Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG  NGUYỄN HUY TOÀN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HẢI PHÒNG - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Huy Tồn, học viên Nghiên cứu sinh khóa chuyên ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y Dược Hải Phịng Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án NGUYỄN HUY TỒN LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, nhận nhiều giúp đỡ từ gia đình, q thầy cơ, bạn bè đồng nghiệp Trước hết, xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Ban Giám đốc Bệnh viện HNĐK Nghệ An cho phép, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu; thầy, cô, nhà khoa học hội đồng từ xét tuyển sinh đến chấm luận án giúp cho tơi chỉnh sửa hồn thiện luận án Với tất lòng biết ơn sâu sắc mình, tơi xin gửi lời cảm ơn tới hai người thầy hướng dẫn GS.TS Hà Văn Quyết PGS.TS Nguyễn Văn Hương hết lịng dìu dắt, dạy dỗ, hướng dẫn thực đề tài tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận án Tập thể Khoa Ngoại Tổng hợp, Gây mê Hồi sức, Khám bệnh, Thăm dò chức năng, X-quang, Trung tâm Xét nghiệm, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện HNĐK Nghệ An ủng hộ giúp đỡ tơi q trình cơng tác, thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn người thân, bạn bè, đồng nghiệp thường xuyên động viên, chia sẻ, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Và đặc biệt từ đáy lịng mình, tơi xin gửi lịng ân tình tới bố mẹ có cơng sinh thành, chăm sóc, dạy dỗ chúng khôn lớn trưởng thành ngày hơm Xin gửi tình cảm u thương tới vợ hai bên lúc khó khăn, chia sẻ động viên nguồn khích lệ tơi suốt q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn! Nghiên cứu sinh NGUYỄN HUY TOÀN AASLD DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT American Association for the Study of Liver Diseases (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ) AFP Alpha-fetoprotein AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ) ALBI Albumin-Bilirubin score (Thang điểm ALBI) APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Hệ thống phân loại ung thư gan Barcelona) BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CHT Cộng hưởng từ CLIP Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình Ung thư gan Ý) CLVT Cắt lớp vi tính DFS Disease Free survival (Thời gian sống thêm không bệnh) ĐM Động mạch European Association for the Study of the Liver - European EASL-EORCT Organisation for Research and Treatment of Cancer (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan ung thư Châu Âu) HBV Virut viêm gan B HCC (Hepatocellular carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào gan HCV (Hepatitis C virus) Virut viêm gan C HKTMC Huyết khối tĩnh mạch cửa HPT Hạ phân thùy ICG Indocyanine green INR The international normalised ratio (Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) ISGLS The International Study Group of Liver Surgery (Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan giới) KTC Khoảng tin cậy Max Lớn MELD Model for End-Stage Liver Disease (Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối) Min Nhỏ MWA Microwave Ablation (Hủy u vi sóng) NC Nghiên cứu OS Overall survival (Thời gian sống toàn bộ) P Phải PS Performance Status PT Phân thùy PTV Phẫu thuật viên RFA Radiofrequency Ablation (Hủy u sóng cao tần) RLV Remnant liver volume - Thể tích gan cịn lại RLVBWR Remnant liver volume-to-body weight ratio (Thể tích gan cịn lại trọng lượng thể) SIRT Selective Internal Radiation Therapy (Xạ trị chọn lọc) TACE Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa chất động mạch gan) TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TNM Tumor, node, metastasis (Khối u, hạch, di căn) UTTBG Ung thư tế bào gan MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1.1.1 Giải phẫu gan 1.1.2 Phân chia gan 1.1.3 Biến đổi giải phẫu cuống gan ứng dụng 1.1.4 Giải phẫu bao Laennec 12 1.1.5 Chức sinh lý gan 13 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN 14 1.2.1 Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan 14 1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn 16 1.2.3 Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến định cắt gan 19 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN 23 1.3.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật 23 1.3.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 25 1.3.3 Tai biến mổ 30 1.3.4 Biến chứng 32 1.4 KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI 34 1.4.1 Lịch sử 34 1.4.2 Một số đặc điểm kỹ thuật thực 35 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CĨ KIỂM SỐT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 37 1.5.1 Trên giới 37 1.5.2 Tại Việt Nam 38 1.5.3 Tại Nghệ An 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.2.3 Các khái niệm dùng nghiên cứu 42 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 43 2.2.5 Phương tiện phẫu thuật 43 2.2.6 Quy trình phẫu thuật 45 2.2.7 Các tiêu nghiên cứu 58 2.2.8 Xử lý số liệu 67 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu .67 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .69 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 69 3.1.1 Tuổi giới 69 3.1.2 Tiền sử điều trị u gan .70 3.1.3 Chỉ số khối thể 70 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 70 3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH 73 3.2.1 Chức gan trước mổ .73 3.2.2 Alphafetoprotein trước mổ 75 3.2.3 Kích thước số lượng u 75 3.2.4 Huyết khối tĩnh mạch cửa 76 3.2.5 Giai đoạn bệnh 76 3.3 ĐẶC ĐIỂM KĨ THUẬT CẮT GAN 77 3.3.1 Bước - Đường mở bụng 77 3.3.2 Bước - Đánh giá ổ bụng 77 3.3.3 Bước - Di động gan 78 3.3.4 Bước - Cắt túi mật, lấy hạch nạo vét hạch cuống gan .79 3.3.5 Bước - Kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan theo phương pháp Takasaki 79 3.3.6 Bước - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng 80 3.3.7 Bước - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt 81 3.3.8 Bước - Đặt dẫn lưu, đóng bụng 81 3.3.9 Những yếu tố gây khó khăn quy trình phẫu thuật 82 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 83 3.4.1 Kết mổ 83 3.4.2 Kết sớm sau mổ 87 3.4.3 Kết xa sau phẫu thuật 91 Chương BÀN LUẬN 102 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 102 4.1.1 Tuổi giới 102 4.1.2 Tiền sử điều trị u gan 103 4.1.3 Chỉ số khối thể 103 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 104 4.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH 110 4.2.1 Chức gan trước mổ .110 4.2.2 Alphafetoprotein trước mổ 114 4.2.3 Kích thước số lượng u 115 4.2.4 Huyết khối tĩnh mạch cửa 117 4.2.5 Giai đoạn bệnh 119 4.3 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN 120 4.3.1 Bước - Đường mở bụng 120 4.3.2 Bước - Đánh giá ổ bụng 121 4.3.3 Bước - Di động gan 123 4.3.4 Bước - Cắt túi mật, lấy nạo vét hạch cuống gan 125 4.3.5 Bước - Kiểm soát cuống Glisson gan theo phương pháp Takasaki 127 4.3.6 Bước - Cắt nhu mơ, xử lí cuống Glisson gan phương pháp Tôn Thất Tùng 129 4.3.7 Bước - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt 132 4.3.8 Bước - Đặt dẫn lưu, đóng bụng 133 4.3.9 Những yếu tố gây khó khăn quy trình phẫu thuật 134 4.4 KẾT QUẢ 136 4.4.1 Kết mổ 136 4.4.2 Kết sớm sau mổ 140 4.4.3 Kết xa sau phẫu thuật 144 KẾT LUẬN 148