠ KALI MÁU [K+] < 3.5 mmol/L Giảm nhập Tái phân bố - Thuốc: kích thích beta, catecholamine, insulin, - Liệt chu kỳ hạ K - Cường giáp Tăng tiết Mất thận: - Ruột: tiêu chảy, thuốc nhuận trường - Mồ hôi Mất qua thận: - Thuốc: lợi tiểu, glucocorticoid, aminoglycoside - Kiềm hóa máu - Toan hóa ống thận - Cường aldosterone: nguyên phát, thứ phát - Giảm Mg2+ - NN khác: Hội chứng Batter,… Tiếp cận chẩn đoán [K+] < 3.5 mmol/l Dấu hiệu nguy hiểm có Điều trị khẩn cấp khơng Bằng chứng giảm nhập hay tái phân bố khơng có Điều trị bệnh UK+ > 20 mmol/L khơng có Mất ngồi thận (tiêu chảy, mồ hôi) Mất qua thận Kiểm tra toan kiềm Bình thường Toan Hạ magie máu Kháng sinh Toan hóa ống thận Acetazolamid DKA Kiềm UCl- > 10 mmol/L không Mất dịch vị Lợi tiểu có Huyết áp cao Tiếp cận chẩn đốn Huyết áp cao có khơng Hội chứng Batter Hội chứng Gittelman Aldosterone máu Bình thường Thấp Hội chứng Cushing Hội chứng Liddle Cao Renin plasma? Thấp Cao Cường aldosterone nguyên phát Hẹp động mạch thận U thượng thận HẠ KALI MÁU • Điều trị khẩn cấp:  Chỉ định: Giảm chức thần kinh nặng (tiêu vân, liệt tiến triển, suy hô hấp) Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng  Phương pháp: Truyền KCl tốc độ đến 40 mEq/g vài Theo dõi kali máu, theo dõi monitor liên tục (ECG) Khi [K+] ≈ 3–3.5 mEq/L → giảm xuống 10 – 20 mEq/g HẠ KALI MÁU • Điều trị khơng khẩn cấp:  [K+] < mmol/L hay triệu chứng nhẹ Đường uống: 40 mEq x – lần/ngày Truyền tĩnh mạch: 10 – 20 mEq/g Nồng độ tối đa: tĩnh mạch ngoại biên: 10 mEq KCl + 100mL dịch tĩnh mạch trung tâm: 20 mEq KCl + 100 mL dịch  [K+] ≈ – 3.4 mmol/L + không triệu chứng Đường uống: 10 – 20 mEq x – lần/ngày HẠ KALI MÁU • Bù Magie: kèm theo hạ magie máu • Lợi tiểu giữ kali: hạ kali máu qua thận