14 diễn giải biểu đồ tim thai cơn gò chinh sửa thêm

3 DIỄN GIẢI BIỂU ĐỒ TIM THAI CƠN GÒ MỤC TIÊU Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến biểu đồ tim thai – gò Mô tả băng ghi tim thai – gò Diễn giải biểu đồ tim thai – gò - Ghi nhịp tim thai – gò (CTG) phương tiện theo dõi thai nhi hiệu quả, lập lại nhiều lần thai kỳ suốt trình chuyển Tim thai chịu tác động nhiều yếu tố từ mẹ, từ thai, từ mơi trường ngồi, từ cơng chuyển dạ… Do đó, để diễn giải biến đổi nhịp tim thai khơng phân tích đơn kết hình ảnh ghi nhận từ biểu đồ tim thai mà phải đặt bối cảnh tại: tình trạng mẹ, tuổi thai, thai kỳ hay chuyển dạ, giai đoạn chuyển dạ, tình trạng ối… TRONG THAI KỲ - Trong thai kỳ, biến đổi nhịp tim thai xảy ra, cần thiết phải phân tích kỹ chi tiết để diễn giải khả phản ứng thai với biểu đồ tim thai ghi nhận 30 phút Diễn giải kết phải kết hợp với tuổi thai điều trị liên quan đến mẹ Bảng 3.1 Đánh giá CTG thai kỳ (theo JM Thoulon 1991) Bình thường Nghi ngờ Bệnh lý TTCB 120 – 160l/p TTCB 100 – 120l/p TTCB < 100l/p, hoặc> 160l/p không thuốc DĐNT > – 25 nhịp DĐNT – nhịp nhịp phẳng > 10ph ≥ chu kỳ tồn > 30 phút, Dip II biên độ nhịp tăng thời không thuốc Dip III tồn lưu hoặc< chu kỳ Dip III biên độ Mặc dù có: khơng có nhịp tăng giảm sâu Nhịp giảm < / phút thời liên quan CĐT Dip III không tồn nhịp giảm tư lưu, lập lại hoặc Dip III nhịp giảm tư không tồn lưu lập lại - Ghi nhịp tim thai không cần thiết phải thực thường quy thai kỳ, ngoại trừ thai kỳ nguy cơ:  28 tuần đến 32 tuần: lần  32 tuần đến 37 tuần: lần / tuần  > 37 tuần: lần / tuần - Dao động nội (DĐNT) chứng phản ứng thai nhi, tham số chủ yếu theo dõi tim thai thai kỳ lại khó diễn giải Tuy nhiên, có giá trị nhỏ để giải thích nhịp tim thai chuyển - Một số yếu tố ảnh hưởng lên nhịp tim thai: 1.1 Chu kỳ 24 giờ: - Các chu kỳ biến đổi nhịp tim thai 24 kiểu cử động thai nhi có liên quan đến biến đổi 24 nồng độ cortisol máu mẹ (Arduini 1987) Sau điều trị Bethametasone, nồng độ cortisol máu mẹ giữ ổn định khoảng thời gian 24 (Koenen 2002), chu kỳ biến đổi 24 hoạt động thai, có hay khơng có cử động thở thai, dao động nội nhịp tim thai xuất nhịp tăng hai ngày đầu kể từ dùng Bethametasone 1.2 Ảnh hưởng tuổi thai: - Nhịp tim thai tuổi thai – tuần 100 - 120 nhịp/phút, sau tăng lên đến đỉnh cao 180 nhịp/phút vào lúc thai 10 tuần giảm dần thai đủ tháng (Schats 1990) Khi thai lớn, với nhịp tim thai giảm dần độ dao động nội tăng dần nhịp tăng xuất ngày nhiều Các nhịp tăng ngày trở nên rộng với biên độ cao (Visser 1991, Swartjes 1992a) Tăng dao động nội đặc biệt thấy rõ trạng thái ngủ hoạt động Trong trạng thái ngủ im lặng, dao động nội có xu hướng giảm nhẹ thai lớn tuổi (van Geijn) - Sau 32 tuần tuổi, nhịp tim thai hầu hết nằm khoảng từ 110 – 150lần/phút (Nijhuis 1998), tương ứng với định nghĩa FIGO (Rooth 1987) Nhịp tim thai cao thai cịn non tháng Sau 41 – 42 tuần, số thai nhi có nhịp tim thai nằm khoảng 100 – 110 nhịp/phút 1.3 Các trạng thái hành vi thai: Sự tổ chức trạng thái hành vi thai giống với trẻ sơ sinh đời Tương tự thế, kiểu biến đổi nhịp tim thai người giống với kiểu biến đổi nhịp tim quan sát thấy trẻ sơ sinh khoẻ mạnh (van Geijn, 1980c) 1.3.1 Đường biểu diễn tim thai kiểu A: đặc trưng cho trạng thái 1F (trạng thái ngủ im lặng, giấc ngủ non-REM), thường có biên độ dao động nhỏ nhịp tăng xuất thưa thớt Trong trạng thái 1F, nhóm cử động miệng đặn diện 80% thai nhi đủ tháng mà có dao động điển hình đường biểu diễn nhịp tim thai (Van Woerden 1988b, 1990, JM Thoulon 1991) 1.3.2 Đường biểu diễn tim thai kiểu B: đặc trưng cho trạng thái 2F (trạng thái ngủ hoạt động, giấc ngủ REM), dao động nội có biên độ dao động lớn nhịp tăng xuất nhiều hơn, đồng thời với cử động toàn thể thai (JM Thoulon 1991) 1.3.3 Đường biểu diễn tim thai kiểu C: đặc trưng cho trạng thái 3F (trạng thái thức yên tĩnh, giấc ngủ REM), tương ứng với biểu diễn tim thai kiểu A dao động nội có biên độ dao động lớn khơng có nhịp tăng, có diện cử động thở thai nhi (JM Thoulon 1991) 1.3.4 Đường biểu diễn tim thai kiểu D: tương ứng với trạng thái 4F (trạng thái thức hoạt động, “chạy nhảy”) Thai nhi cử động gần liên tục, dẫn đến hàng loạt nhịp tăng xuất đơi hoà nhập lại với tạo thành dấu hiệu nhịp nhanh (Nijhuis 1982, van Woerden van Geijn 1992, JM Thoulon 1991) 1.4 Tác động số thuốc lên nhịp tim thai: Một số loại thuốc mẹ sử dụng làm ảnh hưởng lên nhịp tim thai dao động nội Bảng 3.2 Ảnh hưởng mẹ dùng thuốc lên đường biểu diễn tim thai Ảnh hưởng mẹ dùng thuốc lên đường biểu diễn tim thai Thuốc an thần Giảm dao động nội Epinephrine Tăng dao động nội Thuốc gây mê Mất dao động nội Beta-mimetic Tăng tim thai bản, giảm dao động nội Corticosteroides Ít nhịp tăng, giảm dao động nội Magnesium sulfate Giảm dao động nội Thuốc hạ áp Có nhiều tác động khác TRONG CHUYỂN DẠ GIAI ĐOẠN XÓA MỞ CỔ TỬ CUNG - Trong chuyển dạ, biến đổi nhịp tim thai xảy thường xuyên xuất thời điểm Do đó, cần thiết phải đặt CTG thường quy khơng có thai kỳ khơng nguy chuyển có 50% biểu đồ CTG bình thường suốt chuyển - Vào đầu chuyển dạ, 77% biểu đồ bình thường 2% bệnh lý, vào cuối giai đoạn mở cổ tử cung có 43% biểu đồ bình thường, 52% nghi ngờ 5% bệnh lý - Trong chuyển dạ, có dạng biểu đồ CTG có ý nghĩa khác giai đoạn chuyển khác Bảng 3.3 Đánh giá CTG chuyển (theo JM Thoulon 1991) Mở CTC Bắt đầu Khoảng cm Cuối Bình Tim thai 120 – 160 lần/phút thường Dao động nội > nhịp Và Dù là: Dù là: Khơng có nhịp giảm Dip I nhẹ Dip I nhẹ hay vừa Dip III nhẹ không tồn lưu Dip III nhẹ không tồn lưu Nghi ngờ - TTCB - TTCB - TTCB 120 – 100 120 – 100 120 – 100 < 100 từ – 10ph < 100 từ – 10ph < 100 từ – 10ph 160 – 180 biệt lập, không 160 – 180 biệt lập, không thuốc thuốc - Hoặc - Hoặc - Hoặc DĐNT cực nhỏ>30ph, DĐNT cực nhỏ>30ph, DĐNT cực nhỏ>30ph không thuốc không thuốc - Hoặc - Hoặc - Hoặc Dip I hay Dip III không Dip III không tồn lưu, Dip III tồn lưu yếu tồn lưu, nhẹ hay vừa không Dip III không tồn lưu lập Dip I lập lại, vừa lại nặng Dip I nặng lập lại Bệnh lý - TTCB - TTCB - TTCB < 100 10ph < 100 10ph < 100 10ph 160 – 180 kết hợp bất 160 – 180 10ph kết 160 – 180 10ph kết thường khác hợp bất thường khác hợp bất thường khác > 180 10ph > 180 > 180 - Hoặc - Hoặc - Hoặc Nhịp phẳng 10p Nhịp phẳng 10p Nhịp phẳng 10p - Hoặc - Hoặc - Hoặc Dip II Dip II Dip II Dip III tồn lưu Dip III tồn lưu, nhẹ Dip III tồn lưu, vừa Dip III nặng không tồn vừa nặng lưu Dip III nặng không tồn Dip I nặng lập lại lưu TRONG GIAI ĐOẠN SỔ THAI - Giai đoạn sổ giai đoạn đặc biệt công thai nhi phần lớn suy thai xảy thời điểm - Giai đoạn đặc trưng ba tác động quan trọng: biến chứng dây rốn, gò tăng phần lớn mẹ rặn, đầu thai bị chèn ép xuống bị vào sàn chậu - Những hình thái nhịp tim thai thường gặp giai đoạn sổ thai: 3.1 Type (1.5%): dạng ổn định, nhịp tim thai bình thường khơng nhịp giảm, thường theo sau biểu đồ bình thường giai đoạn xóa mở CTC Hình 3.1 Tim thai dạng ổn định – 0: thời điểm bắt đầu rặn 3.2 Type (64.4%): dạng thường gặp nhất, biểu nhịp giảm xảy liên tục có gị nhịp tim thai bình thường tim thai trở bình thường ngồi gị, cho thấy hồi phục thai nhi Thời gian chờ đợi giai đoạn sổ không 20 phút sau sản phụ bắt đầu rặn Hình 3.2 Tim thai bình thường với nhịp giảm 0: thời điểm bắt đầu rặn 3.3 Type (23.9%): định nghĩa hạ thấp nhiều nhanh chóng nhịp tim thai đưa đến nhịp tim thai chậm tồn suốt giai đoạn sổ xuất nhịp giảm kèm theo Song song đó, thấy dao động nội giản dần đưa đến biểu đồ nhịp phẳng Dạng luôn chứng thiếu oxy nặng Thời gian thai nhi dung nạp dạng 15 phút không chờ đợi phút tim thai < 100 nhịp/phút Hình 3.3 Tim thai chậm – 0: thời điểm bắt đầu rặn 3.4 Type (2.4%): biểu dạng nhịp chậm type có xuất nhịp tăng đáng kể nhịp chậm mẹ rặn Xử trí tương tự type Hình 3.4 Tim thai chậm với nhịp tăng – 0: thời điểm bắt đầu rặn 3.5 Type (7.8%): dạng khác nhịp chậm có hình ảnh pha Lúc khởi đầu nhịp tim thai bình thường có khơng có nhịp giảm, sau tiến triển thành nhịp chậm vào cuối giai đoạn sổ Sự xuất nhịp chậm thường khơng báo trước Xử trí tương tự type 3, kể từ có nhịp chậm xuất Hình 3.5 Tim thai dạng pha – 0: thời điểm bắt đầu rặn DIỄN GIẢI BIỂU ĐỒ TIM THAI Nhiều Hiệp hội, Tổ chức, Trung Tâm Sản Phụ khoa đưa nhiều định nghĩa phân loại biểu đồ tim thai khác diễn giải đánh giá chưa có đồng thuận Ngay bảng phân loại, thống nhà lâm sàng cao thấp diễn giải kết biểu đồ tim thai cao hay thấp tùy thuộc vào bảng phân loại khác Bảng 4.1 So sánh định nghĩa nhịp tim thai (FHR) Hướng dẫn Hiệp hội Sản phụ Quốc tế (FIGO) năm 1987 hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) năm 2010 FIGO ACOG Tim thai giá trị Tim thai trung trung bình bình làm trịn đến dao động xung quanh 5nhịp/phút khoảng ổn định, khơng có 10 phút, khơng bao gồm: Nhịp tim thai diện nhịp tăng thay đổi định kỳ Định nghĩa nhịp giảm Nó theo thời gian, xác định đoạn dao động khoảng thời gian đến nội có biến đổi nhiều 10 phút thể khác > 25 tần số nhịp/phút nhịp/phút Bình thường Nhịp tim thai nhanh Nhịp tim thai chậm Định nghĩa Từ 110–150 nhịp/phút Không định nghĩa 160 nhịp/phút 40 phút) DĐNT tăng >25 nhịp/phút 6-25 thiên ≤ thiên Phạm vi biên độ > 25 nhịp/phút (dao động đánh dấu) Nhịp tim thai tăng ≥15 Nhịp tim thai tăng đột nhịp/phút kéo dài ≥15 ngột cách rõ ràng giây (kéo dài 40 phút - Nhịp giảm bất định lập lại kèm theo DĐNT bình thường • Biên độ dao động > 25 lần/phút hay tối thiểu - Nhịp giảm bất định khác • Nhịp giảm kéo dài > phút, với đặc điểm khác • Nhịp giảm bất định dạng chậm trở vể TTCB, dẫn khơng điển hình và/hoặc nặng trước hay theo sau bù trừ • Nhịp giảm muộn không lập nhịp tăng (shoulder, lại Nguy cao tồn overshoot) yếu tố khơng an tồn - Nhịp giảm kéo dài > phút cho thai: nhịp tăng, kết < 10 phút hợp nhiều yếu tố bất thường, - Nhịp giảm muộn lập lại với trầm trọng nhịp giảm DĐNT bình thường (biên độ, dạng khơng điển hình) Bệnh lý: - Nguy toan hóa máu Nhóm III: biểu đồ • Nhịp tim 170 nhịp/phút • Dao động nội 40 phút • Nhịp giảm sâu trầm trọng nhịp giảm lặp lặp lại nghiêm trọng • Nhịp giảm kéo dài • Nhịp giảm muộn: kèm theo dao động nội nhịp giảm xuất sau co • Nhịp hình sin dạng:  Mất DĐNT kèm theo yếu tố: - TTCB chậm - Nhịp giảm muộn lập lại - Nhịp giảm bất định lập lại  Biểu đồ hình sin nặng: • Dao động nội ≤ nhịp/phút khơng giải thích được, thời gian 60 – 90 phút • Nhịp xoang thật 10 phút • Nhịp giảm muộn lập lại, hay nhịp giảm kéo dài lập lại hay nhịp giảm bất định lập lại khơng có nhịp tăng • Nhịp giảm muộn lập lại, hay nhịp giảm kéo dài lập lại hay nhịp giảm bất định lập lại dao động nội ≤ nhịp/phút - Nguy toan hóa máu trầm trọng: • Nhịp chậm tồn dao động nội • Nhịp chậm nặng < 90 nhịp/phút • Nhịp nhanh tăng dần, dao động nội ≤ nhịp/phút,mất nhịp tăng, sau nhịp giảm • Nhịp giảm muộn lập lại dao động nội 4.1 Trình tự đọc băng ghi CTG: - Vận tốc chạy giấy: gần mặc định 1cm/phút Khi muốn khảo sát chi tiết dao động nội vận tốc chạy giấy giảm – 3cm/phút - Thời gian khảo sát: mục đích kiểm tra điều kiện khảo sát đủ chưa để đưa kết luận xác - Cơn co:  Tần số co  Tương quan co nghỉ  Trương lực  Cường độ - biên độ co - Tim thai:  Tim thai  Dao động nội  Nhịp tăng (thời điểm xuất hiện? tương quan với co tử cung?)  Nhịp giảm (hình dạng? tương quan với co tử cung? lặp lại hay cách hồi? dốc hồi phục? nhịp giảm kéo dài?) 4.2 Diễn giải biểu đồ tim thai: Làm để diễn gải biểu đồ CTG bất thường? 4.2.1 Ba nguyên tắc chung: - Biểu đồ cung cấp triệu chứng - Máy monitor giám sát thai nhi - Bác sĩ Sản giám sát máy monitor phân tích triệu chứng liên quan 4.2.2 Các yếu tố diễn giải: Để diễn giải xác CTG, ngồi việc phải đánh giá số yếu tố liên quan đến tình trạng mẹ thai, cần phải biết hoàn cảnh sản khoa - Bối cảnh mẹ: bệnh lý mẹ, tình trạng mẹ, can thiệp mẹ mẹ nơn ói, hạ huyết áp cấp liên quan đến tư thế, hạ huyết áp bán cấp liên quan đến nước chuyển kéo dài, thay đổi nhịp tim thai liên quan đến thuốc gây mê - Quá trình thai kỳ: số biến đổi nhịp tim thai xảy thai kỳ liên quan đến tuổi thai, tăng trưởng bất thường thai nhi - Yếu tố sản khoa:  Giai đoạn chuyển dạ: dạng bất thường CTG giai đoạn chuyển khác có ý nghĩa khác thay đổi nhịp tim thai yếu tố tác động chuyển tùy vào yếu tố sửa chữa hay không thời gian dự kiến hoàn tất chuyển dài hay ngắn  Tình trạng màng ối: phá ối thường làm nhịp tim thai giảm sau nhanh chóng hồi phục thường từ 10 – 20 phút Sự vỡ ối đưa đến chèn ép đầu thai gây biến đổi nhịp tim thai  Màu nước ối: nước ối sáng yếu tố bảo đảm tình trạng sức khỏe thai, nhiên có giá trị thai non tháng, mẹ bị tiểu đường thai kỳ  Mật độ cổ tử cung: can thiệp vào biến đổi nhịp tim thai gây chèn ép đầu thai cổ tử cung KẾT LUẬN Việc lượng giá sức khỏe thai nhi monitor cho kết tin cậy, nhiên CTG khơng đủ kết luận chắn tình trạng sức khỏe thai nhi mà phải đặt bối cảnh mẹ thai để diễn giải kết xác tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Susana Santo, Diogo Ayres-de-Campos, Cristina Costa-Santos, William Schnettler, Austin Ugwumadu & Luis M Da Graca for the FM-Compare Collaboration - Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICEcardiotocography interpretation guidelines Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 96 (2017) 166–175 ACOG Practice Bulletin – clinical management guidelines for obstetrican – gynecologists Number 106, July 2009 Recommandations pour la pratique clinique - Modalités de surveillance fœtale pendant le travail - Collốge National des Gynộcologues et Obstộtriciens Franỗais - Dộcembre 2007, p 371 - 390 Précis d’obstétrique – R Merger, J.Levy, J.Melchior, 1995 Le monitorage électronique foetal – J.M Thoulon, 1991